Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирусология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

БОЛНИЧНИ ИНФЕКЦИИ

Пиърс Гарднър, Пол М. Арнов



Определение. Нозокомиалните инфекции, наричани още нозокомиални инфекции, са важна причина за заболеваемост и смъртност. Те се определят като инфекции, които се появяват при пациенти след приемане в медицинско заведение, при условие че към момента на приемането пациентът не е имал клинични прояви на тези инфекции и не е бил в инкубационния период. В тази категория се включват и инфекции, придобити от пациента по време на престоя му в болницата, но не проявени клинично до неговото изписване. Много, но не всички тези инфекции могат да бъдат предотвратени, така че терминът нозокомиална инфекция не трябва да се счита за еквивалентен на понятието ятрогенна инфекция, която се отнася до инфекция, причинена от диагностични или терапевтични процедури (въвеждане на уретрален или венозен катетър). При пациенти с увредени защитни механизми се развиват опортюнистични инфекции. Техните причинители са инфекциозни агенти, които обикновено не причиняват заболяване при здрави хора. Причината за много опортюнистични инфекции са микроорганизмите, съставляващи собствената флора на пациента (автоинфекция), а тези опортюнистични инфекции често са неизбежни, тъй като развитието им е свързано с дефекти в лигавиците или други защитни механизми (автохтонна инфекция).

Етиология и епидемиология. Честотата на развитие и цената на лечението. Нозокомиалните инфекции се развиват при 2-10% (средно 5%) от пациентите, приети в общи болници. Най-високата честота на инфекция се наблюдава в общинските болници и третичните здравни центрове, докато в болниците в общността тя е много по-ниска. Вероятно тези различия в честотата се дължат на факта, че пациентите с по-сериозни заболявания, както и по-широката употреба на инвазивни процедури и диагностични тестове за тяхното лечение влизат в общински и третични болници. Средно нозокомиалните инфекции причиняват смъртта на пациентите в 1% от случаите и по един или друг начин допринасят за това поне още 3%. Следователно за 2 милиона епизода на нозокомиални инфекции, наблюдавани годишно в Съединените американски щати, има приблизително 20 000 смъртни случая и 60 000 пациенти, чиято нозокомиална инфекция е била косвена причина за смърт. Престоят в болница за хора с нозокомиални инфекции е 7,5 милиона дни и изисква повече от 1 милиард долара разходи за здравеопазване.

Етиологични агенти. Списъкът с патогенни микроорганизми, които причиняват нозокомиални инфекции, се оглавява от грам-отрицателни бактерии (таблица 85-1), поради водещата им роля при инфекции на пикочните пътища. Но грам-отрицателните бактерии са важен етиологичен фактор при инфекции от други места. Много от тези микроорганизми, особено псевдомонадите и Klebsiella, се нуждаят от минимални количества хранителни вещества и са в състояние да създават резервоари както в болнични предмети, така и в тялото на пациента. Освен това при грам-отрицателните бактерии устойчивостта на лекарства към антибиотиците се развива много по-бързо, отколкото при грам-положителните коки. В повечето случаи резистентността на грам-отрицателни бактерии се дължи на придобиването на плазмиди, наречени фактори на резистентност (R-фактори). Плазмидният R-фактор се състои от екстрахромозомна пръстенна ДНК, която медиира антибактериална резистентност чрез кодиране на ензими, които инактивират лекарството или модифицират системи, които участват във възприемането на антибиотика. Някои свойства на плазмидите са от голямо значение: резистентността към няколко антибиотици често се свързва с един и същ R-фактор; Предаването на R-фактор може да се случи чрез видове и дори родове на грам-отрицателни бактерии; малки генни фрагменти, кодирани за един единствен ензим, инактивиращ антибиотика, бяха включени в различните плазмиди, които се разпространяват сред много родове грам-отрицателни бактерии. Някои грам-отрицателни бактерии (най-често Enterobacter, Pseudomonas и Serratia) разработиха допълнителен хромозомен механизъм на резистентност към пеницилин и антибиотици от цефалоспориновата група, т.е. въвеждането на ензими а-лактамаза. Тъй като производството на тези ензими се засилва чрез излагане на а-лактамните антибиотици (особено по-новите цефалоспорини), широкото използване на тези антибиотици в болниците влияе върху появата на тези трудно лекувани грам-отрицателни бактерии.



Таблица 85-1. Процентното разпределение на най-често патогенните микроорганизми, изолирани от източника на инфекция (според 1983 г.)

От: Центрове за контрол на заболяванията. Национално изследване за нозокомиални инфекции, 1983. Морб. Морт. Седмица (доп.), 1984, 33, 2 SS.



Сред грам-положителните коки, Staphylococcus aureus, бича от 50-те и началото на 60-те години, остава най-важният патогенен агент. Напоследък се съобщава за разпространението на резистентни на антибиотици щамове на Staphylococcus aureus в много медицински институции в Европа и Северна Америка, където те причиняват епидемични огнища на инфекции, особено в отделения за интензивно лечение. Тези щамове обикновено са резистентни към всички a-лактамни антибиотици, както и към еритромицин, клиндамицин и аминогликозиди. При тежки инфекции, причинени от тези щамове, ванкомицин е лекарството по избор. Съществуват епидемиологични и лабораторни доказателства, че резистентните на лекарства щамове на S. epidermidis са важен резервоар на мултилекарствени гени, медииращи резистентност и че могат да предават тези гени на S. aureus. Щамовете на Staphylococcus aureus, понастоящем изолирани от патологичен материал, се характеризират с бактериална поносимост, т.е. способността да се подлагат на инхибиторния ефект на лекарствата, но да се противопоставят на бактерицидния им ефект. Въпреки това, клиничното значение на това явление, наблюдавано in vitro при инфекциозни заболявания при хора, не е категорично установено. Ентерококите (стрептококи от група D), които отдавна се считат за важни патогенни причинители на нозокомиални инфекции на пикочните пътища, също са важен патоген, причиняващ ранови инфекции, особено при пациенти, които са получили широк спектър от цефалоспорини, тъй като ентерококите обикновено са резистентни към последните.

