Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИИ

Крал К. Холмс



Определение. Гонорея, инфекция на цилиндричния и преходния епител, се причинява от гонококи от рода Neisseria. Това е най-известната инфекциозна болест в САЩ. Анатомичните структури, които могат да служат като директна мишена за гонококи, включват уретрата, ректума, конюнктивата, фаринкса и цервикалната лигавица. Локалните усложнения се проявяват чрез ендометрит, салпингит, перитонит и бартолинит при жените, периуретрален абсцес и епидидимит при мъжете. От системните гонококови заболявания, дължащи се на гонококкемия, артрит, дерматит, ендокардит, менингит, както и миоперикардит и хепатит, трябва да се имат предвид.

Етиология. Гонококите са грам-отрицателни коки, обикновено разположени по двойки с малко сплескани, обърнати една към друга повърхности. Микроорганизмът расте под формата на оксидно позитивни колонии и се различава от другите представители на род Neisseria по своята способност да използва глюкоза и неспособността си да използва малтоза, захароза и лактоза. Гонококът предизвиква специфични имунологични реакции.

В колонии, отглеждани в рамките на 20 часа след инокулация на клиничен материал, се откриват микроорганизми, покрити с фимбрии (косми). С нарастването им видът на колониите се променя поради загубата на косми. Микроорганизмите, покрити с косми, при мъжки доброволци причиняват инфекция и уретрит след въвеждането им в уретрата, докато микроорганизмите, които не са покрити с косми, не причиняват инфекция. С помощта на косми микроорганизмът се прикрепя към епителните клетки, докато космите предотвратяват неговата фагоцитоза от неутрофили. Процесът на отблъскване на гонококи, покрити с косми от тези, които не са обхванати от тях, се нарича фаза на вариация и се медиира от хромозомно пренареждане. Всяка коса се състои от верига от повтарящи се протеинови субединици, чието относително молекулно тегло е 20 000. Тези субединици се състоят от постоянни и променящи се секции. Последните са склонни към бързи антигенни изменения in vitro и in vivo. Антигенните вариации на субединици позволяват на гонококите бързо да се прикрепят към различни видове епителни клетки и да избегнат отговора на антителата на макроорганизмите към тях.

Трислойната външна мембрана на гонококите съдържа няколко класа протеини, включително класове I, II, III и липополизахарид (фиг. 104-1). Смята се също, че протеин от клас II, подобно на субединици, функционира като свързващо вещество, медиирайки свързването на гонококи към различни видове човешки епителни клетки. Подобно на субединици, отделните гонококови щамове могат или не могат да изберат предаването на протеин II в различно време от един и същи щам. Наличието или отсъствието на протеин II също влияе върху морфологията на колонията. Протеин II може да повлияе на асоциацията на гонококови групи, което е ясно дефинирано в оцветени по Грам мазки от уретрата.





Фиг. 104-1. Схематично представяне на гонококовата мембрана, която представя структури, за които се смята, че влияят на патогенетични и антигенни свойства и чувствителност към антибактериални лекарства.



Непрозрачността на колониите показва, че гонококите секретират протеин II. Те преобладават сред щамове, изолирани от съдържанието на уретрата при мъжете и от отделящия се канал на шийката на матката при жените в средата на менструалния цикъл. В прозрачните колонии гонококите не съдържат протеин II. Те преобладават сред щамове, изолирани от женския генитален тракт по време на менструацията, от кръв, синовиална течност и маточни тръби.

Протеин I (относително молекулно тегло 32 000–36 000) е основният количествен протеин на външната мембрана, представен в него като тример, агрегиран с протеин III. Молекулите на протеин 1 действат като пори, образувайки трансмембранни канали, през които обмяната на хидрофилни молекули с външната мембрана. Установено е, че молекулите на протеин I бързо се движат от външната мембрана на гонокока към по-течната цитоплазмена мембрана на човешките клетки. Този процес може да инициира ендоцитоза на гонококи, представляваща първия етап от въвеждането им в епитела.

Гонококовият липополизахарид съдържа липид А и олигозахаридното ядро, но няма повтарящи се полизахаридни странични вериги. Към днешна дата капсулни полизахариди не са открити в гонококите, но са идентифицирани повърхностни полифосфати с високо молекулно тегло, които изпълняват функциите, присъщи на капсулните полизахариди в други микроорганизми.

Типизиране на гонококи. Гонококовите щамове могат да бъдат типизирани въз основа на техните хранителни нужди (ауксотипизиране) или промяна на протеин i в повърхностния антиген. За разлика от космите и протеин II, протеин I, експресиран от всеки гонококов щам, е антиген-стабилен, въпреки че протеините I, изолирани от различни щамове, се характеризират със значителна антигенна хетерогенност. Има два вида протеин I, известен като IA и IB, с отделни щамове, съдържащи или протеин IA, или протеин IB, но не и двата протеина едновременно. За класификацията на гонококите могат да се използват мултиклонални антитела към различни епитопи на протеин IA и IB. С тяхна помощ гонококите могат да бъдат класифицирани в голям брой сероварианти, известни като серовари от IA1 до IB18 и от IB1 до IB28.

Епидемиология. Единственият естествен собственик на гонококи е човекът. В Съединените щати годишната специфична за възрастта честота на гонорея се утрои от 1963 до 1978 г., когато броят на съобщените случаи достигна 1 милион и вероятно същият брой остана нерегистриран. През този период честотата на гонорея най-бързо се увеличава сред младите жени от населението на Кавказ. След 1978 г. честотата на заболеваемостта постепенно намалява ежегодно до 1984 г., когато са регистрирани 879 000 пациенти. През 1985 г. отново неочаквано нараства с 5%. Това увеличение е регистрирано само сред хетеросексуалните, сред хомосексуалните, честотата на гонорея (аз съм сифилис) продължава да намалява бързо поради страха от СПИН и намаляването на броя на безразборните сексуални отношения. Увеличаването на честотата на гонорея сред хетеросексуалните е необяснимо, но до известна степен може да бъде повлияно от преразпределението на усилията на здравеопазването от борбата с гонореята към борбата с други болести, предавани по полов път, като СПИН.

