Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Затворени наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Гръбначни наранявания. Затворените наранявания на гръбначния стълб възникват под въздействието на флексия, въртене, удължаване и компресия по оста. В някои случаи е възможна комбинация от тези ефекти (например при така нареченото нараняване на камшика на шийния отдел на гръбначния стълб, когато след огъване на гръбначния стълб настъпва разширението му).

В резултат на влиянието на тези механични сили са възможни различни промени в гръбначния стълб:

- навяхване и разкъсване на връзките;

- увреждане на междупрешленните дискове;

- сублуксации, дислокации на прешлените;

- гръбначни фрактури;

- фрактури.

Разграничават се следните видове прешленни фрактури:

- фрактури на гръбначния стълб (компресия, конус, експлозия);

- фрактури на задния полукръг;

- комбинирани с едновременното счупване на тела, арки, ставни и напречни процеси;

- изолирани фрактури на напречните и спинозните процеси.

От особено значение е състоянието на стабилност на гръбначния стълб. Нестабилността му се характеризира с патологична подвижност на отделните й елементи. Спиналната нестабилност може да причини допълнително сериозно нараняване на гръбначния мозък и неговите корени.

По-лесно е да разберем причините за нестабилността на гръбначния стълб, ако се обърнем към концепцията на Денис, която разграничава 3 опорни системи (стълбове) на гръбначния стълб: предният поддържащ комплекс (стълб) включва предния надлъжен лигамент и предния сегмент на тялото на прешлените; средната колона съчетава задния надлъжен лигамент и задния сегмент на тялото на прешлените, а задната колона - ставни процеси, арки с жълти връзки и спинозни процеси с лигаментния им апарат. Нарушаването на целостта на два от споменатите поддържащи комплекси (стълбове), като правило, води до нестабилност на гръбначния стълб.

Травми на гръбначния мозък. Причините за увреждане на гръбначния мозък по време на гръбначно нараняване са многообразни. Те могат да бъдат травми на гръбначния мозък и корените му от костен фрагмент, изместен в резултат на дислокация на прешлена, паднал междупрешленния диск, хематом, образуван на мястото на фрактурата и др.

Резултатът от травма може да бъде разкъсване на здравата материя и директно нараняване на гръбначния мозък от костен фрагмент.

По същия начин, травматичното увреждане на мозъка с травматично увреждане на гръбначния мозък отличава сътресение, синини и компресия. Най-тежката форма на локално увреждане на гръбначния мозък е пълното му анатомично скъсване с крайна диастаза на мястото на нараняване.

Патология. В патогенезата на увреждане на гръбначния мозък от голямо значение има нарушение на кръвообращението, произтичащо от травма. Това може да бъде исхемия на значителни области на гръбначния мозък поради компресия или разкъсване на радикуларните артерии, предната артерия на гръбначния мозък. Възможни кръвоизливи в веществото на самия гръбначен мозък (хематомиелия) или образуване на хематоми на черупките.

Честа и опасна последица от нараняване на гръбначния мозък е оток. Увеличаването на обема на гръбначния мозък в резултат на оток може да доведе до увеличаване на неговата компресия, вторично нарушение на кръвообращението, възниква порочен кръг от патологични реакции, които могат да доведат до необратимо увреждане по целия диаметър на гръбначния мозък.

В допълнение към изброените морфологични структурни промени. възникват и изразени функционални увреждания, които в острия стадий на нараняване могат да доведат до пълно спиране на двигателната активност и рефлекторната активност, загуба на чувствителност - спинален шок.

Симптомите на гръбначния шок могат да продължат седмици и дори месеци.

Клинични прояви на увреждане на гръбначния мозък при увреждане на гръбначния стълб. Клиничните симптоми на сложна гръбначна фрактура се определят от редица причини, предимно от нивото и степента на увреждане на гръбначния мозък.

Има синдроми на пълно и частично напречно увреждане на гръбначния мозък.

В случай на синдром на пълно напречно увреждане на гръбначния мозък, всички доброволни движения отсъстват надолу, наблюдава се хлабава парализа, не се причиняват сухожилни и кожни рефлекси, отсъстват всички видове усещания, губи се контролът върху функциите на тазовите органи (неволно уриниране, нарушено движение на червата, приапизъм) и автономната инервация (нарушено изпотяване, регулиране на температурата). С течение на времето, хладна парализа на мускулите може да бъде заменена от спастичността им, хиперрефлексия, често се формират автоматизми на функциите на тазовите органи.

Характеристиките на клиничните прояви на увреждане на гръбначния мозък зависят от нивото на увреждане. При увреждане на горния шиен гръбначен мозък (CI IV на ниво I - IV шиен прешлен) се развива тетрапареза или тетраплегия със спастичен характер със загуба на всички видове чувствителност от съответното ниво. Ако има съпътстващо увреждане на мозъчния ствол, тогава се появяват булбарни нарушения (дисфагия, афония, респираторни и сърдечно-съдови нарушения).