Спектърът на микроорганизмите, които имат важна патогенна роля при нозокомиални инфекции, се е разширил значително. Спортнистични инфекции, причинени от ниско вирулентни бактерии (S. epidermidis, JK дифтероид) и гъби (Aspergillus, Candida, мукорозни патогени) са широко описани. Дихателните вируси, особено респираторният синцитиален вирус и грипният вирус, са доста често срещана причина за инфекции, които се развиват по време на болничния престой на пациентите. Други вируси, пренасяни с кръв (хепатит В вирус, HTLV III) са опасни както за пациентите, така и за медицинския персонал.

Предаване на нозокомиални патогени. Основният начин за предаване на микроорганизми, причиняващи нозокомиални инфекции, е чрез контакт с болничния персонал, а измиването на ръцете остава основната контролна мярка. Други по-малко важни начини на предаване на нозокомиални инфекции включват дихателните пътища, които играят роля за разпространението на инфекции като варицела и туберкулоза, както и контакт с източници на околната среда. Болничните обекти обикновено не са източници на инфекциозни микроорганизми и съвременното разбиране за епидемиологията на нозокомиалните инфекции се фокусира върху други аспекти на техния контрол. Доказано е обаче, че резервоарите на инфекция в околната среда са от първостепенно значение за груповите огнища на аспергилоза, причинени от вдишване на спори, семенен прах или огнеупорни материали, както и епидемии от болестта на легионера, свързани със замърсяване на овлажнители на въздух или топла вода в болниците.

Фактори на макроорганизма. Основните детерминанти, които определят честотата и резултата от нозокомиалните инфекции, включват естеството на заболяването, възрастта на пациента, целостта на лигавиците и обвивките и състоянието на имунната му система (вж. Гл. 84).

Основни нозокомиални инфекции. Инфекции на пикочните пътища. Инфекциите на пикочните пътища представляват приблизително 40% от нозокомиалните инфекции и са резултат от инструментални манипулации върху уретрата, пикочния мехур или бъбреците. Най-честият предразполагащ фактор е поставянето на постоянен уретрален катетър, което увеличава пропускливостта на нормалните анатомични бариери за възходяща инфекция. Проучвания, проведени в болници, показват, че 10-15% от всички възрастни пациенти се нуждаят от постоянни пикочни катетри. Тъй като инфекциите на пикочните пътища са най-честият източник, водещ до развитието на грам-отрицателна бактериемия, мерките за предотвратяване на инфекции, свързани с катетеризация, заслужават специално внимание и са както следва:

1. Ограничаване на използването на постоянни катетри, с изключение на случаите на запушване на изхода на пикочния мехур или необходимостта от постоянно наблюдение на баланса на течности и електролити при тежко болен пациент.

2. Мониторинг на най-строгото спазване на асептичните и антисептичните правила по време на поставяне на катетъра.

3. Поддържане на затворена дренажна система. При внимателно спазване на техническите методи и стерилност урината може да остане стерилна в продължение на 5-7 дни. След това рискът от инфекция нараства пропорционално на времето - от 5 до 10% за всеки следващ ден функционирането на дренажа.

4. Поддържането на събирателните епруветки и урината в свободно, напълно разширено състояние и определено положение.

5. Ако е необходимо, за да получите порция урина, тя трябва да се аспирира със стерилна игла и спринцовка в началната част на системата на пикочните тръби, а не чрез отваряне на затворена дренажна система.

6. При пациенти, които се нуждаят от краткосрочно дрениране на пикочния мехур, трябва да се използва периодична директна катетеризация, за да се избегне използването на постоянен катетър.

Инфекции на рани. Повечето рани инфекции са причинени от микроорганизми, които нахлуват директно в тъканта по време на операцията. Въпреки това, повечето инфекциозни микроорганизми са представители на постоянната микрофлора на пациента, въпреки че персоналът, участващ в хирургични процедури, също може да бъде източник на инфекция, особено стрептококи от група А или стафилококус ауреус. Основните фактори, влияещи върху честотата на инфекциите на раната, включват вида на операцията, продължителността й, уменията на хирурга и здравословното състояние на пациента. Операциите, извършвани върху части от тялото, замърсени с микрофлора, като червата или влагалището, са по-склонни да развият инфекциозни усложнения, отколкото операции върху стерилни органи и тъкани. Дългосрочните операции и хирургичните интервенции, които са придружени от ексцизия на некротични тъкани, отстраняване на чужди тела, ексцизия на хематоми, са свързани с повишен риск от развитие на ранна инфекция. Други фактори, предразполагащи към развитието на инфекция на раната, включват пациенти в напреднала възраст, ниско хранене, наличие на отдалечени огнища на инфекция, диабет, бъбречна недостатъчност, кортикостероидна терапия.

