<< Предыдушая Следующая >>

ВВЕДЕНИЕ

Клинический опыт в области неотложной хирургии, реаниматологии и особенно в диагностике и лечении тяжелой политравмы убедительно свидетельствует о существовании прочных причинно-следственных связей между индивидуально детерминированными особенностями жизнедеятельности организма, с одной стороны, и последствиями перенесенного этим организмом критического состояния — с другой. Опосредованные генетически или конституционально, индивидуальные особенности метаболизма образуют столь многосложную композицию динамически изменчивых функциональных векторов, что их общая результирующая может быть выражена лишь сложным дифференциальным уравнением, не всегда имеющим решение. Эти особенности метаболизма и их роль в патогенетических механизмах не удается в достаточно полной мере описать, пользуясь понятиями и терминологией теории неспецифической адаптационной реакции (стресса). К настоящему времени стресс-реакция и ее функциональное выражение на разных уровнях жизнеобеспечения глубоко и всесторонне изучены зарубежными и отечественными физиологами. В ней есть свои физиологические пределы и своя патология. Однако эта патология относится главным образом к самой реакции. Она может быть сопряжена с гиперреактивностью или, напротив, с гипореактивностью, инертностью организма, а также с излишне продолжительным действием реализующих стресс функциональных алгоритмов вследствие недостаточной эффективности естественных стресс-лимитирующих факторов. Но предлагаемая для обсуждения область проблем состоит не в этом.

В реальной практической деятельности клиницистам значительно чаще приходится иметь дело с той сферой патологии, которая сопряжена с нарушениями, вызванными изначальной “несостоятельностью” детерминированной стресс-реакции. Последняя оказывается неспособной обеспечить срочную адаптацию и затем вывести жизнедеятельность на должный физиологический уровень, что ставит организм на грань функционального срыва. За срывом следует или необратимая дезинтеграция внутренних функциональных связей, приводящая к гибели, или же выход из критического состояния, но с неизбежными нарушениями в отдельных звеньях глубинной функциональной интеграции. Эти нарушения проявляются в различных формах последействия перенесенного критического состояния на разных этапах последующего жизненного цикла.

Именно это следовое воздействие несет в себе черты исходных, так сказать, докатастрофных индивидуальных особенностей метаболизма и в целом жизнедеятельности организма. Большинство этих особенностей имеет генетически детерминированный характер. Однако их оценка в пригодном для клинической практики выражении, и главное, их коррекция на уровне генома малодоступны, поскольку требуют использования методов генного анализа и генной инженерии. Кроме того, многие устойчивые признаки индивидуальности в функционировании организма, получающие выражение в типовых и конституциональных особенностях, приобретаются и закрепляются уже в ходе онтогенеза. Поэтому, если формулировать актуальную проблему с позиций клинической медицины, то она должна вытекать из обобщенного, образного представления об индивидуальных особенностях физиологии организма и о последствиях перенесенной им катастрофы.

Представленные положения были положены в основу понятия об экстремальном состоянии организма. Оно так же соотносится с состоянием стресса, как физиологическое состояние соотносится с патологическим. Вместе с тем такое понятие представляется более широким и емким, поскольку основывается на обобщенном представлении об исходных индивидуальных вариациях в биомолекулярных алгоритмах глубинной функциональной сопряженности органов и систем организма и о тех преобразованиях, которые наступают в этих алгоритмах в связи с критической ситуацией.

Следует, видимо, объяснить также, почему в заглавии книги рассматриваемое функциональное состояние организма обозначено как экстремальное, а не как критическое. Представляется, что такое обозначение в большей степени соответствует существу разбираемого понятия. Критическое состояние обычно соотносится в сознании врача с конкретными клиническими проявлениями, которые могут быть различными в зависимости от причины, вызвавшей кризис. Именно поэтому о критических состояниях принято говорить во множественном числе (Г.А.Рябов. 1979. 1988), имея в виду разнообразие клинических форм. Экстремальное состояние организма, так же как неспецифический адаптационный синдром (стресс), соотносится только с силой воздействия на организм, независимо от характера этого воздействия. Поэтому его правильнее обозначать в единственном числе, учитывая универсальность механизмов развития и последействия. В то же время говорить о принципиальном различии понятий в данном случае вряд ли правомерно. Они имеют много общего, и потому по ходу изложения материала (там, где нет необходимости подчеркивать различие понятий) эти термины используются как синонимы.

