Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

БЕЗОПАСНА МИКОАРДИЧНА ИШЕМИЯ

ОПРЕДЕЛЯНЕ

Безболезнена или "тъпа" миокардна исхемия - епизоди на преходна исхемия на сърдечния мускул, обективно открита с помощта на някои инструментални методи на изследване, но не придружена от ангина атаки или нейни еквиваленти.

Явлението безболезнена исхемия на миокарда всъщност е една от особените прояви на коронарна болест на сърцето. В съответствие с класификацията на P. Cohn (1993) се разграничават следните видове безболезнена исхемия на миокарда:

¦ тип I - при индивиди с коронарна ангиография, доказана с коронарография, стеноза на коронарните артерии, които нямат анамнеза за ангина атаки, инфаркт на миокарда, сърдечна аритмия или застойна сърдечна недостатъчност;

¦ тип II - при пациенти с МИ в анамнезата без пристъпи на стенокардия;

¦ III тип - при пациенти с типични пристъпи на ангина пекторис или неговите еквиваленти.

Трябва да се подчертае, че в ICD-10 и класификацията на Украинската асоциация по кардиология безболезнената исхемия на миокарда, ако е единствената проява на заболяването (тип I според P. Cohn), се откроява като отделна форма на безболезнена коронарна болест и е кодирана в позиция 125.6. Възможността за изолиране на тази форма се определя от необходимостта от навременната й диагноза поради високата вероятност от коронарни усложнения. Трябва да се подчертае, че промените в сегмента ST по исхемичен тип при индивиди без клинични прояви на коронарна болест на сърцето могат да се считат за безболезнена исхемия на миокарда само в случаите, когато се установят характерни перфузия, биохимични, хемодинамични и функционални отклонения, което показва дисбаланс между потребността от миокарден кислород и неговото снабдяване, както и в случаите, когато коронарната ангиография се използва за откриване на хемодинамично значима стеноза на коронарната артерия.

епидемиология

Първите клинични прояви на заболяването като инфаркт на миокарда и внезапна коронарна смърт се появяват при приблизително I пациенти с привидно пълно състояние, като първите клинични прояви на болестта. В тези случаи обаче често се открива изразена атеросклероза на коронарните артерии (стесняване на лумена на коронарните артерии с 50–70% или повече), което съществува латентно и не се проявява клинично до определен момент. В тази връзка се формира концепцията за „безболезнена (безсимптомна, латентна, латентна) миокардна исхемия“ или „безболезнена коронарна болест на сърцето“.

Освен това при някои пациенти с доказана коронарна болест заболяването може да бъде безсимптомно за определено време (и не е задължително в началото му), когато няма пристъпи на стенокардия и епизодите на безболезнена исхемия на миокарда са почти единственото проявление на патологията.

Феноменът на безболезнена исхемия на миокарда се открива при най-малко% от пациентите с коронарна артериална болест със стабилна и нестабилна стенокардия и при пациенти с постинфарктна кардиосклероза. В повечето случаи един и същ пациент има комбинация както от безболезнена исхемия на миокарда, така и с ангинални атаки. Освен това, само малка част от епизодите на преходна исхемия са придружени от пристъпи на ангина пекторис (не повече от 20-25% от общия брой), докато делът на безболезнената исхемия на миокарда е около 40-80%.

Ежедневното наблюдение на ЕКГ разкрива епизоди на депресия на ST сегмента на исхемичния тип средно при 2-10% от „здравите” мъже (тип I безболезнена исхемия на миокарда).

Безболезнена исхемия тип II се регистрира средно при 38% от пациентите, претърпели МИ и които не получават антиангинална терапия.

При пациенти със стабилна стенокардия епизодите на исхемичен спад на ST сегмента, според ежедневния мониторинг на ЕКГ, се откриват средно в 82% от случаите (тип III). В същото време безболезнената исхемия може да бъде 1,5-3 пъти по-често от епизодите на болка при тях.

Значителните разлики в честотата на откриване на безболезнена исхемия на миокарда в различни изследвания се обясняват до голяма степен с методите, чрез които се записва, както и от клиничните форми на заболяването.

