Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна

Диаграма на медицинската история

Преглед от лекуващия лекар заедно с ръководителя на отделението

Дата и час на инспекция.

оплаквания

1. Състоянието на УНГ органи.

2. Състоянието на други органи и системи.

Медицинска история

Субективна анамнеза (според пациента): времето на поява на първите признаци на УНГ заболяване, динамиката на протичането му, естеството на предишното лечение, неговата ефективност (подробно); ако преди това е извършено хирургично лечение, посочете обема му, ако е възможно.

Анамнезата е обективна: 1) данни за УНГ заболяване според референции, рентгенографии и други документи; 2) същото за другите заболявания.

История на живота

Данни за наследствеността, кратка информация за съществуващи заболявания на други органи и системи (захарен диабет, психични заболявания, увреждане на сърдечно-съдовата система и др.), Инфекциозни заболявания (туберкулоза, болести, предавани по полов път, вирусни хепатити, СПИН или ХИВ инфекция) , за условията на работа и живот, за лошите навици (пиене на алкохол, наркотици, злоупотреба с наркотици, тютюнопушене и др.). Наличието на алергични прояви (непоносимост към лекарства, определени храни, бронхиална астма, оток на Quincke, екзема, алергичен ринит) се отбелязва както при самия пациент, така и при неговите родители и деца. Посочете дали пациентът преди това е получавал лечение със стероидни лекарства, дали е имало хирургични интервенции и кръвопреливане.

Текущо състояние (Status praesens)

Обща проверка. Общо състояние (задоволително, умерено, тежко). Поведение на пациента (активно, пасивно, принудително положение). Сграда (нормостенична, хиперстенична и астенична). Хранене (високо, ниско, нормално). Кожата и видимите лигавици: цвят (бледо розово, цианотично, иктерично, бледо, земно); наличието на пигментация, обриви, телеангиектазии, белези, трофични промени.

Подкожна мастна тъкан (развитие, места с най-голямо отлагане на мазнини), оток (локализация, разпространение, тежест). Периферни лимфни възли: локализация на осезаеми лимфни възли, техния размер, консистенция, болезненост, подвижност, сливане между себе си и с околните тъкани, състояние на кожата над възлите.

Нервна система “, съзнание (ясно, объркано); наличието на неврологични нарушения; менингеални и фокални симптоми; функция на черепния нерв; зрителна острота, наличието на диплопия, птоза, обхват на движение на очните ябълки, реакцията на зениците към светлина; симетрия на назолабиалните гънки с ухилени зъби; положение на езика при изпъкналост.

Състоянието на психиката “, ориентацията на място, във времето и ситуацията, съответствието на интелигентността с възрастта.

Мускулно-скелетна система (мускули, кости, стави).

Кръвоносната система: аускултаторни сърдечни звуци, ритъм, кръвно налягане, пулс.

Дихателна система: дихателна честота, ако има недостиг на въздух, посочете нейния характер (инспираторна, експираторна, смесена); перкусия на белите дробове (звук ясно белодробен, тъп, бокс, тимпаничен); аускултативно: белодробното дишане отслабено, засилено, везикуларно, твърдо.

Храносмилателни органи: палпация и перкусия на коремните органи (черен дроб, далак), физиологично отравяне.

Пикочно-половата система: наличието на дизурични разстройства, определянето на симптома на Пастернацки.

Ендокринна система: увеличаване или намаляване на телесното тегло, жажда, глад, усещане за топлина, втрисане, мускулна слабост, блясък на очите; палпация на щитовидната жлеза (размер, консистенция, болезненост).

Инспекция на органите на JIOP. При външния преглед обърнете внимание на външния вид на УНГ органи. Има промени във формата на външния нос, проекционната зона върху лицето на стените на фронталните и максиларните синуси, предсърдието, шията (например „има прибиране на носния гръб в костната секция“, „изместване на носната пирамида вдясно“, „звезден белег на предната част на шията в долната област ръбове на щитовидната хрущял ”и др.).