Повечето рани инфекции се развиват от 3 до 7 дни след операцията. Ранните следоперативни инфекции, които се появяват 24–48 часа след операцията, обикновено се причиняват от стрептокок от група А или клостридии. Стафилококовите инфекции се характеризират с поява 4-6 дни след операцията, а грам-отрицателни и анаеробни инфекции могат да се появят седмица или по-късно. Ако операцията се извършва под прикритието на антибиотици, инфекцията може да се развие по-късно. За идентифициране на бактериални патогени на инфекции на рани, ценните намазани с Грам мазки на раната и нейната култура върху хранителни среди дават ценна ранна информация.

В допълнение към необходимостта стриктно да се спазва стерилността в операционната зала и да се изисква прилагането на хирургични техники, трябва да се обърне специално внимание на предотвратяването на следоперативна инфекция на рани, като се предписват кратки превантивни курсове на подходящи антибиотици в следоперативния период. Принципите, които трябва да се спазват при използване на антибиотици в тези случаи, са следните: започнете да използвате антибиотици в ранния следоперативен период, но не по-рано; осигурете адекватни концентрации на антибиотици в тъканите по време на операция, въвеждайки подходящи дози от тях по време на операция, ако е необходимо ; преустановете антибиотичната профилактика в рамките на 24–48 часа след операцията. Тази краткосрочна употреба на антибиотици не уврежда микрофлората на пациента и не допринася за колонизирането на резистентни на лекарства щамове. В същото време дългите преди- и следоперативни курсове на употреба на антибиотици са непрактични, скъпи и потенциално опасни поради нарастващия риск от лекарствена токсичност и суперинфекция. Проведената съгласно тези принципи антибиотична профилактика намалява честотата на инфекциозни усложнения при редица хирургични интервенции, които традиционно са свързани с висок риск от инфекция, по-специално по време на хирургични процедури на дебелото черво или с вагинална хистеректомия.

Нехирургичните рани, които често служат като фокусна точка за развитието на вътреболнични инфекции, включват изгаряния, язви на язви и кожни язви в резултат на стесняване на лумена на вените и артериите. Патогенните микроорганизми са подобни на тези, открити при хирургични инфекции на рани, с изключение на инфекциозни агенти, които причиняват гнойни изгарящи рани, от които най-често се отделят Pseudomonas aeruginosa, язви на таза и долните крайници, обикновено съдържащи фекална флора. Бактериемичната инфекция с псевдомонас може да причини бактериален васкулит и инфаркт на кожата, проявен от хеморагични були (гангренозна ектима - вж. Гл. 105).

Пневмония. Инфекциите на долните дихателни пътища са основната причина за смърт за пациенти от нозокомиални инфекции, въпреки че по честота на заболяването заемат трето място след инфекция на пикочните пътища и инфекции на рани. Основните патогенни агенти са грам-отрицателни бактерии и Staphylococcus aureus, което обикновено причинява некротизираща бронхопневмония. Тези микроорганизми навлизат в дихателните пътища от фаринкса по време на аспирация. Този път е по-чест от хематогенното разпространение на инфекцията. Многобройни наблюдения са установили, че фарингеалната флора на тежко болни пациенти съдържа голям брой грам-отрицателни бактерии. Най-често нозокомиалната пневмония се развива в следните случаи: при пациенти с потиснат рефлекс на повръщане и кашлица; при пациенти с предишни заболявания или вродена сърдечна недостатъчност, при които механизмите на белодробния клирънс са повредени, и при пациенти, които поради състоянието на дихателните пътища се нуждаят от инструментална помощ или механична вентилация.

Тъй като антибактериалното лечение на пациенти с нозокомиална пневмония често е неефективно, превантивните мерки са от особено значение. В този случай най-основният начин за предотвратяване на аспирацията при пациенти с отслабени защитни рефлекси е да се съобразят с позицията на техния плувец или позицията на Gatch. Ефективността на защитните механизми на дихателните пътища се повишава чрез лечение на вродена сърдечна недостатъчност, което също намалява количеството на отока в белите дробове, което е отлична хранителна среда за микроорганизмите. При лечение на трахеята трябва да се обърне специално внимание на спазването на асептичните правила, а при провеждане на изкуствена вентилация на белите дробове е необходимо съответно да се поддържа дихателният цикъл. Рутинната употреба в непосредствения следоперативен период на механична вентилация с положително налягане не е задължителна. Освен това тази процедура излага пациентите на допълнителен риск от инфекция при използване на вентилационни системи. Несмотря на то что в современных условиях больные туберкулезом обследуются и лечатся в лечебных учреждениях общего профиля, внутрибольничное распространение туберкулеза наблюдается редко, что достигается своевременным распознаванием случаев активного туберкулеза легких и немедленным созданием условий для изоляции и соответствующего лечения таких больных. Больницы общего профиля, расположенные в местностях, население которых в значительной степени подвержено заболеваемости туберкулезом, должны осуществлять программу активного его выявления.