По този начин, безболезнената исхемия на миокарда е една от проявите на коронарната недостатъчност, не по-рядка от стенокардията. Епизоди на безболезнена исхемия на миокарда се откриват при повечето пациенти с коронарна болест на сърцето и, като правило, тяхната честота и продължителност надвишават честотата и продължителността на пристъпите на болка (ангина пекторис).

Патогенеза

Механизмите на недостатъчност на коронарната циркулация по време на доказани епизоди на безболезнена исхемия на миокарда са подобни на тези при пациенти със стабилна или вазоспастична ангина пекторис.

Причините за липсата на болка по време на преходна миокардна исхемия все още не са напълно изяснени. При пациенти с епизоди на безболезнена исхемия на миокарда са важни най-вероятно повишеното съдържание на опиоидни вещества, намаляване на чувствителността на рецепторите за болка (ноцицептори) и повишаване на прага на чувствителност към болка.

Основата на синдрома на болката с преходна исхемия на миокарда, причинена от абсолютно или относително намаляване на коронарния кръвен поток и / или увеличаване на потребността от миокарден кислород, е освобождаването на редица химически вещества със свойствата на медиаторите на болката в исхемичния фокус. Основните от тях са серотонин, хистамин, брадикинин, чийто източник са тромбоцитите, базофилните левкоцити и тъканните мастоцити.

Ако медикаментите за болка се секретират в достатъчни количества, се възбуждат специфични рецептори за болка, ноцицептори. Освен това тяхната чувствителност до голяма степен зависи от концентрацията на K + и H + йони в околната среда около рецепторите, както и от съдържанието на простагландини, образувани по време на активирането на метаболизма на арахидоновата киселина. Смята се, че простагландините са вид модулатори на освобождаването и функционирането на болковите медиатори в ноцицепторите.

От фокуса на исхемията болковите импулси се прехвърлят по аферентните влакна на сърдечните нерви до паравертебралната верига на цервикалните и гръдните ганглии, след това по протежение на спиноталамичния тракт на гръбначния мозък до задните странични и предни ядра на таламуса и до мозъчната кора, където се образува болка.

При предаването на болезнена възбуда на нивото на гръбначния мозък и таламуса важно място се отделя на така нареченото вещество Р, което е физиологичен медиатор за влакната на чувствителни неврони на задните корени на гръбначния мозък. Степента на освобождаване на вещество Р от нервните окончания на чувствителните влакна се регулира от опиоидни невропептиди - енкефалини и ендорфини. Те пречат на отделянето на вещество P и следователно могат да регулират потока на болкови импулси в таламуса и мозъчната кора.

Тези фактори оказват значително влияние върху естеството и интензивността на пристъп на болка и в някои случаи дори могат да предотвратят появата му, въпреки наличието на фокус на исхемия в миокарда.

Вторият важен фактор, който е отговорен за липсата на болка по време на исхемия, може да бъде недостатъчната тежест на правилната исхемия и под-праговите им във връзка с възприемането на болка от метаболитни нарушения, причинени от нея. В съответствие с концепцията за "исхемичната каскада", най-ранната проява на исхемия е нарушение на перфузия, метаболизъм и контрактилитет на миокарда, и едва по-късно възниква болка.

Имаме собствени данни, потвърждаващи тази хипотеза.
При повечето пациенти със стабилна стенокардия появата на безболезнена исхемия на миокарда може да се обясни с по-малката тежест и продължителност на исхемията. И така, амплитудата на депресията на ST сегмента и продължителността му бяха значително по-малко при липса на болка. Особено демонстративни бяха разликите в продължителността на епизодите на миокардна исхемия с най-голяма дълбочина на депресия на ST сегмента (> 3 mm). Безболезнените епизоди на миокардна исхемия бяха 2 пъти по-кратки от епизодите на болка, 6,5 + 0,6 спрямо 13,7 + 1,9 минути, съответно (p <0,001).

