Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит е хронично системно възпалително заболяване, придружено от увреждане на ставите, по-рядко - серозни мембрани и малки съдове. Рискът от заболяването е по-висок при хомозиготни носители на антигена HLA-DR4 и HLA-DR антигени, третият хипервариабилен регион на бета веригата от които има специфична последователност на аминокиселини. Етиологията и патогенезата на ревматоидния артрит остават неясни. Доказано е обаче, че при това заболяване антителата се появяват срещу протеини от топлинен шок. Известно е, че тези протеини се появяват на повърхността на клетките на синовиалната мембрана по време на бактериални инфекции. Възможно е антитела, насочени срещу бактерии, да взаимодействат с протеини от топлинен шок, причинявайки увреждане на клетките на синовиалната мембрана. Освен това много микроби причиняват производството на цитокини (интерлевкини-1, -6, -8, фактор на тумор некрозис алфа), които стимулират пролиферацията на клетките на синовиалната мембрана и производството на протеази (напр. Колагенази) от макрофаги, които я увреждат. Промяната в структурата на техните собствени протеини води до появата на автоантитела (например ревматоиден фактор), които усилват увреждането на синовиалната мембрана. Всички тези процеси водят до прекомерна пролиферация на синовиоцити, разрушаване на хрущяла и костите и деформация на ставите.

А. Епидемиология. Ревматоидният артрит е най-честото автоимунно заболяване. Засяга 1-2% от възрастните, независимо от расата и климатичните и географски условия, 70% от пациентите са жени. Заболяването започва на всяка възраст, но по-често - на 30-50 години.

Б. Клиничната картина. В таблицата. 15.6 показва диагностичните критерии за ревматоиден артрит, предложени от Американската асоциация по ревматология. Тъй като никоя от тях не е специфична за това заболяване, са необходими задълбочени физически и лабораторни изследвания, преди да се постави диагноза ревматоиден артрит.

1. Началото. Ревматоидният артрит обикновено започва постепенно. Характерно симетрична лезия на малки стави на ръцете и краката. Асиметрични увреждания на ставите, моноартрит и големи ставни увреждания в началото на заболяването са редки. Треската е периодичен симптом на ревматоиден артрит. По-често се забелязват загуба на тегло, умора и сутрешна скованост, която намалява през целия ден.

2. Тъй като ревматоидният артрит е системно заболяване, са възможни извънставни прояви: васкулит (язви по долната част на крака са характерни), плеврит, перикардит, пневмосклероза, синдром на карпалния тунел и други периферни невропатии. Екстраартикуларните прояви са характерни за късен стадий на заболяването в тежкото му протичане и по-често се наблюдават при носители на антигена HLA-DR4.

Б. Лабораторни и инструментални изследвания

1. Рентгенография на ставите. В ранните стадии на ревматоиден артрит се открива само оток на меките тъкани, ставните промени обикновено се появяват не по-рано от 6 месеца след началото на заболяването. Ранните промени в ставите включват периартикуларна остеопороза и стесняване на ставните пространства поради разрушаване на хрущяла. Впоследствие възниква ерозия - разрушаването на ставните повърхности на костите. По-малко се появяват периартикуларни кисти. Освен това е възможен периостит, който в повечето случаи изчезва с времето. Ако периоститът продължава дълго време, синдромът на Reiter е изключен (вж. Гл. 15, стр. XB), псориатичен артрит (виж гл. 15, стр. XB) или вторична инфекция. С развитието на болестта ерозията става множествена, възникват ставни сублуксации. Костните израстъци и остеофитите са характерни за късните стадии на остеоартрозата. При липса на остеоартроза те обикновено отсъстват. Прегледът при съмнение за ревматоиден артрит трябва да включва: 1) рентгенография на ръцете, краката, китките и колянните стави в задната директна проекция (рентгенографията на колянните стави се извършва в изправено положение), 2) рентгенография на шийния гръбначен стълб, 3) рентгенография на засегнатите стави.