Увреждането на цервикалното удебеляване на гръбначния мозък (CV - ThI - на нивото на V - VII на шийните прешлени) води до периферна парапареза на горните крайници и спастична параплегия на долните. Разстройствата на проводимостта от всички видове чувствителност се появяват под нивото на увреждане. Може да има радикулна болка в ръцете. Поражението на цилиоспиналния център причинява появата на симптома на Бернар-Хорнер, понижава кръвното налягане, забавя пулса.

Травмата на гръдния мозък на гръдния кош (ThII XII на ниво I - IX гръдни прешлени) води до долна спастична параплегия с липсата на всички видове чувствителност, загуба на коремни рефлекси: горен (ThVII - ThVIII), среден (ThIX - ThX) и долен (ThXI - ThXII) ).

В случай на увреждане на удебеляването на лумбала (LI - SII на нивото на X - CP на гръдните и I лумбалните прешлени), периферна парализа на долните крайници, анестезия на перинеума и краката надолу от ингвиналния (кубичния) лигамент и кремастерски рефлекс.

В случай на травма на конуса на гръбначния мозък (SIII V на ниво I - II лумбални прешлени), в перинеалната област има анестезия „седло“.

Увреждането на cauda equina се характеризира с периферна парализа на долните крайници, анестезия от всякакъв вид в перинеума и по краката, остри радикуларни болки в тях.

Увреждането на гръбначния мозък на всички нива се придружава от нарушения на уринирането, дефекацията и сексуалната функция. Когато напречна лезия на гръбначния мозък в цервикалната и гръдната част, има нарушение на функциите на тазовите органи като синдром на "хиперрефлекс неврогенен мехур". Първият път след нараняване настъпва задържане на урина, което може да се наблюдава много дълго време (месеци). Чувствителността на пикочния мехур се губи. След това, тъй като сегментарният апарат на гръбначния мозък е дехибиран, задържането на урина се замества от спинален автоматизъм на уриниране. При хиперрефлективен пикочен мехур се появява неволно уриниране с леко натрупване на урина в него. В случай на увреждане на конуса на гръбначния мозък и на cauda equina, сегментният апарат на гръбначния мозък страда и се развива синдромът на "хипорефлексния неврогенен мехур". Характеризира се със забавяне на уринирането с явленията на парадоксалната исхурия. Разстройствата на дефекацията под формата на задържане на изпражненията или фекална инконтиненция обикновено се развиват паралелно с нарушения в уринирането.

Увреждането на гръбначния мозък във всяка част се придружава от язви под налягане, които се появяват в области с нарушена инервация, където под меките тъкани са разположени костеливи изпъкналости (криж, клубови гребени, пети). Пролезите се развиват особено рано и бързо с грубо (напречно) увреждане на гръбначния мозък на нивото на шийните и гръдните участъци. Язвите под налягане бързо се заразяват и причиняват сепсис.

При определяне на нивото на увреждане на гръбначния мозък трябва да се вземе предвид относителното положение на прешлените и гръбначните сегменти. По-лесно е да се сравни местоположението на сегментите на гръбначния мозък със спинозните процеси на прешлените (с изключение на долната гръдна област). За да се определи сегментът, трябва да се добави 2 към числото на прешлените (така че на нивото на спинозния процес на III гръден прешлен ще се намира V гръден сегмент).

Този модел изчезва в долните гръдни и горни лумбални области, където на нивото на ThXI XII - LI има 11 сегмента на гръбначния мозък (5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеален).

Има няколко синдрома на частично увреждане на гръбначния мозък.

Синдром на половин лезия на гръбначния мозък (синдром на Браун на Секар) - парализа на крайниците и нарушаване на дълбоки видове чувствителност от засегнатата страна със загуба на болка и чувствителност към температура от противоположната страна. Трябва да се подчертае, че този синдром в неговата „чиста“ форма е рядък, обикновено се откриват отделните му елементи.

Синдром на предния гръбначен стълб - двустранна параплегия в комбинация с намаляване на чувствителността към болка и температура. Причината за развитието на този синдром е нарушение на притока на кръв в предната гръбначна артерия, която е ранена от костен фрагмент или паднал диск.

Синдром на централния гръбначен мозък (най-често се проявява с рязко прекомерно разширение на гръбначния стълб). Характеризира се основно с пареза на ръцете, слабостта в краката е по-слабо изразена, различна степен на тежест на нарушение на чувствителността се отбелязва под нивото на лезията, задържане на урина.

В някои случаи, главно с травма, придружена от рязко огъване на гръбначния стълб, може да се развие синдром на увреждане на задните връзки на гръбначния мозък - загуба на дълбоки видове чувствителност.

Увреждането на гръбначния мозък (особено при пълно увреждане на диаметъра му) се характеризира с нарушаване на функциите на различни вътрешни органи: респираторни разстройства с увреждане на шийката на матката, чревна пареза, дисфункция на тазовите органи, трофични нарушения с бързото развитие на язви на налягането.

