Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирусология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

ДВИЖЕТЕ ВЕЧЕ

Робърт Г. Петерсдорф, Ричард К. Корен



В допълнение към заболявания, които директно увреждат центровете на терморегулация на мозъка, като тумори, вътремозъчен кръвоизлив или тромбоза, топлинен удар, треска, могат да причинят следните патологични състояния:

1. Всички инфекциозни заболявания, причинени от бактерии, рикетсия, хламидия, вируси или паразити.

2. Механичните наранявания, като смачкване, могат да доведат до треска с продължителност 1-2 дни. Инфекциозните усложнения обаче по-често са причина за фебрилно състояние.

3. Много новообразувания: При повечето пациенти с рак треската се дължи на запушване на някой орган, причинено от тумор или инфекциозни усложнения. При някои пациенти с тумори с еднаква плътност причината за треската може да бъде и самият тумор, особено с чернодробни метастази. Треската може да се появи с хипернефрома, панкреас, белодробен или костен карцином, хепатом, а също така е и една от най-ранните прояви на тумори на ретикулоендотелиалната система, като болест на Ходжкин, лимфоми на неходжкин, остра левкемия, злокачествена хистиоцитоза. Причината за треската е ендогенният пироген / интерлевкин-1 (EP / IL-1), произведен от тези тумори;

4. Разстройства на хематопоезата, например, остра хемолиза.

5. Остри съдови нарушения с различна тежест, като сърдечни пристъпи на белия дроб, миокарда или мозъка.

6. Увреждане на имунната система (колагенози, лекарствена треска и др.).

7. Някои заболявания, причинени от метаболитни нарушения, като гуша, порфирия, хипертриглицеридемия, болест на Фабри, болест на Адисон, тиреотоксична криза. Патогенезата може да бъде различна, от активиране на възпалителната реакция (производство на EP / IL-1) до увреждане на термогенезата и терморегулацията (хипертиреоидизъм).

Фактори, свързани с повишена температура. Чести симптоми Всички пациенти изпитват треска по различни начини. Някои могат с точност да определят кога телесната им температура се повишава, докато други с хронични възпалителни заболявания (например туберкулоза) не усещат повишаване на телесната температура дори до 39,4 ° C. Често пациентите не обръщат внимание на треската поради други неприятни усещания, като главоболие или болка при плеврит. Треската често е придружена от болки в гърба, генерализирана миалгия, артралгия без артрит. Дали тези симптоми отразяват наличието на инфекциозен процес, или са само резултат от активността на IL-1, не е известно (вж. Гл. 8).

Тръпки. Острата течаща треска, придружена от треперене и втрисане, е характерна за някои заболявания и е рядка при други. Въпреки че повтарящите се втрисания са характерни за гнойни инфекциозни заболявания с бактериемия, подобни симптоми на треска могат да се наблюдават при неинфекциозни заболявания като лимфом. Важно е да се разграничи истинският треперене, придружен от тракане на зъби и треперещо легло, от усещането за треперене, което се проявява с почти всички трески, особено от вирусен произход. В редки случаи виремията е придружена и от истински студени тръпки. Причината за втрисане може да бъде назначаването на ацетилсалицилова киселина или други антипиретици с дълги интервали между дозите, тъй като тези лекарства причиняват бърз спад на температурата с последващи произволни компенсаторни контракции на мускулите, т.е. втрисане. Неприятните странични ефекти на антипиретичните лекарства могат да бъдат предотвратени чрез предписване на тези лекарства на всеки 3 часа, а не само когато температурата се повиши над определено ниво.

Херпес симплекс. Така наречената херпетична треска се развива в резултат на активирането на латентно съществуващия вирус на херпес симплекс, причинен от треска. По причини, които не са напълно изяснени, херпесните трески често се появяват с пневмококова инфекция, стрептококи, малария, менингококцемия и рикетсиоза, но са редки при микоплазмена пневмония, туберкулоза, бруцелоза, едра шарка и коремен тиф.

Delirium. Повишаването на телесната температура може да доведе до делириум, особено често при пациенти с алкохолизъм, в напреднала възраст или с цереброваскуларна патология.

Конвулсии. При децата, особено тези с анамнеза за епилепсия, треската може да бъде придружена от конвулсивни припадъци, което обаче не е признак за сериозно увреждане на мозъка.

Клиничното значение на треската. Температурата е прост, обективен и точен показател за физиологичното състояние, много по-малко изложен на външни и психогенни стимули от други жизненоважни показатели, като сърдечна честота, дихателна честота и кръвно налягане. Следователно определянето на телесната температура помага да се установи тежестта на заболяването, неговия ход и продължителност, ефективността на лечението и понякога да се реши въпросът дали пациентът има органични увреждания.

Положителната страна на треската. Инфекциозни заболявания съществуват като невросифилис, някои форми на хроничен артрит и различни карциноми, при които пирексията е полезна за организма. При други заболявания, например увеит и ревматоиден артрит, пирогенната терапия понякога причинява подобрение в състоянието на пациента. Повишената телесна температура ускорява специфичните имунни реакции и катаболните процеси, водещи до мобилизиране на аминокиселини от мускулите. Тези процеси са медиирани от EP / IL-1 и могат да усложнят синтеза на простагландини от тип Е. При хората благоприятното въздействие на треската върху други защитни механизми на организма, различни от многофакторните ефекти на EP / IL-1 (виж глава 8), не са толкова очевидни. както при студенокръвните животни, при които високата температура на околната среда влошава острия остър възпалителен отговор. Повишаването на температурата в инкубационния период при хора причинява леко повишаване на фагоцитозата и хемотаксиса на полиморфонуклеарните левкоцити. Ако при отслабени пациенти и възрастни хора с инфекциозни процеси температурата се повишава само леко или изобщо не се повишава, това обикновено се счита за неблагоприятен прогностичен признак.

Отрицателните страни на треската. Треската ускорява много метаболитни процеси и е придружена от отслабване на мускулите и загуба на телесно тегло. Засилва се сърдечната дейност, сърдечната честота се увеличава. Повишеното изпотяване води до увеличена загуба на вода и соли. Появяват се главоболие, фотофобия, общо неразположение и неприятни усещания за топлина. Пациентите с епилепсия с висока температура могат да получат гърчове. Втрисането и обилното изпотяване по време на забързаната треска са особено слабо поносими. Треската е най-опасна за възрастни хора с явна или латентна кардио или мозъчно-съдова патология.

Лечение на пациенти с треска. Тъй като треската обикновено не води до силно неразположение, но може да стимулира защитните сили на организма, рядко са необходими антипиретични лекарства за подобряване състоянието на пациента, тъй като те могат да пречат на действието на конкретен терапевтичен агент или да нарушат естествения ход на заболяването. Съществуват обаче ситуации, при които понижаването на телесната температура е жизненоважно: например топлинен удар, следоперативна хипертермия, делирий или хиперпирексия, епилептични припадъци или шок, придружени от треска и причиняващи сърдечна недостатъчност. В такива случаи температурата трябва да бъде понижена. Високо ефективни средства за външно охлаждане са охлаждащите обвивки. Можете също така да избършете тялото с хладен физиологичен разтвор или да приложите студени компреси върху кожата и челото. Не се препоръчва да избършете кожата с алкохол, тъй като нейната остра миризма може да донесе неприятни усещания на някои пациенти. Ако повишаване на температурата на средните части на тялото е придружено от стесняване на съдовете на кожата, какъвто е случаят с постоперативна хипертермия или топлинен удар, охлаждането трябва да се комбинира с масаж на кожата, за да се засили притока на кръв към повърхността на тялото, където тя ще бъде охладена. Ако телесната температура на пациента се повиши над 42,2 ° C по време на силен удар, е необходимо да го поставите във вана с ледена вода, но за предпочитане е да използвате охлаждащи обвивки.