2. Серологичен преглед. Идентифицирането на ревматоидния фактор в серума на пациентите е основният лабораторен признак на ревматоиден артрит (вж. Гл. 15, стр. II.Б).

3. За да се оцени болестната активност и наблюдението, се определя СУЕ (виж гл. 15, стр. II.A).

4. Общ кръвен тест. При обостряне като правило се отбелязват умерена левкоцитоза и тромбоцитоза. Открива се нормоцитна нормохромна анемия. Медикаментите за ревматоиден артрит могат да бъдат усложнени от хронична загуба на кръв през стомашно-чревния тракт. В този случай е възможна желязодефицитна анемия.

5. Биохимичен кръвен тест. Обикновено се намаляват нивата на желязото и насищането на трансферина с желязо, а серумният капацитет за свързване на желязо се увеличава. Електрофорезата на серумните протеини разкрива повишаване на концентрацията на гама глобулини и други глобулинови фракции. Често активността на серумната алкална фосфатаза е леко повишена. Нивата на пикочна киселина, калций и фосфат обикновено са нормални. Лечението с НСПВС може да доведе до нарушена функция на черния дроб и повишени нива на креатинин.

6. Изследването на синовиалната течност (виж таблица 15.5 и гл. 15, стр. II.K).

G. Лечение. В ранните етапи на ревматоиден артрит се предписват противовъзпалителни лекарства, терапевтична гимнастика и масаж са показани за поддържане на мускулна сила и обхват на движение в ставите. Не забравяйте да проведете обучение на пациентите. В по-късните етапи на заболяването са необходими рехабилитационни мерки и ортопедични операции. Независимо от етапа, успехът на лечението зависи от разбирането между лекаря и пациента. Тактиката на лечението зависи от активността на заболяването, която се оценява на базата на данни от физическо изследване: броя на засегнатите стави, продължителността на сутрешната скованост (колкото по-дълго е, толкова по-голяма е активността на заболяването), обхвата на движение в ставите, мускулната сила (изчислена от силата на натиск на ръката), времето и др. за който пациентът може да ходи 15 m, обемът на излив в ставната кухина. Допълнителна информация се предоставя чрез редовно изследване на СУЕ и ревматоиден фактор.

1. Аспиринът има противовъзпалителен, обезболяващ, антипиретичен ефект и намалява сутрешната скованост. Предписва се на повечето пациенти с ревматоиден артрит.

а. Терапевтичните и токсични ефекти на аспирина зависят от нивото на салицилат в серума. Докато чернодробните ензими осигуряват метаболизма на аспирин, нивата на серумните салицилати се увеличават бавно с увеличаване на дозите. Тогава дори малка допълнителна доза аспирин води до рязко повишаване на нивото на салицилат в серума. Метаболитната скорост на салицилатите в черния дроб варира от човек на човек. Бързото повишаване на серумните нива на салицилат се улеснява от ниския плазмен албумин и повишената киселинност в урината.

б. Доза. Началната доза аспирин за възрастни е 650 mg (2 таблетки по 325 mg) перорално 4 пъти на ден. Ако е необходимо, увеличавайте дозата аспирин на всеки 5-7 дни. С тази схема за увеличаване на дозата аспирин нивото на салицилат в серума има време да се стабилизира. Само тогава можем да преценим дали дозата е правилно избрана. Постепенното увеличаване на дозата помага за предотвратяване на бързо увеличаване на серумния салицилат и интоксикация. Шумът в ушите е важен признак на висока серумна концентрация на салицилат. Трябва да се помни, че при деца и възрастни хора шум в ушите с предозиране на аспирин може да липсва. Много от пациентите сами могат да коригират дозата на лекарството, отбелязвайки появата на краткотраен лек шум в ушите около час след приема на следващата доза. При избора на доза все пак се препоръчва да се съсредоточи върху концентрацията на салицилат в серума (20-30 mg%). При ревматоиден артрит се използват краткотрайни аспиринови препарати (най-добре се отмиват с алкални разтвори) и дългодействащи.