Известно е, че честотата на гонореята и нейното разпространение зависят от възрастта, пола, метода на полов акт, расата, социално-икономическия статус, семейното положение, мястото на пребиваване в града и нивото на образование. Всички тези фактори са изложени на риск и оказват влияние върху сексуалното поведение, поведението по време на болест и възможността за предоставяне на медицинска помощ. От сексуално активните индивиди най-вероятно се разболяват тийнейджъри, хора от некавказско население, бедни, с ниско образование, живеещи в големи градове и също сингъл, тоест почти самотен. Всички те представляват "основната група" на "ефективните дистрибутори", които играят непропорционално активна роля в разпространението на гонорея. Честотата на заболеваемостта е най-висока сред мъжете, но жените преобладават сред болните. Честотата на заболяванията на жените в Съединените щати е толкова висока, че рутинното културно изследване на цервикалния секрет от цервикалния канал е широко идентифицирано, за да се идентифицират пациенти на възраст 30 години и по-млади без очевидни симптоми, но които са групи с висок риск поради сексуалното си поведение или изброените демографски фактори. Методът за идентифициране на контактите, който е много по-ефективен в борбата с гонореята, отколкото методът за рутинна инокулация на цервикалното съдържание трябва да се счита за значително по-надежден. Този метод е скъп и не позволява да се установи най-вероятният вектор на инфекция. Най-важната аксиома в епидемиологията на това заболяване е, че гонореята обикновено се разпространява от носители, които нямат ясно изразени симптоми на заболяването или които не придават значение на тях. Мъжете или жените, чиито симптоми са симптоматични, са склонни да имат контакт с носителя в близкото минало. Последните трябва да бъдат идентифицирани и лекувани, за да се предотврати повторната инфекция.

Известно е, че има интересни регионални различия в резистентността на гонококите към антибиотици. През 1976 г. гонококови щамове, произвеждащи пеницилиназа и напълно устойчиви на пеницилин и ампицилин, се появяват почти едновременно в два различни региона на земното кълбо. Те бяха разпределени в клиники в Англия, където те, но най-вероятно, бяха внесени от Западна Африка и в Съединените щати, където пациентите бяха от Филипините. Β-лактамазите, произведени от тези щамове, са кодирани върху малки плазмиди, идентични на плазмидите на грипния бацил. Първо бяха открити гонококови щамове, произвеждащи пеницилиназа, а след това разпространени в онези региони, в които проституцията е изключително широко разпространена и е възможно лечение с недостатъчно ефективни дози антибиотици. Понастоящем гонококовите щамове, произвеждащи пеницилиназа, представляват 50% или повече от всички гонококи, изолирани от пациенти в много региони на Африка и Азия, както и в САЩ (Маями, Ню Йорк, Лос Анджелис) и Европа. Също толкова важно е разпространението на гонококи с медиирана от хромозома резистентност към пеницилин и тетрациклин. Те са класифицирани като устойчиви на хромозоми щамове на гонококи. Използвайки аукс и серотипизиране с помощта на моноклинични антитела, е показано, че 60-100 гонококови щамове обикновено се идентифицират при пациенти, живеещи в среден голям град, към тях постоянно се добавят нови щамове. На този фон се откриват огнищни огнища на болестта, причинени от щамове на гонококи, произвеждащи пеницилиназа, и щамове с медиирана хромозома резистентност, принадлежащи към същия ауксотик-серовар. Именно върху борбата срещу тези щамове понякога се съсредоточават усилията на здравеопазването.

Клинични прояви. Клиничният спектър на гонококовите инфекции зависи от мястото на инфекцията, нейната продължителност, вирулентността на щама, наличието или отсъствието на локално или системно разпространение на микроорганизма. Не е установен ефектът от инфектиращата доза върху клиниката, характеристиките на чувствителността на макроорганизма, както и съпътстващата инфекция, причинена от хламидия и други генитални патогени.

Гонорея при мъжете. Инкубационният период за гонококов уретрит при мъжете обикновено е 2-7 дни от момента на инфекцията, въпреки че често е по-дълъг, а в някои случаи няма симптоми. Така че по време на едно от проучванията се различава особено „фин“ аутотип на патогена, който се отличава с повишени изисквания към хранителни вещества. Този ауксотип на гонокок е изолиран при 96% от пациентите, при които симптомите на заболяването отсъстват, и при 40%, при които са били разположени. Симптомите на гонорея уретрит включват гноен секрет от уретрата, обикновено на фона на дизурия, бързо уриниране и еритема около външния отвор. Въпреки факта, че типичното гнойно изхвърляне се появява при приблизително 90-95% от мъжете с гонококов уретрит, повечето от тях се подлагат на лечение и по този начин се изключват от пула на инфекцията. От всички заразени мъже 2/3 от симптомите на заболяването отсъстват или те не го вземат предвид и служат като основен източник на предаване на инфекцията при жените. От момента на заразяването до началото на лечението симптомите на уретрит продължават средно за около 8 седмици и при 5-10% от нелекуваните мъже се открива едностранна епидидимит. В момента пациентите с него са рядкост (виж по-долу), а пациентите с гонококов простатит почти никога не се откриват. Други редки локални усложнения включват ингвинален лимфаденит, оток на пениса в резултат на дорсален лимфангит или тромбофлебит, субмукозен "лек" възпалителен инфилтрат на уретралната стена, периуретрален абсцес или фистула, едностранно възпаление или абсцес на по-хладната жлеза (булбуретрална жлеза, която се определя от палпация I и II пръсти, ако II пръст се вмъкне в аналния канал и аз се намира пред перинеума) и много рядко възпаление на семенните мехурчета (Мехурчета).

Гонококовата инфекция на ректума и фаринкса се среща често при хомосексуални мъже. Гонококите, секретирани от хомосексуалисти, са по-устойчиви на антибактериални лекарства от тези, открити при хетеросексуалните. Това вероятно може да се обясни с факта, че при последните някои силно чувствителни видове патоген умират бързо, когато са изложени на жлъчни соли и мастни киселини, съдържащи се в изпражненията, докато гонококите, секретирани от хомосексуалисти и притежаващи гена за устойчивост на много лекарства, са устойчиви на жлъчни соли и мастни киселини. Процесът в ректума може да протече безсимптомно от самото начало или се появяват болки в ануса и ректума, сърбеж, тенезъм и кърваво мукопурулентно течение от ректума. За да се изключат други заболявания, които причиняват подобни симптоми (вж. Глава 90), важни са данните от ректоскопията и съответните лабораторни изследвания. Тези симптоми могат да отслабнат и да изчезнат без лечение, след което състоянието на хронична безсимптомна бактерионосеща се запазва. Гонококова фарингеална инфекция се съобщава при приблизително 20% от хомосексуалните и хетеросексуалните жени с орогенитални контакти с мъже, страдащи от гонококов уретрит, и по-рядко при хетеросексуални мъже. Фарингиалната инфекция може да бъде придружена от ексудативен тонзилит, но по-често тя протича безсимптомно. Обикновено асимптомната инфекция отшумява спонтанно след няколко седмици, дори и без лечение.

