Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Дифузни заболявания на съединителната тъкан

ДИФУЗИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СВЪРЗВАТЕЛНИЯ ТИКС (DZST) или колагенозата (термин с историческо значение) е група заболявания, характеризиращи се със системна имуно-възпалителна лезия на съединителната тъкан и нейните производни. Това понятие е групова, но не нозологична, във връзка с която този термин не трябва да обозначава отделни нозологични форми. DZST съчетават доста голям брой заболявания. Най-често срещаните са системен лупус еритематозус (SLE), системна склеродермия (SJS), дерматомиозит (DM); ревматична треска (традиционно описана в раздела за заболявания на сърдечно-съдовата система) също се отнася към тази група заболявания. В момента е доказано, че при DZST възникват дълбоки нарушения на имунната хомеостаза, изразени в развитието на автоимунни процеси, т.е. реакции на имунната система, придружени от появата на антитела или сенсибилизирани лимфоцити, насочени срещу антигени на тялото (автоантигени).

Основата на автоимунната патология е имунорегулаторен дисбаланс, изразен в потискане на супресора и повишаване на „помощната“ активност на Т-лимфоцитите с последващо активиране на В-лимфоцити и свръхпродукция на автоантитела с много различна специфичност.

Има редица общи характеристики, които обединяват DZST:

• обща патогенеза - нарушение на имунната хомеостаза под формата на неконтролирано производство на автоантитела и образуване на имунни комплекси антиген-антитела, които циркулират в кръвта и са фиксирани в

525

тъкани с последващо развитие на тежка възпалителна реакция (особено в микроваскулатурата, бъбреците, ставите и др.);

• сходство на морфологичните промени (фибриноидна промяна в основното вещество на съединителната тъкан, васкулит, лимфоидни и инфилтрати на плазмените клетки и др.);

• хроничен курс с периоди на обостряния и ремисии;

• обостряне под влияние на неспецифични ефекти (инфекция, инсулация, ваксинация и др.);

• мултисистемни лезии (кожа, стави, серозни мембрани, бъбреци, сърце, бели дробове);

• терапевтичен ефект на имуносупресивни средства (глюкокортикостероиди, цитостатици).

Всички заболявания, включени в тази група, се отличават с независими клинични и морфологични прояви, затова във всеки случай човек трябва да се стреми към точна нозологична диагноза.

В тази глава се обсъжда диагностичното търсене на системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит.

Системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус (SLE) е системно автоимунно заболяване на младите хора (главно жени), което се развива на фона на генетично причинено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, което води до неконтролирано производство на антитела към собствените им клетки и техните компоненти, с развитието на автоимунно и имунокомплексно хронично увреждане [Насонова V.A., 1989]. Същността на заболяването е имуно-възпалителната лезия на съединителната тъкан и микроваскулатурата, кожата, ставите и вътрешните органи (докато висцералните лезии са водещи, определящи хода и прогнозата на заболяването).

SLE, според различни автори, се среща с честота 2,7–4,8 на 100 000 население; при млади и жени на средна възраст съотношението между болни жени и мъже е 9: 1 (в детска възраст или след менопаузата съотношението намалява до 2: 1). Това обстоятелство потвърждава предположението, че при появата и развитието на SLE определена роля принадлежи на половите хормони. Въпреки че болестта при мъжете се развива много по-рядко, тя протича толкова тежко, колкото при жените.

SLE принадлежи към генетично обусловени заболявания: изследванията на популацията показват, че чувствителността към SLE е свързана с определени гени от хистосъвместимост клас II (HLA), генетично дефицит на отделни компоненти на комплемента, както и полиморфизъм на определени рецепторни гени и фактор на тумор некроза a (TNF- а).

Етиология. Конкретен етиологичен фактор при SLE не е установен, обаче, редица клинични прояви (цитопеничен синдром, еритема и енантема) и някои модели на заболяването позволяват приближаването на SLE до заболявания на вирусна етиология. В момента важността се придава на вируси, принадлежащи към групата на РНК (така наречените бавни или латентни вируси). Откриването на семейни случаи на заболяването, честото откриване в семейства на други ревматични или алергични заболявания, различни нарушения на имунната система позволява-

526

Те мислят за възможното значение на семейната генетична предразположеност.