Внутрибольничное распространение вирусной респираторной инфекции наблюдается часто, особенно в педиатрических отделениях, однако это редко приводит к тяжелым заболеваниям, за исключением инфицирования вирусом инфлюэнцы и респираторно-синцитиальным вирусом. В настоящее время установлено, что больничный персонал часто заражается респираторными вирусами, циркулирующими у больных, а прямые и непрямые контактные пути распространения вирусной инфекции через руки персонала—более важный путь передачи, чем аэрогенный. При широком распространении в изолированном коллективе вируса инфлюэнцы А неиммунизированным больным, находящимся в стационаре и подвергающимся высокому риску заражения инфлюэнцией и развития осложнений, в профилактических целях следует рекомендовать прием амантадина, а также иммунизацию. Вероятно, возросший уровень иммунизации среди больничного персонала может способствовать снижению риска внутрибольничного распространения вирусов инфлюэнцы.

Ба ктериемия. Хотя попадание возбудителя в сосудистое русло может произойти при любой нозокомиальной инфекции, наиболее частой и наиболее легко предупреждаемой причиной возникновения первичной внутрибольничной бактериемии и гематогенной грибковой инфекции служат инфицированные сосудистые канюли. В США ежегодно более 10 млн человек подвергаются различным манипуляциям на сосудах (венопункция и т. д.) и, следовательно, даже при низкой частоте инфекции этот путь приобретает большое клиническое значение. Инфекции, связанные с манипуляциями на сосудах, составляют около 5% всех внутрибольничных инфекций и 10% всех положительных результатов посева крови. Наиболее частыми этиологическими агентами являются S. epidermidis, золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии и энтерококки, а в тех случаях, когда через катетер вводятся обогащенные питательными веществами жидкости, в роли патогена могут выступать грибы рода Candida.
Хотя микроорганизмы могут проникнуть в систему обеспечения жидкостями в любой точке, наиболее часто инфицирование происходит в участке прохождения системы через кожу в момент введения канюли или при последующих манипуляциях и сопровождается миграцией возбудителя по канюле в кровоток. Иногда может произойти гематогенное обсеменение канюли. Загрязнение микроорганизмами вводимых внутривенно жидкостей может произойти при добавлении в них лекарственных средств или, реже, во время проведения разнообразных манипуляций. Ключом к разгадке возможного заражения через вводимые в организм растворы является неожиданная бактериемия, вызванная одним из следующих патогенных агентов (Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas cepacia или Citrobacter freundii), способных развиваться в применяемых для внутривенного введения растворах, содержащих 5% декстрозы.

Риск септического осложнения, связанного с использованием внутривенной канюли, определяется ее типом, выбором места введения, адекватностью дезинфекции кожных покровов и продолжительностью применения. При этом иглы из нержавеющей стали, особенно венозные иглы, предпочтительнее пластиковых канюль, представляющих большой риск развития локальных флебитов, одного из наиболее тяжелых осложнений, связанных с применением канюль, и которое не развивается при использовании стальных игл. Канюли предпочтительнее вводить в верхние конечности, чем в нижние, так как это значительно снижает частоту развития флебитов и сепсиса. Если возникает подозрение на микробное загрязнение канюли, весьма эффективным методом выявления больных с массивно инфицированными канюлями, подвергающихся высокому риску развития бактериемии или гематогенной грибковой инфекции, служит полуколичественное микробиологическое исследование кончика удаленного из сосуда катетера с помощью посева или прямой микроскопии окрашенных по Граму мазков с поверхности катетера. Профилактические меры, направленные на снижение частоты развития инфекций, связанных с внутривенными манипуляциями, представлены ниже.



Рекомендации по снижению риска развития инфекций, связанных с инфузионными процедурами

1. Ограничение использования сосудистых канюль специфическими клиническими обстоятельствами, когда затруднены другие пути введения жидкостей или лекарственных препаратов.

2. Следует избегать катетеризации участков, характеризующихся высокой степенью риска развития инфекции (например, нижние конечности).

3. Предпочтительное использование игл из нержавеющей стали, а не пластиковых катетеров.

4. Адекватная дезинфекция кожных покровов в участках введения канюли.

5. Соблюдение правил асептики в процессе введения канюли.

6. Надежное закрепление канюли для ограничения ее подвижности.

7. Обеспечение стерильности участка введения канюли (желательно путем применения мазей, содержащих антибиотики).

8. Ежедневное наблюдение за состоянием места введения канюли и немедленное ее удаление при возникновении воспаления, флебита или нарушении проходимости,

9. Смена периферических канюль через каждые 48—72 ч.



При тщательном соблюдении правил центральные венозные катетеры, используемые для парентерального введения питательных веществ, могут длительное время поддерживаться в неинфицированном состоянии. Однако в подобных обстоятельствах нередко развиваются инфекционные осложнения, в частности сепсис, вызванный грибами рода Candida. В случае применения катетеров с целью осуществления мониторинга давления, так же как и катетеров для инфузионной терапии, многие факторы риска аналогичны. Кроме того, наличие у больного в период бактериемии постоянного катетера в легочной артерии может увеличить риск развития эндокардита.

Транзиторная бактериемия, обычно сопровождающая диагностические или терапевтические манипуляции в ротовой полости или дыхательном, желудочно-кишечном, а также мочеполовом трактах, обычно легко переносится здоровыми людьми. Однако у больных с приобретенными или врожденными заболеваниями сердца или искусственными клапанами во время таких эпизодов существует риск развития эндокардита. Таким больным при выполнении им процедур, связанных со значительным риском развития бактериемии, следует в профилактических целях рекомендовать прием антибиотиков. К процедурам, связанным с риском развития бактериемии, относятся манипуляции в ротовой полости, инструментальные вмешательства на мочевых путях в брюшной полости и другие хирургические манипуляции на загрязненных микробами тканях. Для больных с искусственными сердечными клапанами эти рекомендации должны быть расширены. Подробная программа профилактики приводится в главе, посвященной инфекционным эндокардитам (см. гл. 188).