В острия стадий на травма често се наблюдават сърдечно-съдови нарушения и спад на кръвното налягане. В случай на фрактура на гръбначния стълб външното изследване на пациента и идентифицирането на промени като съпътстващо увреждане на меките тъкани, рефлекторно мускулно напрежение, остра болка при натискане на прешлените и накрая, външна деформация на гръбначния стълб (например кифоза по време на компресионна фрактура в областта на гръдния кош) може да има определена стойност в неговото разпознаване. ).

Сътресение на гръбначния мозък. Характеризира се с увреждане на гръбначния мозък от функционален тип при липса на очевидни структурни увреждания. Макро- и микроскопски обикновено се откриват отоци на веществото на мозъка и неговите мембрани, едноточкови кръвоизливи. Клиничните прояви се дължат на невродинамични промени, преходни нарушения на динамиката на хемо- и цереброспиналната течност. Има краткотрайни, леко изразени парези, парестезии, нарушения на чувствителността, нарушения на функциите на тазовите органи. Цереброспиналната течност не се променя, проходимостта на субарахноидното пространство не е нарушена. Сътресението е рядко. Много по-често и сериозно нараняване е увреждането на гръбначния мозък.

Сини гръбначен мозък. Най-често срещаният вид лезия при затворени и непроникващи увреждания на гръбначния мозък. Синини се появяват с фрактура на гръбначния стълб с неговото изместване, пролапс на междупрешленния диск, сублуксация на прешлена. Когато гръбначният мозък е ранен, в веществото на мозъка, корените, мембраните и съдовете винаги се наблюдават структурни промени (фокална некроза, омекотяване, кръвоизлив). Увреждането на мозъчната тъкан е придружено от гръбначен шок. Характерът на двигателните и сетивни нарушения се определя от местоположението и степента на нараняването. В резултат на нараняване на гръбначния мозък, парализа, нарушена чувствителност, функциите на тазовите органи и автономните функции. Нараняването често води до появата на не един, а няколко огнища на нараняване. Явленията на вторичната циркулация могат да причинят развитието на огнища на миеломалация няколко часа или дори дни след нараняване. Травмите на гръбначния мозък често са придружени от субарахноидален кръвоизлив. В този случай в цереброспиналната течност се намира примес на кръв. Проходимостта на субарахноидното пространство обикновено не се нарушава.

В зависимост от тежестта на нараняването възстановяването на нарушените функции става в рамките на 3–8 седмици. Въпреки това, при тежки синини с пълно анатомично счупване на гръбначния мозък, загубените функции не се възстановяват.

Компресия на гръбначния мозък. Проявява се с фрактура на прешлените със смес от фрагменти или с дислокация, херния на междупрешленния диск. Клиничната картина на компресията на гръбначния мозък може да възникне веднага след нараняване или да бъде динамична (нарастваща с гръбначни движения) с неговата нестабилност и наличието на подвижни костни фрагменти.

Разпределете така нареченото нараняване на хиперекстензия на шийния отдел на гръбначния стълб (нараняване на камшик), което се случва по време на автомобилни аварии, гмуркане, падане от височина. Механизмът на това увреждане на гръбначния мозък е рязко хиперекстензия на шията, надвишава анатомичните и функционални възможности на този отдел и води до рязко стесняване на гръбначния канал с развитието на исхемия или компресия на гръбначния мозък. Клинично, хиперекстензионното нараняване се проявява в различни синдроми на тежест на увреждане на гръбначния мозък - радикуларна, частична дисфункция на гръбначния мозък, неговата пълна напречна лезия, синдром на предната спинална артерия.

Кръвоизлив в гръбначния мозък. Най-често кръвоизливът възниква, когато съдовете се разкъсват в областта на централния канал и задните рога на нивото на удебеления на лумбалната и шийката на матката. Клиничните прояви на хематомиелията се дължат на компресия на задните рога на гръбначния мозък с разлята кръв, която се разпространява в 3-4 сегмента. В съответствие с това рязко възникват сегментни дисоциирани нарушения на чувствителността (температура и болка), които са разположени върху тялото под формата на яке или полукожух. С разпространението на кръвта в областта на предните рога се открива периферна хлабава пареза с атрофия. При увреждане на страничните рога се отбелязват вегетативни трофични разстройства. Много често в острия период се наблюдават не само сегментарни нарушения, но и нарушения в проводността на чувствителността, пирамидални симптоми, дължащи се на натиск върху страничните връзки на гръбначния мозък. При обширни кръвоизливи се развива картина на пълно напречно увреждане на гръбначния мозък. Цереброспиналната течност може да съдържа примес на кръв.

Хематомиелията се характеризира с регресивен курс. Неврологичните симптоми започват да намаляват след 7-10 дни. Възстановяването на нарушени функции може да е пълно, но неврологичните нарушения често остават.