Разнообразие от неспецифични фактори допринасят за откриването на SLE - инсолация, неспецифична инфекция, прилагане на серуми, употреба на определени лекарства (в частност, периферни вазодилататори от групата на хидралазин), стрес. SLE може да започне след раждането, като направи аборт. Всички тези данни ни позволяват да разглеждаме SLE като многофакторно заболяване.

Патогенеза. Поради излагането на имунната система на вируса (и евентуално антивирусни антитела) на фона на наследствено предразположение се появява нарушение на имунния отговор, което води до хиперреактивност на хуморалния имунитет. В тялото на пациента се наблюдава неконтролирано производство на антитела към различни тъкани, клетки, телесни протеини (включително различни клетъчни органели и ДНК). Установено е, че при SLE, автоантителата се произвеждат само до приблизително 40 от повече от 200 потенциални антигенни клетъчни компоненти. Впоследствие образуването на имунни комплекси и тяхното отлагане в различни органи и тъкани (главно в микроваскулатурата). Характерни са различни имунорегулаторни дефекти, характеризиращи се със свръхпродукция на цитокини (IL-6, IL-4 и IL-10). След това се играят процесите, свързани с елиминирането на фиксирани имунни комплекси, което води до отделяне на лизозомни ензими, увреждане на органите и тъканите и развитие на имунното възпаление. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се отделят нови антигени, в отговор на които се образуват антитела, образуват се нови имунни комплекси и по този начин се създава порочен кръг, който осигурява хроничността на заболяването.

Класификация. Понастоящем у нас [В. А. Насонова, 1972-1986] е възприета работеща класификация на клиничните варианти за протичане на SLE, като се вземат предвид: 1) естеството на курса; 2) активността на патологичния процес; 3) клиничните и морфологичните характеристики на увреждане на органите и системите.

Естеството на хода на заболяването:

остър, подостър, хроничен (повтарящ се полиартрит, синдром на лупус еритематозус, синдром на Рейно, синдром на Верлхоф, синдром на Сьогрен).

Фазата и степента на активност на процеса.

Активна фаза: висока активност (III), умерена (II), минимална (I).

Неактивна фаза (ремисия).

Клинични и морфологични характеристики на лезиите:

• кожа (симптом на "пеперуда", капилярит, ексудативна еритема, пурпура, дискоиден лупус и др.);

• стави (артралгия, остър, подостър и хроничен полиартрит);

• серозни мембрани (полисерозит: плеврит, перикардит, респланит);

• сърце (миокардит, ендокардит, недостатъчност на митралната клапа);

• бели дробове (остър, хроничен пневмонит, пневмосклероза);

• бъбреци (лупус нефрит от нефротичен или смесен тип; уринарен синдром);

• нервна система (менингоенцефалополирадикулоневрит, полиневрит).

527

Разграничава се острото, подостър и хроничен ход на заболяването. Остър курс: внезапно начало - пациентите могат да посочат деня, когато се появиха треска, полиартрит, промени по кожата. В следващите 3-6 месеца се развиват полисиндромизъм, гломерулонефрит (лупус нефрит) и увреждане на централната нервна система. Продължителността на заболяването без лечение е не повече от 1-2 години, но с навременно разпознаване и активно лечение с глюкокортикостероиди и продължителна поддържаща терапия може да се постигне пълна ремисия. Този вариант на заболяването се наблюдава главно при юноши, деца и млади хора.

Субакутен курс: възниква най-често, започва, както беше, постепенно, с общи симптоми, артралгия, повтарящ се артрит, различни неспецифични кожни лезии. Въртящият ток е отчетлив. Подробна картина на заболяването се формира на 2-3, по-рядко - на 3-4 години.

Хроничен ход: болестта дълго време се проявява в рецидиви на различни синдроми - полиартрит, по-рядко полисерозит, синдром на лупус еритематозус, синдром на Рейно. В 5-10-та година на заболяването се присъединяват други лезии на органи (бъбреци, бели дробове).

В хроничния ход на заболяването 20-30% от пациентите развиват така наречения антифосфолипиден синдром, който представлява клиничен и лабораторен симптомен комплекс (венозна и / или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения и различни поражения на органите). Характерна имунологична характеристика са антителата, които реагират с фосфолипиди и фосфолипидни свързващи протеини (повече за антифосфолипидния синдром по-подробно по-долу).

