Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

ИЗБОР НА АНТИФЕКТИВНИ ХИМИЧНИ ЛЕКАРСТВА ЗА ХИВ-ИНФЕКЦИЯ

Човешкият имунодефицитен вирус принадлежи към подсемейството на лентивирусите от семейството на ретровирусите. Различават се два вида вируси, които се различават по структурата на генома и по серологични характеристики: HIV-1 и HIV-2. В света, според различни оценки, от 30 до 50 милиона души са заразени с ХИВ и се очаква повечето от тях да умрат в рамките на следващите 10 години, докато всеки вероятно ще зарази още няколко десетки души. От 1996 г. в Русия се наблюдава масово разпространение на ХИВ инфекция. През 2000-2001г ХИВ инфекцията се разпространи на почти цялата територия на Русия, а увеличението на броя на новорегистрираните случаи през 2000 г. възлиза на над 85 хил. Броят на регистрираните случаи на ХИВ инфекция сред руските граждани към началото на 2002 г. възлиза на повече от 180 хиляди души.

През последното десетилетие се наблюдава значителен напредък в лечението на ХИВ инфекция, предимно поради появата на нови класове антиретровирусни лекарства и нови лекарства. Бързото въвеждане на нови лекарства, преразглеждането на тактиките на лечение, разработването на нови схеми на лечение определят необходимостта от често преразглеждане на международни и национални насоки в тази област на клиничната практика. Да бъдеш в крак с най-новите промени в тази област позволява изучаването на съответните наръчници и книги, достъпни безплатно в Интернет.

УКАЗАНИЯ ЗА АНТИРЕТРОВИРНА ТЕРАПИЯ

Възрастни и тийнейджъри

Ясни индикации за започване на АРТ при пациенти с хронична ХИВ инфекция са развитието на симптоми на имунодефицит (СПИН), както и броя на CD4-лимфоцитите под 0,2 x 109 / L (200 / µl) при наличие или отсъствие на клиника за СПИН. При пациенти без клинични прояви необходимостта от предписване на АРТ зависи както от броя на CD4 лимфоцитите, така и от концентрацията на ХИВ РНК (Таблица 1). АРТ е показан и за пациенти с остра ХИВ инфекция при наличие на тежки клинични симптоми (синдром, подобен на мононуклеоза, фебрилен период повече от 14 дни, развитие на вторични заболявания).

Таблица 1. Показания за започване на АРТ при възрастни и юноши с хронична HIV инфекция *

деца

АРТ при деца се провежда в следните случаи *: 1. Наличието на клинични симптоми, свързани с ХИВ инфекция; 2. Умерена или тежка имуносупресия (категория 2,3) - намаляване на абсолютното или относителното съдържание на CD4 + Т-лимфоцити; 3. За деца над 1 година с асимптоматична HIV инфекция и нормален брой на CD4 клетките АРТ може да се забави, ако рискът от прогресия на заболяването е нисък. В този случай е необходимо редовно проследяване на нивото на ХИВ РНК, съдържанието на CD4 клетки и клиничното състояние. ART се стартира в следните случаи:

• висока концентрация на ХИВ РНК или нейния растеж;

• бързо намаляване на абсолютното или относителното съдържание на CD4 + Т-лимфоцити до нивото на умерен имунодефицит (категория 2);

• развитие на симптоми на имунодефицит. Към днешна дата няма данни от клинични проучвания за ефективността на АРТ при деца под 1 година, поради което решението за необходимостта от терапия при тази категория пациенти се взема индивидуално, в зависимост от клиничните, имунологичните или вирусологичните параметри.

* Указания за използването на антиретровирусни агенти при детска HIV инфекция. Работната група за антиретровирусна терапия и медицинско управление на заразени с ХИВ деца. 14 декември 2001 г.

СХЕМИ ЗА ТЕРАПИЯ

Изборът на терапевтичния режим обикновено се определя индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на живота на пациента, информация за предишното лечение на ARVP, опортюнистични и други заболявания, съпътстваща терапия.