Гонорея при жените. При жените острата неусложнена гонорея често е придружена от дизурия, често уриниране, повишено вагинално течение поради ексудативен ендоцервицит (възпаление на шийката на матката), менструални нередности и дискомфорт в ректума и ануса. Докато при младите мъже дизурията и бързото уриниране предизвикват подозрение за гонококов уретрит, при младите жени тези симптоми често автоматично се считат за прояви на цистит. Всъщност някои пациенти, които не откриват бактериурия, страдат от гонококов или хламидиален уретрит. Младите жени, които се оплакват от дизурични явления, трябва да бъдат внимателно изследвани, като се обърне внимание на състоянието на тазовите органи. Когато се приложи натиск върху уретрата през предната стена на влагалището в областта на срамната става от уретрата, може да се появи изпускане, от което трябва да се подготви намазан с Грам намазка и да се изследва културата му. Младите жени със стерилна пиурия [(10 неутрофила или повече на видимост при х 100) в намазка от центрофугирана утайка на средна порция урина при липса на уропатогенна флора] трябва да бъдат изследвани за гонококови или хламидиални инфекции. Острите симптоми на гонококов уретрит при жените могат да спрат спонтанно или в резултат на употребата на недостатъчно ефективни дози сулфатични лекарства или пикочни антисептици. Процентът на жените с гонорея, които никога не са проявявали симптоми на болестта, остава неопределен.

При асимптоматична гонококова инфекция най-често в процеса участват шийката на матката, по-рядко уретрата, ануса и фаринкса. Цервикалната инфекция във фалопиевите тръби се разпространява в най-малко 15% от жените, обикновено малко след инфекция или по време на менструация. Това е придружено от развитието на остър ендометрит с менструални нередности, болки в долната част на корема по средната линия както независими, така и по време на палпация, впоследствие развитието на остър салпингит, основното усложнение на гонорея. Счита се, че приблизително половината от жените скоро след инфекцията развиват признаци на тазово-възпалително заболяване. Съпътстващата хламидиална инфекция може да увеличи честотата си. Разпространението на инфекцията може да доведе до развитие на пелвиоперитонит, придружено от гадене и повръщане, както и до развитие на абсцес в тазовата кухина. В начален старт (преди развитието на възпалителен тумор на яйчниците при гонорея) с антибактериални средства функцията на фалопиевите тръби се нормализира и способността за зачеване се възстановява при почти всички жени с гонококов салпингит. Однако, если до начала лечения успевает развиться заметная припухлость придатков, у 15—25% женщин отмечается двустороннее воспаление маточных труб.

Распространение гонококков или хламидий в верхние отделы брюшной полости может вызвать перигепатит (синдром Фитц-Хью—Куртиса), проявляющийся болями и болезненностью при пальпации в правом верхнем квадранте живота или двусторонними болями, а иногда и шумом трения печени.

Острое воспаление больших (бартолиновые) желез влагалища обычно бывает односторонним и чаще всего обусловлено гонококковой инфекцией. При острой инфекции проток железы окружен красным ореолом и в задней трети большой половой губы заметно выделение гноя. Закупорка протока приводит к абсцедированию железы. Активная гонококковая инфекция редко заканчивается ее хроническим кистозом.

Гонорея у детей. В процессе прохождения плода по родовым путям больной женщины гонококк может инфицировать его конъюнктиву, глотку, дыхательные пути или анальный канал. Риск заражения повышается при затянувшемся разрыве околоплодных оболочек. Профилактика гонококкового офтальмита с помощью глазных капель в виде 1% нитрата серебра привела к тому, что наиболее распространенной его формой у новорожденных стал конъюнктивит, вызванный хламидиями. Поскольку у новорожденных и детей грудного возраста недостаточно количество бактерицидных IgM-антител к гонококку, они могут быть особенно подвержены риску бактериемии. В течение первого года жизни гонококковая инфекция обычно бывает результатом случайного заражения взрослым, причем ее входными воротами служат глаза или влагалище. У девочек в возрасте от 1 года до наступления периода полового созревания гонорея часто проявляется в виде вульвовагинита, нередко в результате развратных действий со стороны больного родственника. В таких случаях возникает необходимость в судебно-медицинском процессе и консультативной оценке состояния здоровья ребенка. Ауксо- и серотипирование штаммов возбудителя, выделенных от жертвы сексуального нападения и от обвиняемого в его совершении, используются как доказательство имевшего место насилия.

Диссеминированная гонококковая инфекция. Частота случаев заболевания варьирует в зависимости от времени и места и особенно от частоты встречаемости в конкретном регионе штаммов гонококка, способных вызывать бактериемию. Приблизительно 2/3, больных диссеминированной гонококковой инфекцией составляют женщины, а симптомы бактериемии часто проявляются у них впервые во время менструации. У большинства больных гонококкемией мужчин и женщин симптомы урогенитальной, аноректальной или фарингеальной гонококковой инфекции отсутствуют.

Опосредованная комплементом бактерицидная активность (см. далее) обеспечивает достаточно эффективную защиту от гонококковой бактериемии.

Для больных типичны симптомы и признаки либо гонококкемии, либо гнойного артрита (один или два сустава). Начало гонококкемии характеризуется повышением температуры тела, полиартралгиями и папулезными, петехиальными, пустулезными, геморрагическими или некротическими кожными высыпаниями. Обычно на коже дистальных отделов рук и ног появляется 3—20 подобных участков. Гонококки можно выявить с помощью иммунофлюоресцирующей окраски примерно в 2/3 из них.

Первоначально поражение суставов характеризуется ограниченным воспалением сухожильного влагалища, вовлекающим в процесс несколько асимметричных суставов. Чаще это бывают лучезапястные суставы, суставы пальцев, коленные и голеностопные. Иногда в этот период в организме выявляют циркулирующие иммунные комплексы. Уровни сывороточного комплемента находятся в пределах нормы (за исключением лиц с дефицитом комплемента), а роль иммунных комплексов остается неустановленной. Продолжительность гонококкемии при отсутствии лечения может варьировать. Системные ее проявления могут спонтанно купироваться в течение недели. Вместо них может развиться септический артрит, часто даже без предшествующих повышения температуры тела, полиартралгий или кожных высыпаний. Затем в области одного или очень часто нескольких суставов усиливаются боли и отечность, в суставной полости синовиальная жидкость становится гнойной, и, если лечение откладывается, деструкция сустава прогрессирует.

Циркулирующие в сыворотке здорового человека IgM-антитела к гонококковому липополисахариду проявляют в присутствии комплемента бактерицидную активность в отношении большинства штаммов гонококков. В то же время гонококки, выделенные от больных с диссеминированной гонококковой инфекцией, стабильно устойчивы к воздействию сыворотки здорового человека. Гонококки этих штаммов обычно содержат в своем составе протеин IA и высокочувствительны к пенициллину. Для их роста часто требуются аргинин, гипоксантин и урацил, поэтому их относят к AHU ауксотипу. Больные с дефицитом С5, С6, С7 и С8 компонентов комплемента чрезвычайно подвержены гонококк- и менингококкемии, потому что у них невозможно поддержание в сыворотке бактерицидной концентрации в отношении гонококков и менингококков. Гонококки, выделенные от больных с воспалением сухожильных влагалищ и кожными высыпаниями, более устойчивы к воздействию пула сывороток здоровых лиц, чем штаммы, выделенные от больных с гнойным артритом. Все это позволяет предположить, что эти два отличаю щиеся по клиническим проявлениям синдрома диссеминированной гонококковой инфекции обусловлены возбудителями с разными свойствами.