Особые внутрибольничные инфекции. Гепатит В. Риск заражения внутрибольничным гепатитом В значителен не только для больных, но и для медицинского персонала, работающего с больными или с их кровью. Группу особого риска в отношении вирусного гепатита В составляют больные, получившие препараты крови или подвергающиеся гемодиализу. Благодаря широко распространенной практике скрининга проб крови на присутствие поверхностного антигена гепатита В (HBs Ag) заметно снизилась частота посттрансфузионных форм гепатита В, и в настоящее время в большинстве случаев заболевание вызывают другие вирусы гепатита (ни А ни В гепатит). Однако трансмиссия вируса гепатита В остается нерешенной проблемой во многих онкологических отделениях и медицинских учреждениях, где проводится гемодиализ. По некоторым причинам инфекция вирусом гепатита В часто протекает более тяжело у здорового медицинского персонала, чем у больных.

Меры по предупреждению внутрибольничного заражения гепатитом В должны включать: пристальное внимание к мерам предосторожности, направленным на ограничение распространения патогенных возбудителей при инъекциях или при непосредственном контакте; тщательную маркировку всех проб крови и тканевых материалов от больных гепатитом; иммунизация против гепатита В больничного персонала, который в силу своих профессиональных обязанностей подвергается высокому риску инфекции; немедленная пассивно-активная иммунизация иммуноглобулином против гепатита А и вакциной против гепатита В всего персонала и больных, подвергающихся риску заболевания гепатитом В.

Большое беспокойство вызывает то обстоятельство, что приблизительно 1% врачей и стоматологов являются бессимптомными носителями HBs Ag и могут быть источником заражения лиц, контактирующих с ними. Хотя установлено несколько случаев передачи инфекции от здоровых медицинских работников —• носителей вируса больным людям, оказалось, что подавляющее большинство медицинского персонала с этой точки зрения не представляет опасности для больных. Необходимо лишь уделить особое внимание личной гигиене и мытью рук, а также обязательно пользоваться перчатками при выполнении инвазивных процедур или манипуляций, сопровождающихся контактом со слизистыми оболочками. При соблюдении этих мер предосторожности активность больных можно не ограничивать.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Эпидемиологические и лабораторные данные показывают, что лимфотропный вирус III, поражающий Т-клетки человека, распространяется по тем же путям (кровь и интимные половые контакты), что и вирус гепатита В, но является менее трансмиссивным. Как оказалось, кровь и другие жидкости организма оказывают защитное действие при СПИДе. Риск передачи оппортунистических возбудителей от больных СПИДом другим больным также оказался достаточно низким, тем не менее у больных с активной пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, следует предпринимать соответствующие меры предосторожности для защиты дыхательных путей от потенциальной перекрестной инфекции.

Болезнь «легионеров». Внутрибольничной формой болезни «легионеров», широко известной в Соединенных Штатах Америки и в Европе, как правило, болеют люди с какими-либо нарушениями иммунного статуса. Причиной заболевания считается загрязнение легионеллами водопроводных сетей, и поиски источников, поддерживающих эпидемии, почти всегда указывают на наличие массивного загрязнения легионеллами системы горячего водоснабжения. Зараженные легионеллами аэрозоли горячей воды могут распространяться во время водных процедур, кроме того, их источником могут быть увлажнители, заполняемые горячей водой. Этиологическая роль контаминированной легионеллами системы горячей водопроводной сети в больницах была подтверждена тем, что гиперхлорирование или нагревание до высокой температуры горячей водопроводной воды в медицинском учреждении, где наблюдалась эпидемия легионеллеза, давали положительные результаты.

Колит, вызванный Clostridium difficile. Бактериальная суперинфекция С. difficile является последствием повреждения кишечной флоры под влиянием антимикробной терапии. Больные колитом, вызванным С. difficile, выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителя и создают этим опасность для других больных. Следовательно, необходимо строго соблюдать меры предосторожности по предупреждению распространения инфекции и тщательно дезинфицировать ванные комнаты, которыми пользовались больные колитом, вызванным С. difficile.

Меры борьбы с инфекцией. Бригада по борьбе с инфекцией. Целями мероприятий по борьбе с инфекцией являются: снижение риска приобретения инфекции больными, находящимися на излечении в стационарах; обеспечение адекватного ухода за больными с потенциально контагиозной инфекцией; снижение до минимума риска заражения персонала, окружающего контагиозного больного, посетителей и др.

Функции бригады по борьбе с инфекцией заключаются в следующем:

1. Обеспечение мероприятий, направленных на соответствующее ведение больных с контагиозными инфекциями.

2. Развитие комплексной системы по выявлению больных с контагиозными инфекциями, определению частоты заболеваемости и распространенности внутри-больничных инфекций, а также исследованию проблемы применения лекарственных препаратов.

3. Учет и выявление возможных факторов и участков обратного заражения, т. е. заражения врачей и другого медицинского персонала от больных (включая хирургическую раневую инфекцию).

4. Взаимодействие с персоналом медицинских отделений, центрального снабжения, вспомогательных служб, фармакологических и других подразделений в поддержании соответствующего контроля за состоянием окружающей среды.