Използването на монотерапия е непрактично поради ниската ефективност и високата вероятност от развитие на вирусна резистентност през първите 3 месеца от лечението. Използването на зидовудин като монотерапия при ХИВ инфекция е оправдано само в случай на развитие на клинични симптоми на тежки опортюнистични заболявания и при липса на най-малката възможност за комбиниран АРТ (поне 2 НРТИ).

Използването на 2 NRTIs за комбиниран АРТ (зидовудин + диданозин или зидовудин + залцитабин) е показано главно за пациенти с умерено намален спад на броя на CD4 лимфоцитите до 0,20-0,35 х 109 / л (200-350 / мкл) и при всички в други случаи, когато е посочено комбинирано АРТ и няма възможност за използване на три АРВ.

ВИСОКО АКТИВНА АНТИРЕТРОВИРНА ТЕРАПИЯ

Използването на 3- или 4-компонентни схеми се нарича силно активна антиретровирусна терапия (HAART). Въвеждането в клиничната практика на трикомпонентна АРТ (2 NRTIs + 1 PI или NNRTI) направи възможно намаляването на вирусното натоварване под нивото на определяне, както и увеличаването на броя на CD4 лимфоцитите при повечето пациенти. В същото време се намалява честотата на CMV ретинит, пневмоциститна пневмония, микобактериална инфекция и обратното развитие на саркома на Kaposi.

Режимът на HAART (Таблица 2) може да включва: три лекарства от групата NRTI, две NRTIs + едно или две лекарства от групата на PI, две NRTIs и един NNRTI, NRTI + NNRTI + PI.

Таблица 2. Препоръчителни схеми на HAART

(избрани са един ред от колона А и един ред от колона Б) ***

Използването на 3 NRTI, 2 NRTI + IP или NNRTI се препоръчва като начални схеми на HAART. Схемите, които включват лекарства от всички 3 класа антиретровирусни средства (NRTIs + NNRTIs + 1 или 2 PI), трябва да бъдат предписани, ако терапевтичната схема на 2-ро ниво не успее.

ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА HAART

Ефективността на HAART се оценява чрез промяна на клиничното състояние на пациента, броя на CD4 + лимфоцитите и нивото на вирусното натоварване (Таблица 3). Неефективността на HAART е показана от появата на ХИВ РНК след нейното отсъствие при по-рано нелекувани пациенти или повишаване нивото на вирусен товар в сравнение с най-ниското ниво, ако пациентите преди това са получавали АРТ.

Таблица 3. Критерии за ефективност на HAART

ПРОМЯНА НА РЕЖИМ НА ТЕРАПИЯ

Основните причини, водещи до промяна в АРТ, са вирусологична неефективност, токсичност, непоносимост или ниско съответствие, бременност. Тактиките за корекция на лечението са различни във всеки от тези случаи (Таблица 4).

Таблица 4. Тактика на промяна на режима на АРТ в различни клинични ситуации

ТЕРАПИЯ НА Хроничен хепатит при ХИВ-ЗАМЕНЕНИ ПАЦИЕНТИ

ХИВ инфекцията е рисков фактор за прогресията на хроничния хепатит С и хроничния хепатит В до цироза и чернодробна недостатъчност. В допълнение, ефективността на стандартните терапевтични схеми, особено алфа-IFN монотерапия, при пациенти с намален брой на CD4 лимфоцити под 0,4 х 109 / L (400 / mm3) е 2-3 пъти по-ниска, отколкото при пациенти, които не са заразени с ХИВ , Значителен проблем, усложняващ хода на вирусен хепатит, е хепатотоксичният ефект на ARVP. С увеличаване на продължителността на HAART рискът от развитие на HP от черния дроб се увеличава.
Използването на NRTIs (зидовудин, залцитабин, ставудин, диданозин) може да причини развитие на митохондриална токсичност; сред PI, ритонавир, който е мощен инхибитор на цитохром P450 3A4, има най-висока хепатотоксичност.