инча При ревматоиден артрит аспиринът се приема непрекъснато и не само със силна болка.

d. Когато аспиринът е неефективен в терапевтичните дози, се определя концентрацията на салицилат в серума.

д. Типичните странични ефекти на аспирина - диспепсия и стомашно-чревно кървене - се причиняват от ерозия на стомаха и дванадесетопръстника. Скритата кръв в изпражненията се открива при 70% от пациентите с ревматоиден артрит, приемащи аспирин. Рискът от кървене нараства с едновременната употреба на алкохол. Шумът и загубата на слуха обикновено са обратими, но когато се появят, дозата на лекарството трябва да бъде намалена. Аспиринът не трябва да се предписва на пациенти, приемащи антикоагуланти. По-рядко се наблюдават уртикария, бронхоспазъм, повишена активност на чернодробните ензими и хепатит.

д. Ако аспиринът е ефективен, но има страничен ефект, прилагайте неговите препарати под формата на таблетки с покритие или предписвайте други салицилати, например неацетилирани: салсалат, холинов салицилат, дифлунисал.

2. Други НСПВС. Аспиринът е най-ефективният и най-евтиният НСПВС, използван при ревматоиден артрит. Използването на други НСПВС при това заболяване е оправдано от факта, че е по-малко вероятно да имат странични ефекти, особено тежки такива като стомашно-чревно кървене. Тъй като терапевтичните и токсични дози на НСПВС са различни за различните хора, техните дози се избират индивидуално. Дозата на всяко лекарство се увеличава постепенно, на всеки 1-2 седмици. Не превишавайте максималната доза, посочена в препоръките за употреба. Ако в рамките на 2 седмици лечението с лекарството в максималната доза е неефективно, то се отменя. Едновременната употреба на различни НСПВС увеличава риска от стомашно-чревно кървене и няма предимства пред монотерапията. НСПВС са дадени в табл. 15.7, се предписва при неефективност на аспирина или противопоказания за употребата му, както и в началото на лечението с други лекарства, ефектът от които се развива бавно. При възрастни хора терапевтичните и токсични ефекти на НСПВС могат да се проявят в дози, по-ниски от посочените в таблицата. 15.7. При висок риск от стомашно-чревно кървене, мизопростол или омепразол се използва едновременно с НСПВС, антиациди и Н2 блокери са противопоказани.

3. Лекарства, които забавят прогресията на ревматоиден артрит. Тази група включва хлорохин, хидроксихлорохин, сулфасалазин, метотрексат, златни препарати, пенициламин и азатиоприн. Лечението с тези лекарства се провежда под наблюдението на ревматолог. За навременно откриване на странични ефекти е необходимо редовно изследване. Средствата, които забавят прогресията на ревматоидния артрит, са показани за тежко, не-ремисия, протичане на заболяването и неефективност на НСПВС. Според съвременните концепции, тези лекарства трябва да бъдат предписани още в ранните етапи на заболяването.

а. Хлорохин и хидроксихлорохин. Най-слабо изразените странични ефекти сред всички лекарства, които забавят прогресията на ревматоиден артрит, причиняват хидроксихлорохин. Той е одобрен от FDA за ревматоиден артрит. При доза от 5-7 mg / kg / ден (обикновено 400 mg / ден) лекарството предизвиква ремисия при 20% и подобрение при 50% от пациентите. Действието му обаче се развива едва след 3-6 месеца. Хидроксихлорохинът може да бъде предписан в комбинация с всяко друго лекарство, което забавя прогресията на ревматоиден артрит. Показано е, че употребата на хидроксихлорохин може да намали дозата на кортикостероидите, намалява серумния холестерол с 15-20%, инхибира адхезията и агрегацията на тромбоцитите, но не увеличава времето на кървене. Изброените ефекти на хидроксихлорохин правят това лекарство особено ценно при лечението на пациенти, които постоянно използват кортикостероиди. 10% от пациентите, приемащи хидроксихлорохин, имат главоболие, гадене, обрив и грипоподобен синдром, които изчезват малко след изтегляне на лекарството или намаляване на дозата. Тъй като 3% от пациентите, приемали лекарството в продължение на 10 години, развиват ретинопатия, офталмологът трябва да изследва на всеки 6 месеца. В ранен етап промените в ретината са обратими. При лечението с хлорохин ретинопатията се среща много по-често - при 10% от пациентите, приемали лекарството поне 10 години, а промените в ретината често са необратими.