Кръвоизлив в пространствата около гръбначния мозък. Тя може да бъде или епидурална, или субарахноидна. В резултат на епидурални кръвоизливи (от венозния сплит) се образува епидурален хематом, който постепенно компресира гръбначния мозък. Епидуралните хематоми са редки.

Клинични прояви. Епидуралният хематом се характеризира с асимптоматичен период след нараняване. Няколко часа след него се появява радикуларна болка с различни облъчвания, в зависимост от местоположението на хематома. Тогава се появяват симптомите на странично компресиране на гръбначния мозък и започват да се увеличават.

Клиничната картина на подобедрен (субарахноиден) кръвоизлив по време на увреждане на гръбначния мозък се характеризира с остро развитие на симптоми на дразнене на мембраните и гръбначните корени. Появяват се интензивни болки в гърба, крайниците, сковани мускули на шията, симптоми на Керниг и Брудзински. Много често към тези симптоми се присъединяват парези на крайниците, нарушения на проводимостта на чувствителността и тазовите разстройства поради увреждане или компресия на гръбначния мозък с разлята кръв. Диагнозата на хеморагите се потвърждава от лумбална пункция: цереброспиналната течност се оцветява интензивно с кръв или ксантохромна. Курсът на хеморагиите е регресивен, често се случва пълно възстановяване. Кръвоизливът от конска опашка обаче може да бъде усложнен от развитието на адхезив или кистичен арахноидит.

Диагноза. Рентгенологичните изследвания, включително компютърна томография и магнитен резонанс, са от решаващо значение за определяне на характера на уврежданията на гръбначния и гръбначния мозък и за избор на подходящ метод на лечение. Тези изследвания трябва да се извършват с повишено внимание, за да не се причини допълнително нараняване на гръбначния мозък.

Ако има съмнение за фрактура на I и II прешлени, се правят снимки със специално полагане на пациента - снимки през устата.

За идентифициране на нестабилността на гръбначния стълб се прави серия от изображения с постепенното му (5–10 °) огъване и разширение, което разкрива първоначалните признаци на нестабилност и не води до влошаване на пациента.

Компьютерная томография, прицельно выполненная на уровне предполагаемого повреждения, дает более полную информацию о повреждении костных структур, межпозвонковых дисков, состоянии спинного мозга и его корешков.

В ряде случаев применяется миелография с водорастворимым контрастом, которая позволяет уточнить характер поражения спинного мозга и его корешков, определить наличие блока субарахноидального пространства. В острой стадии травмы это исследование надо производить с большой осторожностью, поскольку введение контраста может усилить сдавление спинного мозга в области блока.

В этих случаях предпочтительнее применение магнитно резонансной томографии, которая дает наиболее полную информацию о состоянии спинного мозга и структур позвоночника.

Лечение. Со всеми пострадавшими, перенесшими тяжелую травму, необходимо обращаться, как с больными, имеющими возможное повреждение спинного мозга и позвоночника, особенно в случаях нарушения сознания. при наличии признаков расстройства дыхания или характерных симптомов спинального поражения (парезы конечностей, нарушения чувствительности, приапизм, деформация позвоночника и т.д.).

Первая помощь на месте происшествия заключается в первую очередь в иммобилизации позвоночника: шейный воротник, щит.
Требуется особая осторожность при перекладывании и транспортировке больного.

При тяжелых повреждениях проводится комплекс мер интенсивной терапии, направленных на поддержание артериального давления и нормализацию дыхания (при необходимости – искусственная вентиляция легких).

Больных с повреждением позвоночника и спинного мозга необходимо по возможности госпитализировать в специализированные учреждения.

В стационаре продолжается интенсивная противошоковая терапия. До выяснения характера поражения и выбора адекватного метода лечения сохраняется иммобилизация.

Многообразие патофизиологических механизмов, клинических проявлений позвоночно спинномозговой травмы определяет подход к медикаментозной терапии , которая зависит от характера и уровня повреждения.

Острый период может сопровождаться (помимо симптомов поражения спинного мозга) шоковыми реакциями с падением артериального давления и нарушением микроциркуляции, что требует проведения противошоковой терапии под контролем уровня электролитов, гемоглобина, гематокрита, белков крови.

Для профилактики вторичных изменений в спинном мозге, обусловленных развитием отека и циркуляторных нару шений в остром периоде, некоторые авторы считают обоснованным применение больших доз глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон, метилпреднизолон).

Поражение спинного мозга на уровне сегментов ТhII – ТhVII может вызвать аритмию сердечной деятельности, снижение функциональной способности миокарда, изменения ЭКГ. В этих случаях показано назначение сердечных гликозидов.

Для улучшения микроциркуляции, профилактики тромбозов, уменьшения проницаемости сосудов назначают ангиопротекторы, антикоагулянты, сосудорасширяющие препараты.