При някои пациенти със стабилна стенокардия, с предимно безболезнени епизоди на миокардна исхемия, според резултатите от наблюдението на Холтер, механизмите на възприятие на болка вероятно са отговорни за появата на болка. В нашето проучване е имало 15% от тези пациенти. Те се характеризират с безболезнена депресия на ST сегмента по време на ВЕМ и по-високи базални нива на ендогенни опиати (бета-ендорфин и лейенкефалин). По време на мониторинга на Холтер те съобщават за редки ангинови атаки (0-3 на ден) и чести безболезнени епизоди на исхемия на миокарда (до 6 -8 на ден). Освен това амплитудата на безболезнените депресии на ST сегмента беше по-голяма от болката. Възможно е при тези пациенти появата на безболезнена исхемия на миокарда да е свързана с особености на възприемане на болка поради периферни и централни механизми. Например получените данни предполагат, че при някои пациенти със стабилна ангина, образуването на болка по време на миокардна исхемия зависи от базовото състояние на ендогенната опиатна система.

ДИАГНОСТИКА

Безболезнената миокардна исхемия се открива с помощта на инструментални методи за изследване по време на тестове, които провокират исхемия. Основният признак на безболезнена исхемия на миокарда се счита за обективно откриваемо преходно нарушение на перфузия, метаболизъм и регионална контрактилна функция на миокарда или електрическа активност на сърдечния мускул, не придружено от атака на стенокардия или нейни еквиваленти.

За откриване на безболезнена исхемия могат да се използват мониторинг с ЕКГ на Холтер, физически упражнения (VEM, протектор), трансезофагеална електрокардиостимулация, фармакологични тестове (с дипиридамол, добутамин), стрес-ехокардиография, радионуклидни изследвания.

При пациенти с доказана коронарна болест методът за избор за диагностициране на безболезнена исхемия на миокарда може да бъде 24-часов мониторинг на ЕКГ, тъй като не е трудно и дава възможност да се анализира пълният дневен цикъл на сърдечната дейност.

Според резултатите от наблюдението на Холтер, безболезнената исхемия на миокарда се определя от правилото "три 1", което включва депресия на ST сегмента на хоризонтален или низходящ тип от поне 1 mm, продължителност най-малко 1 минута с интервали между два такива епизода от поне 1 минута. Понякога преди появата на депресия на ST сегмента се отбелязва увеличение на сърдечната честота и кръвното налягане като доказателство за повишаване на сърдечната функция.

При изследване на практически здрави индивиди, за да се открие безболезнена исхемия на миокарда, изборът трябва да бъде направен в полза на стресови тестове (VEM, тест за бягаща пътека), тъй като с тези методи тестваният може да получи по-голямо натоварване, отколкото обикновено в ежедневието, и по този начин да увеличи честотата откриване на безболезнена исхемия на миокарда. Промените в сегмента на ST ЕКГ, открити при здрави индивиди без симптоми на коронарна болест на сърцето (особено при жени), често могат да бъдат фалшиво положителни, препоръчва се коронарна ангиография, за да се потвърди диагнозата „безболезнена коронарна болест на сърцето“.

В момента се изолира вариант на безболезнена исхемия на миокарда без промени на ЕКГ. Това е „скрита“ или „скрита“ исхемия, която се открива само с помощта на сцинтиграфия на миокарда, извършена по време на стрес тест, който провокира исхемия.

Клиничното значение на тази „тайна“ миокардна исхемия все още не е определено.

ЛЕЧЕНИЕ

Тъй като патогенетичните механизми на появата на болка и безболезнена исхемия на миокарда са еднакви, основните принципи на лечение на пациенти с безболезнена исхемия на миокарда не се различават от тези със стабилна ангина пекторис. Необходимо е да се осигури целият комплекс от нелекарствено и лекарствено лечение, включително коригиране на рискови фактори за развитие на ИХД, използване на антитромбоцитни средства, липид-понижаващи и антиангинални лекарства. В реални клинични условия при пациенти с безболезнена исхемия на миокарда е много по-трудно да се оцени ефекта от лечението, тъй като няма естествен и прост критерий за ефективност на терапията - намаляване на броя и тежестта на ангинозните пристъпи. Това значително увеличава ролята на допълнителни методи за диагностика (стрес тестове, мониторинг на Холтер ЕКГ и др.) В мониторинг на лечението.