ХРОНИЧЕН ВИРАЛЕН ХЕПАТИТ В

Ако ХИВ-инфектиран пациент има хроничен хепатит В, терапевтичният режим, в допълнение към други лекарства, трябва да включва ламивудин (0,15 g веднъж дневно в продължение на 12 месеца). В допълнение към ламивудин абакавир има и активност срещу вируса на хепатит В, но клиничната ефективност на приложението му за лечение на HBV не е проучена. Ефективността на алфа-IFN терапията не е достатъчно висока.

ХРОНИЧЕН ВИРАЛЕН ХЕПАТИТ C

Терапията на хроничния хепатит С при пациенти с ХИВ инфекция е показана при редица условия (таблица 5).

Таблица 5. Показания за лечение на хроничен хепатит С при пациенти с HIV инфекция

Таблица 6. Тактика на HCV терапия при пациенти с HIV инфекция

ТУБЕРКУЛОЗНА ТЕРАПИЯ В ХИВ-ЗАВРЕЖЕНИ ПАЦИЕНТИ

При лечението на туберкулозата при заразени с ХИВ пациенти трябва да се имат предвид две важни точки. Първо, взаимодействията между ARVP и противотуберкулозни лекарства. Най-значимите лекарствени взаимодействия се наблюдават между ARVP и рифампицин или рифабутин. Второ, ефективността на противотуберкулозните лекарства при пациенти с HIV инфекция може да се различава от тази при пациенти с нормална имунна система.

Тактика на терапията

Пациенти с активна туберкулоза и наскоро диагностицирана ХИВ инфекция.

Ако ART не е показан за пациента, тогава лечението се прилага с схема, включваща рифампицин (Таблица 7). Ако трябва да започнете АРТ, след това го предпишете и изберете схема на лечение на туберкулоза, включително рифабутин или стрептомицин.

Таблица 7. Схеми за предписване на противотуберкулозни лекарства за активна туберкулоза при заразени с ХИВ пациенти *

Пациенти с активна туберкулоза, получаващи АРТ.

Препоръчва се да продължите ART и да изберете схема за лечение на туберкулоза, която включва рифабутин или стрептомицин.

ХЕМОПРОФИЛАКСИА НА ПЕРИНАТАЛНО ПРЕДАВАНЕ НА ХИВ-ИНФЕКЦИЯ

Има четири типични сценария за химиопрофилактика, в зависимост от характеристиките на предишната АРТ при бременната жена и от момента, в който се взема решение за химиопрофилактика *.

Сценарий 1. ХИВ-заразена бременна жена, която преди това не е получила АРТ

1. След като се използват стандартни клинични, имунологични и вирусологични методи за оценка, се взема решение за провеждане на АРТ, както за небременни жени, обаче рискът и ползата от такава терапия при бременни жени трябва да се вземат предвид.

2. Химиопрофилактиката се извършва със зидовудин (таблица 6).

3. За жени с клинични, имунологични или вирусологични показания за започване на АРТ или с концентрация на ХИВ РНК над 100 хиляди копия / мл - препоръчва се да се предписва ARVP за лечение на ХИВ инфекция в допълнение към химиопрофилактика със зидовудин.

4. При жени с гестационна възраст под 12 седмици е възможно забавяне в началото на химиопрофилактиката до 14-та гестационна седмица.

Сценарий 2. ХИВ-заразена бременна жена, получаваща АРТ

1. заразени с ХИВ бременни жени, получаващи АРТ, чиято бременност е открита по-късно от първия триместър, трябва да продължат АРТ. Провежда се химиопрофилактика на перинаталното предаване на ХИВ чрез зидовудин (таблица 6).