За понижаване на температурата, особено когато пациентът се чувства неразположение или в случаите, когато треската може да бъде опасна за него, какъвто е случаят със сърдечна недостатъчност, често се използват фебрилни припадъци (особено при деца), травматично мозъчно увреждане, психични заболявания, бременност антипиретични лекарства като ацетилсалицилова киселина (0,3-0,6 g) или парацетамол (0,5 g). Нередовното приложение на антипиретици често причинява обилно изпотяване, значително намаляване на кръвното налягане, след това отново се развива треска, понякога в комбинация с втрисане. Това може да се предотврати с обилното въвеждане на течности и редовен прием на лекарства с интервал от 2-3 часа. Глюкокортикоидите, като мощни антипиретици, могат да причинят рязко понижаване на температурата, придружено с хипотония, така че те трябва да се предписват с повишено внимание. В допълнение, ефектът от тези лекарства може да маскира други прояви на болестта. За разлика от други антипиретици, глюкокортикоидите инхибират производството на EP / IL-1, като по този начин намаляват положителния ефект на това средство (вж. Гл. 8).

Заболяването, което възниква с втрисане, може да бъде намалено чрез интравенозно приложение на калциеви соли. Това ще спре треперенето и втрисането, но няма да причини спад в температурата. Понякога, при тежки изтощителни втрисания, е необходимо да се използва морфин сулфат в доза от 10-15 mg подкожно или парентерално.

Диагностичната стойност на треската. При много заболявания треската е най-забележимата и често единствената проява. Той не служи като специфичен показател за конкретно заболяване, по-скоро трябва да се счита за отговор на увреждане, съпоставимо с увеличаване на броя на левкоцитите или увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите.

Открийте треска. Класическата треска може да бъде прекъсваща, ремитираща, непрекъсната и повтаряща се. При периодична треска температурата дневно пада до нормална. При изразена амплитуда на трептенията треската се нарича забързана или септична. Прекъснатата треска е характерна за пиогенните инфекции, особено за абсцесите, лимфомите и милиарната туберкулоза. В случай на ремитираща треска температурата се понижава ежедневно, но не достига нормално ниво. Повечето треска са ремитиращи в природата си; този вид фебрилно състояние не е характерен признак за някакво заболяване. Продължителната треска се характеризира с постоянно повишаване на температурата без значителни колебания през целия ден. Примери са треска за коремен тиф. При рецидивираща треска, кратки периоди на фебрилно заболяване се комбинират с периоди на нормална температура за един или няколко дни. Следните заболявания могат да послужат като примери за рецидивираща треска.

Маларията (вж. Гл. 154) е изкоренена в Съединените щати, но през последните няколко години ветерани от войната във Виетнам, както и имигранти, създадоха обширен резервоар за тази инфекция. Релапсът след период на ремисия, продължаващ повече от 1 година, не е типичен за маларията. За фулминантна тридневна треска са характерни пристъпите с интервал от 2-3 дни или по-малко, в зависимост от цикъла на развитие на паразита. Диагнозата се основава на откриването на паразити в кръвта.

Релаксиращ епидемичен тиф (виж глава 126) се среща в югозападната част на САЩ, Тексас, на северозападния бряг на Тихия океан, както и в много други страни. Повтарящ се курс поради цикъла на развитие на паразита. Диагнозата се основава на откриването на спирохети в оцветени кръвни намазки.

Содоку (виж гл. 125) се причинява от Spirillum minus и Streptobacillus moniliformis. И в двата случая патогените се предават от плъх на човек чрез ухапване.Заболяването се характеризира с периодични обостряния на треска. Диагнозата се основава на наличието на анамнеза за информация за ухапване от плъх 1-10 седмици преди появата на симптомите. Причинителят може лесно да бъде изолиран с помощта на подходящи методи за лабораторни изследвания.

Фокалните гнойни инфекции могат периодично да доведат до повишаване на температурата, придружени от периоди на нормална температура и отсъствие на симптоми. Пример за това е така наречената прекъсваща жълкова треска на Шарко, тоест холангит с калкулозно запушване на жлъчните пътища. Рецидивираща треска може да бъде причинена и от инфекция на пикочните пътища, при която периодично се появява запушване на уретерите с камъни или съсирек от гной.

При някои пациенти с клинични признаци на болест на Ходжкин се появява така наречената треска на Пел - Ебщайн, характеризираща се с периоди на треска за 3-10 дни, последвани от афебрилен и безсимптомни периоди от 3-10 дни. Такъв цикъл може да остане редовен в продължение на няколко месеца. В редки случаи честотата на треската може да бъде доста характерна за поставянето на правилната диагноза, дори преди да се развият лимфаденопатия и спленомегалия. Въпреки това, много трески, които са идентични с треската на Пеле-Ебщайн, са причинени от други причини.

Епидемиологията на треската. При диагностициране на фебрилни състояния трябва да се вземе предвид епидемиологичната ситуация. Например, най-вероятната причина за остра треска в Югоизточна Азия или Африка е един от арбовирусите (вж. Гл. 143) или причинителят на малария (вж. Гл. 154). Студент в колежа в Съединените щати може да има треска, причинена от инфекциозна мононуклеоза или друга вирусна инфекция; при 80-годишен мъж, претърпял операция за отстраняване на простатата, острата течаща треска вероятно е причинена от инфекция на пикочните пътища, инфекция на раната, белодробен инфаркт или аспирационна пневмония. При децата инфекциозните процеси водят до по-продължителна треска, отколкото при възрастни. Хората, които се връщат от краткосрочни пътувания до други страни, най-вероятно ще имат треска от домашен произход, а не от страната, от която са се завърнали. Необичайни инфекциозни заболявания по-често се срещат при хора с отслабена защита поради злокачествени новообразувания, след цитотоксична или стероидна терапия, вродена или придобита имунодефицит, отколкото при здрави хора.

В повечето случаи повишаването на телесната температура е проява на основното заболяване, а треската, придружаваща инфилтративния процес в белите дробове, вероятно е следствие от пневмококова пневмония, а не пневмония, причинена от пневмоцисти. Подценяването на този фактор често води до дълги и безполезни усилия при поставянето на диагноза.

Краткосрочни фебрилни състояния. В медицинската практика често се откриват остри фебрилни състояния, продължили по-малко от 2 седмици. В типичните случаи те бързо завършват с възстановяване, така че не може да се установи точна диагноза. Въпреки това, в повечето случаи човек все още може да предположи инфекциозния произход на болестта. И въпреки че краткосрочните фебрилни състояния могат да имат неинфекциозен характер (например алергична треска в отговор на приемането на лекарства, тромбоемболична болест, хемолитични кризи, гуша), те съставляват огромното мнозинство.

Повечето недиагностицирани остри инфекции, придружени от треска, са с вирусен произход. Те не се откриват поради причината, че диагностичните методи не винаги са достъпни, тромави или неефективни. Непрактично е да се провеждат тестове за всички известни вируси, тъй като има значителен брой неидентифицирани вируси, патогенни за хората. Лабораторната диагностика на бактериалните инфекции е по-проста и тези инфекции реагират по-бързо на химиотерапевтично лечение.

Инфекциозните заболявания се характеризират с:

1) остро начало;

2) повишаване на телесната температура до 38,9-40,6 ° C, понякога придружено от. втрисане;

3) симптоми на увреждане на горните дихателни пътища - фарингит, хрема, кашлица;

4) силно неразположение с болка в ставите и мускулите, фотофобия. болезненост при движение на очните ябълки, главоболие;

5) гадене, повръщане, диария;

6) остро увеличение на лимфните възли или далака;

7) менингиален синдром в комбинация с плеоцитоза в цереброспиналната течност или без нея;

8) нивото на левкоцитите над 12000 или под 5000 в 1 mm3;

9) дизурия, засилено уриниране, болка в страната.

Нито един от тези симптоми не е специфичен за инфекциозните заболявания. Большинство из этих признаков может отмечаться при остром лейкозе или системной красной волчанке. Тем не менее в случае острых лихорадочных состояний при наличии вышеперечисленных симптомов наиболее вероятно развитие инфекционного процесса, поэтому больного следует убедить в возможности выздоровления в течение 1 или 2 нед независимо от поставленного диагноза.

Тем не менее желательно установить точный диагноз и проводить все возможные мероприятия для выяснения причины заболевания. Перед назначением антибактериальных препаратов рекомендуется провести посевы мокроты, крови и мочи или кала, а при необходимости провести кожные, и/или серологические пробы.

Существует мнение, что при установлении причины лихорадки можно рассчитывать лишь на данные лабораторных исследований. Однако во многих случаях на этот вопрос помогают ответить тщательно собранный анамнез и полный, а при необходимости и повторный осмотр больного в сочетании с данными клинического анализа крови, анализа мочи, уровнем скорости оседания эритроцитов. Часто терпеливое, внимательное наблюдение позволяет поставить правильный диагноз еще до начала проведения разнообразных дорогостоящих лабораторных исследований.