б. Сулфасалазин отдавна се използва при ревматоиден артрит, въпреки че в САЩ все още не е одобрен за употреба при това заболяване. Сулфасалазин и хидроксихлорохин са най-безопасните лекарства, които забавят прогресията на ревматоиден артрит, но сулфасалазинът има странични ефекти по-често от хидроксихлорохин. Основното противопоказание за употребата на сулфасалазин е неговата непоносимост. Първоначалната доза е 500 mg / ден перорално, след 2 седмици се увеличава до 1 g / ден, след още 2 седмици - до 1,5 g / ден, а след още 2 седмици преминават към поддържаща доза - 2 g / ден. Поддържащата доза за деца е 25-60 mg / kg / ден през устата. При възрастни дневната доза е разделена на 2 дози, при деца - 3-4. Лекарството е ефективно при 50–70% от пациентите, ефектът обикновено се развива след 8-12 седмици. Странични ефекти - гадене, загуба на апетит, олигозооспермия. Рядко, но много опасно усложнение на лечението със сулфасалазин е агранулоцитозата.

инча Метотрексатът - цитостатичен, антагонист на фолиева киселина - в момента се използва по-често от други лекарства, които забавят прогресията на ревматоиден артрит. Предписва се перорално, s / c, в / m или в / в 1 път седмично. Лекарството е ефективно при 80% от пациентите, действието се развива 2-6 седмици след началото на лечението. Доказано е, че след продължителна (в продължение на 5 години) употреба на метотрексат се отменя по-рядко от други лекарства, които забавят прогресията на ревматоиден артрит.


1) Оптималната доза на метотрексат за лечение на ревматоиден артрит не е установена. Началната доза на лекарството обикновено е 10 mg / седмица. Тази доза се предписва еднократно или се разделя на 2 дози с интервал от 24 ч. В зависимост от тежестта на терапевтичните и токсични ефекти, дозата може да бъде увеличена до 20 mg / седмица или намалена до 5 mg / седмица. Възрастните и пациентите с хронична бъбречна недостатъчност се предписват в по-ниски дози.

2) Страничните ефекти на метотрексат се делят на ранни и забавени. Ранните включват стомашно-чревни смущения (25%), язви на устната лигавица (15%) и главоболие (10%) в рамките на няколко дни след употребата на лекарството. Рискът от тези странични ефекти може да бъде намален чрез понижаване на дозата или чрез прилагане на лекарството парентерално. Забавени странични ефекти се наблюдават при 10-30% от пациентите. Това е анемия, левкопения или тромбоцитопения, които бързо изчезват след намаляване на дозата на метотрексат. По-малко от 1% от пациентите развиват индуциран от наркотици пневмонит, сериозно усложнение на лечението с метотрексат, което може да застраши живота на пациента. Понякога се наблюдава опортюнистична инфекция (гъбична, пневмоцистична и други). Активността на AsAT и AlAT често се увеличава (тя става максимална на 3-ия ден след употребата на лекарството). На всеки 8-12 седмици (и през първите 2 месеца от лечението - на всеки 2 седмици) се провежда общ кръвен тест и се определя активността на чернодробните ензими. Ако активността на AsAT и AlAT надвишава 100 единици, лекарството се анулира. Лечението се възобновява след няколко седмици, докато лекарството се предписва в по-ниска доза. По време на лечението с метотрексат приемът на алкохол е напълно изключен, в противен случай може да се развие цироза на черния дроб. Ролята на биопсията при диагностицирането на цироза е противоречива, но повечето ревматолози я препоръчват няколко години след началото на лечението с метотрексат. Ако е необходима хирургическа интервенция, метотрексатът се отменя 2 седмици преди операцията (за нормално зарастване на рани и за намаляване на риска от инфекциозни усложнения) и се предписва отново 2 седмици след нея.