Вероятность выделения возбудителя из крови методом посева через 48 ч с момента начала заболевания уменьшается, а возможность его выделения из синовиальной жидкости увеличивается по мере удлинения срока заболевания. Так, из выпотов, полученных на ранних этапах болезни, в которых определяется менее 20•109/л лейкоцитов, гонококки высеваются редко, тогда как из выпотов, в которых число лейкоцитов превышает 80•109/л, их высевают с большим постоянством. В то же время у одного и того же больного гонококки редко высеваются из крови и синовиальной жидкости.

К другим частым проявлениям диссемипированной гонококковой инфекции относятся вялые миопс-рикардиты и токсические гепатиты, к редким, но тяжелым — эндокардит и менингит. Развитие эндокардита можно предположить при появлении патологических или изменяющихся сердечных шумов, выраженных проявлениях эмболии, тяжелом миокардите, нарушении функции почек или необычно большом количестве кожных высыпаний.

Патогенеза. Патогенез гонореи был определен быстро. Эпидемиологические данные позволяют предположить, что после однократной экспозиции инфицируются всего /з мужчин. В эксперименте установлено, что для развития гонококковой инфекции мочеполовых путей у 50% мужчин потребовалось 103 микробных тел. Факторы, усиливающие устойчивость к инфекции, неизвестны. Естественные обитатели мочевых путей и влагалища, такие как Candida albicans, эпидермальные стафилококки и определенные типы молочнокислых бактерий, могут угнетать рост гонококков in vitro и могут обеспечить некоторую резистентность in vivo. На поверхности слизистых оболочек присутствует лактоферрин, необходимый для роста гонококков как источник железа. Штаммы гонококка AHU мало используют лактоферрин. Этим можно объяснить их тенденцию вызывать бессимптомные поражения слизистых оболочек. Гонококки повреждают эпителиальные клетки, секретирующие слизь; последняя может служить физическим препятствием для гонококков или оказывать на них конкурирующее угнетающее действие, что препятствует их воздействию на рецепторы клеток-мишеней.

Прикрепление гонококков к клеткам слизистых оболочек частично опосредуется их волосками и протеином Н. Специфические местные антитела к волоскам могут частично блокировать прикрепление гонококков. Волоски препятствуют также фагоцитозу гонококков нейтрофилами, а антитела к ним обладают свойствами опсонинов. Продуцируемый патогенными нейссериями фермент IgAl-протеаза, инактивирующий sIgAl, может препятствовать проявлению опосредованной IgA активности, направленной против адгезии, что приводит к усилению прикрепления микроорганизма к клетке.

После прикрепления к цилиндрическому или переходному эпителию гонококки проникают через его клетки или между ними в расположенную под ним соединительную ткань. Перенос гонококкового протеина I в клетки макроорганизма может вызывать начало их эндоцитоза. Гонококковые липополисахарид и пептидогликан оказывают токсическое воздействие на культуру клеток маточных труб. Кроме того, гонококки продуцируют протеазы, фосфолипазы и эластазы, которые могут играть роль в патогенезе инфекции. В подэпителиальных тканях и в крови гонококки, вероятно, взаимодействуют с сывороточными антителами, включая естественные IgM-антитела к липополисахаридным антигенам, с хемотаксическим фактором С5а и атакующим бактерицидным комплексом С5b—С9.
Включение атакующего комплекса в наружную мембрану чувствительных к сыворотке гонококков приводит к их клеточному лизису. Несмотря на то что атакующий комплекс образуется и в тех случаях, когда взаимодействие гонококков с сывороткой характеризуется ее стабильной резистентностью, внедрение комплекса в наружную мембрану, которая имеет необычную конфигурацию, не приводит к быстрому лизису клеток. Более того, оказывается, что в сыворотке человека также содержатся IgG-антитела, направленные против протеина III, блокирующего бактерицидные свойства IgM-антител в отношении штаммов гонококка со стойкой резистентностью к сыворотке. Гибель гонококков внутри фагоцитировавших их нейтрофилов спорна. Во время размножения in vivo гонококки, по-видимому, вырабатывают фенотипическую сывороточную резистентность и устойчивость к опосредованному нейтрофилами киллингу. Механизмы, ответственные за эти фенотипические изменения, практически не известны.

Распространение гонококков из шейки матки в эндометрий и маточные трубы может в значительной мере интенсифицироваться у женщин, пользующихся внутриматочными и принимаемыми внутрь противозачаточными средствами. К другим факторам, увеличивающим риск восходящего интраканаликулярного распространения инфекции с шейки матки, и, по всей вероятности, предрасполагающим к бактериемии, относится менструация. Следовательно, предрасположенность к гонорее, восходящей воспалительной инфекции органов малого таза и гонококкемии зависит от комплекса взаимодействующих факторов макроорганизма и вирулентности микроорганизма.

Дифференциальная диагностика. Гонококковая инфекция проявляется некоторыми синдромами, которые отмечаются и при других инфекциях или стимулируют заболевание другой этиологии. Это особенно относится к инфекциям, вызываемым возбудителями трахомы, по эпидемиологии и клиническим проявлениям очень напоминающим гонококковую инфекцию. Дифференциальная диагностика при уретрите, эпидидимите и проктите у мужчин, при вагините и цервиците у женщин, а также остром артрите у лиц молодого возраста приведена в гл. 90, а при воспалительных заболеваниях тазовых органов— в гл. 91.

Данные лабораторных исследований. Диагноз гонореи, основанный на результатах исследования окрашенного по Граму мазка из отделяемого уретры или шеечного канала матки, считается установленным при выявлении типичных по морфологии грамотрицательных диплококков внутри лейкоцитов. Он сомнителен, если в мазке обнаруживаются атипичные по морфологии грамотрицательные диплококки или если они располагаются только вне клетки. При отсутствии в мазке грамотрицательных диплококков диагноз гонореи не подтверждается. Чувствительность и специфичность метода окраски по Граму мазков из отделяемого уретры достигает 100%, если этими критериями пользуется опытный микробиолог. Однако, если ожидается, что в процессе участвуют устойчивые к препаратам гонококки, следует произвести посев, чтобы иметь возможность в последующем определить лекарственную устойчивость возбудителя. Специфичность метода окраски по Граму при исследовании гнойного отделяемого из шейки матки также высока, но его чувствительность составляет только 50%. Для выделения гонококка из шейки матки, прямой кишки и глотки, обширно загрязненных смешанной бактериальной флорой, наиболее подходит питательная среда Тайера—Мартина, содержащая антибиотики, избирательно действующие на другие микроорганизмы. Концентрация ванкомицина в среде не должна превышать З.мкг/мл, так как даже эта концентрация может подавлять рост небольшой части гонококковой популяции. Для поддержания роста гонококков среду после засева необходимо поместить в атмосферу, содержащую 3—10% двуокиси углерода. Эти условия можно создать в контейнерах, в которые помещают зажженную свечу, кроме того, двуокись углерода химическим путем получают при использовании специальных пакетов, которые после посева исследуемого материала герметически закрывают, или в специальных инкубаторах. Засеянные среды инкубируют при 36°С в течение 48 ч. При росте колоний, предположительно содержащих гонококки, необходимо доказать их присутствие. С этой целью проводят оксидазную реакцию, окрашивают мазки по Граму, определяют способность утилизировать сахара или ставят реакцию агглютинации со специфическими для гонококков антисыворотками. Два последних метода особенно важны для идентификации микроорганизмов, выделенных из глотки и прямой кишки, а также от лиц, редко болеющих гонореей, в частности от беременных.

