Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Корекционни методи за остра респираторна недостатъчност при остра травма на белия дроб / синдром на остър респираторен дистрес с доказан ефект върху смъртността и индуцирано от вентилатор увреждане

• Вентилация с малки дихателни обеми. Използването на малки приливни обеми може да намали проявите на волумотравма и да избегне високо транспулмонално налягане. Според най-голямото многоцентрово рандомизирано контролирано проучване, проведено от ARDSnet в 41 центъра и включващо 861 пациенти, използването на малки приливни обеми (6 ml / kg телесно тегло) води до намаляване на смъртността при остри респираторни инфекции / ARDS с 8,8% (намаление на относителната смъртност с 22%) , Това е единственото проучване сред аналозите, в които има статистически значими разлики в стойностите на приливните обеми и платовия натиск сред групите, използващи доверителни интервали. В допълнение, броят на рандомизирани пациенти в това проучване значително надвишава количеството на пациентите в други подобни изследвания. Препоръчва се употребата на дихателни обеми от 6 ml / kg телесно тегло при пациенти с ARF / ARDS.

• Приложение на оптимален PEEP. Оптималният PEEP е един от най-важните фактори за защита на белите дробове от индуцирано от вентилаторите увреждане на белите дробове (ателектатично увреждане) и за осигуряване на оксигенация на артериалната кръв чрез поддържане на алвеолите „отворени“. Емпирично е доказано, че използването на PDKV за PLD / ARDS е по-малко от 10 cm aq. Чл. води до увеличаване на смъртността. Стойностите на оптималния PEEP по време на ARF / ARDS са главно в диапазона 10-15 cm aq. Чл.

• ???? Използването на маневри за набиране на алвеоли. Маневрата за набиране на алвеола е терапевтична техника, насочена към изправяне на частично колабирани (потенциално набрани, „нестабилни“) алвеоли. Според многоцентрови рандомизирани контролирани проучвания, използващи компютърна томография, набирането на алвеоли може значително да увеличи броя на функциониращите алвеоли, да увеличи дихателния индекс и да намали мащабната фракция ("отворете" белите дробове). Използването на маневрите за набиране на персонал се извършва в ранен стадий на ARDS (преди развитието на фибропролиферация), а пациентите с екстрапулмонална ARDS реагират по-добре на маневриране, отколкото пациенти с първично увреждане на белия дроб. Маневрата за набиране може да се извърши както в легнало положение, така и в легнало положение (по-ефективно). Преди да започне маневрата, на пациента се прилага седативен и мускулен релаксант и се прави анализ на газовия състав на артериалната кръв. Маневрата се осъществява чрез създаване на постоянно положително налягане (CPAP, Pinsp) в 40 cm aq. Чл. в продължение на 30-40 секунди, последвано от връщане към установените параметри на дихателната поддръжка и избор на оптималния PEEP за предотвратяване на повторно срутване на алвеолите, което е маневрата, който се следи от кръвно налягане, сърдечна честота, SpO2. След маневрата се прави втори анализ на газовете с артериална кръв. Ако няма ефект, маневрата може да се повтори. Като се има предвид възможността за „повторно набиране“ на алвеолите, често е необходимо да се използва повторно маневрата след няколко часа.

• ???? Защитна вентилация на белите дробове. Комбинацията от малки приливни обеми, алвеоларни маневри за набиране и оптимален PEEP поради щадящия ефект върху белодробния паренхим се нарича защитна белодробна вентилация. Тази методология води до намаляване на индуцираното от вентилаторите увреждане на белите дробове по време на ARS / ARDS (баротравма, волумотравма, ателектазна травма и биотравма), намаляване на транспулмоналното налягане и плато налягане, липса на повишени цитокини в кръвната плазма и намаляване на смъртността при ARS / ARDS.

• Вентилация в легнало положение. Вентилацията на белите дробове, докато лежи на стомаха, води до включване на не функциониращи алвеоли в газообмена (набиране), увеличаване на функционалния остатъчен капацитет на белите дробове, подобряване на съотношението на вентилация и перфузия, намаляване на вентилираното увреждане на белите дробове и подобряване на дренажната функция на белите дробове. Според данните на рандомизирани многоцентрови проучвания е установено значително намаляване на смъртността при прилагане на белодробна вентилация, докато лежи по корем с изключително тежък ход на респираторен дистрес синдром, който възлиза на 24% в подгрупата с първоначален респираторен индекс по-малък от 88 mm Hg. Чл. и 30% в подгрупата с първоначален резултат от SAPS II над 49 точки. Използването на тази маневра се препоръчва за всички пациенти, които нямат противопоказания за положението на лежанката (сцепление на скелета, лапаротомия). В изключително тежки случаи на синдром на дистрес а, синдром на извънлегенен дистрес, използването на вентилация в легнало положение е методът на избор.