Разграничават се и три степени на активност на патологичния процес, т.е. тежестта на потенциално обратимо имуно-възпалително увреждане, което определя естеството на терапията при всеки отделен пациент. Активността трябва да се разграничава от "тежестта" на заболяването, което се разбира като съвкупността от необратими промени, които са потенциално опасни за живота на пациента.

Клиничната картина. Проявите на заболяването са изключително разнообразни, което се определя от множеството увреждания на органите и системите, естеството на хода, фазата и степента на активност на възпалителния процес.

На първия етап от диагностичното търсене се получава информация, въз основа на която може да се направи представа: 1) за възможността за възникване на болестта; 2) естеството на хода на заболяването; 3) степента на участие в патологичния процес на различни органи и системи; 4) относно предишното лечение и неговата ефективност, както и възможните усложнения от лечението.

Вариантите за появата на болестта могат да бъдат най-различни. Най-често заболяването започва с комбинация от различни синдроми; моносимптомното начало обикновено е нехарактерно. В тази връзка предположението за възможността за SLE възниква от момента, когато пациентът разкри такава комбинация, която е изключително важна за диагнозата на SLE.

В ранния период на SLE най-честите синдроми са лезии на ставите, кожата, серозните мембрани, както и треска. По този начин, най-подозрителните във връзка със SLE ще бъдат най-различни комбинации: 1) висока температура, полиартрит, трофични промени в кожата (по-специално загуба на коса - алопеция); 2) полиартрит, треска, поражение на плеврата (плеврит); 3) треска, трофични нарушения на кожата, пори

528

зения плевра. Диагностичната значимост на тези комбинации се увеличава значително, ако кожната лезия се състои в развитието на еритема, но в началния период на заболяването еритема се среща само в 25% от случаите; въпреки това, този факт не намалява диагностичната стойност на изброените комбинации.

Асимптомното начало на заболяването е нехарактерно, но дебютът на SLE с развитието на масивен оток се отбелязва поради развитието на дифузен гломерулонефрит (лупус нефрит) от нефротичен или смесен тип от самото начало на патологичния процес.

Участието на различни органи в патологичния процес се проявява чрез симптоми на техните възпалителни лезии: артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.

Информацията за предишното лечение позволява да се прецени: 1) адекватността му; 2) тежестта на хода на заболяването и степента на активност на процеса (начални дози кортикостероиди, продължителността на употребата им, поддържащи дози, включване на цитостатици в лечебния комплекс за тежки имунни разстройства, висока активност на лупус нефрит и др.); 3) наличието на усложнения от кортикостероидната и цитостатичната терапия.

На етап I могат да се направят определени изводи по отношение на диагнозата с дълъг ход на заболяването, но при дебюта на заболяването диагнозата се установява на следващите етапи на изследването.

На втория етап от диагностичното търсене можете да получите много данни, показващи увреждане на органите и степента на тяхната функционална недостатъчност.

Поражението на мускулно-скелетната система се проявява чрез полиартрит, наподобяващ ревматоиден артрит (RA), симетрично увреждане на малките стави на ръката (проксимален интерфалангиален, метакарпофалангеален, китката) и големите стави (по-рядко). С разширена клинична картина на заболяването се определя деформация на ставите, причинена от периартикуларен оток. С хода на заболяването се развиват деформации на малките стави. Увреждането на ставите може да бъде придружено от дифузна миалгия, много рядко - истински полимиозит с оток и мускулна слабост. Понякога се среща само артралгия.

Кожата се засяга толкова често, колкото ставите. Най-типичните еритематозни обриви по лицето в областта на зигоматичните арки и задната част на носа ("пеперуда"). Повтарящите се очертания на „пеперудата“, възпалителни обриви по носа и бузите се наблюдават по различни начини: 1) съдова (васкулитна) „пеперуда“ - нестабилна, пулсираща, дифузна зачервяване на кожата с цианотичен оттенък в средната част на лицето, усилена от външни фактори (инсолация, вятър студ) или вълнение; 2) тип "пеперуда" от центробежен еритем (кожните промени са локализирани само в носа). В допълнение към „пеперудата” могат да се наблюдават дискоидни изригвания - еритематозни възходящи плаки с кератично разстройство и последваща атрофия на кожата на лицето, крайниците и багажника. И накрая, при някои пациенти се наблюдават неспецифични ексудативни еритеми по кожата на крайниците, гърдите, признаци на фотодерматоза в откритите части на тялото.