При обследовании мужчин, находящихся в инкубационном периоде или страдающих хроническим бессимптомным уретритом, а также для определения эффективности лечения после его завершения, содержимое мочеиспускательного канала, полученное с помощью очень тонкого тампона, который вводят в канал на глубину 2 см, сеют на среду Тайера—Мартина. Посевы содержимого глотки и прямой кишки производят при подозрении на гонорею у гомосексуалистов.

Наиболее эффективным методом выявления гонореи у женщин служит культуральное исследование отделяемого из шейки матки. При заболевании положительный результат при однократном посеве получают в 80—90% случаев. Диагностическую ценность этого метода можно повысить с помощью повторного посева и одновременного посева содержимого прямой кишки, мочеиспускательного канала и глотки.

Для бактериологического исследования крови и синовиальной жидкости используют стандартный бульон для крови в атмосфере 3—10% двуокиси углерода. В гное, полученном из кожных очагов поражения, гонококки чаще выявляются с помощью иммунофлюоресцентной окраски, нежели при посеве. Иммунологические методы, позволяющие диагностировать гонококковую инфекцию при однократном исследовании сыворотки, имеют ограниченное значение, так как с их помощью невозможно дифференцировать антитела, образовавшиеся в результате ранее перенесенной гонореи, от антител, образовавшихся при реинфекции, а также из-за ложноположительных результатов, обусловленных антителами, перекрестие реагирующими с менингококковыми. В связи с этим серологические методы имеют очень небольшое прогностическое значение и обычно не применяются в клинической практике.

Другой диагностический подход заключается в обнаружении гонококкового антигена в отделяемом из уретры и шейки матки с помощью иммуноферментного метода. У мужчин с уретритом специфичность метода окраски по Граму мазков, приготовленных из содержимого уретры та же и, кроме того, этот метод более дешев и позволяет быстро получить результаты. При обследовании женщин эти методы можно использовать как дополнительные, альтернативные к культуральным методам исследования, когда последние не могут быть выполнены. Однако диагностическая ценность методов при обследовании лиц, редко заболевающих гонореей, не установлена. Медико-юридические и психосоциальные аспекты получения ложноположительных результатов могут причинить беспокойство.

Лечение. В течение ряда лет для лечения больных с гонококковой инфекцией применяли предпочтительно пенициллин G, ампициллин или амоксициллин, гидрохлорид тетрациклина и спектиномицин. Препараты пенициллина, замедленно действующие (например, бициллин) и с успехом используемые при сифилисе, не получили распространения при гонорее. Пенициллин V и изоксазолилпенициллины не рекомендуются для лечения больных с гонококковой инфекцией, как и цефалоспорины первого поколения. В 1985 г. в Центре по борьбе с заболеваниями были изданы новые рекомендации по лечению в связи с получением новых данных. Уровень заболеваемости гонореей, вызываемой продуцирующими пенициллиназу микроорганизмами, повысился, зарегистрированы ее вспышки, обусловленные гонококками с хромосомно-опосредованной лекарственной устойчивостью. Выявлены большая частота развития у гетеросексуальных больных сочетанной хламидиозной и гонококковой инфекции, а также значение серьезных осложнений хламидиозной инфекции. Появились новые, более дорогостоящие ?-лактамовые антибиотики, эффективные при гонококковой инфекции. Среди них особого внимания заслуживает цефтриаксон. Гонококки, устойчивые к спектиномицину, часто выявляются у лиц, проживающих в Англии и Корее, и эпизодически у жителей других регионов. В изданных рекомендациях по лечению больных с гонококковой инфекцией предпринята попытка учесть все эти новые данные, однако они не исчерпывающи. В этих рекомендациях приводятся выдержки из руководства, подготовленного консультативным комитетом Центра по борьбе с заболеваниями в 1985 г. Как следует из табл. 104-1, при неосложненной гонококковой инфекции у гетеросексуальных взрослых больных рекомендуется схема лечения, которая заключается в однократном приеме амоксициллина или ампициллина с пробенецидом или внутримышечного введения цефтриаксона без добавления пробенецида, после чего проводят 7-дневный курс лечения тетрациклином или доксициклином. Можно думать, что эти схемы обеспечивают адекватное лечение больного гонореей любой локализации, в том числе гонореей глотки, и позволяют купировать сопутствующую инфекцию, вызванную возбудителем трахомы. Больным не переносящим тетрациклин, однократный прием ампициллина или амоксициллина с пробенецидом можно дополнить 7-дневным курсом лечения основанием стеарата эритромицина (500 мг внутрь четыре раза в день) или этилсукцинатом эритромицина (800 мг внутрь четыре раза в день). У небольшого, но все увеличивающегося числа больных, особенно женщин, неэффективен ни один из препаратов тетрациклина при однократном приеме в сутки даже в течение 7 дней.

Мужчин-гомосексуалистов с неосложненной гонококковой инфекцией следует лечить цефтриаксоном внутримышечно в дозе 250 мг. Альтернативой служит введение 4,8 млн ЕД водного раствора новокаиновой соли пенициллина G в сочетании с 1 г пробенецида. Мужчинам с аллергией к пенициллину следует ввести однократно внутримышечно 2 г спектиномицина. Любая из схем лечения эффективна при уретральной и аноректальной гонорее, но спектиномицин неэффективен при ее фарингеальной форме. Сопутствующая хламидиозная инфекция у мужчин-гомосексуалистов встречается значительно реже, чем у гетеросексуалистов, поэтому при лечении гомосексуалистов дополнительный 7-дневный курс лечения тетрациклином часто не проводится. У лиц без аллергии к пенициллину риск развития анафилаксии при парентеральном введении пенициллина G составляет приблизительно 0,04%, риск же реакций на новокаин, обусловленных его транзиторными нейротоксическими концентрациями в сыворотке, составляет 0,1—1%.



