Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Противопоказания за фибринолитична терапия

В три скорошни ангиографски проучвания употребата на еноксапарин натрий или далтепарин натрий е свързана с тенденция за намаляване на риска от повторно запушване и / или по-дълготрайно поддържане на проходимостта на свързания с инфаркта съд. В ASSENT-3, първото голямо проучване, използващо хепарин с ниско молекулно тегло срещу TNK-tPA, еноксапарин натрий (30 mg болус интравенозно и 1 mg / kg подкожно на всеки 12 часа) в продължение на 7 дни намалява риска от нозокомиална реинфаркт или нозокомиална рефракторна исхемия в сравнение с хепарин. Изследването обаче не отбелязва увеличаване на честотата на вътречерепното кървене (с изключение на леко увеличение на броя на нецеребралните кръвоизливи в сравнение с хепарина). Тенденцията за намаляване на смъртността след 30 дни е в полза на наноксапарин натрий, въпреки че в рамките на 1 година от наблюдението няма разлика в смъртността между групите пациенти, получаващи нефракционирани и нискомолекулни хепарини. В проучването ASSENT-3 PLUS (2002), предспиралното приложение на еноксапарин натрий беше придружено от значително повишаване на риска от вътречерепно кървене в сравнение с хепарин при пациенти на възраст> 75 години. Резултатите от проучването EXTRACT TIMI-25 показват, че натриевият еноксапарин, предписан като адювантна терапия при пациенти с остър инфаркт на миокарда и повишаване на ST сегмента, които са получили реперфузионна терапия, след 48 часа намалява честотата на рецидивите на MI с 36% и случаите на спешна реваскуларизация 22% в сравнение с инфузионна терапия с нефракциониран хепарин. След месец от началото на лечението, тези съотношения се запазват, докато намалението на 30-дневната смъртност в групата на натриев еноксапарин е само тенденция. В допълнение, терапията с натриев еноксапарин се свързва със значително (50%) увеличение на честотата на големи кръвоизливи към 30-ия ден от лечението, което, разбира се, трябва да се има предвид при избора на антикоагулант и схема на лечение при пациенти с остър миокарден инфаркт и висок риск от кървене. В това проучване използвахме схемата на приложение, тествана по-рано при пациенти с остър миокарден инфаркт: 30 mg еноксапарин натрий венозно в началото на тромболитичната терапия, след това подкожни инжекции със скорост 1 mg / kg телесно тегло (но не повече от 100 mg) на всеки 12 часа в продължение на 5 дни , Значително допълнение към схемата на лечение е 25% намаляване на дозата и елиминиране на венозен болус при пациенти над 75 години, което избягва увеличаването на честотата на вътречерепно кръвоизлив по време на терапия с натриев еноксапарин. Като се имат предвид убедителните доказателства за ползите от използването на горния режим на лечение с еноксапарин натрий, може да се препоръча за употреба при лечение на остър миокарден инфаркт. Въпреки това изглежда целесъобразно да се модифицира при пациенти с висок риск от кървене (предимно при пациенти с обостряне на гастрит и пептична язва в анамнезата) с намаляване на дозата на лекарството с 25% и изключване на венозен болус. За да се намали допълнително рискът от кръвоизлив при такива пациенти, включването на блокери на протонната помпа в съпътстващата терапия (омепразол, лансопразол и др.) Е оправдано.

В предишни проучвания в допълнение към фибринолитиците са използвани директни инхибитори на тромбините - бивалирудин, лепирудин, аргатробан, ефагатран. Тези лекарства подобряват проходимостта на коронарната артерия и намаляват кървенето в сравнение с хепарина. Въпреки това, в две мащабни проучвания употребата на хирудин с фибринолитична терапия не дава ясни клинични предимства в сравнение с хепарина. В проучването HERO-2 бивалирудинът в комбинация със стрептокиназа не намалява смъртността в рамките на 30 дни в сравнение с интравенозния хепарин. При интравенозно приложение на бивалирудин в продължение на 48 часа, случаите на реинфаркт се отбелязват по-рядко, но броят на нецеребралните кръвоизливи се увеличава значително. Препоръчителните дози хепарин са дадени в табл. 1.8.