При нарушениях белкового обмена, кахексии, плохом заживлении ран показано применение анаболических гормонов. Всем пострадавшим показано назначение ноотропов, особенно в остром периоде травмы.

Профилактику и лечение воспалительных осложнений проводят введением антибактериальных средств с учетом чувствительности микрофлоры.

Как в остром, так и в последующих периодах больные нуждаются в назначении седативных, транквилизирующих и нейролептических препаратов.

Профилактика осложнений. Нарушение функции газовых органов – одно из наиболее частых осложнений повреждения спинного мозга.

При полном поперечном поражении спинного мозга в остром периоде (в условиях развития спинального шока) отмечаются паралич детрузора, спазм сфинктера мочевого пузыря, отсутствие его рефлекторной деятельности. Следствием этого является задержка мочи (атония и перерастяжение мочевого пузыря).

Для профилактики нарушения функции тазовых органов с первых часов пребывания в стационаре необходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватное выведение мочи. В первые недели после травмы необходимо введение постоянного катетера. В последующем проводится 4 разовая периодическая катетеризация мочевого пузыря с одновременным его промыванием асептическими растворами. Манипуляции должны сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики.

Когда явления спинального шока проходят, восстанавливается рефлекторная деятельность мочевого пузыря: происходит его автоматическое опорожнение при определенном наполнении.

Более тяжелые нарушения мочеиспускания с отсутствием или угнетением его рефлекторной активности и недержанием мочи могут наблюдаться при повреждении спинальных центров тазовых органов (ТhXII – LI) или при поражении корешков конского хвоста. В этих случаях при наличии большого количества остаточной мочи показана периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Одна из главных задач при лечении больных с повреждением спинного мозга – выработка рефлекторных механизмов, обеспечивающих автоматическое опорожнение мочевого пузыря при его наполнении. Достижению этой цели может способствовать использование электростимуляции мочевого пузыря.

Расстройство акта дефекации, которое развивается всегда при травме спинного мозга, может быть причиной субфебрильной температуры и интоксикации. Для восстановления функции прямой кишки рекомендуется назначение диеты, различных слабительных средств, свечей, в ряде случаев – очистительной клизмы.

Для своевременной и успешной реабилитации больных важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей, пяток. Необходим выбор рационального положения больного с использованием положения на животе, боках. Непременными условиями являются гигиеническое содержание постели, щадящее поворачивание (каждые 2 ч), протирание кожи этиловым, камфорным или салициловым спиртом. Эффективны специальные матрасы. обеспечивающие автоматическое перераспределение давления на поверхность тела. Целесообразны различные прокладки, позволяющие придать физиологическое или необходимое в конкретном случае положение для туловища и конечностей.

Для профилактики контрактур конечностей , параартикулярных и параоссальных оссификаций большое значение имеют правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика.

В остром и раннем периодах, особенно при поражениях шейного отдела спинного мозга, большое значение приобретает профилактика воспалительных легочных осложнений . Необходимо нормализовать функции внешнего дыхания, аспирировать из дыхательных путей отделяемое. Полезны аэрозольные ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика. При отсутствии травмы грудной клетки и легкого рекомендуются банки, горчичники. Назначают вибромассаж, ультрафиолетовое облучение, электростимуляцию диафрагмы.

Для профилактики пролежней применяют УФО поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах.

При наличии болевого синдрома применяют диадинамические токи (ДДТ), синусоидально модулированные токи (СМТ), озокеритовые или грязевые аппликации в сочетании с электрофорезом аналгезирующих препаратов, ЛФК, массажем.

Лечение больных с травмой позвоночника и спинного мозга или ее последствиями всегда должно быть комплексным. Важными условиями повышения эффективности лечения этих больных являются адекватная реабилитация и санаторно курортное лечение.

Лечение при осложненных переломах позвоночника. Основные цели, которые преследуются при оказании помощи больным с осложненным переломом позвоночника, – устранение сдавления спинного мозга и его корешков и стабилизация позвоночника.

В зависимости от характера травмы эта цель может быть достигнута разными путями:

• хирургическим методом;

• с помощью внешней иммобилизации и репозиции позвоночника (вытяжение, шейные воротники, корсеты, специальные фиксирующие устройства).

Иммобилизация позвоночника. Предупреждает возможную дислокацию позвонков и дополнительные повреждения спинного мозга; создает условия для устранения существующей деформации позвоночника и срастания поврежденных тканей в положении, близком к нормальному.

Одним из основных методов иммобилизации позвоночника и устранения его деформации является вытяжение, которое наиболее эффективно при травме шейного отдела.

Вытяжение осуществляется с помощью специального устройства, состоящего из скобы, фиксирующейся к черепу, и системы блоков, осуществляющих тягу.