Капилярите се считат за лезии на кожата - това е хеморагичен обрив в малки точки по възглавничките на пръстите, ноктите, дланите. Кожните лезии могат да се комбинират с енантема в твърдото небце. Безболезнените улцерации могат да бъдат открити върху лигавицата на устата или назофарингеалната област.

529

Серозни мембрани са засегнати при 90% от пациентите (класическа диагностична триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особено често се откриват лезии на плеврата, перикарда, по-рядко и перитонеума. Симптомите на плеврит и перикардит са описани в предишните раздели на Ръководството, наблягаме само на неговите характеристики при SLE: 1) сухият плеврит и перикардит са по-чести; 2) с форми на излив, количеството на ексудат е малко; 3) поражението на серозните мембрани трае кратко и обикновено се диагностицира ретроспективно с рентгеново изследване на плевроперикардиални сраствания или удебеляване на реберната, интерлобарната, медиастиналната плевра; 4) има изразена тенденция към развитие на адхезивни процеси (всички видове сливане и заличаване на серозни кухини).

Поражението на сърдечно-съдовата система е много характерно за SLE и се наблюдава в различни етапи на заболяването.

Най-често се появява перикардит, с тенденция към рецидив. Значително по-често, отколкото се смяташе досега, ендокардът се засяга под формата на брадавичен ендокардит (лупус ендокардит) върху върховете на митрала, както и на аортната или трикуспидната клапа. С дълъг ход на процеса, на етап II могат да се открият признаци на недостатъчност на съответния клапан (признаци на стеноза на дупките, като правило, не се отбелязват).

Фокалният миокардит почти никога не се разпознава, но дифузният миокардит, който е тежък, дава определени симптоми (вж. "Миокардит").

Съдовото увреждане може да се прояви под формата на синдром на Рейно: пароксизмално развиващи се нарушения на артериалното кръвоснабдяване на ръцете и / или краката, които възникват под въздействието на студ или вълнения. По време на атаката се отбелязва парестезия, кожата на пръстите става бледа и / или цианотична, пръстите са студени. Засягат се предимно II-V пръстите на ръцете и краката, по-рядко други дистални части на тялото (нос, уши, брадичка и др.).

Увреждането на белите дробове може да се дължи на основното заболяване и вторичната инфекция. Възпалителният процес в белите дробове (пневмонит) протича рязко или продължава с месеци и се проявява, както при пневмония, със признаци на синдром на възпалителна белодробна тъкан (особеност на процеса е под формата на непродуктивна кашлица в комбинация с задух). Друг вариант за увреждане на белите дробове са хроничните интерстициални промени (възпаление на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан), проявявани от бавно прогресиращ задух и промени в белите дробове по време на рентгеново изследване; физическите промени практически отсъстват, така че е почти невъзможно да се прецени подобна белодробна лезия на II етап на диагностичното търсене.

Поражението на храносмилателния тракт се проявява главно от субективни признаци, открити на етап I. Физикалният преглед понякога може да открие неясна болезненост в епигастрията и в областта на проекцията на панкреаса, както и стоматит. В някои случаи се развива хепатит: по време на прегледа се отбелязва увеличение на черния дроб, неговата болка.

Най-често SLE засяга бъбреците (лупус гломерулонефрит или лупус нефрит), чието развитие определя съдбата на пациента. Поражение почек при СКВ может протекать в виде различных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования

530

больного могут широко варьировать. При изолированной патологии мочевого осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физи-кального исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефроти-ческим синдромом, определяются массивные отеки, нередко АГ. В случае формирования хронического нефрита с постоянной АГ выявляют увеличение левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется типичными геморрагическими высыпаниями различной величины на коже внутренней стороны конечностей, груди, живота, на слизистых оболочках. Наблюдаются также кровотечения после незначительных травм, например после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профуз-ный характер и приводящие к анемизации. Кожные кровоизлияния приобретают со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую). СКВ может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других типичных для СКВ клинических симптомов.