Корекционни методи за остра респираторна недостатъчност при остра травма на белия дроб / синдром на остър респираторен дистрес с недоказан ефект върху смъртността

• ???? Високочестотна вентилация на белите дробове. Според методологията високочестотната белодробна вентилация е вид защитна белодробна вентилация, защото използват се много малки приливни обеми, създава се висок авто-PDKV, практически няма увеличение на цитокините в кръвната плазма. Въпреки това, няма доказателство, основано на доказателства за използването на HF механична вентилация при пациенти с ARF / ARDS, следователно, оценката на ефективността и безопасността на HF механична вентилация за ARF / ARDS се оценява от лекарите във всеки случай. Няма препоръки за използването на техниката при пациенти с ARF / ARDS.

• Вентилация на белите дробове с обратно съотношение вдъхновение към изтичане и допустима хиперкапния. Вентилацията на белите дробове с обратно съотношение вдъхновение към издишване води до намаляване на шунта и подобрена оксигенация на артериалната кръв при пациенти с ARF / ARDS, главно поради създаването на високо PDKV auto. Не са открити разлики в проучванията при прилагане на оптималната PDKV настройка и неинвертираното съотношение между вдишване и експиратор в сравнение с auto-PDKV и обратното съотношение инспиратор към експиратор. Но обратното съотношение на вдъхновение и изтичане е по-малко удобно за пациента, изисква дълбока седация и миолегия с риск от усложнения, произтичащи от това, а авто-PEEP инхибира хемодинамиката в по-голяма степен от външната PEEP. Допустимата хиперкапния, която се появява по време на такива вентилационни режими, може да доведе до неблагоприятни неврологични последици.
Положителните ефекти на допустимата хиперкапния с механична вентилация не са проучени достатъчно, въпреки че някои автори смятат, че самата хиперкапния е защитен фактор при ARF / ARDS, което води до намаляване на производството на цитокини в белите дробове. Като се има предвид инхибирането на хемодинамиката и влошаването на разпределението на вентилация / перфузия с дълбока седация, вентилацията с обратното съотношение вдъхновение към изтичане не може да се препоръча като лечение на избор за ARF / ARDS при тежък сепсис. Въпросът за използването на допустима хиперкапния трябва да се решава индивидуално. Показанията за използването на тази техника трябва да бъдат строго ограничени, ако е възможно, необходимо е да се намали времето на хиперкапния, необходимо е внимателно да се следи неврологичният статус и да се провежда дълбока седация на лекарството. Абсолютни противопоказания са острият период на тежко нараняване на главата, декомпенсирана мозъчна болест с развитието на мозъчен оток (мозъчен инфаркт, мозъчен кръвоизлив, мозъчен тумор, еписиндром).

• Използване при вдишване на азотен оксид (II). Рандомизирани многоцентрови контролирани проучвания на използването на инхалаторен азотен оксид (II) при пациенти с ARF / ARDS показват подобрена оксигенация при всички групи пациенти и подобрена преживяемост при някои групи пациенти (вдъхновяваща фракция NO 5 ppm). В тези проучвания обаче броят на пациентите, при които сепсисът причинява увреждане на белите дробове, е малък. Инхалаторната терапия с азотен оксид (II) може да се препоръча като резервна терапия при пациенти с ARDS.

• Оксигенация на екстракорпоралната мембрана. В редица неконтролирани проучвания са получени данни за подобряване на оксигенацията и преживяемостта сред пациенти с изключително тежък остър респираторен дистрес синдром (среден резултат по скалата на Мъри над 3 точки и среден респираторен индекс по-малък от 70 mmHg). Не са провеждани контролирани проучвания за използването на тази техника. Екстракорпоралната мембранна оксигенация може да се препоръча като резервна терапия при пациенти с изключително тежък ARDS.

• ???? Неинвазивна вентилация. Неинвазивната вентилация е възможна при пациенти с ARDS при следните условия: ясно съзнание на пациента, сътрудничество на пациента с персонала, липса на травма на лицевия скелет, клиниката на тежък сепсис или PON.

Фактори на увреждане при механична вентилация: белодробните фактори на увреждане („механични фактори на вентилация“, доказани досега) са:

• обем на приливите и отливите над 10 ml / kg;

• вдъхновяваща фракция на кислород над 0,6;

• инвертирано съотношение между вдишване и издишване;

• ???? неадекватен PEEP.