Преди ендоскопия на съответния JIOP-орган се извършва палпация (регионални лимфни възли, предни и долни стени на фронталните синуси, изходните места на I и II клоните на тригеминалния нерв, предните стени на максиларните синуси, хрущялите на ларинкса и др.).

Последователно се извършва изследване на всички УНГ органи.

Нос и околоносни синуси. Дишането през носа се изследва с помощта на тест за памучен тампон, който позволява да се оцени като свободно или трудно (вдишването или издишването е трудно). При необходимост се извършва ринопневмометрия.

Ако има оплаквания от обоняние, одориметрията се извършва с помощта на набор от миризливи вещества: 0,5% разтвор на оцетна киселина (№ 1), 70% етилов алкохол (№ 2), тинктура от валериана (№ 3), амоняк (№ 4). За по-точно изследване на обонянието се използват олфактометри.

Предната риноскопия се извършва последователно, първо отдясно, после отляво. Отделно от едната и другата страна се записва състоянието на вестибюла на носната кухина, обръща се внимание на вида на лигавицата (цвят, блясък, влага), местоположението на носната преграда (при наличие на деформация, посочете нейния характер, местоположение, тежест, преобладаващо изместване в една или друга посока), размери на носната конха, ширина на лумена на носните проходи, наличие на секрет в лумена им и неговия характер (лигавица, гноен, хеморагичен, кора). Ако е необходимо, определете контрактилитета на носната лигавица по време на анемия.

Назофаринкса: Назофаринкса се изследва със задна риноскопия с помощта на назофарингеално огледало и ендоскоп. Те отбелязват състоянието на лигавицата, фарингеалния (аденоиди от I, II и III степен, признаци на аденоидит) и сливиците, фарингеалния отвор на слуховата тръба, оглед на задния ръб на вомера, лумена на хоаните, задни краища на носната конча, наличие и характер на изхвърлянето в задните носни проходи. Ако е необходимо, направете дигитален преглед.

Орофаринкса. Когато ороскопията обърнете внимание на състоянието на лигавицата на устната кухина, зъбите и венците (наличието и тежестта на зъбен кариес, пародонтоза, пародонтит), отделителните канали на слюнчените жлези. Естеството на лигавицата (цвят, блясък, влажност), състоянието на палатинните арки (хиперемирани, инфилтрирани, подути, слети с сливици), големината на палатиновите сливици (зад дъгите, хипертрофия на степен I, II или III), повърхността им (гладка или набъбнала), състоянието на лакуните (не разширени или разширени), наличието на патологичен секрет (казеозни, гнойни запушалки, течни, гъсти гнойни секрети се отделят при натискане), състоянието на лигавицата и лимфоидните образувания на задната фарингеална стена. Функция на гълтане: оценете симетрията и подвижността на мекото небце.

Хипофарингоскопия “, симетрията на стените на фаринкса (крушовидни синуси), наличието на слюнчени езера в пириформения синус или чужди тела, размерът и състоянието на езиковата сливица. Варекулите обикновено са безплатни.

Larynx. Обикновено ларинксът е с правилна форма, пасивно подвижен, симптомът на хрущялна хрупка е изразен. Провежда се палпация на регионалните лимфни възли. Индиректната ларингоскопия оценява състоянието на лигавицата на епиглотиса, скапуларния адхортан и вестибуларните гънки, областта на аритеноидния хрущял, междукарпалното пространство. Обикновено е розово, влажно, лъскаво, с гладка повърхност. Гласните струни са перлено сиви, с фонация, симетрично подвижна, напълно близо, с вдъхновение глотисът е широк (обикновено от 15 до 20 мм), суб-гласовото пространство е свободно. Гласът е звучен, дишането е свободно. Идентифицираната патология конкретно показва и характеризира.