Поражение нервной системы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни, так как в патологический процесс вовлекаются практически все отделы нервной системы. Больные предъявляют жалобы на головные боли типа мигрени, могут быть судорожные припадки. Возможны нарушения мозгового кровообращения (вплоть до развития инсульта). При непосредственном обследовании больного обнаруживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, парестезиями. Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, селезенки, печени (обычно умеренное) при генерализации процесса.

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнкти-вита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

При антифосфолипидном синдроме дополнительно к указанной клинической картине могут выявляться тромбозы — венозные (в глубоких венах нижних конечностей с повторными тромбоэмболиями легочной артерии), артериальные (в артериях головного мозга, приводящие к инсультам и транзиторным ишемическим атакам). Со стороны сердца могут выявляться клапанные пороки, внутрисердечные тромбы (имитирующие миксому сердца), тромбозы коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда. Поражения кожи при антифосфолипидном синдроме разнообразны, наиболее частое из них — livedo reticularis.

Таким образом, после II этапа исследования выявляется полиорган-ность поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва заметных клинических (даже субклинических) до выраженных, значительно превалирующих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок вследствие интерпретации этих изменений как проявление самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокардита, артрита).

Этап III диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как: 1) помогает поставить окончательный диагноз; 2) демонстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов; 3) выявляет степень активности патологического (волчаноч-ного) процесса.

531

На III этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования крови.
Выделяют две группы показателей:

1) непосредственно имеющие диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунные нарушения):

а) LE-клетки (клетки красной волчанки) — зрелые нейтрофилы, фаго цитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под воздей ствием антинуклеарного фактора;

б) антинуклеарный фактор (АНФ) — гетерогенная популяция аутоанти- тел, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра и цирку лирующих в крови (в высоком титре — 1:32 и выше, выявляется у 95 % больных); отсутствие АНФ в подавляющем большинстве случаев не под тверждает диагноз СКВ;

в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК; повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волча- ночного нефрита;

г) антитела к Sm-ядерному антигену, Ro/La рибонуклеопротеину; эти антитела рассматриваются как специфичные для СКВ (они обнаруживают ся методом иммунофлюоресценции в 30 %, а методом гемагглютина- ции — в 20 % случаев);

д) феномен «розетки» — лежащие свободно измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами;

е) диагностика антифосфолипидного синдрома при СКВ основана на определении «волчаночных антикоагулянтов» — специфических антител к фосфолипидам, которые выявляются при определении свертываемости крови с помощью функциональных тестов (увеличенное тромбопластино- вое время) и антител к кардиолипину с помощью иммуноферментного ме тода. Сам термин «волчаночный антикоагулянт» неверен, так как главным клиническим проявлением присутствия указанных антител является тром боз (а не кровотечение).

Данные антитела обнаруживаются и при так называемом первичном антифосфолипидном синдроме — самостоятельном заболевании, при котором наблюдаются тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, сетчатое ливедо, аутоиммунная гемолитическая анемия.

2) Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

а) диспротеинемия с повышением содержания ос2- и у-глобулинов в сы воротке крови;

б) появление С-реактивного белка;

в) увеличение содержания фибриногена;

г) увеличение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) — антитело к Fc-фрагменту IgG. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера—Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопения, часто выраженная (1—1,2109/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы крови до метамиелоцитов и миелоцитов в сочетании с лимфопе-нией (5—10 % лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях — гемолитическая анемия (с желтухой, ретикуло-цитозом, положительной пробой Кумбса). Также редко наблюдается тромбоцитопения, проявляющаяся геморрагическим синдромом.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом [Тареева И.Е., 1983]:

1) субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут, часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

2) более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефрит ческого синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный нефрит. Очень высокая протеинурия (как при амилоидозе) встречается редко. Отмечается умеренная гематурия. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Очень высокая лейкоцитурия — следствие вторичной мочевой инфекции.

При пункционной биопсии почек выявляют неспецифические мезангио-мембранозные изменения, часто с фибропластическим компонентом. Характерным является: 1) обнаружение в препаратах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксилиновые тельца); 2) капиллярные мембраны клубочков принимают вид «проволочных петель»; 3) отложение иммунных комплексов в виде электронно-плотных депозитов на базальной мембране клубочков в «проволочных петлях», фибриноидных

отложениях.