2. При заразени с ХИВ бременни жени, получаващи АРТ, ако бременността е открита през първия триместър, е необходимо да се обсъди с жената възможността за отмяна на АРТ.

3. Независимо от терапията преди доставката, се препоръчва химиопрофилактика със зидовудин по време и след раждането.

Сценарий 3. ХИВ-заразена бременна жена, която не е получавала АРТ преди

1. Извършва се един от следните режими на химиопрофилактика:

• невирапин 0,2 g веднъж през устата в началото на раждането + на детето през първите 48-72 часа от живота, 2 mg / kg перорално в продължение на 3 последователни дни;

• зидовудин 0,6 g перорално в началото на раждането, след това 0,3 g на всеки 3 часа преди да приключат + ламивудин 0,15 g перорално в началото на раждането, след това 0,15 g на всеки 12 часа до края.

2. В следродилния период се извършва стандартно клинично, имунологично и вирусологично изследване и се взема решение за АРТ.

Сценарий 4. Дете, родено от заразена с ХИВ майка, която не е получила АРТ по време на бременност и раждане

1. На детето се прилага профилактика със зидовудин (таблица 8).

2. Зидовудин се използва възможно най-рано, за предпочитане през първите 6-12 часа от живота.

3. В следродилния период се извършва стандартно клинично, имунологично и вирусологично изследване и се взема решение за АРТ.

* Препоръки за употреба на антиретровирусни лекарства при бременни заразени с ХИВ-1 жени за майчинско здраве и интервенции за намаляване на перинаталното предаване на ХИВ-1 в Съединените щати. Работна група за перинатални ХИВ, 4 февруари 2002 г.

Таблица 8. Триетапна химиопрофилактика на зидовудин перинатално предаване на ХИВ

ХЕМОПРОФИЛАКСИЯ НА ПАРТЕНЕРАЛНА ХИВ-ИНФЕКЦИЯ

Методите за превенция на парентерална ХИВ инфекция се използват, когато медицинският персонал получи наранявания с заразен с ХИВ инструмент. Ефективността на тези мерки не е проучена напълно. Вероятността от заразяване с ХИВ без профилактика е доста ниска - когато заразената ХИВ кръв попадне в лигавицата - 0,09%, а при инжектиране с инструмент - 0,3%. Режимът на химиопрофилактика се избира в зависимост от характеристиките на пациента-източник на ХИВ инфекция (табл. 9). Химиопрофилактиката трябва да започне възможно най-рано (за предпочитане в първите минути след възможна инфекция) и да се комбинира с локално лечение. Препоръчва се да изцедите кръв от раната, да обработите раната с йоден разтвор, да изплакнете лигавиците, върху които е попаднал заразеният материал (не търкайте!) И да ги третирате с антисептични разтвори (алкохол, борна киселина, сребърен нитрат и др.). Ако от евентуалната инфекция са изминали повече от 72 часа, химиопрофилактиката се счита за неподходяща.

Таблица 9. Избор на режим на парентерална профилактика на ХИВ

** Наличието на клинични прояви, СПИН, високо вирусно натоварване, остра инфекция

*** Дерматит, ожулвания, рани

РЕЖИМИ НА ПРЕВЕНЦИЯ

Основен режим: зидовудин 0,6 g / ден в 2–3 дози + ламивудин 0,15 g на всеки 12 часа

Алтернативни основни режими: ламивудин 0,15 g на всеки 12 часа + stavudine 40 mg (30 mg с телесно тегло под 60 kg) на всеки 12 часа; диданозин 0,4 g (0,125 g с телесно тегло по-малко от 60 kg) + stavudine 40 mg (30 mg с телесно тегло по-малко от 60 kg) на всеки 12 часа

Разширени режими: един от основните режими + едно от следните лекарства - индинавир 0,8 г на всеки 8 часа, нелфинавир 0,75 г на всеки 8 часа или 1,25 г на всеки 12 часа, ефавиренц 0,6 г веднъж на ден, абакавир 0,3 g на всеки 12 часа

Ритонавир, саквинавир, ампренавир, невирапин се препоръчва да се използва само след консултация с експерт.