5. Обучение персонала соответствующим техническим приемам, направленным на предотвращение распространения инфекции в лечебном учреждении.

6. Сотрудничество с работниками общей сети здравоохранения в целях расширения соответствующей иммунизации медицинского персонала и обеспечении специальных мероприятий по защите персонала, имеющего контакт с потенциально контагиозными болезнями.

7. Постоянный учет использования антибиотиков и изучение характера лекарственной чувствительности наиболее распространенных возбудителей внутри-больничных инфекций.

В общем эффективная программа борьбы с внутрибольничной инфекцией может снизить частоту ее возникновения примерно на 30%. В большинстве лечебных учреждений для претворения в жизнь этой программы используют весь вспомогательный персонал, медицинских сестер и/или врачей с тем, чтобы обеспечить возможность объединения разносторонних усилий, направленных на борьбу с болезнями.

Предотвратяване. Краеугольными камнями в профилактике внутрибольничной инфекции остаются основные принципы эпидемиологии, включающие обязательное мытье рук при контакте с больными, достаточно эффективную изоляцию больных, выделяющих возбудитель во внешнюю среду, и использование эпидемиологических методов выявления и идентификации источников инфекции.

Работники здравоохранения. Принципы профилактической медицины должны применяться не только по отношению к больным, но также и к медицинскому персоналу. Работники службы здравоохранения должны осуществлять программу, направленную на выявление контагиозных инфекций, таких как туберкулез, и осуществлять повседневный контроль за иммунизацией медицинского персонала, имеющего контакт с больными корью, эпидемическим паротитом, полиомиелитом, дифтерией или столбняком. Кроме того, медицинские работники (независимо от пола), имеющие контакт с беременными женщинами, должны пройти обследование на наличие.у них в крови антител к вирусу крас нухи и в случае необходимости подвергнуться иммунизации прежде, чем им будет разрешено работать на тех участках, где возможен контакт с беременными женщинами. Медицинские работники, профессиональная деятельность которых связана с частыми исследованиями крови или прямым контактом с больными, имеющими высокий риск заболевания или наличия гепатита В, должны быть вакцинированы против этой болезни. Ежегодно должна проводиться иммунизация медицинских работников против инфекции. Эта иммунизация преследует двоякую цель— снизить частоту передачи внутрибольничной инфекции больным и свести до минимума зимние потери рабочего времени в связи с заболеванием персонала.

Медицинские работники, заразившиеся теми или иными инфекционными болезнями, не должны контактировать с больными в течение всего периода, когда они могут служить источником распространения возбудителя. Часто недооценивается опасность возникновения паронихии и других гнойных очагов, вызываемых S. aureus или стрептококками группы А. Забывают также и о том, что при контакте с носителями вируса опоясывающего лишая у чувствительных к этой инфекции лиц может развиться ветряная оспа.

Скрининг при поступлении больного в лечебное учреждение. В том случае, если в госпитализации в определенное медицинское учреждение нуждается больной с уже имеющейся инфекционной болезнью или больной, находящийся в инкубационном периоде, помещение его в лечебное учреждение должно быть отложено до тех пор, пока не закончится заразительный период болезни. Скрининг на наличие контагиозных инфекций при поступлении в медицинское учреждение особенно важен для педиатрических отделений, онкологической и трансплантационной служб, в которых могут быть сконцентрированы больные с нарушениями иммунного статуса. Для таких больных чрезвычайно опасными могут оказаться даже такие инфекции, как ветряная оспа или корь, которым обычно не придают особого значения.

Меры по предупреждению заражения. Каждому патогенному микроорганизму свойственны характерные для него пути распространения, и на основании знания этих особенностей могут быть разработаны соответствующие меры предосторожности, позволяющие предвидеть ситуацию и управлять ею. Процедуры по выделению возбудителя требуют длительного времени, дорогостоящи и при строгом их соблюдении могут в значительной мере помешать своевременному оказанию помощи больному. Их следует применять только в случаях крайней необходимости и только на самый короткий период при условии хорошо налаженной медицинской помощи. Обычно используются следующие приемы по выделению возбудителя и меры предосторожности:

1. Строгая изоляция больного в случаях, когда возможно аэрогенное или контактное распространение инфекции, например при оспенной пневмонии.

2. Респираторная изоляция в случаях, когда инфекционный агент содержится в воздушных аэрозолях, у которых размер частиц соответствует размеру вдыхаемых частиц, как, например, при туберкулезе.

3. Соблюдение предосторожности при наличии кожных ран, когда прямой или непрямой контакт с инфицированными кожными очагами или загрязненной одеждой может привести к трансмиссии микроорганизмов, например, при стафилококковой раневой инфекции.

4. Соблюдение мер предосторожности в случае наличия кишечных инфекций, при которых передача возбудителя происходит фекально-оральным путем и основные усилия должны быть направлены на предотвращение контакта с предметами, загрязненными фекалиями, например, при гепатите А.

5. Защитная (обратная) изоляции, когда меры предосторожности направлены на защиту чрезвычайно чувствительного к инфекции больного с нарушенными защитными механизмами от микроорганизмов, циркулирующих в окружающей среде, например, для больных с ожогами.

6. Соблюдение мер предосторожности при манипуляциях с кровью, когда передача инфекции осуществляется при случайном проникновении инфицирующего агента через кожу или слизистые оболочки в кровь, например, при гепатите В.