Златни препарати - натриев ауротиомалат, ауротиоглюкоза и ауранофин.

1) Натриев аувротиомалат и аудиотиоглюкоза се прилагат мускулно веднъж седмично.

а) Дози. Началната доза е 10 mg / седмица. През първите 4 седмици той постепенно се коригира до 25 mg / седмица, а след това до 50 mg / седмица (дозите за деца са дадени в глава 15, параграф IV.B.3). Лекарството в доза 50 mg / седмица се прилага преди развитието на терапевтичен или токсичен ефект. Терапевтичният ефект обикновено се развива 3 месеца след началото на лечението. След постигането му лекарствата се предписват в поддържаща доза от 50 mg на всеки 2-4 седмици. През първата година от лечението подобрението се наблюдава при 75% от пациентите, а ремисия на заболяването - при 25%. Ако лекарството е неефективно в обща доза от 1 g, то се отменя.

б) Странични ефекти - обрив, стоматит, потискане на образуването на кръв (тромбоцитопения, а след това левкопения и анемия), увреждане на бъбреците (първата проява е протеинурия). Инхибиране на хематопоезата и нефротоксичен ефект - показание за премахване на златните препарати. Преди всяка инжекция те трябва да инспектират кожата, да проведат общ кръвен тест и анализ на урината. Ако се появи обрив, прилагането на лекарството се спира и възобновява в по-ниска доза след изчезването на обрива. При използване на златни препарати често се наблюдава еозинофилия, но това не е предвестник на токсичния им ефект върху костния мозък. Понякога тромбоцитопенията се развива няколко месеца след изтеглянето на златни препарати. При 1-3% от пациентите натриевият ауротиомалат причинява анафилактоидни реакции.

2) Ауранофин — препарат золота для приема внутрь. Его назначают по 3 мг 2 раза в сутки. По эффективности не уступает препаратам золота для в/м введения, но реже оказывает побочные действия. Самое частое среди них — понос.

д. Пеницилламин выпускают в таблетках и капсулах. Действие препарата развивается лишь через несколько месяцев после начала лечения. Побочные действия наблюдаются часто. У трети больных препарат неэффективен.

1) Дозы. Начальная доза у взрослых — 250 мг/сут внутрь в течение первых 4 нед. Каждый месяц дозу увеличивают на 125 мг/сут до максимальной — 1 г/сут.

2) Побочные действия — угнетение кроветворения, поражение почек и ЖКТ. Часто отмечается нарушение вкуса, однако оно исчезает после отмены препарата. Для раннего выявления тромбоцитопении, нейтропении, протеинурии и гематурии необходимо ежемесячно проводить общий анализ крови и мочи. При развитии любого из этих побочных действий препарат отменяют. Пеницилламин иногда вызывает лекарственный волчаночный синдром, который проходит вскоре после отмены препарата.

е. Азатиоприн — иммунодепрессант, структурный аналог пурина. Разрешен FDA к применению при ревматоидном артрите. В дозе 1,0—2,5 мг/кг/сут внутрь препарат эффективен у 70% больных. Действие развивается через 4—6 мес после начала лечения. Препарат довольно хорошо переносится, однако у 20% больных отмечаются желудочно-кишечные нарушения, у 15% — изменение биохимических показателей функции печени, изредка — панцитопения. Азатиоприн повышает риск гемобластозов, поэтому длительно его не назначают (при применении препарата в течение 20 лет гемобластозы возникают у 10% больных).

ж. Комбинации средств, замедляющих прогрессирование ревматоидного артрита. В последние годы некоторые ревматологи рекомендуют сначала назначать препараты, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита, в высоких дозах, а затем — в поддерживающих при условии их применения в комбинации. Для оценки эффективности этой схемы лечения необходимы дальнейшие исследования.