Развитие в последние годы теоретических положений термодинамики неравновесных (нелинейных) процессов и сложных диссипативных систем (И.Пригожин и его школа. 1976—1990 гг.), формирование нового общенаучного направления — синергетики (Дж.Касти, 1982. Г.Хаген. 1985 и др.), разработка теории катастроф (В.И.Арнольд, 1990) определили выбор методологических подходов к изучению проблемы экстремального состояния организма. В качестве главной клинической модели для обсуждения проблемы авторы избрали тяжелую сочетанную по локализации механическую травму, длительно, на протяжении почти трех десятилетий, изучаемую на специализированном уровне в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Главная особенность сочетанной травмы состоит в том, что ее совокупная тяжесть определяется не только (а нередко — и не столько) суммарной тяжестью всех повреждений, но главным образом функциональным по своей природе феноменом их взаимного отягощения. В развитии этого феномена сказываются нарушения общефизиологических и индивидуально обособленных механизмов последовательной функциональной синергетики, проявляющейся в поведенческих реакциях на организменном уровне. Наличие феномена взаимного отягощения при сочетании повреждений нескольких анатомических областей и его доминирующая роль в определении прогноза патологического процесса придают, как нам представляется, тяжелой сочетанной травме свойства адекватной клинической модели, позволяющей вполне корректно обсуждать общие закономерности развития экстремального состояния организма и его последействие.

Обсуждению различных аспектов проблемы экстремального состояния с общетеоретических и клинических позиций подчинена и композиция книги. Она открывается главой, посвященной сопоставлению неспецифической адаптационной реакции (стресса) и экстремального состояния организма как следствия несостоятельности этой реакции, когда организм оказывается перед необходимостью решать своеобразную функциональную сверхзадачу. Из обширной литературной информации, относящейся к стресс-реакции, отобраны лишь те источники, в которых получает прямое или косвенное подтверждение некая “обособленность” экстремального состояния как формы жизнедеятельности организма. В этом состоит своеобразие мировоззренческой позиции, объясняющей необходимость привлечения к обсуждению клинической проблемы общенаучных, фундаментальных теоретических положений, выходящих за рамки физиологии и медицины.
Вторая глава отражает клинические аспекты проблемы. Она основана на углубленном изучении тяжелой сочетанной травмы и ее последствий, которые трактуются как единый патологический процесс, составляющий общий ответ организма на патогенное воздействие и обозначенный в этой связи как травматическая болезнь. Глава включает материалы исследований многих сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний Военно-медицинской академии. Особое значение для ее написания имели работы, получившие обобщенное выражение в докторских диссертациях Е.К.Гуманенко (1992), С.В.Гаврилина (1994). В.И.Хрупкина (1994), в кандидатских диссертациях А.К.Рыбкина (1992), В.Ф.Лебедева (1993), В.В.Бояринцева (1995), А.М.Поповича (1995) и др.

В частности, на основании обстоятельной и подробной разработки обширных клинико-статистических массивов группой авторов под руководством Е.К.Гуманенко были созданы оригинальные поликритериальные шкалы оценки тяжести повреждений (ВПХ-II) и тяжести состояния пострадавших (ВПХ-СП, ВПХ-СГ) при тяжелой сочетанной травме. Шкалы получили практическое применение. Они используются не только в клиниках Военно-медицинской академии, но и в других крупных лечебных учреждениях страны. В работе, выполненной научной группой во главе с В.И.Хрупкиным, получили объективную характеристику особенности травматической болезни при сочетанных боевых повреждениях. Эти материалы были также использованы при написании главы.

В двух подразделах главы, где благодаря оригинальным методическим подходам получены весьма интересные, на наш взгляд, результаты, характеризующие особенности метаболических, иммунологических нарушений и кислородного обмена при травматической болезни, обусловленной тяжелой сочетанной травмой, исполнители исследований обозначены в оглавлении в качестве ведущих авторов. Это сделано не только из соображений объективности оценки их вклада, но и с целью подтверждения конкретными научными данными ряда обсуждаемых общетеоретических положений.