Таблица 1.8

А) Съпътстваща антикоагулантна терапия

Нефракциониран хепарин:

болус венозно: 60 IU / kg, максимум 4000 IU

венозна инфузия: 12 единици / кг за 24–48 часа, максимум 1000 единици / час, целеви APTT 50–70 ms наблюдение на APTT: 3; 6; 12; 24 часа след започване на терапия

Еноксапарин (ако нивото на креатинин в серума <2,5 mg / dL при мъже или <2 mg / dL при жени или клирънс на креатинин> 30 ml / min): 1

за пациенти по-млади от 75 години: интравенозно болус 30 mg и след 15 минути - подкожна инжекция от 1 mg / kg (повтаря се на всеки 12 часа през болничния период, но не повече от 8 дни);

за пациенти над 75 години: подкожна инжекция от 0,75 mg / kg (повтаря се на всеки 12 часа по време на болничния период, но не повече от 8 дни)

Фондапаринукс (ако нивото на креатинин в серума <3 mg / dl): венозен болус: 2,5 mg подкожна инжекция: 2,5 mg 1 път на ден по време на болничния период, но не повече от 8 дни

Б) Съпътстваща терапия с антикоагуланти, ако пациентът се нуждае от коронарна намеса

Нефракциониран хепарин:

венозно (болусно) приложение в необходимата за процедурата доза (в случай на едновременна употреба на блокери на PV / ShA рецептори, дозата на хепарин трябва да бъде намалена) Еноксапарин (ако са минали 8 часа от последното приложение): 30 mg интравенозно болус, независимо от възрастта и нивото на креатинин

В) Антикоагулантна терапия при пациенти, които не са получавали реперфузионна терапия

Еноксапарин (ако нивото на креатинин в серума е <2,5 mg / dL при мъже или <2 mg / dL при жени или клирънс на креатинин> 30 ml / min):

за пациенти по-млади от 75 години: интравенозно болус 30 mg и след 15 минути - подкожна инжекция от 1 mg / kg (повтаря се на всеки 12 часа през болничния период, но не повече от 8 дни);

за пациенти над 75 години: подкожна инжекция от 0,75 mg / kg (повтаря се на всеки 12 часа по време на болничния период, но не повече от 8 дни)

По отношение на проблема с антикоагулантната терапия с ACS, трябва да се отбележи, че през последните години се появи нова група лекарства, с които има надежди за оптимизиране на лечението на тези пациенти. Това са селективни инхибитори на фактора Ха, чиято химична структура е пентазахаридна последователност, която е активна част от молекулата на хепарина по отношение на този фактор. Проведено е голямо рандомизирано проучване MICHELANGELO: OASIS 5, в което са участвали повече от 20 хиляди пациенти с ACS без повишаване на ST сегмента. В това проучване фондапаринук натриев пентазахарид в доза 2,5 mg 1 път на ден е толкова ефективен, колкото еноксапарин натрий за предотвратяване на смърт, нефатален MI и огнеупорна исхемия в рамките на 9 дни след включването в изследването. Но употребата на пентазахарид намалява 30-дневната смъртност със 17%, 6-месечната смъртност с 11%, а степента на големи хеморагични усложнения - с 47%. Освен това, с употребата на пентазахарид, честотата на индуцираната от хепарин тромбоцитопения е значително намалена. Получени са първите резултати от проучването MICHELANGELO: OASIS 6, в което са участвали повече от 12 хиляди пациенти с остър инфаркт на миокарда и повишаване на ST сегмента. Това проучване показва, че пентазахарид, прилаган в доза 2,5 mg веднъж дневно за 9-ия ден при остър инфаркт на миокарда, намалява честотата на смъртта и реинфаркта до 30-ия ден с 18% при пациенти, които не са имали спешна ангиопластика , а честотата на хеморагичните усложнения по време на употребата му е дори малко по-ниска, отколкото при пациенти от контролната група, получаващи нефракциониран хепарин. Според пилотни проучвания при пациенти с остър инфаркт на миокарда и повишаване на ST сегмента с алтеплаза, употребата на пентазахарид в сравнение с интравенозно нефракциониран хепарин води до намаляване на честотата на реоклузиите и реваскуларизацията през първата седмица от заболяването.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Противопоказания за фибринолитична терапия