4. Кортикостероиды

а. Кортикостероиды для системного применения (см. гл. 4, п. XII). В прошлом кортикостероиды при ревматоидном артрите использовались настолько широко, что их побочные действия были основной причиной смерти при этом заболевании. Кортикостероиды быстро уменьшают воспаление и боль, однако их дозы обычно приходится увеличивать, а отмена часто вызывает обострение заболевания. Кроме того, кортикостероиды не влияют на течение ревматоидного артрита.

1) Ранние дозозависимые побочные действия кортикостероидов для системного применения — психические расстройства, нарушение толерантности к глюкозе и гиперлипопротеидемия. При длительном (более 4 нед) применении преднизона в дозе, превышающей 10 мг/сут (или другого кортикостероида в эквивалентной дозе), появляются отеки, стрии, жировой горбик, геморрагическая сыпь, ожирение с избыточным отложением жира на лице и туловище, покраснение лица, гирсутизм, угри, катаракта, глаукома, изъязвление слизистой ЖКТ, асептический некроз костей (особенно головки бедренной кости), артериальная гипертония, приливы, нарушения менструального цикла, слабость проксимальных мышц, остеопороз, панкреатит, неврологические и психические нарушения.

2) Показания и противопоказания. При тяжелых обострениях ревматоидного артрита, особенно сопровождающегося васкулитом, преднизон назначают в дозе 40—60 мг/сут внутрь в течение нескольких недель. При длительном течении заболевания, особенно у пожилых, преднизон назначают в дозе 5—10 мг/сут внутрь. В таких дозах кортикостероиды редко вызывают побочные эффекты, хотя возможны остеопороз, гипергликемия и гастрит. Угнетение функции надпочечников в этом случае незначительно. При улучшении дозу снижают на 1 мг/сут каждую неделю до минимальной поддерживающей. При обострениях, проявляющихся только артритом, применять преднизон в дозе, превышающей 15 мг/сут внутрь (или другой кортикостероид в эквивалентной дозе), более 4 нед нельзя. При язвенной болезни желудка в анамнезе, сахарном диабете и остеопорозе кортикостероиды не назначают. Исключение составляют случаи, когда имеются абсолютные показания для их применения.

3) Снижение дозы. Одна из основных проблем при длительном лечении кортикостероидами заключается в снижении их дозы. Хорошо известно, что при быстром снижения дозы кортикостероидов возникает гипоадреналовый криз, проявляющийся слабостью, утомляемостью, артралгией, головной болью, схваткообразной болью в животе и резким снижением АД. При длительном (более 6 мес) применении преднизона в дозе 20 мг/сут внутрь ее снижают по следующей схеме: в 1-й день дозу снижают на 10% каждые 2—6 нед, во 2-й — повышают так, чтобы общая доза за 2 дня оставалась прежней. Если в день приема сниженной дозы или при полном переходе на прием кортикостероидов через день ухудшение не наступает, начинают снижать дозу и во 2-й день (также на 10% каждые 2—6 нед). При возникновении обострения дозу увеличивают до минимальной эффективной и не снижают до тех пор, пока состояние вновь не улучшится. Если продолжительность лечения кортикостероидами не превышает 6 мес, их дозу можно снижать быстрее. Артралгия и миалгия, возникающие при отмене кортикостероидов, могут симулировать обострение ревматоидного артрита.

4) Заместительная терапия кортикостероидами после их отмены. При отмене кортикостероидов может появиться надпочечниковая недостаточность, тяжесть которой зависит от длительности их применения. Например, если кортикостероиды в высоких дозах применялись в течение 10 лет, то в ближайшие 2—5 лет после их отмены может быть угнетена реакция надпочечников на стресс (тяжелое заболевание, хирургическое вмешательство). При хирургическом вмешательстве у больных, длительно применявших кортикостероиды, необходима заместительная терапия, которую рекомендуется проводить по следующей схеме: перед анестезией — гидрокортизон, 100 мг в/в, в 1-е сутки после операции — метилпреднизолон, 15 мг в/в каждые 8 ч, на 2-е — метилпреднизолон, 10 мг в/в каждые 8 ч. Кортикостероиды не оказывают побочных действий, если их назначают не более недели. Для снижения риска остеопороза больным, длительно применяющим кортикостероиды, назначают препараты кальция, не менее 1 г/сут внутрь в пересчете на кальций.