Третья глава содержит наиболее принципиальные положения, определяющие подход к анализу и интерпретацию некоторых фундаментальных положений термодинамики сложных неравновесных систем, синергетики и теории катастроф в применении к медицинской проблеме экстремального состояния организма. Положения эти вряд ли целесообразно обозначать во введении, опережая логику развития суждений, поскольку они требуют разносторонней аргументации, а иногда и своеобразных приемов изложения, предполагающих включение у читателя образного ассоциативного восприятия.

Четвертая глава, по замыслу авторов, должна вновь вернуть читателя, после его знакомства с некоторыми фундаментальными положениями естествознания, в сферу клинических проблем, где эти положения могут быть использованы. Внедренная на кафедре военно-полевой хирургии система функционального компьютерного мониторинга разработана одним из авторов книги — С.А.Шляпниковым совместно с сотрудниками математико-механического факультета Санкт-Петербургского университета. Основой для разработки послужили публикации группы авторов из университета Буффало (США) под руководством J.H.Siegel в период 1973—1982 гг.

Предлагаемая система функционального компьютерного мониторинга позволяет определять качественную и количественную характеристики функционального состояния организма и конкретизировать понятие “клинического образа”. Главная цель такого мониторинга состоит в получении объективной информации о состоянии базисного метаболизма, характерные изменения которого развиваются значительно раньше клинической манифестации. В качестве соавтора данной главы включен доктор медицинских наук Э.В.Пашковский, принимавший активное участие в разработке методики компьютерного мониторинга и в практическом использовании системы.

В пятой главе, отражающей результаты многолетних исследований С.А.Шляпникова, составивших основу его докторской диссертации. обсуждаются клинико-патогенетические механизмы развития системной воспалительной реакции и сепсиса у пострадавших, перенесших экстремальное состояние вследствие тяжелой сочетанной травмы. В главе содержатся материалы, призванные убедить читателя в том, что системная воспалительная реакция (с учетом содержания, которое вкладывает автор в данное понятие) может рассматриваться как одно из главных осложнений перенесенного организмом экстремального состояния. На определенном этапе посттравматического периода она концентрирует в себе многоплановые широкомасштабные функциональные нарушения, являющиеся результатом дезинтеграции базисных процессов жизнеобеспечения. Трактовка наблюдаемых клинических проявлений с фундаментальных позиций позволяет планировать и реализовывать программу лечебных мероприятий. призванных предотвратить развитие бурно прогрессирующих генерализованных форм хирургической инфекции, особенно сепсиса.

Главное предназначение последней, шестой, главы состоит в подтверждении распространенности, в известном смысле — универсальности фундаментальных закономерностей формирования и существования сложных биологических систем. Она построена на прямой и обратной связях: от общего — к частному и от частного — к общему. В первом ее разделе представлены некоторые термодинамические обоснования для выделения самостоятельного биоэкономического подхода к анализу состояния сложных диссипативных систем и в частности — организма человека. Думается, что такой подход открывает определенные перспективы для рационального использования объективных закономерностей в целях создания адекватных методов искусственной коррекции функциональных процессов.

Во втором разделе главы обозначена перспективность обратного подхода: на основе сопоставления менее организованных крупных биологических систем (на примере социально-территориальных формирований) с эволюционно сформировавшейся высокоорганизованной компактной природной биологической системой — организмом человека — предпринимается попытка выделить и обосновать некоторые общие закономерности. Представляется, что изучение этих закономерностей применительно к организму в процессе физиологического и медицинского познания позволяет увидеть и конструктивно использовать их в сложной и противоречивой социальной сфере. Включение данного раздела не предполагает завершенных конкретных выводов. Его появление индуцировано стремлением лишь в самых общих чертах, так сказать, эскизно, обозначить один из возможных методологических подходов к анализу социальных процессов при возникновении экстремальных ситуаций.