Таблица 104-1. Рекомендуемое лечение при гонококковой инфекции

После установления диагноза гонореи необходимо провести серологическое обследование больного на сифилис. Находящиеся в инкубационном периоде больные серонегативным сифилисом без клинических проявлений излечиваются при проведении любой из упомянутых схем лечения (кроме той, в которую включен спектиномицин) и не нуждаются в дальнейшем обследовании на сифилис. Однако больные гонореей, у которых одновременно диагностирован сифилис или установлен контакт с больными сифилисом, должны пройти курс специфического противосифилитического лечения в соответствии со стадией заболевания. Через 3—7 дней после завершения курса лечения в качестве теста на излеченность производят бактериологическое исследование отделяемого из шейки матки, прямой кишки и других очагов у женщин и отделяемого из мочеиспускательного канала и других очагов у мужчин.

Больной, у которого после завершения лечения (за исключением схемы с использованием спектиномицина) возбудитель заболевания продолжает выделяться, должен пройти повторный курс лечения цефтриаксоном (250 мг внутримышечно) или спектиномицином (2 г внутримышечно). Спектиномицин используется для лечения больных с локализацией, при которой отсутствует устойчивость к нему. Наиболее стойкие рецидивы гонококковой инфекции после завершения лечения обычно обусловлены реинфекцией и указывают на необходимость точно установить половых партнеров больного и повысить уровень его санитарного просвещения. В связи с тем что причиной неудачного лечения могут быть возбудители, продуцирующие пенициллиназу, все выделенные по его завершении штаммы гонококков должны быть исследованы на способность продуцировать ее.

При доказанности, что заболевание вызвано продуцирующими пенициллиназу или хромосомно-опосредованными резистентными штаммами гонококка или что больной проживает в регионе, в котором распространены эти штаммы (Африка, Азия, некоторые относящиеся к метрополии регионы, например Майами), заболевшему и его половым партнерам следует ввести однократно внутримышечно 250 мг цефтриаксона или 2,0 г спектиномицина. Для лечения больного с сопутствующей хламидиозной инфекцией можно использовать тетрациклин или доксициклин. Другие более новые ?-лактамовые антибиотики (цефотаксим, цефуроксим) и некоторые оксихинолоны также высокоэффективны в отношении лекарственноустойчивых штаммов гонококка, но из-за большого периода полураспада и высокой противобактериальной активности in vitro цефтриаксон считается в настоящее время оптимальным препаратом при лекарственноустойчивой гонорее. При инфекции штаммами, продуцирующими пенициллиназу, эффективен также цефокситин внутримышечно в дозе 2,0 г в сочетании с приемом 1,0 г пробенецида. При воспалительных процессах тазовых органов широко применяется цефокситин (с доксициклином), так как наряду с непосредственным воздействием на гонококки он подавляет рост сопутствующей флоры.

Постгонорейный уретрит обычно проявляется примерно через 2—3 нед после окончания лечения пенициллином или цефалоспорином. Он часто бывает обусловлен возбудителем трахомы, инфицирование которым может произойти одновременно с инфицированием гонококком, но его клинические симптомы проявляются позднее, так как при хламидиозной инфекции инкубационный период более продолжителен. Больного можно лечить по схеме, предусмотренной для лечения больных с менингококковым уретритом (0,5 г тетрациклина 4 раза в день в течение не менее 7 дней). Аналогичным образом после лечения пенициллином у них часто присоединяется или персистирует слизисто-гнойное воспаление шейки матки, часто вызываемое хламидиями. Больного в этом случае можно лечить так же, как при постгонорейном уретрите, т. е. 0,5 г тетрациклина 4 раза в день на протяжении 7 дней. Мужчин и женщин, заболевших гонореей, необходимо обследовать с проведением бактериологического контроля и лечения по одной из рекомендованных схем.

У всех беременных при их первом визите к врачу необходимо получить отделяемое из шейки матки для бактериологического исследования с целью не пропустить возможной инфекции. Повторно его проводят в III триместре, если беременная относится к группе риска.

Беременных целесообразно лечить ампициллином или амоксициллином в сочетании с пробенецидом (см. ранее) или цефтриаксоном. При аллергии к пенициллину им назначают цефалоспорины или пробенецид, иногда спектиномицин в дозе 2,0 г внутримышечно. При сопутствующей хламидиозной инфекции можно добавлять эритромицин в рекомендованных ранее дозах. Тетрациклин не следует назначать беременным из-за потенциального токсического воздействия на организм беременной и плода.

Лечение при воспалительных заболеваниях тазовых органов обсуждается в гл. 91. Женщин с воспалительными процессами в полости малого таза необходимо госпитализировать. Адекватное лечение женщин с острыми воспалительными заболеваниями тазовых органов должно обязательно предусматривать обследование и лечение их половых партнеров в силу высокой вероятности у них бессимптомной гонококковой или хламидиозной инфекции мочеполовых путей. Неудачи в лечении половых партнеров могут привести к развитию у женщины рецидивирующего сальпингита.

Лечение при гонококковом артрите может быть эффективным при проведении разных схем. Гонококки, выделяемые от этих больных, значительно менее устойчивы к пенициллину или тетрациклину, чем выделяемые от больных с неосложненной гонорейной инфекцией. В то же время всех больных с диссеминированной инфекцией из-за опасности развития у них эндокардита, менингита или суставного сепсиса желательно госпитализировать и лечить в условиях стационара внутривенными инъекциями водного раствора кристаллического пенициллина G в дозе 10 млн ЕД/сут в течение по крайней мере 3 дней до наступления клинического улучшения. Затем лечение можно продолжить в амбулаторных условиях ампициллином или амоксициллином по 2 г/сут внутрь до завершения 7—10-дневного курса. При диссеминированной гонококковой инфекции эффективен также прием ампициллина (3,5 г ежедневно) в сочетании с 1 г пробенецида первые 3 дня, а затем 0,5 г антибиотика 4 раза в день до завершения 7-дневного курса. Неудачи при этом лечении относятся к веским основаниям для предположения о том, что диагноз ошибочен. Для уменьшения воспаления у больных с большим количеством лейкоцитов в синовиальной жидкости производят повторные аспирации содержимого суставных полостей или закрытые их орошения стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Открытое дренирование суставов при гонококковых артритах проводят редко, за исключением детей в возрасте до 2 лет с поражением тазобедренного сустава. Временная иммобилизация сустава может уменьшить неприятные ощущения и может быть весьма полезной на начальных этапах амбулаторного лечения больных, у которых персистирует выпотевание жидкости в коленный или голеностопный сустав. Антибиотики не следует вводить непосредственно в сустав. Если диагноз гонококковой инфекции подтвержден, то полезными могут оказаться противовоспалительные средства в сочетании с противобактериальными препаратами. Однако, если гонококковая этиология не доказана, а лишь подозревается, противовоспалительные средства могут помешать процессу мониторинга, который при гонококковых артритах основывается на быстром наступлении эффекта после начала лечения противобактериальными средствами.