б. Внутрисуставное введение кортикостероидов. Внутрисуставное введение кортикостероидов длительного действия показано в тех случаях, когда боль и нетрудоспособность связаны преимущественно с поражением одного сустава. Перед внутрисуставным введением кортикостероидов необходимо исключить инфекционный артрит.

1) При внутрисуставном введении кортикостероидов необходимо соблюдать правила асептики, так как инфицирование сустава приводит к тяжелым осложнениям. Для инъекции используют иглы 21—22 G, достаточно длинные для того, чтобы достичь полость сустава. Для удаления выпота рекомендуется использовать иглы 18—20 G.

2) После удаления выпота в полость сустава вводят триамцинолон или метилпреднизолон. Раствор триамцинолона (40 мг/мл) вводят в следующем объеме: в суставы пальцев, лучезапястный, локтевой — 0,3 мл, в голеностопный и плечевой — 1 мл, в коленный — 2 мл. В несколько средних или крупных суставов одновременно препарат не вводят. Улучшение, наступающее после инъекции, сохраняется от 2 сут до нескольких месяцев. Для уменьшения риска повреждения суставного хряща инъекцию в один и тот же сустав проводят не чаще чем 1 раз в 2 мес и не более 4 раз в год. Больному объясняют, что необходимо избегать нагрузки на тот сустав, в который был введен препарат, поскольку это может вызвать его повреждение.

5. Физиотерапия

а. Тепловые процедуры. Согревание (влажное тепло или нагретый парафин) уменьшают утреннюю скованность.

б. При обострении артрита показано шинирование пораженного сустава. Поскольку длительное отсутствие движений в суставе при ревматоидном артрите приводит к контрактуре, по мере стихания обострения разрешают сначала пассивные, а затем и активные движения в суставе и упражнения с изометрической нагрузкой. Регулярные нагрузки на пораженный сустав способствуют более длительному сохранению его функции. Если после упражнений возникает боль, которая сохраняется более 1 ч, их интенсивность уменьшают, а частоту оставляют прежней. При поражении коленного сустава эффективны упражнения, укрепляющие четырехглавую мышцу бедра.

6. Реабилитация больных

а. Чтобы определить, в какой степени заболевание влияет на бытовую и профессиональную деятельность, оценивают повседневную активность больного.

б. Рекомендуют физические упражнения, направленные на увеличение подвижности в суставах, уменьшение боли и повышение переносимости дневной нагрузки.

инча Для увеличения активности больного и уменьшения его зависимости от окружающих используются приспособления, облегчающие передвижение.

Д. Обучение больных. Для успешного лечения необходимо, чтобы больной понимал суть своего заболевания и принимал активное участие в лечении. Больному объясняют, что хотя заболевание неизлечимо, лечение позволит улучшить его состояние и замедлить прогрессирование заболевания. Совместно с больным составляют диету и комплекс физических упражнений, обсуждают вопросы контрацепции. Если совокупность симптомов, наблюдаемых у больного, не отвечает критериям ревматоидного артрита, больному объясняют следующее.

1. Если симптомы сохраняются не более 6 мес, они скорее всего обусловлены не ревматоидным артритом.