Авторы выражают глубокую признательность всем сотрудникам кафедры военно-полевой хирургии, научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний, боевой хирургической травмы, а также всем сотрудникам смежных кафедр и научных лабораторий Военно-медицинской академии, внесшим неоценимый вклад в формирование и разработку основной концепции. Без этого вклада появление настоящей книги оказалось бы невозможным.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ВВЕДЕНИЕ

  1. Реферат. Методы введения лекарственных веществ, 2010
    Подкожные введения Внутримышечные введения Внутривенные введения Внутрикостные введения Внутрибрюшинное введение Внутригрудной и внутрилегочной способы введения лекарственных средств Аутогемотерапия Кровопускание Внутритрахеальные введения Прокол рубца и введение лекарственных веществ в
  2. Способы введения
    ИНГАЛЯЦИЯ АЭРОЗОЛЯ Эндобронхиальное введение обычно позволяет получить высокую местную концен­трацию лекарственного средства без системных побочных эффектов. Примерами могут служить бронхорасширяющие Р-агонисты, ингаляционные корти­костероиды и пентамидин. Однако некоторые вдыхаемые растворы, достигающие паренхимы легких, быстро поглощаются большой поверхностью капиллярного русла (например,
  3. Внутритрахеальные введения
    В клинической практике при заболеваниях легких лекарственные вещества вводят внутритрахеально при помощи зонда. Перед введением зонд дезинфицируют и смазывают вазелином. Крупным животным зонд вводят через носовую полость до глотки и в перерывах между глотальными движениями продвигают его дальше. При правильном введении зонда в трахею у животного появляется кашель, который вскоре исчезает. Чтобы
  4. ВВЕДЕНИЕ
    Международная статистическая классификация болезней (МКБ) является основным инструментом статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. Она обеспечивает методическое единство и сопоставимость результатов изучения заболеваемости населения, причин смерти и поводов обращения в медицинские учреждения, как в пределах страны, так и между странами.
  5. ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА
    Своевременное введение правильно подобранных продуктов для прикорма способствует укреплению здоровья, улучшению пищевого статуса и физическому развитию грудных детей и детей раннего возраста в период ускоренного роста и поэтому должно находиться в центре внимания системы здравоохранения. В течение всего периода введения прикорма материнское молоко должно оставаться главным видом молока,
  6. ВВЕДЕНИЕ
    На сегодняшний день одной из наиболее востребованных профессий является профессия психолога. В настоящее время более 150 вузов страны готовят соответствующих специалистов. Имеющийся опыт их подготовки в высшей школе убедительно доказывает, что образ будущей профессии выпускника должен быть таким же объектом формирования, как и профессиональные знания, умения, навыки и способы мышления. В связи с
  7. Введение вакцин внутрикожно
    Внутрикожное введение вакцины с лечебной целью курсанты осваивают при лечении больных токсоплазмозом или бруцеллезом. В процедурной комнате лечебного отделения курсант должен самостоятельно под контролем преподавателя (ординатора) внутрикожно ввести токсоплазмин больным токсоплазмозом. Предварительно он составляет разведения вакцины в 10, 100, 1000, 10 000 раз и производит титрационную пробу на
  8. Введение
    Недостаточность железа является одним из самых распространенных нарушений питания во всем мире и, по оценкам специалистов, затрагивает более трех миллиардов человек. По степени тяжести она колеблется от истощения запасов железа, которое не вызывает никакого снижения физиологической деятельности, до железодефицитной анемии и может влиять на умственное развитие и развитие моторики. Особенно
  9. ВВЕДЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ВМС.
    Поскольку методики введения для разных типов ВМС отличаются друг от друга следует каждый раз знакомиться и придерживаться инструкций по технике введения ВМС. Нижеследующие инструкции по введению ВМС относятся ко всем типам внутриматочных контрацептивов. 1. Объясните пациентке, в чем состоит процедура введения ВМС. 2. Проведите тщательное гинекологическое (бимануальное) обследование для
  10. Пути введения лекарственных средств
    Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и мануальных возможностей медицинских работников. По скорости достижения пиковой концентрации ЛС в кровяном русле различают следующие пути введения лекарственных средств: ¦ внутриартериальный; ¦ внутривенный; ¦ интратрахеальный; ¦ подъязычный (в
  11. I. ВВЕДЕНИЕ
    До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов. Открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы. В данном реферате будут
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com