Рентгенологическое исследование выявляет: 1) изменения в суставах при суставном синдроме — эпифизарный остеопороз в суставах кистей и луче-запястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и деформациях отмечают сужение суставной щели с подвывихами; 2) изменения в легких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни — диско-видные ателектазы, усиление и деформацию легочного рисунка, что сочетается с высоким стоянием диафрагмы; 3) развитие «волчаночного» порока сердца или экссудативного перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент 57), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют выявить патологические изменения у больных с поражением ЦНС.

При проведении диагностического поиска необходимо определить степень активности волчаночного процесса (табл. 21).

Диагноза. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, инсоляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, особенно если перечисленные выше классические диагностические признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982 г. и пересмотренные в 1992 г. (табл. 22).

Диагноз достоверен при наличии четырех критериев или более. Если имеется менее четырех критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамическое наблюдение за больным. Такой подход обоснован: он четко предостерегает врача от назначения больным кортикостероидов, так как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопоказаны.

Диференциална диагноза. СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у

533

«1

[Насонова В^ 1989]™ аКТИВНОСТИ патологического процесса при СКВ

Таблица 22. Диагностические критерии СКВ



та™ ппи ™™ ОСобенно часто встречаются в дебюте заболевания, а оК™е * „яИРУЮТМ п°Ражении 1-2 органов (систем). Например, ик nSS? ™* б°Л'ЗНИ п°Ражения плевры может быть расценено

или HSULZI^^I этиолоп™; миокардит - как ревматический бютиоует r^rnt^f ИИ^°СОбеННт,° МН0Г0 ошибок возникает, если СКВ де- ™ГрУ^ В ПОДОбНЫХ СЛуЧаЯХ СТавяТ диагн03 ТОЛЬКО

Фекгтио^нот^6 ЧаСТ° ПРИХ0ДИТСЯ Дифференцировать от ревматизма, ин- шг^ски^пия^ ТИТакХр°НИЧеского ^тивного гепатита (ХАГ), гемор- г^уппы даст (тРомбоЦитопенической пурпуры), других болезней из



534

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптоматики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения в про-

535

цесс других суставов, «утренней скованности». Дифференциация основывается на преобладании при РА в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, стойкости поражений суставов. Эрозии суставных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком РА. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для РА, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исключительно сложен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы РА. Облегчающим обстоятельством является то, что уточненная диагностика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При хроническом активном гепатите (ХАГ) могут развиваться системные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний, гломерулонефрита; обнаруживаются лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При дифференциации следует учесть: 1) ХАГ развивается чаще в среднем возрасте; 2) в анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный гепатит; 3) при ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени — цитолитический и холестатический синдромы, признаки печеночной недостаточности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия; 4) при СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома); 5) при ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (первичном) быстро выявляют поражение сердца (недостаточность аортального или митрального клапана), отчетливый эффект антибиотической терапии, LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевременно проведенный посев крови позволяет обнаружить рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихорадки, типичных лабораторных признаков (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими формами из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дермато-миозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность диагностики усугубляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД, четкий миопатический синдром при ДМ. Однако в ряде случаев только длительное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить правильный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитывает все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диагноз должен отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосиндромное) следует указать ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при люпус-нефрите — стадия почечной недостаточности, при миокардите — наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких — наличие или отсутствие дыхательной недостаточности и пр.); 4) ука-

536

зание на проводимую терапию (например, кортикостероидами); 5) осложнения терапии (если они имеются).

Лечение. Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана комплексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтролируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Прежде всего необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекции, потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная контрацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение болезни.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии при лечении СКВ используют основные иммуносупрессоры: кортико-стероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цито-статиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносупрессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов можно назначать НПВП, однако даже при минимальной активности патологического процесса средством выбора являются ГКС. Больные должны находиться на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина) или гид-роксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс внутренних органов), а также признаков активности необходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию ГКС.