  1. Фибринолитична терапия
    Фибринолитичната терапия намалява размера на интракоронарен тромб и значително подобрява преживяемостта при пациенти с остри коронарни синдроми, които са придружени от повишаване на ST сегмента. Въпреки това, при нестабилна ангина, стрептокиназа, анистреплаза, тенектеплаза и урокиназа в няколко проучвания неизменно влошава преживяемостта. Риск от смърт и MI при общ анализ на данни
  2. Усложнения от фибринолитичната терапия
    Тромболитичната терапия е свързана с леко увеличение на броя на инсултите (с приблизително 3,9 от 1000 лекувани пациенти), като "излишните" удари се наблюдават предимно в първия ден след началото на лечението. Ранните инсулти се дължат най-вече на мозъчно кървене; по-късно ударите бяха по-често определени като тромботични или емболични. част
  3. ФИБРИНОЛИТНА ТЕРАПИЯ НА ИШЕМИЧЕСКИТЕ СТРОКИ
    Wozniuk I.A. Катедра по нервни болести, Военномедицинска академия, Санкт Петербург Въведение. Тактиката на лечение на исхемичен инсулт трябва да отчита особеностите на патологичния процес (със задължителното определяне на основната причина за механизма на възникване и развитие), както и параметрите на времето (Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003). През последните десетилетия за исхемична
  4. Фибринолитична система
    Антиподът на системата за коагулация на кръвта е фибринолитичната система, която осъществява асептично разтваряне на фибрин (фибринолиза). Фибринолизата предотвратява разпространението на кръвен съсирек във съдовата система от мястото на неговото образуване и осигурява лизис на фибрин, когато се появи в общото кръвообращение, и по този начин поддържа нормално кръвообращение. Основният компонент на тази система е
  5. Лекарства, действащи върху фибринолитичната активност
    А. Лекарства, които активират фибринолизата. Плазминогенни активатори. Стрептокиназа или стрептаза К е жизненоважен продукт на бета-хемолитичния стрептокок, има антигенни свойства, така че лечението се провежда под прикритието на кортикостероиди. Стрептокиназата е индиректен фибринолитик. Механизъм на действие: 1. Стимулира прехвърлянето на циркулиращия проактиватор в активатора, който в
  6. Лабораторна диагностика на нарушения на фибринолитичната система
    Определяне на спонтанната фибринолитична активност. Обикновено спонтанната фибринолиза е 12,4 ± 0,28%. Определяне на нивото на плазминоген, плазмин и антиплазмин. Обикновено тези показатели са съответно равни на 424.4 ± 19.1 FE; 46,1 ± 4,2 FE; 233,2 ± 26,4 FE. Идентифициране на общата фибринолитична активност на ензимната и неензимната фибринолиза. Обикновено тези показатели, съответно
  7. Типични видове нарушения на фибринолитичната система
    Различават се хипер- и хипофибринолитичните състояния. Те могат да бъдат придобити (по-често срещани) и наследствени. Придобити нарушения са по-чести. Хиперфибринолитичните състояния се проявяват чрез хеморагичен синдром и могат да се развият в резултат на: а) прекомерно активиране на фибринолиза поради: - повишено освобождаване / въвеждане на плазминогенни активатори в кръвта
  8. ГРЕШКИ И ИЗПЪЛНЕНИЯ. УКАЗАНИЯ И ПРОДЪЛЖЕНИЯ
    Трябва да се отбележи, че тази технология е създадена специално за тежки пациенти. Описаните по-горе техники приличат само на техниките на класическата мануална терапия, но в същото време не съвпадат напълно с нея, нито по отношение на техниката на ефективност, нито по отношение на критериите за достатъчност, или в анатомоморфологичния субстрат, върху който действа лекарят. Известните техники за мануална терапия са добре описани в наръчниците.
  9. Противопоказания за кърмене
    Има малко абсолютни противопоказания за кърмене, въпреки че в миналото имаше много такива противопоказания. В литературата, публикувана в бившия Съветски съюз, те включват бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, рак, психиатрични заболявания, тиреотоксикоза, остра вирусна и бактериална инфекция, висока температура с неизвестен произход и хемолитична
  10. КОНТРАЙНДИКАЦИИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ВАРИАБИЛНОСТ НА СЪРЦЕВИТЕ РИТМИ
    Няма противопоказания за ХРВ като изследователски метод. Съществуват обаче някои противопоказания за интерпретацията на резултатите от HRV. Такова абсолютно противопоказание е наличието на изкуствен пейсмейкър при пациента, ако той е основният източник на SR (няма смисъл в анализа на SR). Относителните противопоказания са: • голям брой
  11. Какви са противопоказанията за ECT?
    Абсолютните противопоказания включват скорошен миокарден инфаркт (<3 месеца), скорошен инсулт (<1 месец), обемно мозъчно образуване и вътречерепна протеза; относително - ангина пекторис, некомпенсирана сърдечна недостатъчност, тежко белодробно заболяване, фрактури на костите, остеопороза, бременност, глаукома и отделяне
  12. КОНТРАЙНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА РЕГИОНАЛНА АНАЛГЕЗИЯ ПО РОЖДЕНИЕ
    Абсолютни противопоказания: • недостатъчност на майчинството • сепсис • бактериемия • инфекция на мястото на пункцията • хипокоагулация (тромбоцитопения по-малко от 50x10 / l, много> 1.3) • липса на възможност за квалифициран мониторинг на състоянието на родилната жена и плода по време на обезболяване • липса на необходимото оборудване за осигуряване спешна помощ и реанимация в случай на развитие
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com