Болезни с длительно текущей лихорадкой. Одну из сложных проблем в медицине представляют болезни, сопровождающиеся затяжной лихорадкой, при которых точный диагноз остается неясным в течение недель и даже месяцев. В конечном счете истинная природа болезни проявляется сама по себе, так как патологическое состояние, вызвавшее длительное (в течение нескольких недель) повышение температуры до 38,3°С и выше, редко исчезает без того, чтобы не дать информацию о своем происхождении. Выяснение проблем такого рода требует применения всех методов диагностики — подробного сбора анамнеза, осмотра и тщательно продуманного использования лабораторных методов исследования и способов получения изображения.

Лихорадка неясного генеза. У некоторых больных лихорадка становится доминирующим признаком, и, когда причина ее возникновения не установлена, такое состояние называют лихорадкой неясного генеза. Этот термин следует использовать только для характеристики заболеваний с длительным (не менее 2—3 нед) подъемом температуры более 38,3°С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования. Такие жесткие критерии исключают из этой категории больных с общеизвестными бактериальными и вирусными инфекциями, с очевидным диагнозом и лиц, у кого лихорадка является следствием этиологически не связанных заболеваний. Примером может служить больной с фебрилитетом после инфаркта миокарда, у которого развивается тромбофлебит, сопровождающийся лихорадкой, а затем происходят множественные эмболии ветвей легочной артерии, также приводящие к повышению температуры. Основные разногласия в литературе относительно случаев лихорадки неясного генеза происходят из-за неправильного выбора критериев, использующихся для классификации больных с лихорадкой неясного генеза.

Болезни, вызывающие длительно протекающую лихорадку. Этиологическая классификация болезней, вызывающих длительно протекающую лихорадку, приведена в таблице 9.1.

Таблица 9.1. Этиологическая классификация болезней, вызывающих длительно протекающую лихорадку

I. Инфекционные болезни

А. Гранулематозные инфекции:

1. Туберкулез

2. Глубокие микозы

3. Атипичные микобактериозы

Б. Гнойные инфекции:

1. Инфекционные процессы в верхнем отделе брюшной полости: а) холецистит (калькулезный), эмпиема желчного пузыря б) холангит в) абсцесс печени г) абсцесс сальниковой сумки д) поддиафрагмальный абсцесс е) абсцесс селезенки

2. Инфекционные процессы в нижнем отделе брюшной полости: а) дивертикулит (+абсцесс) б) аппендицит

3. Воспалительные заболевания органов тазовой полости

4. Инфекционные болезни мочевых путей: а) пиелонефрит (редко) б) внутрипочечный абсцесс в) околопочечный абсцесс г) обструкция мочеточника д) абсцесс простаты

5. Синусит

6. Остеомиелит

В. Внутрисосудистые инфекции:

1. Бактериальный эндокардит (острый и подострый)

2. Инфекционные осложнения, вызванные катетерами, расположенными внутри сосудов

Г. Бактериемии без явного первичного очага:

1. Менингококкемия

2. Гонококкемия

3. Вибриоз

4. Листериоз

5. Бруцеллез

6. Колиподобная бактериемия у больных с циррозами

Д. Инфекции, вызванные вирусами, риккетсиями и хламидиями:

1. Инфекционный мононуклеоз

2. Цитомегалия

3. Гепатит

4. Заболевания, вызванные вирусом Коксаки группы В

5. Ку-лихорадка (включая эндокардит)

6. Орнитоз

Е. Паразитарные болезни:

1. Амебиаз

2. Малярия

3. Трихиноз

Ж. Болезни, вызываемые спирохетами:

1. Лептоспироз

2. Эпидемический возвратный тиф

II. Новообразования

А. Опухоли однородной плотности (локализованные):

1. В почках

2. В легких

3. В поджелудочной железе

4. В печени

5. В толстом кишечнике

6. Миксома предсердия

Б. Метастазирующие;

1. Из желудочно-кишечного тракта

2. Из легкого, почек, кости, шейки матки, яичника

3. Мел а ном а

4. Саркома

В. Опухоли ретикулоэндотелиалыюй системы:

1. Болезнь Ходжкина

2. Неходжкинская лимфома

3. Злокачественный гастроцитоз

4. Иммунобластная лимфаденопатия

5. Лимфоматозный гранулематоз

6. Синдром кожно-слизистого лимфоузла (у детей)

III. Болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани

А. Ревматизм

Б. Системная красная волчанка В. Ревматоидный артрит (особенно болезнь Стилла) Г. Гигантоклеточный артериит (ревматическая полимиалгия) Д. Аллергический васкулит F. Узелковый прриартериит Ж. Гранулематоз Вегенера 3. Панаортит

разширение

IV. Гранулематозы

А. Болезнь Крона (регионарный энтерит)

Б. Гранулематозный гепатит

В. Саркоидоз

Г. Узловатая эритема

V. Прочие заболевания

А. Лекарственная лихорадка

Б. Эмболия .легочной артерии

В. Тиреоидит

Г. Гемолитические анемии

Д. Скрытые травмы с кровотечением в замкнутые пространства (гематомы)

Е. Расслаивающие аневризмы (с инфицированием или без него)

Ж. Болезнь Уиппла

VI. Наследственные болезни и заболевания обмена веществ

А. Семейная средиземноморская лихорадка

Б. Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия

В. Болезнь Фабри

VII. Психогенные лихорадки

А. Привычная гипертермия Б. Искусственная лихорадка

VIII. Периодические лихорадки (например, циклическая нейтропения)

IX. Нарушения терморегуляции

X. Недиагностированные болезни, сопровождающиеся лихорадкой

А. Разрешившиеся:

1. Без лечения

2. После лечения антибиотиками

3. После лечения противовоспалительными -препаратами

Б- Повторные:

1. Подавляемые стероидами



Некоторые из перечисленных заболеваний первоначально могут быть отнесены к лихорадке неясного генеза, диагностика других не представляет затруднений.

Инфекции. В последнее время инфекциям придают не такое важное значение среди причин, вызывающих лихорадку неясного генеза, вследствие широкого применения антибиотиков для лечения лихорадки, длящейся несколько дней. Таким образом, большинство инфекционных болезней купируется более или менее «вслепую», без точного определения их природы и локализации. В 50-х годах нашего столетия инфекционные больные составляли 40% от общего числа больных с лихорадками неясного генеза, в 70-х годах в аналогичных группах доля инфекционных болезней снизилась до 32%, зато процент опухолей возрос с 20 до 33. Многие из инфекционных агентов относительно резистентны к действию защитных сил организма (например, очаговые гнойные инфекции и внутриклеточные инфекции), что приводит к хроническому или подострому течению болезни.

Абсцессы (см. гл. 87). Абсцессы являются наиболее частым проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме лихорадки неясного генеза. Большое значение для успешного лечения абсцессов имеет ранняя диагностика, тогда как несвоевременная постановка диагноза может привести к летальному исходу. Такие абсцессы обычно возникают в брюшной или тазовой полости, включая поддиафрагмальное пространство, печень, селезенку, разорвавшийся дивертикул или червеобразный отросток. Ультрасонография, сцинтиграфия печени и селезенки, компьютерная томография во всех случаях помогают установить правильный диагноз. Для подтверждения диагноза и назначения правильного лечения часто необходима лапаротомия.

Инфекционные болезни, вызываемые микобактериями. Причиной лихорадки неясного генеза в ряде случаев могут быть инфекционные болезни, вызываемые микобактериями, например туберкулез (см. гл. 119) и некоторые атипичные инфекции, также обусловленные микобактериями (см. гл. 121). Эти болезни чаще встречаются у негров, коренных жителей Америки, Юго-Восточной Азии, а также у лиц, переехавших в США. У больных с синдромом приобретенного иммунодефицита в претерминальной стадии часто выявляют диссеминированную инфекцию Mycobacterium-avium-intracellulare. Большинство из этих инфекционных заболеваний поражают костную систему, лимфатические узлы, мочеполовую систему, брюшину или печень. На поздних стадиях болезни рентгенография может выявлять внелегочный или милиарный туберкулез. Большинство таких больных ослаблены, у них отмечают выраженное недомогание. Диагноз, как правило, ставят на основании данных биопсии лимфатических узлов и пораженной ткани. Больные, у которых обнаружены микобактерии туберкулеза, хорошо реагируют на лечение антибактериальными средствами, особенно такими, как изониазид и рифампицин. Больные, инфицированные Mycobacterium-avium-intracelullare, часто не поддаются лечению этими средствами.