ПРОГНОЗА

Безболезнената миокардна исхемия е прогностично неблагоприятен фактор; перспективата на пациентите с това явление се различава малко от тези с клинични прояви на коронарна болест. Така, според три 15-годишни наблюдения на 4229 мъже на възраст 35-65 години, е установено, че сред хора с безболезнена исхемия на миокарда, открити с помощта на тестове за физическа активност, вероятността от смърт от коронарна болест на сърцето, внезапна сърдечна смърт, фатален MI и развитието на нефатална МИ съответно в 2; 12; 1.6 и 13.4 пъти по-високи от тези в изследваната група без промени в ЕКГ при максимално натоварване. Според литературата, поне при I пациенти с безболезнена коронарна болест в бъдеще се появява типична ангина пекторис, миокарден инфаркт или внезапна сърдечна смърт.

Наличието на безболезнена исхемия на миокарда при пациенти с клинично очевидна коронарна болест на сърцето също влошава прогнозата на заболяването в сравнение с пациенти, които не го регистрират. Беше отбелязано, че с увеличаване на продължителността на безболезнена исхемия на миокарда и увеличаване на дълбочината на спад на ST сегмента, открит по време на мониторирането на ЕКГ на Холтер, рискът от сериозни усложнения ясно прогресира при пациенти с коронарна болест в близко бъдеще.

Наблюдава се неблагоприятна прогноза при пациенти с обща продължителност на безболезнена исхемия на миокарда над 60 минути на ден. В тези случаи признаците на увреждане на три съда или основния ствол на LCA се разкриват 3–7 пъти по-често.

Несъответствията в оценката на прогнозата при пациенти с безболезнена исхемия на миокарда могат да бъдат обяснени с разлики в критериите и методите за нейната регистрация, както и от контингента на субектите. Тъй като безболезнена исхемия на миокарда се открива при всички хронични и остри форми на коронарна болест на сърцето при повечето пациенти, изходът от заболяването на конкретен пациент се свързва не само с наличието на безболезнена исхемия на миокарда, но и с тежестта на патологията и общия риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Трябва също да се има предвид, че съотношението на болка и безболезнени епизоди на исхемия, както и общата им продължителност, са динамични характеристики на тежестта на заболяването и корелират предимно с краткосрочна прогноза.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