Критерии за адекватност на механичната вентилация:

Критерии за започване на респираторна подкрепа при ARDS:

• абсолютни:

- липса на независимо дишане и патологични дихателни ритми;

- нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища;

- шок от всякакъв генезис;

- хемодинамични нарушения (животозастрашаващи нарушения на ритъма, постоянна тахикардия над 120 в минута, хипотония);

• относително (комбинация от 2 или повече фактора е индикация за началото на дихателната подкрепа):

- понижение на дихателния индекс под 300 mm RT. Чл. когато се комбинира с други критерии;

- развитие на енцефалопатия и мозъчен оток с потискане на съзнанието и нарушена FVD;

- хиперкапния или тежка хипокапния;

- тахипнея над 40 в минута (или 24 с обостряне на хронична обструктивна белодробна болест) и прогресивно увеличаване на минутния обем на вентилация;

- намаляване на VC под 10 ml / kg телесно тегло;

- прогресивно намаляване на спазването;

- увеличение на съпротивлението на дихателните пътища над 15 cm aq. ст / л / с;

- умора на пациента, засягане на спомагателни дихателни мускули.

Критерии за започване на оттегляне на дихателната подкрепа:

• ясно съзнание, липса на неврологични признаци на мозъчен оток (например, можете да отбиете пациенти във вегетативно състояние) и патологични дихателни ритми;

• положителна динамика на инфилтратите на рентгенограмата на гръдния кош;

• стабилността на хемодинамиката и липсата на животозастрашаващи нарушения на ритъма със скорост на прилагане на допамин (добутамин) под 5 mcg / kg / min, месатон във всяка доза;

• увеличаване на съответствието с статистическите данни;

• Съпротивление на дихателните пътища по-малко от 10 cm aq. ст / л / с;

• липсата на нарушения на киселинното смляно състояние;

• ???? Тобинов индекс (f / Vt) по-малък от 105;

• висока температура <38 ° C;

• липсата на изразени прояви на DIC-синдром (клинично значимо кървене или хиперкоагулация).

В същото време дихателната подкрепа се намалява на етапи, като на всеки етап трябва да има:

• намаляване на инспираторната фракция на кислорода (първоначален FiO2 <0,4);

• постепенно намаляване на хардуерните вдишвания до нула (ако те са зададени) с инсталиране на поддържащо налягане, равно на налягането на платото на хардуерно дишане;

• постепенно понижаване на нивото на вдишващото налягане под контрола на индекса на Тобин (f / Vt трябва да бъде по-малко от 105) до 4 cm aq. Чл. (при наличие на ендотрахеална тръба) или до нула (с трахеостомична тръба);

• постепенно намаляване на PEEP / CPAP при 1-2 cm aq. Чл. до нулево ниво.

Прехвърлянето на пациента на напълно независимо дишане е възможно, когато се постигне минималното ниво на дихателна подкрепа (FiO2 по-малко от 0,3, PEEP по-малко от 5 cm воден стълб, вдъхновяващо налягане по-малко от 4 см водна колона от границата на максималната концентрация, индекс на Тобин по-малко от 105) и критериите адекватна белодробна вентилация.

Основните причини за неуспех при отбиване от респиратор:

• синдром на продължаващ респираторен дистрес (например тежък фибропролиферативен стадий на ARDS);

• неврологични причини (патологични дихателни ритми, полиневропатия);

• недохранване на пациентите (изчерпване на протеиновите и енергийни резерви);

• Атрофия на дихателните мускули.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Корекционни методи за остра респираторна недостатъчност при остра травма на белия дроб / синдром на остър респираторен дистрес с доказан ефект върху смъртността и индуцирано от вентилатор увреждане на белите дробове