Скоба Крэтчфилда фиксируется с помощью двух винтов с острыми концами к теменным буграм. Тяга с помощью грузов осуществляется по оси позвоночника. Вытяжение обычно начинается с небольшого груза (3–4 кг) и постепенно увеличивается до 8–12 кг (в отдельных случаях больше). Изменение деформации позвоночника под влиянием вытяжения контролируется с помощью повторных рентгеновских снимков.

При повреждении шейного отдела иммобилизация позвоночника может быть осуществлена с помощью специального устройства, состоящего из специального корсета типа жилета, металлического обруча, жестко фиксирующегося к голове больного, и стержней, соединяющих обруч с жилетом (halo vest). В тех случаях, когда не требуется полной иммобилизации при повреждениях шейного отдела позвоночника, используют мягкие и жесткие воротники. Корсеты специальной конструкции применяются также при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника.

При использовании методов внешней иммобилизации (вытяжение, корсеты) требуется длительное время (месяцы) для устранения деформации позвоночника и срастания поврежденных структур в необходимом положении.

Во многих случаях такой метод лечения неприемлем, прежде всего тогда, когда необходимо незамедлительно устранить сдавление спинного мозга. В подобной ситуации возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Цель операции – устранение сдавления спинного мозга, исправление деформации позвоночника и его надежная стабилизация.

Хирургическое лечение. Применяются различные виды операций: с подходом к спинному мозгу сзади посредством ламинэктомии, сбоку или спереди с резекцией тел позвонков. Для стабилизации позвоночника применяются разнообразные металлические пластины, костные винты, проволока. Резецированные фрагменты позвонков замещаются костными фрагментами, взятыми из подвздошной или большеберцовой кости больного, специальными металлическими и керамическими протезами, костью, взятой от трупа.

Показания к хирургическому вмешательству при травме позвоночника и спинного мозга.

• При определении хирургических показаний необходимо учитывать, что наиболее опасные повреждения спинного мозга происходят непосредственно в момент травмы и многие из этих повреждений необратимы. Так, если у пострадавшего сразу после травмы имеется клиническая картина полного поперечного поражения спинного мозга, то надежды на срочную операцию, которая может изменить ситуацию, практически нет. В связи с этим многие хирурги считают хирургическое вмешательство в этих случаях необоснованным.

• Исключением может являться наличие симптоматики полного перерыва корешков спинного мозга. Несмотря на тяжесть повреждения, в этих случаях хирургическая операция оправдана прежде всего в связи с тем, что возможно восстановление проводимости по поврежденным корешкам, а при их разрыве, что бывает редко, положительный результат может быть получен при микрохирургическом сшивании концов поврежденных корешков.

• Если имеются хоть малейшие признаки сохранности части функций спинного мозга (легкое шевеление пальцами, возможность определить изменение положения конечности, восприятие сильных болевых раздражителей) и при этом есть признаки сдавления спинного мозга (наличие блока, смещение позвонков, костные осколки в позвоночном канале и пр.), то операция показана.

• В позднем периоде травмы операция обоснована, если сохраняется сдавление спинного мозга, и симптомы его поражения прогрессируют.

• Операция показана также при грубой деформации и нестабильности позвоночника, даже при явлениях полного поперечного поражения спинного мозга. Цель операции в этом случае – нормализация опорной функции позвоночника, что является важным условием более успешной реабилитации больного.

Выбор наиболее адекватного метода лечения – вытяжение, внешняя фиксация, хирургическое вмешательство, комбинация этих методов во многом определяется локализацией и характером травмы.

В связи с этим целесообразно отдельно рассмотреть наиболее характерные варианты травмы позвоночника и спинного мозга.

Травма шейного отдела позвоночника. Шейный отдел позвоночника наиболее подвержен повреждениям и наиболее раним. Около 40–60 % всех повреждений позвоночника приходятся на шейный отдел, особенно часто шейная травма бывает у детей, что может объясняться слабостью шейных мышц, значительной растяжимостью связок, большим размером головы.

Следует отметить, что травма шейных позвонков чаще, чем других отделов позвоночника, сопровождается поражением спинного мозга (40–60 % случаев).

Повреждение шейного отдела приводит к наиболее тяжелым осложнениям и чаще, чем при травме других отделов позвоночника, к смерти больного: 25–40 % пострадавших с локализацией травмы на уровне трех верхних шейных позвонков погибают на месте происшествия.

Своеобразие структуры и функциональная значимость I и II шейных позвонков делают необходимым отдельно рассмотреть их повреждения. I шейный позвонок (атлант) может повреждаться изолированно либо вместе со II позвонком (40 % случаев). Чаше всего вследствие травмы происходит разрыв кольца атланта в разных его звеньях. При повреждении II шейного позвонка (эпистрофея) обычно происходят перелом и смещение зубовидного отростка. Своеобразный перелом II позвонка на уровне суставных отростков наблюдается у повешенных («перелом палача»).

На долю позвонков CV ThI приходится свыше 70 % повреждений – переломов и переломовывихов с сопутствующими тяжелыми, часто необратимыми повреждениями спинного мозга.