БЕЗОПАСНА МИКОАРДИЧНА ИШЕМИЯ

  1. Безболезнена миокардна исхемия
    ОПРЕДЕЛЕНИЕ Безболезнената миокардна исхемия (BIM) е епизод на преходна кратковременна исхемия на сърдечния мускул, която обективно се открива с помощта на някои инструментални методи на изследване, но не е придружена от ангина атаки или нейни еквиваленти. Феноменът BIM се открива при най-малко 2/3 пациенти с коронарна артериална болест със стабилна и нестабилна стенокардия и при 1/3 от пациентите с постинфаркт
  2. Миокардна исхемия
    Миокардната исхемия, като проява на исхемична (коронарна) сърдечна болест, е следствие от намаляването на нейната перфузия в кръвта и недостатъчното доставяне на кислород, които се комбинират с нарушение на изтичането на метаболитни продукти. Появата на миокардна исхемия може да се дължи на: • наличието на стеноза на коронарната артерия; • промяна в тона или поява на спазъм на артерията. Често и двата фактора
  3. Миокардна исхемия
    Болката в предкардиалната област е едно от най-честите оплаквания на пациенти с HCMP. Въпреки че, ако се съди по клиничните данни, далеч не винаги е естеството на ангина пекторис, са получени редица убедителни доказателства за исхемичния характер на болковия синдром при това заболяване. Наличието на исхемия на миокарда в НСМ, включително безболезнена, е показано от следните фактори. 1. Появата на ангина
  4. Преходна миокардна исхемия и рак на простатата
    Анализ на темпоралните параметри на BP ЕКГ по време на остра исхемия, причинена от коронарна ангиопластика на транслуминална балона, показа намаляване на амплитудата и увеличаване на продължителността на високочестотни трептения (RMS и LAS) с постоянна продължителност на филтрирания камерен комплекс (QRSf). В същото време преходната исхемия причинява появата на рак на простатата при 48% от пациентите. В това
  5. 27. ДИАГНОСТИКА НА ЕКГ НА МИОКАРДИАЛНА ИШЕМИЯ, ИСХЕМИЧНО УВРЕЖДАНЕ, МИКОКАРДИЧНА ИНФАРКЦИЯ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕТО.
    Исхемията е краткотрайно намаляване на кръвоснабдяването и обратимо нарушение на метаболизма на миокарда. "+" Коронарният зъб Т в гръдните отвори се записва с субендокардиална исхемия на предната стена или със субепикардиална, трансмурална, интрамурална исхемия на задната стена на лявата камера. "-" коронарният зъб Т в гръдните отвори се записва със субепикардиална предна исхемия
  6. исхемия
    Исхемията е патологично състояние, което се дължи на ограничаването на артериалния кръвен поток. Въпреки разнообразието от непосредствени причини за исхемия, е обичайно да се разграничават следните нейни видове: ангиоспастична, компресионна, свързана с преразпределение на кръвта. Ангиоспастичната (рефлекторна) исхемия се причинява от възбуждането на вазомоторните центрове и вазоконстрикторните нерви и
  7. исхемия
    Ишемия [от гръцки 1scIet (Ishain) - за задържане, I1ta - кръв] - отслабване на притока на кръв в периферното и (или) микроциркулаторно легло поради стесняване или запушване на водещите артерии. Ишемия возникает при отсутствии (или недостаточности) коллатерального (окольного) притока крови в данную сосудистую территорию. Причины увеличения сопротивления току крови в артериях. увеличение
  8. Ишемия внутренних органов
    Ишемия органов желудочно-кишечного тракта возникает при их неадекватном снабжении кислородом и другими необходимыми веществами. В различных слоях кишечника чувствительность тканей к ишемии не одинакова. При ишемии брыжейки возможно развитие субэпителиального отека слизистой оболочки кишечника и, как следствие, потеря эпителиальной выстилки верхушек ворсинок. При более выраженной ишемии может
  9. Ишемия мозга
    Гипоксические поражения нервной системы — повреждения, возникающие в результате недостаточного поступления кислорода в ткани головного мозга, связано как со снижением содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемией), так и со снижением мозгового кровотока (ишемией). По данным мировой статистики, частота асфиксии в популяции новорождённых составляет 0,5-10%. Общепринятым в перинатальной
  10. Церебральная ишемия I степени (лёгкая)
    этиология Интранатальная гипоксия; лёгкая асфиксия при рождении (Апгар через 1 мин после рождения 6-7 баллов). КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Возбуждение ЦНС чаще возникает у доношенных новорождённых, угнетение - у недоношенных длительностью не более 5-7 сут. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Лабораторные исследования В крови умеренные транзиторные гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз.
  11. Церебральная ишемия и кровоизлияние в мозг
    Артериальная гипертония предрасполагает к развитию трех специфических синдромов инсульта: "мягкий" инфаркт мозга (ишемический инсульт), субарахноидальное кровотечение и внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт). При всех трех ситуациях сосудистая ауторегуляция теряется в участках острого кровоизлияния или образования инфаркта. Внезапное появление признаков очагового
  12. Церебральная ишемия II степени (средней тяжести)
    ЭТИОЛОГИЯ Внутриутробная гипоксия плода; асфиксия средней тяжести при рождении (Апгар через 1 мин после рождения 4-7 баллов). Экстрацеребральные причины церебральной гипоксии, возникшие постнатально (РДС, врождённая пневмония, ВПС и др.). КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Возникает угнетение ЦНС, возбуждение или смена фаз церебральной активности (длительностью более 7 дней); неонатальные судороги редки.
  13. Церебральная ишемия III степени (тяжёлая)
    ЭТИОЛОГИЯ Внутриутробная гипоксия плода (нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока) и/или тяжёлая перинатальная асфиксия (Апгар через 1 мин после рождения 0-3 балла). Экстрацеребральные причины стойкой гипоксии мозга (ВПС, тяжёлые формы СДР, гиповолемический шок и др.). КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Прогрессирующая потеря церебральной активности — свыше 10 дней (в первые 12 ч
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com