  1. Респираторна подкрепа при синдром на остър респираторен дистрес, концепцията за "нежна" механична вентилация, помощни методи на оксигенация
    Една от най-трудните задачи на дихателната подкрепа е вентилацията и IVL при синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), който, както знаете, се характеризира с постоянна, лошо коригируема хипоксемия, тежко неравномерно увреждане на белите дробове, чести усложнения - баротравма на белодробната тъкан, прикрепване вътреболнични
  2. Дихателна подкрепа при остър белодробен оток
    Острият белодробен оток е страхотно усложнение, което винаги бързо води до дълбока артериална хипоксемия. Помощта на пациента трябва да бъде предоставена незабавно. При първите признаци на белодробен оток, заедно с общоприети терапевтични средства, е показано използването на методи BBJI. Основните им задачи са да повишат вътрепулмоналното налягане, да намалят предварителното натоварване на дясната камера и да елиминират
  3. Синдром на остра травма на белия дроб и синдром на остър респираторен дистрес
    Острото увреждане на белите дробове (ARF) и синдромът на остър респираторен дистрес (ARDS) са неспецифични увреждания на белодробния паренхим от полиетиологичен характер и се характеризират с: • остро начало; • прогресираща артериална хипоксемия; • двустранна инфилтрация на белодробни полета на рентгенограмата на гръдния кош; • ???? прогресивен спад
  4. Дихателна подкрепа при паренхимно увреждане на белия дроб
    Под увреждане на паренхима се разбира патологичен процес в белите дробове, в който участват газообменната зона и интерстициалното пространство. Тя може да бъде дифузна или локална. Примери за дифузния процес са кардиогенен белодробен оток, ARDS и ARP, интерстициална пневмония. Локалните лезии могат да се наблюдават при лобарна пневмония, аспирация, белодробна контузия и др. при
  5. Интензивна грижа за астматичен статус, белодробен оток, синдром на остър респираторен дистрес
    1. Обструктивните вентилационни нарушения се причиняват от: 1) Подуване на лигавиците 2) Ларингоспазъм 3) Бронхоспазъм 4) Хематоракс 5) Инхибиране на дихателния център Отговори: а) правилно 1,2,3; б) правилно 1,2,5; в) правилно 2,3,4. 2. Вентилационните нарушения се наблюдават при: 1) Пневмоторакс 2) Ларингоспазъм 3) Ефекти на мускулни релаксанти 4) Отравяне с барбитурати 5) Повишено налягане в корема
  6. Механична вентилация при остро нараняване на белия дроб и ARDS
    Традиционният подход Основните принципи на лечение на остро увреждане на белия дроб (ARP) са общоприети. Основната цел е да се осигури ефективна обмяна на газ при най-ниско F | O2 и вдъхновяващо налягане. Относителните опасности от кислородотерапията и високото кръвно налягане за артериалните кръвни газове, рН и сърдечния изход са предмет на интензивна дискусия (Таблица 24.3). Най-много
  7. Вентилиран белодробен оток, увреждане на белите дробове и "обемна травма" (обемна травма)
    Патогенеза Дори при липса на разкъсване на алвеола, използването на прекомерни регионални обеми несъмнено уврежда алвеолите, независимо дали въвеждането на такива обеми е причинено от положително или отрицателно налягане. Пациентите с остър респираторен дистрес синдром изглежда са с най-висок риск: разпространението на баротравма при тези състояния може да надхвърли 50%. в
  8. Белодробен оток с прекомерно разреждане в алвеолите: оток на ларинкса. Дихателни състояния, причинени от неуточнени външни агенти. Нежелани реакции, некласифицирани другаде. Асфиксия. Задушаване (чрез изстискване)
    Код ICD-10 Оток на белите дробове с прекомерно разреждане в алвеолите: оток на ларинкса J38.4 Респираторни състояния, причинени от неуточнени външни агенти J70.9 Неблагоприятни ефекти, некласифицирани в други раздели на T78 Асфиксия. Задушаване (чрез притискане) T71 Диагностика При поставяне на диагноза Задължително ниво на съзнание, честота и ефективност на дишането, пулс, пулс, кръвно налягане ЕКГ
  9. Определяне на риска от бърза прогресия на заболяването при остър коронарен синдром без повишаване на ST сегмента
    Значението на разделянето на пациенти с нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда без повишаване на ST сегмента на групи с висок и нисък риск от усложнения е оправдано от факта, че ясното предимство на извършването на ранна коронарна ангиография и, ако е необходимо, перкутанната коронарна интервенция се определя само при пациенти с висок риск от усложнения. В препоръките на Европейската кардиология
  10. Коронарографска морфология на атеросклеротични лезии при остър коронарен синдром без повишаване на ST сегмента
    Развитието на остър коронарен синдром е пряко свързано със сложния „растеж на атеросклеротичната плака, който е придружен от образуването на кръвни съсиреци с различни размери и локализация по отношение на структурата на плаката. Морфологичният състав на стабилни атеросклеротични плаки може да варира в съотношението на структурите, които допринасят за неговата стабилизация или дестабилизация. С достатъчно
  11. СИНДРОМ НА ОСТРЪЧНО НАРУШЕНИЕ НА ЛЪГ
    През 60-70-те години различни автори описват синдрома на остра респираторна недостатъчност, който се проявява по време на интензивна терапия при пациенти с остра кръвозагуба, тежка механична травма, сепсис, с екстракорпорална циркулация и др. Този патологичен процес е наречен по различен начин: „шоков бял дроб“ (Nickerson M., 1963; Hardaway RM, 1969; Norlander O., 1975),
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com