При переломах I шейного позвонка обычно успешно применяется вытяжение путем жесткой наружной стабилизации с помощью halo vest с последующим использованием шейных воротников. При сочетанных переломах I и II шейных позвонков, помимо этих методов, применяется хирургическая стабилизация позвонков, которая может быть достигнута путем стягивания проволокой дужек и остистых отростков первых трех позвонков или фиксации винтами в области суставных отростков.

В отдельных случаях для устранения сдавления спинного и продолговатого мозга отломившимся зубом II шейного позвонка может быть использован передний доступ через ротовую полость.

Хирургическая фиксация показана при переломовывихах позвонков СIII–ТhI. В зависимости от особенностей повреждения она может быть выполнена задним доступом с фиксацией позвонков с помощью проволоки или других металлических конструкций за дужки и остистые отростки. При переднем сдавлении спинного мозга фрагментами раздробленного позвонка, выпавшим диском, гематомой целесообразно применение переднего доступа с резекцией тел пораженного позвонка и стабилизацией позвоночника с помощью костного трансплантата. Техника операции аналогична той, которая применяется при выпадении срединных цервикальных дисков.

Травма грудного и поясничного отделов позвоночника. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника часто возникают компрессионные переломы с формированием клина Урбана. Чаще эти переломы не сопровождаются нестабильностью позвоночника и не требуют хирургического вмешательства.

При оскольчатых переломах возможно сдавление спинного мозга и его корешков. При этом могут возникнуть показания к операции. Для устранения компрессии и стабилизации позвоночника могут потребоваться сложные боковые и переднебоковые доступы, в том числе трансплевральный.

Лечение больных с последствиями травмы спинного мозга. Одним из частых последствий повреждения спинного мозга является резкое повышение тонуса в мышцах ног и туловища, часто осложняющее проведение восстановительного лечения.

Для устранения спастичности мышц при неэффективности медикаментозного лечения в ряде случаев приходится проводить операцию на спинном мозге (миелотомия), цель которой разобщить передние и задние рога спинного мозга на уровне сегментов LI – SI (миелотомия по Бишофу, Ротбаллеру и др.).

При упорных болевых синдромах, чаще возникающих при повреждении корешков, и развитии спаечного процесса могут возникнуть показания для операции на путях болевой афферентации.

При возникновении пролежней омертвевшие ткани иссекаются, используются препараты, способствующие быстрому очищению и заживлению раны (солкосерил). Эффективно местное ультрафиолетовое или лазерное облучение.

Трудоспособность. Клинико трудовой прогноз зависит от уровня и степени повреждения спинного мозга. Так, все выжившие больные с полным анатомическим перерывом спинного мозга на любом уровне являются инвалидами I группы, но иногда могут работать в индивидуально созданных условиях. При сотрясении спинного мозга лицам умственного труда определяется временная нетрудоспособность в течение 3 4 нед. Лица, занимающиеся физическим трудом, нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 5–8 нед с последующим освобождением от поднятия тяжестей до 3 мес. Последнее обусловлено тем, что травма спинного мозга возникает в большинстве случаев при смещении позвонков, а это предполагает разрыв или растяжение связочного аппарата.

При легком ушибе спинного мозга больничный лист продлевается до восстановления функций, реже целесообразен переход больного на инвалидность III группы.

При ушибе средней степени желательно продление временной нетрудоспособности, а затем перевод на III группу инвалидности, но не на II, так как это не будет стимулировать клинико трудовую реабилитацию больного.

При тяжелых ушибах, сдавлении и гематомиелии, ишемических некрозах спинного мозга рациональнее переводить больных на инвалидность и продолжать лечение и реабилитацию с последующим переосвидетельствованием с учетом неврологического дефицита.

Особое значение приобретают проблемы медицинской и социальной реабилитации. Задача врача – научить больного максимально использовать сохранившиеся двигательные возможности для компенсации развившихся после травмы дефектов. Например, можно использовать систему тренировки мышц туловища, плечевого пояса у больных с нижним парапарезом. Многие больные нуждаются в наблюдении психологов, помогающих найти им новые стимулы в жизни. Сложной задачей является возвращение больных к труду: для этого обычно требуются переучивание больных, создание для них специальных условий, поддержка общества.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