Таким образом, основным методом лечения СКВ является кортикостероидная терапия; при ее проведении следует придерживаться следующих принципов:

1) начинать лечение только при достоверном диагнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

2) доза ГКС должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

3) лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 мес;

4) после достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

5) обязательна профилактика осложнений кортикостероидной терапии.

S47

Терапия ГКС показана при II и III степени активности патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром течении СКВ. Больным со II степенью активности назначают средние дозы (< 40 мг/сут) в течение 3—5 нед с постепенным сниженим дозы до минимальной поддерживающей.

При III степени назначают большие дозы [1 мг/(кгсут) и более]. Длительность приема больших доз составляет 4—12 нед. Уменьшение дозы следует проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (10—15 мг) следует принимать многие годы.

Для предупреждения побочных действий ГКС применяют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) анаболические препараты (метандростенолон по 5—10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипотензивные средства (ингибиторы АПФ); 5) антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсулина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые средства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной» язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривенно капельно в течение 30 мин в течение 3 дней): 1) резкое увеличение («всплеск») активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно проводимую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васку-лит, цереброваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение ГКС не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии осложнений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) непереносимостью препаратов; 3) резистентностью к терапии кортикостероидами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях (особенно при развитии пролифера-тивного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: цик-лофосфамид (болюсное введение в дозе 0,5—1 г/м2 внутривенно ежемесячно в течение не менее 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с 10—30 мг/сут преднизолона. В дальнейшем можно возратиться к терапии ГКС, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлений болезни назначают азатиоприн [1—4 мгДкгсут)] или метотрексат (примерно 15 мг/нед) и циклоспорин [менее 5 мгДкгсут)] в сочетании с невысокими дозами преднизолона (10—30 мг/сут).

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков служат. 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезнове-

538

ние стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнения цитостатической терапии: 1) лейкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспепсические явления; 4) инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении (лейкоцитов менее 3,0 109/л) дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг, а при дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения — плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позволяют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повышать чувствительность клеточных рецепторов к ГКС, уменьшать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся кортикостероидной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Следует отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные методы не используют.

У больных с высоким уровнем антифосфолипидных антител в сыворотке крови (но без клинических проявлений антифосфолипидного синдрома) применяют небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). При достоверном антифосфолипидном синдроме (с клиническими проявлениями) назначают гепарин и малые дозы аспирина.

Прогноза. В последние годы в связи с эффективными методами лечения прогноз улучшился (примерно у 90 % больных удается добиться ремиссии). Однако у 10 % больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите, прогноз неблагоприятен.

Предотвратяване. Своевременная адекватная терапия обеспечивает предупреждение рецидивов болезни. Для первичной профилактики вьщеляют группу «угрожаемых» лиц, к которым относятся прежде всего родственники больных, а также лица, страдающие изолированным кожным поражением (дискоидная волчанка). Эти лица должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, им не показаны грязелечение и другие бальнеопроцедуры.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Диффузные заболевания соединительной ткани