7. Соблюдение мер предосторожности, направленных на ограничение передачи бактерий с множественной лекарственной устойчивостью другим больным.

Если же профилактические меры оказались неэффективными, необходимо соблюдать следующие принципы.

1. Предотвратить дальнейшее распространение болезни, изолировав больного или, если позволяет его состояние, прервав пребывание в стационаре.

2. Выявить все контакты данного больного и определить их чувствительность к инфекции и степень возможного заражения.

3. Принять все доступные профилактические меры в отношении лиц, подвергшихся возможному заражению.

4. Разработать план предупреждения распространения инфекционного агента лицами, чувствительными к инфекции, основывающийся на значении эпидемиологии данной инфекции, эффективности и доступности различных мер по борьбе с ней и возможных последствий ее дальнейшего распространения.

Методы, обычно применяемые для ограничения распространения контагиозных болезней лицами, чувствительными к инфекции, включают: как можно более раннюю выписку больного из стационара; изоляцию лиц, бывших в контакте с больным на протяжении заразительного периода болезни; объединение всех лиц, чувствительных к данной инфекции и подвергшихся контакту с больным (включая обслуживающий персонал), и лечение их (хотя такое объединение затруднительно, оно остается важным мероприятием, позволяющим контролировать внутрибольничные вспышки ветряной оспы и эпидемической диареи).

Прогноза. Большинство внутрибольничных инфекций — это болезни, связанные с прогрессом медицины, и возрастающая ориентация современной медицины на более интенсивное использование техники, как в области диагностики, так и в области терапии, позволяет предположить, что риск заражения больных внутрибольничной инфекцией будет продолжать увеличиваться. С другой стороны, уже установлены многие факторы, способствующие развитию внутрибольничной инфекции, и разработаны меры борьбы с ними. В связи с этим особую роль играет проведение в жизнь таких мероприятий по борьбе с инфекцией, как соблюдение режима мытья рук, дезинфекции катетеров, ограничения применения антибиотиков.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