  1. Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями позвоночника и спинного мозга
    Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе пострадавшего и обеспечении ему по возможности щадящей эвакуации. На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации, проводимой по тем же принципам, что и при ранениях позвоночника. По показаниям осуществляют противошоковую терапию. В случае асфиксии центрального происхождения раненого интубируют
  2. Повреждения позвоночника и спинного мозга
    Открытые и закрытые повреждения позвоночника Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3 % от общего количества всех травм. Выделяют три группы закрытых спинальных травм: 1) повреждение позвоночника без повреждения содержимого позвоночного канала; 2) повреждение позвоночника, спинного мозга и конского хвоста; 3) повреждение только спинного мозга. Открытые
  3. Повреждение позвоночника и спинного мозга
    КОД ПО МКБ-Р11.5 Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме. Эпидемиология Встречается редко, около 1% и преимущественно у доношенных новорождённых. Этиология Возникает при аномалиях предлежания плода (тазовое) и неправильном выпол-нении акушерских пособий (например, чрезмерные боковые тракции или ротация туловища при фиксированной голове плода и наоборот). Принос
  4. Отворени наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък
    мирное время открытые ранения с проникновением ранящего предмета в полость позвоночного канала бывают редко. При лечении используют те же принципы, что и при оказании помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями, за исключением мер, связанных с хирургической обработкой раны, удалением ранящего предмета и проведением противовоспалительного
  5. Травма позвоночника без повреждения спинного мозга
    Н.П.: — баралгин — 5 мл в/в или в/м; — анальгин 2 мл в/в; — закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, аутоанальгезия триленом: 0,4% в газовонаркотической смеси через аппарат «Трилан» или «Трингал», «шейный воротник» (независимо от уровня повреждения позвоночника) бережное укладывание пострадавшего на носилки с помощью 3—5 человек, транспортировка в травматологическое
  6. Травма позвоночника с повреждением спинного мозга
    Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов, брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение). При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженного пневмоторакса: — срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии. При нарастающей ОДН вследствие гемоторакса: — срочная пункция
  7. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА. ВОЗМОЖНОСТЬ ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА
    АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА. ВОЗМОЖНОСТЬ ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО
  8. Нараняване на гръбначния стълб и гръбначния мозък. Хирургично лечение
    Повреждение спинного мозга и его корешков является наиболее опасным осложнением травмы позвоночника Оно наблюдается у 10–15 % перенесших спинальную травму: 30–50% пострадавших погибают от осложнений, вызванных повреждением спинного мозга. Большинство выживших становятся инвалидами с серьезными нарушениями движений, расстройством функций тазовых органов, болевыми синдромами, которые сохраняются у
  9. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА
    Клиника. Различают закрытые и открытые повреждения позвоночника и спинного мозга. В случае закрытых повреждений целостность кожных покровов или подлежащих тканей сохраняется, при открытых повреждениях она нарушается. Если ранения открытые, инородное тело (лезвие ножа, пуля и др.) может проникать в позвоночный канал. Такое ранение называется проникающим. В противном случае говорят о непроникающем
  10. Травма позвоночника и спинного мозга
    Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).
  11. Травмы позвоночника и спинного мозга
    Позвоночно-спинальные травмы бывают закрытые – без повреждения кожных покровов и прилежащих мягких тканей, открытые – с их повреждением. Проникающие позвоночно-спинальные травмы бывают, когда нарушается целостность стенок позвоночного канала и становится возможным проникновение инфекции. Возможны повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга, нарушения деятельности спинного мозга
  12. Малформации на гръбначния стълб и гръбначния мозък
    Сирингомиелия (от греч. syrinx – тростник, трубка + греч. myllos – мозг) – заболевание, характеризующееся образованием кистозных полостей в толще спинного мозга. Разделяют две основные формы сирингомиелии – сообщающуюся и несообщающуюся. Сообщающаяся сирингомиелия представляет собой расширение центрального канала спинного мозга, который в нормальных условиях облитерируется. Главной
  13. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА и спинного МОЗГА
    ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА и спинного
  14. Острые повреждения спинного мозга
    Wayne Е. Wingfield, DVM, MS 1. Назовите наиболее частые причины травмы спинного мозга у мелких животных. • Экзогенные причины: — автомобильная травма; — падения; — падающие предметы; — огнестрельные ранения. • Эндогенные причины: — смещение межпозвонкового диска; — инфаркт волокнистого хряща. 2. Объясните механизм травмы спинного мозга. Спинной мозг окружен жестким, неэластичным
  15. Расстройства движений при повреждении спинного мозга
    Повреждения спинного мозга приводят к тяжелым расстройствам движений, поскольку в спинном мозге располагаются все периферические мотонейроны, управляющие активностью мышц туловища и конечностей, и спинной мозг является первичным центром сбора и обработки сенсорной информации, поступающей от мышц и сухожилий, от большей части поверхности тела и от внутренних органов. Поэтому нарушения движений,
  16. Качесов В. А.. Основы интенсивной реабилитации. Нараняване на гръбначния стълб и гръбначния мозък. Книга 1, 2002
    Автор - кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИИ им. NV Склифосовского, обобщает накопленный 18-летний опыт интенсивной реабилитации пострадавших с позвоночно - спинальной травмой. Издание в 1999 г. книги "Основы интенсивной реабилитации", посвященной реабилитации пострадавших с позвоночно - спинальной травмой, вызвало огромный интерес в медицинском мире и у больных. Книга быстро
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com