При гонококковых менингите и эндокардите требуется лечение пенициллином в больших дозах. Его вводят внутривенно в течение 10—14 дней при менингите и 1 мес при эндокардите. При аллергии к нему и диссеминированной гонококковой инфекции практикуется внутривенное введение 1,0 г цефтриаксона или 500 мг цефотаксима 4 раза в день в течение 2 нед. В тех же дозах их можно вводить при аллергии к пенициллину у больных артритом и в больших дозах — при менингите и эндокардите. Однако следует отметить, что опыт подобного лечения невелик, и иногда отмечается перекрестная аллергическая реакция с пенициллином.

При гонококковом конъюнктивите у взрослого и у новорожденного требуется неотложная медицинская помощь. Лечение заключается в орошении конъюнктивы изотоническим раствором хлорида натрия в сочетании с внутривенным введением пенициллина G или цефтриаксона.

Гонококковая инфекция у детей. Ребенок, рожденный больной гонореей женщиной, относится к группе высокого риска инфекции, которого следует обязательно лечить. Лечение проводят введением водного раствора кристаллического пенициллина G внутривенно или внутримышечно в дозе 50 000 ЕД доношенным детям, родившимся в срок, или 20 000 ЕД недоношенным новорожденным с малой массой тела. Местная профилактика гонореи глаз не исключает развития инфекции другой локализации. При клинических проявлениях заболевания требуется дополнительное лечение.

Новорожденных с гонококковым офтальмитом необходимо госпитализировать и .изолировать на 24 ч с момента начала лечения, курс которого продолжается 7 дней и состоит из 4-кратного внутривенного введения в сутки водного раствора кристаллического пенициллина G. Его доза составляет 100000 ЕД/кг в сутки. Орошение глаз изотоническим или буферными растворами следует проводить немедленно, а затем повторять по мере необходимости с тем, чтобы своевременно удалять отделяемое. Только местное применение антибиотиков недостаточно, оно необходимо как соответствующее дополнение к системному лечению противобактериальными средствами. Того и другого родителя новорожденного с гонококковым офтальмитом необходимо лечить по поводу гонореи.

Новорожденных с артритами и бактериемией необходимо госпитализировать и лечить водными растворами кристаллического пенициллина G, который вводят по 100000 ЕД/кг в сутки внутривенно, разделив на 4 равные дозы. Лечение проводят в течение 7 дней, а при менингите—не менее 10 дней.

При неосложненных вульвовагините, уретрите, проктите или фарингите ребенка более старшего возраста можно лечить 50 мг/кг амоксициллина внутрь однократно с 25 мг/кг пробенецида (максимальная доза 1,0 г) или внутримышечным введением 125 мг цефтриаксона. Эта схема рекомендуется для лечения детей с проктитом и фарингитом. Одновременно больных необходимо обследовать на сопутствующую хламидиозную инфекцию.

Местное и/или системное лечение фолликулином неэффективно при гонококковых вульвовагинитах. У всех детей необходимо провести в последующем бактериологическое исследование. Обязательно выявить источник инфекции, обследовать его и лечить. Все злоупотребления по отношению к детям должны быть тщательно учтены и оценены.

Детей с аллергией к пенициллину можно лечить спектиномицином в дозе 40 мг/кг внутримышечно, в возрасте старше 8 лет они могут принимать тетрациклин внутрь из расчета 40 мг/кг в день. Эту дозу принимают в 4 приема, лечение проводят в течение 5 дней. При осложненных формах заболевания у детей лечение может проводиться по альтернативной схеме, рекомендованной ранее для лечения взрослых больных, но с пересчетом доз.

Новорожденных с инфекцией, вызванной продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококков, следует лечить цефтриаксоном в дозе 125 мг внутримышечно, однако опыт в этой области ограничен.

Лечение больных гонореей в развивающихся странах. Парадоксально, что в большинстве случаев больные с гонококковой инфекцией, вызванной штаммами, продуцирующим пенициллиназу и проявляющими хромосомно-опосредованную лекарственную устойчивость, встречаются в развивающихся странах, в которых практически невозможно использовать спектиномицин, цефтриаксон и другие новые эффективные противобактериальные препараты. Недорогостоящие препараты, используемые как заменители пенициллина G и тетрациклина и составляющие основу противогонорейной терапии, как правило, неэффективны. Например, сочетание сульфаниламида с триметопримом (бактрим), с помощью которого в странах Африки вначале излечивали более 95% больных гонореей, спустя 2 года после ее распространения в Кении, стало эффективно менее чем в 75% случаев. Один из вновь предложенных подходов заключается во внутримышечном введении 4,8 млн ЕД новокаиновой соли пенициллина G в сочетании с приемом 1,0 г пробенецида. Это стандартная схема лечения при гонококковой инфекции, вызванной гонококками, не продуцирующими пенициллиназу. Ее дополняют одномоментным приемом 125 мг клавулановой кислоты (в форме одной капсулы клавуланата амоксициллина) с целью подавления активности (3-лактамазы гонококков. Это недорогостоящее лечение оказалось эффективным в клиниках Кении при проведении испытаний на небольших контингентах больных гонореей даже при инфицировании гонококками, продуцирующими пенициллиназу. Установлена также эффективность однократного внутримышечного введения 280 мг гентамицина. В то же время в целях снижения стоимости лечения не следует применять новые производные цефалоспоринов в меньших, чем рекомендуется, дозах.

Профилактика и борьба с инфекцией. По всей вероятности, не существует более яркого, чем гонорея, примера несостоятельности только специфического лечения. Методов вакцинации при ней не существует. Результаты полевых испытаний очищенной гонококковой вакцины у солдат США в Корее свидетельствуют о ее неэффективности. Использование презервативов может предотвратить передачу инфекции. Вероятно, небольшая частота случаев заболевания гонореей в некоторых странах (например, в Японии) объясняется широким использованием презервативов в целях контрацепции. Применяемые в сочетании с диафрагмой спермицидные (губительно действующие на сперматозоиды) препараты могут обеспечить некоторую защиту от гонореи и хламидиозной инфекции, хотя это не доказано убедительно. Профилактическое лечение антибиотиками (например, прием 200 мг миноциклина или диоксициклина вскоре после полового контакта) снижает риск заражения, но не рекомендуется для широкого применения или для лиц, у которых установлен контакт с больным гонореей и которые должны пройти один из рекомендуемых при установленной гонорее курсов лечения.