Ушите. Външно изследване последователно определя формата на предсърдията, наличието на възпалителни инфилтрати и рани в паротидната област, промени в черупките и външните слухови канали. Оценява се болка при палпация на паротидния регион, травма и външния слухов мехус.

Отоскопията се извършва първо отстрани на здраво, а след това на болно ухо; ако и двете уши притесняват пациента, тогава изследването започва с тази, от която няма изпускане. Оценяват се естеството и количеството на изхвърлянето във външния слухов канал (лигавицата, гнойното, гнойното, хеморагичното, в количество 1-2 „ватирани якета“ и повече, без мирис или с ледена миризма), ширината и формата на външния слухов канал (наличие на възпалителни промени в кожата, серни маси). , екзостози, надвисване на задната горна стена).

В описанието на тъпанчевата мембрана (Mt) се обръща внимание на нейния цвят (обикновено той е сив с предпрекрасен нюанс) и идентификационни точки (кратък изстрел и дръжката на малус, светлинен конус, предни и задни гънки, опънати и неразтегнати части на Mt).
При патологията тъпанчето може да бъде хиперемично, инфилтрирано, прибрано или подуто, удебелено, светлинният конус съкратен или отсъства. При наличие на перфорация се определят нейният размер, локализация, форма, вид (централен, пределен), зеене или наличие на пулсиращ рефлекс. В редица случаи чрез обширната перфорация се виждат образувания на тъпанчевата кухина (удебелена лигавица, гранули, останки от слухови кости и др.).

В случай, че пациентът няма оплаквания относно състоянието на слуха, провежда изследване на възприятието на шепнеща реч, резултатът от който се фиксира за всяко ухо във формата (SR AD и AS = 6 ml). При откриване на загуба на слуха и патология на ушите трябва да се състави слухов паспорт и да се направи изследване на барофункцията на слуховите тръби. Ако има оплаквания от замаяност и дисбаланс, се извършва изследване на вестибуларната функция (вижте по-долу за запис на резултатите от изследването).

Резултатите от слуховите изследвания в шепот и разговорна реч, както и с помощта на настройка на вилици, се въвеждат в слуховия паспорт. По-долу е примерен слухов паспорт на пациент с десностранна проводима загуба на слуха.

Паспорт на слуха

Заключение: има намален слух за правилния тип нарушен звук.

Слуховият паспорт на пациент с лява сензоневрална загуба на слуха е както следва.

Паспорт на слуха

Опитът на Вебер (W)

Извод: загуба на слуха вляво като нарушение на възприятието на звука.

Ако е необходимо, резултатите от експериментите на Jelle (G), Bing (Bi), Federichi, Schwabach (Sch) се включват в слуховия паспорт.

В случай, че се открият отклонения по време на вестибуларните тестове, допълнително се извършват калорични и ротационни тестове, а при наличие на нарушения на равновесието - стабилометрия. Получените резултати се съставят под формата на паспорт за вестибулометрични изследвания, вестибулологът ги анализира и прави заключение.

Заключвайки прегледа на пациента, лекуващият лекар трябва да анализира резултатите от проучвания, извършени преди това в амбулаторна база или в други лечебни заведения (лабораторни изследвания, рентгенографии, ЕКГ, аудиограми, заключения на консултанти, извлечения от медицинската история и др.). Най-важният от тези документи се взема предвид при установяване на диагноза заедно с резултатите от проучвания, проведени в болницата.

Клиничната диагноза се поставя от лекуващия лекар и ръководителя на отделението след съвместен преглед на пациента и се формулира в съответствие с номенклатурата или общоприетата класификация.

Планът за преглед и лечение на пациента се прави от лекуващия лекар заедно с ръководителя на отделението при първия преглед в болницата. В медицинските заведения в Москва, в съответствие с изискванията на застрахователната медицина, при планиране на диагностични и медицински процедури е необходимо да се вземат предвид препоръките на ръководството „Медицински стандарти за стационарна помощ“ (М., 1997). При назначаването на допълнителни изследвания, които надхвърлят „стандартите“ в медицинската история, е необходимо да се обоснове целесъобразността на тяхното провеждане.