Почечные инфекции. Обычно пиелонефрит редко сопровождается длительной лихорадкой, пирексия возникает, как правило, при внутри- или внепочечной обструкции. Затяжную лихорадку можно наблюдать в случае закупорки мочеточника скоплением лейкоцитов и почечного эпителия, как это бывает при сосочковом некрозе, а также в редких случаях при локальном пиелонефрите. У мужчин возможен абсцесс простаты, причем у таких больных может не быть дизурии и боли в прямой кишке.

Другие бактериальные инфекции. К ним относят синуситы, остеомиелиты позвоночника (особенно возникающие в сочетании с хронической бактериемией и наиболее легко диагностируемые с помощью остеосцинтиграфии), инфицирование внутривенно или внутриартериально расположенными катетерами, ретроперитонеально локализующийся инфекционный процесс, например аневризма, закупоренная организующимися сгустками и инородными телами, что послужило причиной вторичного инфицирования. У таких больных часто выделяют патогенную кишечную микрофлору (включая Е. coli, Bacterioides и Salmonella). В этих случаях оперативное вмешательство показано как с диагностической, так и с лечебной целью. Кроме того, у некоторых больных с расслаивающими аневризмами лихорадка возникает без сопутствующих инфекционных процессов.

Бактериальный эндокардит. В настоящее время бактериальный эндокардит редко стал причиной возникновения лихорадки неясного генеза вследствие высокой культуры медицинского обслуживания, широкого проведения посевов крови и применения антибиотиков. Все эти меры способствуют излечению больных. По этим же причинам лихорадку неясного генеза редко вызывают такие возбудители, как Neisseria, Salmonella и Brucella, однако при постановке диагноза следует учитывать конкретную эпидемиологическую обстановку.

Ятрогенные инфекции. К ним относятся заболевания, вызванные инфицированными катетерами, артериовенозными фистулами, а иногда также первичные раневые инфекции неясной локализации. Как правило, для их излечения, кроме антибактериальной терапии, необходимо удалить инородное тело. Значительную проблему представляет также инфицирование внутрисосудистых трансплантатов, которое может привести к длительной бактериемии.

Инфекции, вызываемые вирусами, риккетсиями и хламидиями. Эти инфекции редко сопровождаются затяжной лихорадкой, однако у больных с инфекционными процессами, возбудителями которых являются вирусы Эпстайна — Барра или цитомегаловирусы, может возникать фебрилитет, характеризующийся спонтанными ремиссиями и обострениями. Все более частой причиной длительной лихорадки у больных с ослабленной иммунной системой становится цитомегаловирус (в сочетании с Pneumocystis или без такового). В таких случаях трудности, возникающие при диагностике, связаны с наличием синдрома, сходного с таковым при инфекционном мононуклеозе или постперфузионной лихорадке. Поскольку, как правило, больные не очень тяжело переносят заболевание и наблюдается спонтанная ремиссия, длительных дорогостоящих исследований при этих инфекционных процессах не проводят. При орнитозе клиническая картина может напоминать брюшной тиф. Эндокардит, вызванный Ку-лихорадкой, представляет собой сложное и смертельно опасное заболевание, требующее антибактериальной терапии и протезирования клапанов.

Паразитарные болезни. Причиной лихорадки неясного генеза может быть амебиаз, протекающий в форме диффузного гепатита или в виде абсцесса печени. Для постановки диагноза малярии требуется наличие в анамнезе сведений о пребывании человека в соответствующей среде.

Неоплазми. Болезнь Ходжкина. Лихорадка может быть основным симптомом или даже единственным объективным признаком заболевания на ранней его стадии, особенно если патологический процесс имеет внутрибрющинную или забрюшинную локализацию или затрагивает костный мозг. Диагноз ставят на основании биопсии или этапной лапаротомии. Особенно важна диагностика на ранних стадиях заболевания, так как адекватной химиотерапией можно добиться длительной ремиссии или даже излечения.

Лимфомоподобные синдромы. Описаны некоторые болезни, клинически и гистологически сходные с неходжкинской лимфомой, однако протекающие более благоприятно, с хорошим эффектом от применения стероидов и противоопухолевых препаратов. Все эти заболевания могут протекать в виде лихорадки неясного генеза.
К ним относятся иммунобластная лимфаденопатия, лимфаденоидный гранулематоз, острый мегакариоцитарный миелоз и (у детей) синдром кожно-слизистого лимфатического узла (болезнь Кавасаки). Эти заболевания более подробно рассматриваются в гл. 55.

Неходжкинская лимфома. Это заболевание обычно проявляется в виде лихорадки, общей симптоматики и лимфаденопатии, которую, как правило, замечает сам больной. Характерны также гепатоспленомегалия и боли в костях. Лабораторными методами исследования обычно выявляют анемию, лейкоцитоз, атипичные лимфоциты. Диагноз ставят на основании биопсии лимфатических узлов, однако в начальной стадии патологического процесса данные биопсии могут быть оценены ошибочно, так как имеется реактивная гиперплазия и инфильтрация атипичными лимфоцитами. После химиотерапии отмечают длительные ремиссии.

Злокачественный гистиоцитоз относится к редко встречающимся инфильтрирующим поражениям, возникающим вследствие злокачественного роста кожных клеток Лангерганса. Лихорадка, истощение, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия предполагают неблагоприятный прогноз. Кроме того, поражаются костный мозг, легкие и кожа, могут развиваться анемии, лейкопении, тромбоцитопении или их сочетание. Тенденция к быстрому прогрессированию зачастую затрудняет постановку диагноза по результатам биопсии. Ответить на этот вопрос помогает обнаружение гигантских злокачественных недифференцированных эндотелиальных клеток с преобладанием гистиоцитов и эритрофагоцитоза.

Лейкозы. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остропротекающего инфекционного заболевания. Острые лейкозы почти всегда сопровождаются повышением температуры до 40,6°С. Своевременная диагностика часто бывает затруднена отсутствием бластных клеток в крови и костном мозге. Однако у больных часто выявляют анемию и лейкопению, такое состояние называют прелейкозом. Хронический лимфоцитарный или гранулоцитарный лейкоз может сопровождаться лихорадкой, которая, как правило, обусловлена сопутствующей инфекцией. Постановка диагноза в данном случае не представляет затруднения, так как имеются характерные изменения лейкоцитов в периферической крови. Тем не менее для подтверждения диагноза необходимо исключить наличие инфекционного процесса, а также попытаться с помощью соответствующих лекарственных средств воздействовать на наиболее вероятный патогенный микроорганизм.

Опухоли однородной плотности. Неизменным признаком опухолей однородной плотности, вызывающих лихорадку неясного генеза, является наличие метастазов в брюшной полости. Эти опухоли встречаются обычно у лю дей пожилого возраста. Диагноз, как правило, ставят на основании лапаротомии, направленной на уточнение локализации процесса, с учетом данных анамнеза, осмотра и неинвазивных методов исследования. Локализация первичного очага может быть различной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок, плевра, легкие, кишечник). Неудивительно, что продолжительность жизни таких больных невелика.

Миксома предсердия. У больных с изменяющимися сердечными шумами, признаками периферической эмболии и болями в суставах в первую очередь следует исключать бактериальный эндокардит, ревматизм или, реже, другие заболевания соединительной ткани. При наличии постоянных симптомов без определенного диагноза необходимо выполнить двухмерную эхокардиографию и в случае выявления изменений на эхокардиограмме проводить ангиографическое исследование для исключения миксомы предсердия.

Болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани. Ревматизм. Из-за широкого использования иммунологических диагностических проб болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани, в последнее время занимают незначительное место среди причин лихорадки неясного генеза. Заболеваемость ревматизмом в Северной Америке и Европе значительно снизилась. Лихорадка часто возникает при системной красной волчанке, однако эту болезнь можно быстро диагностировать.