  1. Глава ДИФУЗИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СВЪРЗВАТЕЛНИЯ ТИСУС
    Дифузните заболявания на съединителната тъкан са група заболявания, които се характеризират със системен тип възпаление на различни органи и системи в резултат на комбинираното развитие на автоимунни и имунокомплексни процеси, както и прекомерна фиброза. Характеристика на тази група заболявания е многофакторният тип предразположение със специфична роля на имуногенетични
  2. Дифузни заболявания на съединителната тъкан
    Дифузните заболявания на съединителната тъкан (синоним: колагенози, колагенови заболявания) е групова концепция, която комбинира няколко заболявания, при които се забелязва дифузно увреждане на съединителната тъкан и кръвоносните съдове. През 1942 г. Klemperer (P. Klemperer) предлага да се наричат ​​дифузни заболявания на колагеновите заболявания, които са анатомично характеризирани с генерализирана промяна (увреждане)
  3. ДИФУЗИВНИ СВЪРЗВАТЕЛНИ БОЛЕСТИ НА ТИСУСА
    Под тази концепция се разбира редица нозологични форми, характеризиращи се със системен тип увреждане на различни органи и системи, развитие на автоимунни и имунни сложни процеси и прекомерна фиброза. В тази лекция ще се съсредоточим върху три големи колагенози: системен лупус еритематозус, системна склеродермия и дерматомиозит. Преди няколко години в тази група
  4. Дифузни заболявания на съединителната тъкан
    Дифузни съединителни заболявания
  5. ДИФУЗИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СВЪРЗВАТЕЛНИЯ ТИСС И СЪЕДИНЕНИЯ
    ДИФУЗИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СВЪРЗВАТЕЛНИЯ ТИСС И
  6. БОЛЕСТ НА НЕРВОЗНА СИСТЕМА ПРИ РЕВМАТИЗЪМ И ДРУГИ ДИФУЗИВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СВЪРЗВАТЕЛНИТЕ ТИСУРИ
    Напоследък ревматичните лезии на нервната система се считат за първичен, системен, постепенно развиващ се разрушителен процес в съединителната тъкан. Терминът „колагенози“ е предложен от Клемперер и Бер през 1940 г. Въз основа на морфологичните характеристики на системните лезии на съединителната тъкан те комбинират редица заболявания в група колагенози. По-късно е установено, че през
  7. 80. ДИФУЗИВНИ БОЛЕСТИ НА СВЪРЗВАТЕЛНИЯ ТИСУС. Класификация. ЕТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА. Системен лупус еритематозус. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕТО.
    Дифузни заболявания на съединителната тъкан (DBST) - група нозологични форми, със системно автоимунно и имунокомплексно възпаление или прекомерно образуване на фиброзо (със системна склеродермия) DBST включва: SLE, системна склеродермия, дерматомиозит, синдром на Sjögren, дифузна ектоза смесена болест на съединителната тъкан и ревматична полимиалгия Етиология - възможна
  8. Тема номер 6. Дифузни заболявания на съединителната тъкан. Дерматози от мехурчета
    Лупус еритематозус е сериозно заболяване, което засяга съединителната тъкан и кръвоносните съдове. Сред факторите, които провокират появата или обострянето на лупус еритематозус, на първо място се отбелязва свръхчувствителност към инсолация и метеорологични влияния. В някои случаи при жените заболяването се появява след бременност и раждане. Разграничавайте хроничния (ограничен и разпространен) и системен
  9. ЛЕКЦИЯ № 9. Диференциална диагностика на дифузни заболявания на съединителната тъкан при деца. Клиника, диагноза, лечение
    Класификация на ревматичните заболявания. 1. Ревматизъм. 2. Ювенилен ревматоиден артрит. 3. Анкилозиращ спондилит. 4. Други спондилоартропатии. 5. Системен лупус еритематозус. 6. Васкулит: 1) хеморагичен васкулит (Shacklein-Genoa); 2) периартерит нодоза (полиартерит при малки деца, болест на Кавасаки, болест на Вегенер); 3) артерит на Такаясу. 7. Дерматомиозит. 8. Склеродермия. 9.
  10. Кръстов синдром и заболяване на смесената тъкан
    А. Клиничната картина. За смесено заболяване на съединителната тъкан се характеризира с комбинация от симптоми на склеродермия, ревматоиден артрит, полимиозит и SLE. Около 10% от пациентите с SLE отговарят на критериите за смесена болест на съединителната тъкан, разработени от Американската ревматологична асоциация. Обикновено заболяването на смесената тъкан на съединителната тъкан най-много напомня на склеродермия.
  11. Видове съединителна тъкан.
    {foto11} Съединителна тъкан. Отляво надясно: хлабава съединителна тъкан, плътна съединителна тъкан, хрущял, кост, кръв. Разхлабената съединителна тъкан се състои от клетки, разпръснати в междуклетъчната субстанция и преплетени неупотребявани влакна. Вълнообразните снопове от влакна се състоят от колаген и прави от еластин; комбинацията им осигурява здравината и еластичността на съединителя
  12. Резюме. Биохимия на костите и съединителната тъкан., 2008
    единична материя. Състав и структура. Глюкозаминогликаните. Glycoproteins. Влакна от съединителна тъкан. Колагенен синтез. Биохимични промени в съединителната тъкан по време на стареене и някои патологични процеси. Фактори, които регулират метаболизма на съединителната тъкан. Костна тъкан. Остеобласти. Остеоцит. Остеокластите. Химическият състав на костната тъкан. Образуване на костите. фактори
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com