Планът посочва необходимите и общи клинични, биохимични, рентгенологични, специални функционални (ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ, доплерография, ангиография и др.) И УНГ изследвания (аудиологични, вестибулометрични и др.), Необходими консултации на лекари от сродни специалности, планирани хирургично лечение, показващо метода на анестезия.

Проверка от началника на отдела

Потвърждение на клиничната диагноза, съгласуване с плана за изследване и лечение на пациента, допълнения.

Предоперативна епикриза

1. Име, възраст на пациента, клинична диагноза, обективни признаци на хирургично заболяване (например, има изразена кривина на носната преграда в костния отдел с нарушена дихателна функция).

2. Продължителността на заболяването, честотата на обострянията; доказателства за неефективността на консервативното лечение; Основните резултати от лабораторни и функционални изследвания, проведени при подготовката за операцията.

3. Целта на операцията и нейните основни етапи, предлаганият метод на анестезия, бележка за информираното съгласие на пациента за операцията, психопрофилактичен разговор, както и фактът, че пациентът е предупреден за възможни усложнения на операцията. Подписът на пациента е задължителен, за деца на възраст под 15 години - подписът на родителите. Посочени са хирург и асистенти.

Подпис на уредника.

Подпис на ръководителя на отдела.

В случай, че операцията се планира с участието на анестезиолог, тогава трябва да има запис на състоянието на пациента и необходимите препарати за анестезия.

Операция (име, номер)

Дата, час на началото и края на операцията. Локална анестезия ... (или наркоза). Последователно маркирайте разреза ..., отделяне ..., отстраняване ..., отваряне ..., експозиция ..., ревизия под микроскоп ..., характеристики на патологичния процес ..., тампонада ..., зашиване .. ., превръзка .... За да се отбележи обемът на загубата на кръв ..., усложнения (ако има такива), състоянието на пациента веднага след операцията и след отказ от анестезия. Посочете какъв материал се изпраща за хистологично изследване. Следоперативната диагноза. Дестинация.

Хирург.

Ас.

Всички операции се контролират (назначаване, резултат, резултат) лично от ръководителя на отдела и, ако е необходимо, от ръководителя на отдела или неговите заместници.

Водене на дневник. През първите 3 дни след операцията лекуващият лекар прави подробни записи в дневника, в тежки случаи са необходими ежедневни дневници и бележки на дежурния лекар, отразяващи динамиката на състоянието на пациента през периода, когато лекуващият лекар отсъства. Записите в дневника трябва да съдържат бележки от лекуващия лекар относно получаването на резултатите от лабораторни и функционални изследвания с интерпретация на тези резултати. В дневника лекуващият лекар трябва да обоснове и всички нови назначения.

На всеки 10 дни задължително се издава поетапна епикриза, която отразява накратко състоянието на пациента, основните резултати от прегледа и лечението (включително операцията) и посочва план за по-нататъшно управление на пациента.

Ако пациентът е неработоспособен за 30 дни (като се вземат предвид дните на неработоспособност преди приемането му в болницата), той се представя пред клиничната експертна комисия (ЦИК), за да вземе решение за валидността и необходимостта от по-нататъшно удължаване на удостоверението за неработоспособност.

В случай, че продължителността на периода на неработоспособност е 4 месеца, задължително е пациентът да бъде насочен към лекарско-социалната експертна комисия (MSEC), за да реши дали е целесъобразно да го прехвърлят на увреждане или възможността за по-нататъшно удължаване на удостоверението за неработоспособност (ако има перспектива за излекуване).

В деня преди изписването пациентът се преглежда от ръководителя на отделението, за да се оцени обективното състояние на пациента, резултатите от хирургичното лечение и да се потвърдят препоръките за по-нататъшно лечение по местоживеене.