Ревматоидный артрит. В классическом виде это заболевание не составляет труда для диагностики, однако у некоторых больных с лихорадкой неясного генеза в качестве первого симптома на ранних этапах болезни артрит может отсутствовать. У таких больных первоначально выявляют лихорадку, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, кратковременные высыпания, анемию и лейкоцитоз. Изменения суставов появляются лишь на поздних стадиях заболевания. Эту -болезнь чаще наблюдают у людей молодого возраста, и ее можно считать аналогом ювенильного ревматоидного артрита. Диагноз, как правило, ставят после длительного наблюдения, потому что пробы на ревматоидный артрит обычно отрицательные. Прогноз обычно благоприятный, хороший эффект дает применение ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов и стероидов. Артрит и характерная кожная сыпь (хроническая мигрирующая эритема), вызываемые Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), могут затруднить постановку правильного диагноза (см. гл. 278).

Гигантоклеточный артериит (ревматическая полимиалгия). Это заболевание возникает у людей пожилого возраста и сопровождается лихорадкой, головными болями, миалгиями и артралгиями. Явный артрит развивается редко. В течение значительного времени лихорадка остается единственным симптомом, затем увеличивается скорость оседания эритроцитов, возможно развитие анемии, лейкоцитоза и эозинофилии. Иногда височные и затылочные артерии могут быть воспаленными и болезненными на ощупь, но в большинстве случаев этого не наблюдается. В любом случае диагноз ставят на основании данных биопсии височной артерии. При вовлечении в процесс артерии сетчатки могут возникать расстройства зрения вплоть до потери его. Для лечения этого заболевания успешно применяют стероидные препараты в небольших дозах, которые можно также использовать в качестве лекарственной пробы.

Другие заболевания соединительной ткани. К ним относится классический вариант узелкового периартериита в сочетании с гепатитом В или без него, поражающий мелкие и средние артерии, аорту и ее основные ветви (см. гл. 269).

Гранулематозы. Саркоидоз. Для саркоидоза лихорадка нехарактерна, однако она может быть выраженной при артралгиях, поражениях лимфатических узлов ворот легкого, кожных изменениях, напоминающих узловатую эритему, или наличии больших очагов в печени. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов, поражений глаз и гиперглобулинемии можно лишь предположить диагноз. Окончательно диагноз ставят на основании биопсии кожи, лимфатических узлов, мышц и печени. Выявляют повышенную активность ангиотензин-трансформирующего фермента (см. гл. 270). Диагностика затрудняется появлением узловатой эритемы или сосудистой сыпи другого вида задолго до возникновения гранулем.

Регионарный энтерит. Иногда лихорадку неясного генеза вызывают воспалительные поражения толстого и тонкого кишечника. В том случае, если у больных появляется только лихорадка, боли в животе, повторные приступы диареи или незначительные изменения со стороны кишечника, свидетельствующие о низкой проходимости кишечника, можно диагностировать регионарный энтерит. Точно так же болезнь Уиппла может проявляться лихорадкой, но не сопровождаться артритом и синдромом пониженного всасывания.

Гранулематоз печени. Это заболевание неизвестной этиологии является частой причиной лихорадки неясного генеза. Возможно, лихорадка служит проявлением гиперчувствительности, хотя антигены, ответственные за ее возникновение, идентифицируют редко. При биопсии печени выявляют характерные признаки болезни — неказеозные гранулемы. Следует исключить специфические заболевания, которые могут сопровождаться подобной реакцией, среди них туберкулез, болезнь Ходжкина, гистоплазмоз, саркоидоз, реакции на прием лекарственных препаратов, первичный билиарный цирроз и шистосомоз. Лихорадка обычно стихает спонтанно в течение нескольких недель или месяцев. Иногда понижение температуры может быть вызвано приемом противовоспалительных препаратов или стероидов, однако больным с подозрением на туберкулез, кроме стероидов, необходимо также назначать противотуберкулезные препараты.

Другие причины лихорадки. Лекарственная лихорадка. Одной из возможных причин возникновения криптогенной лихорадки является прием лекарственных препаратов. У больных с необъяснимой лихорадкой следует тщательно собирать лекарственный анамнез. Лихорадка, возникшая при аллергии в ответ на прием какого-либо антибиотика, может наслаиваться на лихорадку, возникшую вследствие инфекционного процесса, по поводу которого больной получал антибиотик, что значительно усложняет ситуацию. Наиболее часто лихорадку вызывает прием таких общеизвестных лекарственных препаратов, как сульфаниламиды, бромиды, препараты мышьяка, йода, тиоурацил, барбитураты, слабительные средства, особенно содержащие фенолфталеин. Любые подозрения на лекарственную лихорадку можно легко снять отменой этих препаратов. Диагноз можно подтвердить приемом пробных доз препаратов после стихания лихорадки, однако подобный эксперимент может привести к неприятным и даже опасным последствиям.

Множественные эмболии ветвей легочной артерии. Значение множественных эмболии ветвей легочной артерии в возникновении лихорадки неясного генеза снижается. По существу оно было преувеличено. Однако бессимптомный тромбоз глубоких вен голеней и таза может приводить к длительному фебрилитету вследствие тромбофлебита или в результате повторных эмболии мелких ветвей легочной артерии. Эти эмболии не всегда проявляются болезненностью плевры или кровохарканьем, однако часто вызывают кашель, одышку и неприятные ощущения в области грудной клетки. Подтвердить диагноз помогают ультразвуковое исследование легких и венография. Иногда у таких больных вследствие тромбоза почечной вены развивается нефротический синдром. У женщин причиной возникновения лихорадки неясного генеза в послеродовой период является тромбофлебит вен таза, сопровождающийся эмболией легочной артерии или протекающий без нее.

Гемолитические кризы. Большинство гемолитических анемий характеризуется приступами лихорадки и острыми гемолитическими кризами, которые могут привести к сильному ознобу и значительному повышению температуры. Проведение дифференциальной диагностики между серповидно-клеточной анемией и острой ревматической атакой всегда вызывает известные затруднения. Заподозрить гемолитическую анемию можно при более быстром развитии анемии, чем это бывает при других заболеваниях, протекающих с повышением температуры, а также в случае выявления сопутствующего ретикулоцитоза и желтухи. Лихорадка нехарактерна для анемий, обусловленных потерей крови в результате внешних причин и уремии.

Скрытые гематомы. Давние скопления крови в замкнутых пространствах, например после травм, особенно в околоселезеночной области, в перикарде или в забрюшинном пространстве, могут приводить к затяжной лихорадке, особенно у больных, получающих антикоагулянты. В таких случаях очень важна правильная постановка диагноза, так как удаление сгустков приводит к улучше нию состояния больного. Лихорадка часто развивается при внутрипросветном расслоении аорты.

Неспецифический перикардит. Иногда эта болезнь не диагностируется и протекает в виде лихорадки неясного генеза.

Семейная средиземноморская лихорадка (см. гл. 271). Заболеваемость семейной средиземноморской лихорадкой снижается благодаря быстрой диагностике этого заболевания.

Нарушения терморегуляции. Лихорадка вследствие нарушения механизмов терморегуляции возникает, как правило, редко. В этих случаях фебрилитет развивается без каких-либо видимых причин или может отмечаться ненормально высокая температура при заболеваниях, сопровождающихся умеренным повышением температуры. Диагноз ставят методом исключения. На некоторых больных положительно влияет применение аминазина.

Психогенная лихорадка. Привычная гипертермия. Нередко у больного без признаков остропротекающего заболевания температура тела может повышаться в пределах 37,2—38°С. Длительное незначительное повышение температуры может быть признаком серьезного заболевания, хотя для некоторых людей такая температура тела является нормальной. Способа обнаружения таких лиц нет. Возможность выявления подобных случаев значительно варьирует среди людей различных возрастных групп. У молодых женщин отмечают специфическое состояние, называемое привычной гипертермией. Температура тела у них обычно бывает в пределах 37,2—38°С постоянно или отмечается скачкообразное повышение и понижение ее в течение ряда лет. Кроме этого, имеются жалобы, характерные для психоневроза, такие как быстрая утомляемость, бессонница, расстройства кишечника, неопределенные болезненные ощущения и головная боль. При тщательном длительном- обследовании признаков органического заболевания выявить не удается. Большинство таких людей ходят от одного специалиста к другому и подвергаются неприятным, дорогим, а иногда и вредным обследованиям, лечению и даже операциям. Диагностировать привычную гипертермию следует только после соответствующего периода обследования и наблюдения и, если больной убедится в справедливости поставленного диагноза, ему следует оказать необходимую помощь.