С целью ограничения увеличивающегося распространения устойчивых к препаратам гонококков прибегают к помощи разнообразных мероприятий: 1) диагностическое бактериологическое исследование и определение устойчивости выделенных штаммов к противобактериальным препаратам или их способности продуцировать ?-лактамазу; 2) при неэффективности обычного лечения назначают спектиномицин или цефтриаксон; быстрое выявление полового партнера, больного гонореей, особенно при неэффективности лечения лиц, инфицированных лекарственно-устойчивыми гонококками; 3) рутинное использование спектиномицина или цефтриаксона в регионах, в которых число больных, зараженных продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококков, превышает некоторую пороговую пропорцию (более 5%) среди всех больных гонореей. Наиболее эффективно в настоящее время выявление половых контактов больных. Опытные интервьюеры способны выявить и убедить в необходимости лечения в среднем одного человека, кроме заболевшего.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

ГОНОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

  1. Гонококковая инфекция
    Гонорея — острое инфекционное венерическое заболевание, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, может встретиться у детей любого возраста ввиду возможности заражения неполовым путем. Етиология. Возбудитель гонореи — N. gonorrhoeae — относится к аэробным грамотрицательным диплококкам, с трудом культивируемым на искусственных питательных средах. Гонококки разделяют на четыре типа в зависимости от
  2. Хронический гонококковый уретрит
    развив в результате трансформации dif форм свежего гонор уретр. Он хар-ся выраженной очаговостью поражений — воспалением отдельных участков слиз обол, лакун и желез. В случаях поражения только передней части уретры субъективные ощущ выражены незначительно, а иногда и вовсе отсутствуют. Наличие воспал процесса обнаруж только при появлении выделений или склеивании губок уретры утром после ночного
  3. Бактериални и вирусни инфекции, пренасяни във въздуха: грип, параинфлуенца, аденовирусна инфекция, респираторна синцитиална инфекция. Бактериална бронхопневмония, лобарна пневмония.
    1. За допълване: Белодробната ателектаза е _______________________. 2. Клиничната и морфологична форма на бактериална пневмония се определя от 1. вида на възпалението 3. етиологичния агент 2. засегнатата зона 4. реакцията на тялото 3. В случай на крупозна пневмония консистенцията на засегнатия лоб 1. плътна 2. люспеста 3. не е променена 4. Способността на вируса да заразява селективно клетки и тъкани
  4. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СИФИЛИС — ОБЩНОСТЬ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СМЕШАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
    Анализ эпидемии ВИЧ инфекции дает основание в полной мере рассматривать ее как венерическое заболевание, эпидемиологические и клинические особенности которого весьма сходны с сифилисом. ВИЧ инфекция имеет ряд характерных для возбудителей ИППП, в осо бенности бледной трепонемы, биологических свойств, а в распространении ВИЧ инфекции, так же как и других ИППП решающую роль играют
  5. при инфекционных заболеваниях (тифо-паратифозная инфекция, сыпной тиф, иерсинеоз, ме-нингококковая инфекция)
    При эпидемическом сыпном тифе: сыпь появляется на 4-5 день болезни, имеет розеолезно-петехиальный характер: розеолы 2-4 мм в диаметре, с нечеткими краями, в центре некоторых розеол возникают мелкие кровоизлияния - вторичные петехии, рядом на коже можно обнаружить мелкие кровоизлияния - первичные петехии. Локализуется сыпь преимуществен-но на коже боковых поверхностей груди и живота, внутренних
  6. Детские инфекции: корь. скарлатина, дифтерия, менингококковая инфекция.
    1. Путь передачи менингококка 1. контактный 4. трансмиссивный 2. алиментарный 5. воздушно – капельный 3. парентеральный 2. Осложнения второго периода скарлатины 1. артриты 4. гломерулонефрит 2. васкулиты 5. гнойный менингит 3. флегмона шеи 6. паренхиматозный неврит 3. Дополнить: 1. Миокардит при дифтерии вызван действием ________________________. 2. При множественной закупорке мелких бронхов
  7. Резюме. Чревни инфекции и тяхната профилактика. Отличительные признаки кишечных инфекций от пищевых отравлений микробной природы, 2011
    «Кишечные инфекции и их профилактика. Отличительные признаки кишечных инфекций от пищевых отравлений микробной природы»К острым кишечным инфекциям относятся брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, холера, инфекционный гепатит и др. Этой группе заболеваний свойственны однотипная локализация возбудителя (кишечник), одинаковые механизмы и пути заражения (фекально-оральный, контактно-бытовой),
  8. Перинатальная инфекция внутриутробные инфекции
    Внутриутробные инфекции (ВУИ) – инфекционные заболевания и процессы, вызванные возбудителями, которые попадают к плоду от больной мамы трансплацентарным, гематогенным или нисходящим путем, а так же при прохождении ребенка по родовым путям (восходящий путь). До настоящего времени истинная частота ВУИ не установлена. Для плода особую опасность представляют возбудители, с которыми мать встретилась
  9. ЗАНЯТИЕ 12 Асептика и антисептика. Раны: виды ран, обследование раненого, первая доврачебная помощь. Нагноение ран. Острая и хроническая хирургическая инфекция. Специфическая раневая инфекция.
    Цель: Научить студентов оказывать первую доврачебную помощь при ранениях, выявлять симптомы нагноения ран и специфической раневой инфекции, предупреждать развитие хирургической инфекции, соблюдая правила асептики и антисептики. Контрольные вопросы 1. Определение антисептики. Виды антисептики. 2. Химическая антисептика (группы галоидов, окислителей, кислот, щелочей, тяжелых металлов, этиловый
  10. Общее понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии
    Вирус иммунодефицита человека Вирус из группы ретровирусов. Паразитирует в клетках человека, имеющих клеточный рецептор СД-4 (преимущественно клетки лимфоидного ряда). Вирус мало устойчив к воздействию активных факторов внешней среды, например, при температуре 56 град.С инактивируется в течение получаса, при температуре 100 град.С - в течение 1 - 2 минут. В то же время в замороженном
  11. Вирусни инфекции и инфекции с предполагаема вирусна етиология
    Вирусни инфекции и съмнения за вирусни инфекции
  12. Хламидийная инфекция
    Хламидии — это грамотрицательные палочки. В настоящее время она является инфекцией № 1, у нее очень много общего с гонококком: хламидии тропны к цилиндрическому эпителию, располагаются внутриклеточно. Хламидийная инфекция способствует массивному образованию спаек в брюшной полости и, самое главное, в ампулярном отделе маточных труб. Основной жалобой у женщин будет являться бесплодие, нередко
  13. ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ГОНОРЕЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
    Проникновению гонококков в кровяное русло способствуют деструкция слизистой оболочки уретры и канала шейки матки. Но в крови гонококки сразу погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. Лишь в редких случаях наступает гематогенная диссеминация инфекции, когда гонококки заносятся в различные органы и ткани, поражая суставы, эндокард, мозговые оболочки, печень, кожу.
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com