  1. Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике
    Что следует понимать под внутрибольничной инфекцией? Термин "инфекция" происходит от лат. "infпcio", "оnfectum" и означает вторжение в макроорганизм и размножение микроорганизмов с дальнейшим развитием разных форм их взаимодействия от носительства возбудителей к выраженной болезни. Следует отметить, что состояние носительства не сопровождается клинической манифестацией, т. е. симптомы заболевания
  2. Внутрибольничная инфекция
    Распространенность внутрибольничных инфекций, сопряженных с анестезией, точно неизвестна; представляется, что она невысока. Вместе с тем существуют рекомендации относительно профилактики этих инфекций, основанные на здравом смысле и разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), а также ASA (см. Список литературы ниже в этой главе).
  3. Профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ)
    По окончании обучения специалисты ЛПУ должны: Представлять: • ситуацию по инфекционной заболеваемости (в том числе ВИЧ) в регионе; • мероприятия, обеспечивающие санитарно-эпидемиологическое благополучие в регионе; • актуальность проблемы ВБИ; • значимость внешнего и внутреннего контроля за работой ЛПУ; • структуру и задачи эпидемиологической диагностики ВБИ; Знать:
  4. Профилактика внутрибольничных инфекций в стоматологических поликлиниках
    I. Определение понятия "внутрибольничные инфекции". Европейское региональное бюро В ОЇ(Копенгаген, 1979) рекомендует такое определение: "Внутрибольничные инфекции (син.: перекрестные, госпитальные, нозокомиальные, внутригоспитальные) — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его госпитализации или посещения ЛПУ с целью
  5. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях
    В рамках Федеральной программы «Безопасное материнство» наряду с решением вопросов социального характера осуществлялся ряд медико-организационных мероприятий, основанных на внедрении современных перинатальных технологий, ориентированных на семью (раннее прикладывание к груди матери, совместное пребывание матери и новорожденного, кормление «по требованию» ребенка и др.). Однако действие
  6. Програма. Профилактика внутрибольничных инфекций (вби), 2009
    Специалисты ЛПУ должны владеть ситуацией по инфекционной заболеваемости в Регионе для планирования мер по предупреждению заноса и распространения инфекции в ЛПУ. Должны знать эпидемиологию ВБИ, основные причины роста, экономический ущерб и распространенность данной патологии в стационарах различного профиля. В целях профилактики ВБИ обеспечивать эпидемиологическую безопасность
  7. Бактериальные и вирусные воздушно-капельные инфекции: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиаль-ная инфекция. Бактериальная бронхопневмония, лобарная пневмония.
    1. Дополнить: Ателектаз легких – это _______________________ . 2. Клинико-морфологическая форма бактериальной пневмонии определяется 1. видом воспаления 3. этиологическим агентом 2. территорией поражения 4. ответной реакцией организма 3. При крупозной пневмонии консистенция пораженной доли 1. плотная 2. дряблая 3. не изменена 4. Способность вируса избирательно поражать клетки и ткани
  8. ХИВ ИНФЕКЦИЯ И СИФИЛИЗ - ОБЩО НА ЕПИДЕМИОЛОГИЯТА И ХАРАКТЕРИСТИКИТЕ НА КЛИНИЧЕСКИЯ КУРС ПРИ ПАЦИЕНТИ С СМЕСЕНА ИНФЕКТ
    Анализът на ХИВ епидемията дава основание напълно да се счита за болест, предавана по полов път, чиито епидемиологични и клинични особености са много подобни на сифилиса. ХИВ инфекцията има редица ИППШ, които са характерни за патогените, особено бледата трепонема, биологичните свойства, а при разпространението на ХИВ инфекцията, както и други ППИ, те играят решаваща роля
  9. за инфекциозни заболявания (тифоидно-паратифозна инфекция, тиф, йерсинеоза, менингококова инфекция)
    В случай на епидемичен тиф, обривът се появява на 4-ия-5-ия ден на заболяването, има розово-петехиален характер: розеола с диаметър 2-4 мм, с размити ръбове, малки кръвоизливи се появяват в центъра на някаква розола - вторични петехии, малки кръвоизливи могат да се намерят наблизо по кожата - първични петехии. Обривът се локализира главно върху кожата на страничните повърхности на гърдите и корема, вътрешни
  10. Детские инфекции: корь. скарлатина, дифтерия, менингококковая инфекция.
    1. Путь передачи менингококка 1. контактный 4. трансмиссивный 2. алиментарный 5. воздушно – капельный 3. парентеральный 2. Осложнения второго периода скарлатины 1. артриты 4. гломерулонефрит 2. васкулиты 5. гнойный менингит 3. флегмона шеи 6. паренхиматозный неврит 3. Дополнить: 1. Миокардит при дифтерии вызван действием ________________________. 2. При множественной закупорке мелких бронхов
  11. Резюме. Чревни инфекции и тяхната профилактика. Отличителни признаци на чревни инфекции от хранителни отравяния с микробна природа, 2011 г.
    „Чревни инфекции и тяхното предотвратяване. Отличителни признаци на чревни инфекции от хранителни инфекции от микробно естество ”Острите чревни инфекции включват коремен тиф, паратиф А и В, дизентерия, холера, инфекциозен хепатит и др. Тази група заболявания се характеризира със същия тип локализация на патогена (червата), същите механизми и начини на инфекция (фекални) -орален, контактно-домакински),
  12. Перинатална инфекция Вътрематочни инфекции
    Вътрематочните инфекции (IUI) са инфекциозни заболявания и процеси, причинени от патогени, които стигат до плода от болна майка по трансплацентарен, хематогенен или низходящ път, както и когато дете преминава през родовия канал (възходящ път). Към днешна дата истинската честота на IUI не е установена. За плода патогени, с които се е срещала майката
  13. УРОК 12 Асептичен и антисептичен. Рани: видове рани, преглед на ранените, първа помощ. Нагнетяване на рани. Остра и хронична хирургична инфекция. Специфична инфекция на раната.
    Цел: Да се ​​научат учениците да оказват първа помощ при рани, да идентифицират симптомите на нагъване на рани и специфични инфекции на рани, да предотвратяват развитието на хирургични инфекции, спазвайки правилата на асепсиса и антисептиците. Тестови въпроси 1. Определение на антисептици. Видове антисептици. 2. Химически антисептици (групи халогени, окислители, киселини, основи, тежки метали, етил
  14. Общата концепция за ХИВ инфекция и превенцията на ХИВ инфекцията в хирургията
    Човешки имунодефицитен вирус А вирус от групата на ретровирусите. Паразитира в човешки клетки, които имат клетъчен рецептор за CD-4 (главно клетки от лимфоидната серия). Вирусът не е много устойчив на влиянието на активни фактори на околната среда, например при температура 56 градуса С. Той се инактивира в рамките на половин час, при температура 100 градуса С. С в рамките на 1 - 2 минути. В същото време в замразено
  15. Вирусни инфекции и инфекции с предполагаема вирусна етиология
    Вирусни инфекции и съмнения за вирусни инфекции
  16. Идентифициране и лечение на специфични инфекции
    Рутинното лечение на рефрактерна диария с антимикробни средства е неефективно и не трябва да се предписват антибиотици. Някои деца обаче могат да имат инфекции, които не са свързани със стомашно-чревния тракт (или засягат стомашно-чревния тракт), но изискват специфична антимикробна терапия. Такива деца няма да имат положителна динамика в случай на рефрактерна диария, ако не са
  17. Основные мероприятия в профилактике внутрибопьничных инфекций
    Эффективная профилактика внутрибольничных инфекций должна учитывать решение многокомпонентной задачи, которая включает следующее: 1) планирование и расположение основных функциональных блоков в лечебно-профилактических учреждениях; 2) исключение аэрогенной инфекции; 3) соблюдение правил личной гигиены; 4) дезинфекция и стерилизация; 5) организация уборки отделений; 6) тактика
  18. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
    Ричард M. Локсли (Richard M. Locksley) Стафилококки, из которых золотистый стафилококк относится к наиболее важным патогенным агентам для человека, представляют собой стойкие грамположительные бактерии, обитающие на кожных покровах. При нарушении целостности кожных покровов или слизистых оболочек во время операции или в результате травмы стафилококки могут попадать в подлежащие ткани и
  19. ХИВ инфекция
    ХИВ ЕТИОЛОГИЯ ЕПИДЕМИОЛОГИЯ ХИВ се предава от човек на човек на всички етапи на заболяването. Вирусът се открива в кръв, сперма, CSF, майчино мляко, вагинален и цервикален секрет, поради което тези биофлуиди са източник на инфекция. Предаването на вируса става чрез сексуални (хомосексуални и хетеросексуални контакти), парентерално чрез заразена кръв (с използване на нестерилни инструменти, приложение
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com