У больных старше среднего возраста даже незначительный фебрилитет нужно рассматривать как возможный признак органического поражения. Болезни, которые следует исключать у лиц данной возрастной группы, сходны с описанными выше под заголовком «Болезни с длительно текущей лихорадкой».

Искусственная лихорадка. Иногда больные умышленно вызывают повышение температуры. Среди таких больных большинство составляют молодые женщины, как правило, из вспомогательного персонала лечебных учреждений, хотя есть и школьницы, желающие пропустить занятия. Этих больных можно разделить на две группы: одни заражают себя какими-либо бактериями или иным заражающим материалом, другие ищут способ заставить термометр показывать более высокую температуру тела, чем есть на самом деле. Если есть подозрение на симуляцию, следует измерить температуру повторно, при этом надо находиться у постели больной в течение всего времени, пока она будет измерять температуру. Другой возможностью выявить искусственное повышение температуры является несоответствие между температурой и частотой пульса, а также выраженное повышение температуры тела (свыше 41,1°С у взрослых) при отсутствии озноба, потоотделения или тахикардии. Такие случаи относят к разряду психических заболеваний под названием «пограничные синдромы», состояния, средние между неврозом и психозом, при которых следует быть осторожным с прогнозом. Другие, в основном молодые девочки, фальсифицируют температуру тела, чтобы обратиться за психиатрической помощью, и хорошо чувствуют себя после психотерапии.

Больные с лихорадкой неясного генеза с неустановленным диагнозом. Таких больных можно разделить на несколько групп. У больных первой группы болезнь вирусного происхождения протекает длительно без лечения, напоминает инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, вирусный гепатит или аденовирусную инфекцию, однако возбудителя болезни выделить не удается. Выздоровление спонтанное. У больных второй группы хороший эффект дает применение антибиотиков. В таких случаях можно предположить наличие криптогенной бактериальной инфекции. У больных -третьей группы лихорадку купируют стероидами, что напоминает, не являясь, однако, диагностическим признаком, заболевания иммунной системы. Иногда у таких больных нет необходимости в длительном приеме стероидов, однако у других без приема стероидных препаратов безлихорадочных периодов с исчезновением воспалительных изменений не бывает. У некоторых больных пожилого возраста заболевание протекает в виде старческой формы ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла).

Диагностические исследования при лихорадке неясного генеза. При таком большом числе заболеваний невозможно предложить единый план обследования с с учетом всех возможных проблем, возникающих при лихорадке неясного генеза. У каждого конкретного больного диагноз следует ставить исходя из данных анамнеза, результатов осмотра и, что наиболее важно, с учетом эпидемиологической обстановки. Если симптоматика напоминает таковую при инфекционном заболевании, то ведущее значение приобретают микробиологические методы исследования. При нечетких изменениях температуры тела у больных из соответствующей возрастной группы риска по опухолевым заболеваниям наилучшими методами ранней диагностики являются рентгенография, ультразвуковое исследование и биопсия.

Сбор анамнеза. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза с учетом хронологической последовательности развития симптоматики. В пользу инфекционного заболевания могут быть решающими сведения о местах недавнего пребывания больного, контактах с домашними или дикими животными и птицами, с туберкулезными больными, предшествовавших острых инфекционных заболеваниях, таких как диспепсические расстройства, фурункулез. Локальная симптоматика может помочь заподозрить поражение того или иного органа. Очень важно осмотреть больного повторно, побеседовать с ним еще раз. Это поможет уточнить не совсем понятные анамнестические данные.

Физикальное исследование. Необходимо проводить тщательное обследование больного с целью выявления поражения кожи, а также петехиальных изменений на глазном дне, конъюнктиве, ногтевом ложе. Следует тщательно пальпировать лимфатические узлы, обращая особое внимание на подключичную, подкрыльцовую области, зону внутреннего надмыщелка плечевой кости. Важное значение может иметь выявление шумов в сердце, особенно диастолических. Обнаружение уплотнений в брюшной полости может быть первым шагом к диагностике опухоли. Увеличение селезенки, определяемое пальпаторно, может свидетельствовать об инфекционном заболевании, лейкозе, лимфоме и уводит от мысли об опухоли однородной плотности. Одновременное увеличение печени и селезенки может свидетельствовать о лимфоме, лейкозе, хроническом инфекционном процессе или циррозе печени. Увеличение печени без увеличения селезенки может быть признаком абсцесса или метастаза. Обследование прямой кишки и органов тазовой полости поможет обнаружить новообразования или абсцессы; обследованием яичек можно выявить опухоль или туберкулезное поражение.

Лабораторные исследования. Больных с лихорадкой неясного генеза, как правило, подвергают большому количеству разнообразных лабораторных исследований. Предлагаемые ниже сведения могут быть полезными для правильного использования этих методов исследования.

Гематологическими методами исследования выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению или тромбоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов. Как правило, они неспецифичны. При морфологическом исследовании мазков крови также можно установить отклонения от нормы, однако это редко имеет диагностическое значение.

Биохимические исследования имеют небольшую диагностическую ценность, несмотря на то что выявляют специфические нарушения деятельности какого-либо органа. Например, при поражении печени сывороточные ферменты (такие как щелочная фосфатаза или 5 -нуклеотидаза), указывающие на инфильтрирующее поражение печени, могут находиться в пределах нормы.

Иммунологические исследования наиболее полезны для диагностики лихорадок, возникающих при заболеваниях соединительной ткани, при вторичных болезнях иммунных комплексов или инфекционном эндокардите

Микробиологические исследования более информативны.

С самого начала изучения затяжной лихорадки необходимо делать посевы крови. Однако никогда не следует проводить более шести посевов крови одновременно от одного больного. Целесообразно взятие мазков и посев гноя, однако у тяжелобольных это не должно откладывать начало лечения. При абсцессах необходимо проводить посев с целью выявления анаэробных микроорганизмов. Посев на мнкобактерии имеет основное значение в диагностике заболеваний, вызываемых кислотоустойчивыми бактериями. Для диагностики распространенных грибковых инфекций часто требуется делать посевы, проводить исследования со специальным окрашиванием и биопсии подозрительных тканей.

Серологические исследования могут быть информативными при подозрении на заболевание, вызванное вирусом Эпстайна — Барра, цитомегалию и амебиаз. Исследование агглютининов при лихорадке редко приносит пользу, однако может способствовать выявлению бруцеллеза.

Кожные пробы не имеют большого диагностического значения вследствие анергии и неспецифичности, отмечающихся при острой инфекции. Анергию наблюдают у большинства больных в запущенных случаях новообразований. Ни у одного больного с остропротекающим милиарным туберкулезом не бывает положительных проб на туберкулин. Отрицательные кожные пробы обычно бывают у больных с диссеминированным гистоплазмозом.

Методы получения изображения. Рентгенография. Наиболее ценными рентгенологическими методами исследования для уточнения диагноза при лихорадке неясного генеза являются рентгенография органов грудной клетки и (при подозрении на инфекцию мочевых путей) внутривенная урография. Часто важную информацию получают при повторном просмотре старых рентгенограмм другим специалистом. И наоборот, при повторном проведении исследований, выполненных ранее технически грамотно и в интересующий период времени, можно -не получить никаких новых сведений. Часто возникает необходимость в проведении рентгенологического исследования костей и синусов. Рентгенографию желудочно-кишечного тракта (пероральную, внутривенную, чреспеченочную или ретроградную эндоскопическую холангиографию; аортографию; лимфангиографию) целесообразно проводить только при наличии информации о вероятном поражении того или иного органа или системы.

Ультрасонография. Этот метод ультразвукового исследования широко применяется для выявления патологических изменений в брюшной полости, почках, забрюшинном пространстве или органах тазовой полости. В связи с тем что данный метод исследования часто дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, его продолжают совершенствовать, после чего он будет представлять собой относительно недорогой неинвазивный метод скринингового обследования населения. Ультрасонографию можно рекомендовать для визуализации желчного пузыря и желчепроводящих путей.