* Актуализирани Насоки за обществено здравеопазване в САЩ за управление на професионалните експозиции на HBV, HCV и HIV и препоръки за профилактика след излагане. MMWR, 2001.- том. 50: Не. RR-11
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

ИЗБОР НА АНТИФЕКТИВНИ ХИМИЧНИ ЛЕКАРСТВА ЗА ХИВ-ИНФЕКЦИЯ

  1. Изборът на антиинфекциозна химиотерапия за различни заболявания
    Изборът на антиинфекциозна химиотерапия за различни
  2. ИЗБОР НА АНТИМИКРОБНИ ХИМИЧНИ ЛЕКАРСТВА С ГЪБИЧНИ ИНФЕКЦИИ
    През последните 20 години броят на гъбичните инфекции (микози) се е увеличил драстично. Това се дължи главно на въвеждането на нови медицински технологии и значително увеличаване на броя на пациентите с имунодефицит. Спектърът на микозните патогени се разширява бързо; в момента са известни повече от 400 вида гъби, причиняващи заболявания при хората. Клинични прояви на инфекции, причинени от
  3. ИЗБОР НА АНТИМИКРОБНИ ХИМИЧНИ ЛЕКАРСТВА ПРИ ВИРАЛНИ ИНФЕКЦИИ
    ИЗБОР НА АНТИМИКРОБИАЛНИ ХИМИЧНИ ЛЕКАРСТВА ВИРАЛ
  4. Използването на антиинфекциозни лекарства за химиотерапия по време на бременност и кърмене
    Рационалната и ефективна употреба на антибиотици по време на бременност включва следните условия: • необходимо е да се използват лекарства само с установена безопасност по време на бременност, с известни метаболитни пътища (критерии на FDA); • при предписване на лекарства трябва да се има предвид бременността: ранна или късна. От крайния срок за окончателно завършване
  5. ИЗБОР НА АНТИМИКРОБИАЛНИ ХИМИЧНИ ЛЕКАРСТВА В ТУБЕРКУЛОЗА
    Туберкулозата е причината за най-голям брой смъртни случаи, причинени от един единствен микроорганизъм. Нова ера в лечението на туберкулозата започва през 1946 г. с началото на употребата на стрептомицин, а през 1952 и 1970 г. - съответно изониазид и рифампицин. В момента най-проблемната химиотерапия за туберкулоза са мултирезистентните мукобактериални щамове, т.е.
  6. Клинични и фармакологични характеристики на антиинфекциозни химиотерапевтични лекарства.
    Общи характеристики на антиинфекциозната химиотерапия Антиинфекциозната химиотерапия (лекарства) представлява най-голямата група лекарства. Така че в Русия в момента се използват само 30 различни групи антибиотици, а общият брой на AMP (без генерични) се приближава до 200. Разделянето на антиинфекциозните лекарства на групи според преобладаващата активност се основава на
  7. Използването на антиинфекциозни лекарства за химиотерапия при възрастни хора
    Високата честота на инфекциозна патология при възрастни хора, заедно с неблагоприятната му прогноза, оправдава широкото използване на AMP в тях. Последните са едно от най-често предписваните (около 40%) лекарства в специализирани отделения за продължителен престой на пациенти в напреднала възраст. Въпреки това, назначаването на AMP в по-възрастни възрастови групи не винаги е клинично оправдано. Вземане на решение относно
  8. Общата концепция за ХИВ инфекция и превенцията на ХИВ инфекцията в хирургията
    Човешки имунодефицитен вирус А вирус от групата на ретровирусите. Паразитира в човешки клетки, които имат клетъчен рецептор за CD-4 (главно клетки от лимфоидната серия). Вирусът не е много устойчив на въздействието на активни фактори на околната среда, например, при температура 56 градуса С. Той се инактивира за половин час, при температура 100 градуса С. за 1 до 2 минути. В същото време в замразено