Предписан епикриза

Пълно име, беше в УНГ отдела от ... до ... 2001г

относно ............. (окончателна диагноза), дата на операция, извършена под ............. анестезия ........... ... (пълно име на операцията). Операцията и следоперативният период, усложненията, особеностите на хода на операцията, основните хирургични находки, резултатите от хистологичното изследване на материала за насочване, особено следоперативния период). Кратко обективна картина на състоянието на оперирания орган (реактивни явления, функции, например, слух в дясното ухо преди операция: SR - при мивката, при изпускане: SR - 3 m).

Изписва се в задоволително състояние под наблюдението на оториноларинголог в регионална клиника, препоръчва се ... (характер на терапевтичните ефекти, брой дни вкъщи).

Лекуващият лекар:

Началник отдел

(Заместник-главен лекар на болницата по хирургия):

Когато пациентът е изписан, лекуващият лекар попълва и карта на пациента, който е напуснал болницата.
<< Предишна
= Преминете към съдържанието на учебника =

Диаграма на медицинската история

  1. Ослопов В.Н., Садыкова А.Р., Шамкина А.Р. Схема на медицинската история, 2000г
    Методическото ръководство предоставя подробна диаграма на медицинската история с примери за конкретни проби от медицински истории на пациенти с различни патологии на вътрешните органи. Ръководството е предназначено за студенти от трета година по медицина
  2. ИСТОРИЧНА СХЕМА НА ДИАГРАМАТА
    ИСТОРИЧНА СХЕМА
  3. Указания за съставяне на медицинска анамнеза
    Особености на хода на инфекциозното заболяване, неговата диагноза, диференциална диагноза и лечение послужиха като основа за създаването на наръчник по методология на образователната история на заболяването (IB) на инфекциозен пациент. Внимание обращено на требования к содержанию и ведению каждого раздела ИБ инфекционного больного. В основе их находится положение о том, что данные, полученные при обследовании
  4. История болезни
    0 Узнайте у матери или у другого лица, ухаживающего за ребенком, о следующем: • наличие крови в стуле; • продолжительность диареи; • число водянистых дефекаций в день; • число эпизодов рвоты; • наличие температуры, кашля и других важных проблем со здоровьем (например, судороги, свежий случай кори); • практика вскармливания до начала заболевания; • разновидности и объемы жидкостей (включая грудное
  5. История болезни
    Ф.И.О. больного: Александров Дмитрий Андреевич Возраст: 40 лет Дата поступления в стационар: 15.03.2011 Дата курации: 27.03.2011 Клинический диагноз 1. Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной
  6. История болезни и ВИЧ
    Впервые СПИД был выявлен в 1981 году. В пределах 2 лет был идентифицирован ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). К 1986 году начались клинические испытания первого антиретровирусного препарата зидовудина, кульминацией этого направления было создание комбинированной химиотерапии, основанной на рациональном создании лекарственных препаратов. Это привело к 60% снижению летальности от СПИДа. Несмотря
  7. ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 1
    ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №
  8. ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 2
    ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №
  9. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
    УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ
  10. Кафедра дерматовенерологии. История болезни, 2011
    Общие сведения о бол Жалобы Анамнез заболевания Анамнез жизни Объективное исследование Status localis План лабораторного исследования
  11. Краткие данные анамнеза и истории болезни, клинический диагноз.
    Условия содержания, кормления и эксплуатации животного. Особое внимание следует обратить на состояние помещения, качество и количество скармливаемых кормов. Когда заболело животное, какими признаками проявлялось заболевание, оказана ли ветеринарная помощь. Клинический диагноз. Дата смерти. Имело ли место заболевание других животных с подобными клиническими признаками на ферме (в хозяйстве)
  12. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ЛОР-СТАЦИОНАРЕ
    МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com