Радиоизотопное сканирование. Из всех радиоизотопных методов исследования наиболее информативным остается исследование печени и селезенки с помощью сульфоколлоида-технеция. При использовании радиоактивного галлия получено большое число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что значительно снизило его диагностическую ценность. Для выявления внутрибрюшного абсцесса наиболее эффективным будет исследование с помощью лейкоцитов, меченных индием-111. Сцинтиграфией легких можно выявить эмболию легочной артерии, а при одновременном сканировании печени и легких — поддиафрагмальный абсцесс. При сцинтиграфии более .четко, чем при рентгенографии, обнаруживаются костные метастазы или признаки остеомиелита. Сцинтиграфия почек бывает информативна при диагностике гипернефромы.

Компьютерная томография (КТ). КТ — это эффективный метод выявления поддиафрагмальных, брюшных и тазовых абсцессов, диагностики опухолей, гематом или поражений лимфатических узлов в забрюшинном пространстве, которые часто служат причиной лихорадки неясного генеза. КТ также прекрасный метод выявления патологических изменений в печени, хотя некоторые специалисты считают, что ультрасонография более эффективна для визуализации желчного пузыря и желчепроводящих путей.

Б и о п с и и. Во многих случаях биопсия является одним из наиболее информативных средств диагностики.

Биопсия костного мозга может не только уточнить гистологическую картину костного мозга, но в некоторых случаях выявить патологические процессы, такие как метастазы опухоли и гранулемы. Можно также провести культивирование ткани биоптата. Костный мозг — это единственный орган, где исследование вслепую взятой пробы может быть информативным.

Пункционная биопсия печени имеет низкую диагностическую ценность. Данная процедура бывает информативна при гранулёматозах, однако редко помогает диагностике, если нет изменении печеночных проб.

Биопсия других тканей, которые кажутся измененными при осмотре больного или при получении изображения с помощью неинвазивных методов исследования, более целесообразна, чем биопсия, проведенная вслепую. Сюда относятся биопсии легкого, мышц, кожи, слизистой желудочно-кишечного тракта, кости и артерий. Иногда проведенная вслепую биопсия мышцы или височной артерии может выявить патологические изменения, но даже в таких случаях болезненность при пальпации пораженной области уточнит место проведения биопсии.

Биопсия лимфатического узла бывает информативна при диагностике многих заболеваний, включая лимфомы, опухолевые метастазы, туберкулез и грибковые инфекции. Паховые лимфоузлы не являются самыми информативными для взятия биопсии, однако используются наиболее часто вследствие их легкой доступности. Биопсия подмышечных шейных и подключичных лимфоузлов дает, как правило, больше информации, иссечение узла при этом необязательно должно быть обширным.

Диагностическая лапаротомия является наиболее точной диагностической процедурой при лихорадке неясного генеза, однако ее проведение целесообразно лишь в том случае, если данные других исследований, включая анамнез, осмотр, неинвазивные методы получения изображения и лабораторные данные, указывают на то, что вероятный источник лихорадки неясного генеза локализуется в брюшной полости. Лапаротомия бывает наиболее демонстративна у больных с опухолями однородной плотности и с внутрибрюшными абсцессами. Диагностировать поражения, имеющие внутрибрюшную локализацию, зачастую бывает очень сложно, однако возможно. Не следует прибегать к слепому обследованию брюшной полости только потому, что диагноз неясен.

Терапевтические пробы. Больным с неясными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, очень часто назначают антибиотики. Иногда этот метод приносит пользу, однако в целом лечение вслепую более опасно, нежели полезно. К неблагоприятным проявлениям относят токсичность лекарственных препаратов, развитие суперинфекции вследствие появления резистентных патогенных микроорганизмов и отрицательное влияние антибиотиков на точную диагностику культуральными методами. Более того, случайное понижение температуры, не связанное с лечением, можно расценить как ответную реакцию на введение препарата, что позволит сделать вывод о наличии инфекционного заболевания. Если проводят терапевтические пробы, то они должны быть как можно более специфичными. Примерами могут служить применение изониазида и этамбутола или рифампицина при туберкулезе; ацетилсалициловой кислоты при ревматизме; метронидазола при амебиазе печени; пенициллина и гентамицина при энтерококковом эндокардите; левомицетияа при сальмонеллезах. Не так много проб с антибиотиками могут быть успешными. Более эффективными бывают пробы с ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными препаратами и стероидами, однако эти препараты следует назначать осторожно и только больным с высокой вероятностью заболевания соединительной ткани, у которых исключены гранулематоз, инфекционные болезни и опухоли.

Прогноз при лихорадке неясного генеза. Разумное назначение адекватных диагностических процедур приводит к установлению диагноза почти у 90% больных с длительно текущими лихорадками неясного генеза. Смертность особенно высока у больных пожилого возраста. Причиной этого является то, что источником лихорадки у них очень часто служат, опухоли. Большинство больных хорошо реагируют на медикаментозное или хирургическое лечение или же выздоравливают спонтанно. Среди умерших (около 10%) менее чем у половины выявляют потенциально излечимые заболевания.

Коротко о принципах подхода к больным с лихорадкой неясного генеза. Большинство людей попадают в категорию больных с лихорадкой неясного генеза вследствие ошибок в работе лечащих врачей, игнорирующих или отвергающих необъясненные данные. Это не имеет злого умысла, а просто означает, что врачи, будучи обычными людьми, далеки от совершенства. Нет алгоритмов или компьютеров, способных изменить эту тенденцию; более того, даже новые методы исследования недостаточно чувствительны, чтобы более точно определить причины лихорадки у больных с разнообразными .атипично протекающими патологическими процессами.

Для того чтобы избежать ошибок, требуются повторные сборы анамнеза и осмотры, перепроверки историй болезни для того, чтобы найти «ключ к разгадке», который находится рядом, но не оценен по достоинству; необходимо широкое обсуждение проблем с коллегами, а также спокойное раздумье над клинической загадкой. Это не означает, что нужно проводить многочисленные пробы, многие из которых болезненны и дорогостоящи, нагружать больного большим количеством лекарственных препаратов и, как последнее средство, проводить диагностические хирургические операции. Врачи, лечащие больного с лихорадкой неясного генеза, должны наблюдать за ним, разговаривать с ним, думать о нем. Нет замены этим простым клиническим принципам.



Список литературы



Aduan /?. Р. et al. Factitious fever and self-induced infection. — Ann. intern. Med.,

1979, 90, 230. Bujak JS et al. Juvenile rheumatoid arthritis present in the aduit as fever of

unknown origin.—Medicine, 1973, 52, 431. Dinarello С. A., Wolf AS Fever. Current concepts. Kalamazoo. — The Upjohn

Company, 1980, pp. 3—38. Fauci AS et al. The spectrum of vascuiitis: Clinical patologic, immunologic and

therapeutic considerations. — Ann. intern. Med., 1978, 89, 660. Ghose M К. et al. Arteritis of the aged (giant cell arteritis) and fever of unexplained origin.—Amer. J. Med., 1976, 60, 429. Jacoby GA, Swartz MN Fever of undetermined origin.— N. Engl. J. Med.,

1973, 289, 1407. Klatskin G. Hepatic granulomata; Problems in interpretation. — Mt. Sinai J. Med.,

1977, 44, 798. Larson E. В. et al. Fever of undetermined origin: Diagnosis and follow-up of

105 cases, 1970—1980. — Medicine, 1982, 61, 269. Malmuall В. E. et al. The clinical pictures of giant cell arteritis: Temporal arteritis,

polymyalgia rheumatica and fever of unknown origin. — Postgrad. Med.,

1980, 67, 141. McDougall IR et al. Evaluation of "In leucocyte whole body scanning. -

Amer. J. Roentgenol., 1979, 133, 849. McNeil В. J. et al. A prospective study of computed tomography, ultrasound and

gallium imaging in patients with fever. — Radiology, 1981, 139, 647. Mitchell DP et al. Fever of unknown Origin: Assessment of the value of percutaneous liver biopsy.— Arch. intern. Med., 1977, 137, 1001. Petrsdorf RG, Beeson PB Fever of unexplained origin: Report of 100 cases. -

Medicine, 1961, 40, 1. Quinn MJ et al. Computed tomography of the abdomen in evaluation of patients

with fever of unknown origin.— Radiology, 1980, 136, 407. Simon H. В.. Wolff SM Granulomatous hepatitis and prolonged fever of unknown

origin: A study of 13 patients.— Medicine, 1973, 52, 1. Wolff SM et al. Unusual etiologies of fever and their evaluation. — Ann. rev.