2. Инвалидизирующая деформация суставов развивается лишь у 5—10% больных ревматоидным артритом.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Ревматоидный артрит

  1. Ревматоидный артрит
    Код протокола: 05-050а Профиль: педиатрический Этап: стационар Цель этапа: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов. Длительность лечения (дней): 25 Коды МКБ: М05 Серопозитивный ревматоидный
  2. Ювенильный ревматоидный артрит
    Ювенильный ревматоидный артрит — заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ). Имеет в своей основе иммунопатологические процессы. Характеризуется у большей части больных ациклическим затяжным или хроническим течением с системным поражением соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата. Девочки болеют в 1,5—2 раза чаще мальчиков. Пик заболевания
  3. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
    Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — артрит неустановленной причины, продолжительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. МКБ-10: М08.0 Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ—); М08.1 Юношеский (ювенильный) анкилозирующий артрит; М08.2 Юношеский (ювенильный) артрит с системными проявлениями; М08.3 Юношеский
  4. Ревматоидный артрит
    Это хроническое системное воспалительное заболевание, при котором могут поражаться многие ткани и органы — кожа, кровеносные сосуды, сердце, легкие, мышцы, но главной составной частью этого заболевания является негнойный пролиферативный синовит. В случае весьма нередкого прогрессирования такого синовита развиваются деструктивные изменения суставного хряща и анкилоз (отсутствие подвижности)
  5. Ревматоидный артрит
    Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации. • Чаще встречается у женщин в возрасте 20 — 50 лет. • Аутоиммунизация представлена наличием сывороточного ревматоидного фактора иммуноглобулина, чаще IgM, направленного против собственных
  6. Ревматоидный артрит
    РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) - системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита. Распространенность ревматоидного артрита составляет 0,4-0,5 %. Заболевание чаще встречается в странах с сырым и влажным климатом. РА подвержен любой возраст, но пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие
  7. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
    — системное воспалительное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом, характеризующееся прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В клинической картине ревматоидного артрита превалирует поражение суставов, для которого характерны: 1)боль в суставах — стойкая, упорная, усиливающаяся при
  8. Ювенильный ревматоидный артрит
    А. Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки: 1) асимметричность поражения; 2) раннее вовлечение крупных суставов; 3) поражение одного или нескольких суставов; 4) отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражения суставов; 5) редкое выявление ревматоидного фактора. В зависимости от
  9. Особые формы ревматоидного артрита
    Синдром Фелти. Ревматоидный артрит в сочетании с лимфаденопатией, спленомегалией,гиперспленизмом (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), склонность к инфекциям. • Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом. Высокая лихорадка гектического типа с ознобами, проливными потами, гепато- и спленомегалией, лимфаденопатией,анемией, геморрагическим синдромом, кожными сыпями. Артриты с поражением
  10. Ревматоидный артрит
    -общие с-мы: потливость, бледность, потеря массы -суставной с-м: артрит 3 месяца и больше, выпот в суставе, контрактуры суставов, утренняя скованность, симметричное поражение мелких суставов, тендосиновит или бурсит -кожный с-м: ревматоидные узелки, полиморфные сыпи -кардиальный с-м: перикардит, миокардит, эндокардит, миокардиодистрофия, порок сердца, аортит -легочный с-м: пульмонит, плеврит
  11. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
    Ревматология как самостоятельная научно-практическая дисциплина формировалась почти 80 лет назад в связи с необходимостыо более углубленного изучения болезней этого профиля, вызванной их широким распространением и стойкой нетрудоспособностью. В понятие "ревматические болезни" включают ревматизм, диффузные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, системная
  12. Ювенильный ревматоидный артрит
    Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Наиболее часто ЮРА возникает у детей до 7-летнего возраста. Примерно у 50% детей болезнь начинается до 5-летнего возраста. Девочки болеют ЮРА в 1,5—2
  13. Ревматоидный артрит (шифры ? 05; ? 06; ? 08)
    Определение. Хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита(В.А. Насонова). Статистика. Патологическая пораженность взрослого населения в разных регионах колеблется от 0,5 до 1,4 %. Женщины болеют чаще мужчин в 2-4 раза.
  14. 3.2. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
    Симптом-модифицирующие препараты (ранее назывались быстродействующие или «актуальные» средства)- их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания, пока не начнут действовать базисные противовоспалительные препараты. К этим средствам относятся негормональные противовоспалительные препараты (НПВП) и
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com