  9. Характеристики на употребата на антиинфекциозни химиотерапевтични лекарства при различни групи пациенти
    Характеристики на употребата на антиинфекциозни лекарства за химиотерапия в различни групи
  10. Използването на антиинфекциозни лекарства за химиотерапия при пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъчност
    В случай на нарушена функция на черния дроб, основният метаболизиращ орган, инактивирането на определени антибиотици (макролиди, линкозамиди, тетрациклини и др.) Може значително да се забави, което е придружено от повишаване на концентрацията на лекарства в кръвния серум и повишен риск от токсични ефекти. Освен това, в условия на чернодробна недостатъчност, рискът от нежелани ефекти от такъв AMP
  11. ИЗБОР НА АНТИАНТИПОЗОЙНИ ХИМИЧНИ ЛЕКАРСТВА
    Протозойните инфекции или протозоите се причиняват от паразити от едноклетъчен протозой тип. Сред протозойните инфекции най-голямо медицинско и социално значение имат маларията, амебиазата и други чревни протозои, както и лейшманиозата и трипаносомозата. През последните години броят на съобщените случаи на токсоплазмоза и криптоспоридиоза значително се е увеличил, главно като
  12. Неврологични прояви на ХИВ и СПИН
    СПИН - Това е инфекция, причинена от вирус на човешкия имунодефицит тип 1 (ХИВ-1), по-рядко от тип 2 (ХИВ-2). Неврологичните нарушения се срещат при 1 / 2-2 / 3 пациенти. Те могат да се появят във всеки стадий на заболяването, но по-често в последния. Причините за първичните неврологични усложнения са различни: директният увреждащ ефект на вируса върху централната нервна система, автоимунните процеси, невротоксичният ефект, упражнен от
  13. Първично увреждане на нервната система при HIV инфекция
    Патология. Морфологично пряко увреждане на ХИВ на мозъка води до развитие на подостър гигантски клетъчен енцефалит с места на демиелинизация. Моноцити с голямо количество вирус, проникнал от периферна кръв, могат да бъдат открити в мозъчната тъкан. Тези клетки могат да се слеят, образувайки гигантски многоядрени образувания с огромно количество вирусен материал, което беше причината
  14. Възможни заболявания на нервната система с HIV инфекция
    Най-важната от тази група заболявания е прогресираща мултифокална енцефалопатия, церебрална токсоплазмоза, криптококов менингит, енцефалит и полирадикулоневрит, причинени от цитомегаловирус и вируси на херпесвирус, туберкулоза с увреждане на мозъка и първичен лимфом на ЦНС. Диагнозата на опортюнистична инфекция често се проверява само с ретроспективна реакция при реакция на
  15. ИЗБОР НА АНТИХЕЛМИНТИЧНИ ХИМИЧНИ ЛЕКАРСТВА
    Хелминтиаза - група заболявания (инвазии), причинени от паразитни червеи - хелминти. Хелминти, паразитиращи при хора, принадлежат към два вида: кръгли червеи - немателеминти (клас Nematoda) и плоски червеи - платовидни. Последният е разделен на два класа: тения (Cestoidea) и люспи (Trematoda). При избора на лекарство за специфично лечение на пациенти с хелминтни инфекции
  16. Кожни прояви и лезии на лигавицата на устната кухина по време на HIV инфекция
    ХИВ инфекцията причинява сериозно, понастоящем добре познато заболяване - СПИН (синдром на придобита имунодефицитност). Първите случаи на заболяването са докладвани през 1981 г. в САЩ. В момента СПИН се открива в 177 страни. Най-високата степен на инфекция се наблюдава в страните от Централна и Източна Африка (от 4 до 12-20%). Етиопатогенеза на ХИВ, идентифицирана през 1983 г.
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com