Med., 1975, 26, 277.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ЛИХОРАДКА

  1. Перемежающаяся принудительная вентиляция легких
    Широко используемым методом BBJI является перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ), называемая в зарубежной литературе Intermittent mandatory ventilation (IMV). ППВЛ была предложена в 1955 г. V. О. Bjork и С. G. Engstrom. Клиническое применение ее было начато J. В. Downs и соавт. (1971), в отечественной практике она впервые была применена В. В. Алекси-Месхишвили и А. П. Николюком
  2. Треска.
    Според степента на повишаване температурата се разграничава: субфебрилна - 37-38 ° С, фебрилна - 38-39 ° С, хиперпиретична - над 39 ° С. По отношение на хода на развитието на треска в температурната крива се различават три периода: а) началния етап или периодът на повишаване на температурата. При някои заболявания този период е много кратък и се измерва в часове, обикновено се придружава от втрисане, при други се простира до
  3. Класификация на треската
    I. Според етиологията се разграничават два вида треска: инфекциозна и неинфекциозна (табл. 1). Видове треска. II. Според степента на повишаване на температурата във втория етап на треска се разграничават следните видове треска: - субфебрилна, характеризираща се с повишаване на температурата до 38 ° C; - умерена (фебрилна) - с температура 38-39 ° С; - висока - 39-41 ° C; - хиперпиретична или
  4. Инфекциозна треска
    Статията "Треска" е разположена в раздел 11 "Спешни състояния при инфекциозни заболявания." Инфекциозната треска - защитна и адаптивна реакция на тялото с повишаване на телесната температура над 37,2 ° С (над 37,8 ° С в ректума) - може да бъде причинена от вируси, т.е. бактерии, гъбички, паразити и други агенти. Треска с неизвестна етиология. Разпределете "треска с неизвестна етиология"
  5. FEVER
    Един от най-ярките признаци на „реакция на остра фаза“ е треска (лат. 1eLbv) - повишаване на телесната температура поради появата на пирогенни вещества в тялото. От древни времена треската се е считала за кардинален признак на заболяване. Повишаването на телесната температура по време на треска не е свързано с увреждане на механизмите за поддържане на постоянна температура. Като здрав човек,
  6. треска
    В зависимост от степента на повишаване на телесната температура се различават субфебрилна (не по-висока от 37,9 ° С), умерена (38–39 ° С), висока (39,1–41 ° С) и хипертермична (повече от 41 ° С) треска. ДИАГНОЗА Има два основни вида треска. = В случай на "червена" ("розова") треска, кожата е умерено хиперемирана, кожата се чувства гореща на допир, може да е мокра (изпотяване се засилва); поведение на детето
  7. класификация на хеморагични трески (HFRS, Кобринова треска)
    Групата на хеморагични трески е остро фебрилно заболяване с вирусна етиология, в патогенезата и клиничните прояви на което водеща роля играят съдови увреждания, водещи до развитие на тромбохеморагичен синдром. Етиология: хеморагичните трески могат да причинят вируси на пет семейства: Arena-, Bunya-, Filo-, Flavi- и Togaviridae. Класификация на хеморагичните трески:
  8. треска
    Статията „Инфекциозна треска при деца“ се намира в раздел 14 „Спешни състояния в педиатрията". Треската е защитна и адаптивна реакция на организма, характеризираща се с преструктуриране на терморегулацията с повишаване на телесната температура над 37,2 ° C (над 37,8 ° C в ректума). ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Вирусите, бактериите, гъбичките, паразитите могат да причинят треска. Треската е част от метаболитния
  9. QU FEVER
    Антропозонозна болест, причинена от специален вид рикетсия и характеризираща се с висока, често продължителна треска и плитка пневмония. Домашни любимци, газели, маймуни, много гризачи и птици, както и хора, са податливи на болестта. Всички видове селскостопански животни се разболяват. Патоген - Coxiela burnetii, малки кокциформни форми, малки и по-големи
  10. треска
    Треската - повишаване на телесната температура над границите на нормалните дневни колебания под въздействието на болестта - е защитна и адаптивна реакция на организма. В по-голямата част от случаите острата треска се причинява от инфекциозно заболяване. Накратко, неинфекциозната треска е рядка и може да се дължи на алергична реакция към
  11. треска
    Треска при дете, страдащо от диария, може да бъде причинено от друга инфекция (например пневмония, бактериемия, инфекция на пикочните пътища или отит). Освен това треската при малки деца може да бъде свързана с дехидратация. Наличието на треска трябва да бъде основа за откриване на други инфекции. Това е особено вярно, когато
  12. QU FEVER
    Q треска (лат. - Q-febris; английски - Q-треска; Kuricketsiosis, Куинсландска треска, коксиелоза) е естествено фокално заболяване на домашни, търговски и диви животни, птици и хора, което се среща ензоотично при селскостопански животни предимно безсимптомно; по-рядко - проявява се с краткосрочно повишаване на телесната температура, депресия, конюнктивит, загуба на апетит, аборт и др.
  13. Биологичното значение на треската
    Треската като компонент на възпалителния отговор на организма към инфекцията е до голяма степен защитен характер, което е доказано в животински модели (повишена смъртност от инфекция чрез потискане на треска) и при хора. Под въздействието на умерена температура се усилва синтеза на интерферони, TNF, бактерицидната активност на полинуклеарните клетки и реакцията на лимфоцитите към митогена се увеличава, а концентрацията на желязо намалява
  14. треска
    Derek P. Burney, DVM 1. Что такое лихорадка? Лихорадка — это повышение температуры тела вследствие переключения “установочной точки" центра терморегуляции на более высокую температуру. 2. Какая температура тела считается повышенной для домашних животных? У собак и кошек — температура тела выше 39,1 °С. Это повышение может быть обусловлено лихорадкой или гипертермией. 3. Каковы
  15. Значението на треската
    Треската се е образувала по време на еволюцията като адаптивна реакция на човешкото тяло и по-висшите хомотермални животни. Въпреки това, като всяка еволюционно фиксирана реакция, треска се развива стереотипно, независимо дали е полезна или вредна в тази конкретна ситуация. Треската като типичен патологичен процес носи елементи както на защита, така и на увреждане. положителен
  16. треска
    Треската е защитна и адаптивна реакция на организъм, която се проявява в отговор на излагане на патогенни дразнители и се характеризира с преструктуриране на процесите на терморегулация, което води до повишаване на телесната температура, стимулирайки естествената реактивност на организма. В зависимост от степента на повишаване на телесната температура, дете се разграничава: субфебрилна температура - 37.2-38.0 ° С; фебрилна -
  17. FEVER
    Лихорадка — повышение температуры тела, сопровождающее большинство инфекционных и некоторые неинфекционные (травмы, воспалительные, аутоиммунные и онкологические) заболевания. Лихорадка — не синоним любого повышения температуры тела, например при перегревании или некоторых метаболических расстройствах («злокачественная гипертермия»). Нормальная температура тела ребёнка колеблется в течение суток
  18. треска
    Физическая блокировка Лихорадка, или жар, - это повышение температуры тела, вызванное какой-то определенной причиной и свидетельствующее о том, что в организме что-то разладилось. Признаком лихорадки считается температура 38 градусов по Цельсию и выше. Когда температура повышается, человеку кажется, что ему холодно, его «морозит». Когда причина повышения температуры исчезает, человеку
  19. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
    Тема сегодняшней лекции - ревматизм. Однако, Вы обратили внимание, что в название лекции вынесена ревматическая лихорадка. Защо? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, следует для начала определиться в понятиях, терминах. Если Вы возьмете несколько наших учебников и руководств, даже выпущенных в последние годы, то почти во всех еще встретите термин “ревматизм”. Термин же “ревматическая
  20. треска
    Лихорадка — наиболее часто встречающееся в педиатрической практике состояние, характеризующееся повышением внутренней температуры тела в результате ответной координированной и организованной реакции организма на патологическое воздействие (болезнь или иное повреждение). Лихорадка всегда служит проявлением какого-либо заболевания, а возникающие при этом нарушения в органах и системах организма
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com