<< Предыдушая Следующая >>

Общие сведения

А. Патогенез. В крови ВИЧ-инфицированных больных постепенно уменьшается количество лимфоцитов CD4 и соотношение CD4/CD8. На ранних этапах ВИЧ-инфекции на 1000—10 000 лимфоцитов CD4 приходится только 1 зараженный ВИЧ. По мере прогрессирования заболевания доля и абсолютное число инфицированных лимфоцитов CD4 возрастает, что сопровождается увеличением концентрации вирусной РНК в плазме. Установлено, что снижению числа лимфоцитов CD4 в крови способствует следующее.

1. Аутоиммунное поражение лимфоцитов CD4.

2. Прямое повреждение лимфоцитов ВИЧ.

3. Образование синцития из пораженных лимфоцитов под действием ВИЧ.

4. Токсическое действие вирусных белков на зрелые лимфоциты и костный мозг.

5. Апоптоз лимфоцитов.

Содержание лимфоцитов CD4 в крови служит важным лабораторным показателем состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированных. Чем ниже число лимфоцитов CD4, тем выше риск оппортунистической инфекции. Так, если оно снижается до 200—250 мкл–1, следует начинать профилактику пневмоцистной пневмонии. При снижении числа лимфоцитов CD4 до 50 мкл–1 резко возрастает риск цитомегаловирусного ретинита и инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare. Помимо лимфоцитов CD4 важную роль в патогенезе ВИЧ-инфекции играют и другие клетки. Так, ВИЧ инфицирует моноциты, макрофаги, дендритные клетки лимфоузлов, реже B-лимфоциты и клетки ЦНС. При исследовании лимфоузлов ВИЧ-инфицированных выявляются зараженные дендритные клетки, вокруг которых сосредоточено большое количество вирусов. Даже в бессимптомной фазе ВИЧ-инфекции, когда в крови вирус отсутствует, в лимфоузлах происходит его репликация. Снижается функциональная активность (например, хемотаксис и внутриклеточное разрушение микроорганизмов) инфицированных макрофагов. Высвобождение цитокинов, в том числе фактора некроза опухолей альфа, зараженными моноцитами, — одна из причин кахексии, характерной для поздних стадий ВИЧ-инфекции.

Б. Естественное течение ВИЧ-инфекции. Первым проявлением ВИЧ-инфекции обычно бывает непродолжительная лихорадка, которая проходит без лечения (острая лихорадочная фаза). Вслед за этим наступает длительный период, для которого характерно отсутствие каких-либо клинических проявлений и постепенное развитие иммунодефицита (бессимптомная фаза). У большинства ВИЧ-инфицированных бессимптомная фаза длится 5—10 лет. Длительное наблюдение за ВИЧ-инфицированными показало, что в 70% случаев СПИД развивается через 10 лет после инфицирования. У 30% больных заболевание развивается более медленно, причины этого неизвестны. По некоторым данным, более медленное прогрессирование ВИЧ-инфекции обусловлено активностью цитотоксических T-лимфоцитов (CD8), направленных против инфицированных клеток. Согласно критериям Центра по контролю заболеваемости США, диагноз СПИДа ставится, если содержание лимфоцитов CD4 в крови ниже 200 мкл–1 (см. табл. 19.1). Оппортунистические инфекции (вирусные, грибковые, протозойные) и такие злокачественные новообразования, как саркома Капоши и B-клеточные лимфомы, также подтверждают диагноз СПИДа. Вскоре после заражения, в течение острой лихорадочной фазы, ВИЧ обнаруживается в крови. Через несколько недель виремия проходит, и в крови повышается число цитотоксических T-лимфоцитов (CD8). Хотя после исчезновения вируса из крови в ней появляются нейтрализующие антитела, считается, что они не играют роли в исчезновении виремии. Покидая кровь, вирус оседает в лимфоидных органах, где происходит его репликация. В течение бессимптомной фазы число лимфоцитов CD4 в крови каждый год снижается на 50—100 мкл–1. При оппортунистических инфекциях наблюдается более интенсивное снижение числа лимфоцитов CD4. Скорость прогрессирования заболевания в разных группах риска (например, у инъекционных наркоманов, реципиентов крови) одинакова. В конце бессимптомной фазы вирус выходит из лимфоидных органов. По мере прогрессирования заболевания в крови возрастает содержание бета2-микроглобулина, неоптерина, триглицеридов и антигенов ВИЧ (в частности, p24). Эти показатели позволяют оценить тяжесть заболевания и прогноз. Стадию заболевания обычно определяют по абсолютному числу лимфоцитов CD4 и уровню бета2-микроглобулина в крови. Такие симптомы, как лихорадка, потливость и похудание, свидетельствуют о резком угнетении иммунитета и неблагоприятном прогнозе.

В. Пути передачи. Чаще всего ВИЧ передается половым путем, при переливании зараженной крови и ее препаратов и в перинатальном периоде от зараженной матери. Вирус обнаруживается в разных биологических жидкостях: слюне, СМЖ, крови, сперме, околоплодных водах (см. табл. 19.2). В большинстве случаев заражение ВИЧ происходит половым путем. В США и Европе около 70% больных СПИДом составляют гомосексуалисты. Риск ВИЧ-инфицирования особенно высок у пассивных гомосексуалистов, имеющих много половых партнеров. В Юго-Восточной Азии и странах Центральной и Южной Африки ВИЧ обычно передается при гетеросексуальных половых контактах. Болезни, передающиеся половым путем, особенно сопровождающиеся нарушением целостности слизистой половых органов: гонорея, сифилис, мягкий шанкр, вирусные заболевания половых органов, повышают риск инфицирования ВИЧ. Наркоманы обычно заражаются ВИЧ при пользовании загрязненными иглами. В США и Европе большинство ВИЧ-инфицированных гетеросексуальной ориентации являются инъекционными наркоманами. Лица, употребляющие героин и кокаин, входят в группу риска ВИЧ-инфекции независимо от способа употребления наркотика, поскольку обычно ведут беспорядочную половую жизнь. Риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери в перинатальном периоде (чаще во время родов, иногда при кормлении грудью) составляет 30%. Он особенно велик при высоком содержании инфицированных лимфоцитов и снижении числа лимфоцитов CD4 в крови матери во время беременности. Роль нейтрализующих антител в предотвращении перинатальной инфекции неизвестна. Заражение ВИЧ возможно также при переливании компонентов крови и трансплантации органов. До введения в 1985 г. обязательной проверки всех компонентов крови на ВИЧ только в США было заражено 80% больных гемофилией. При трансплантации ВИЧ-инфицированных органов (роговицы, сердца, печени, почки) риск заражения реципиента составляет почти 100%.

Г. Диагностика ВИЧ-инфекции

1. Твердофазный ИФА и иммуноблоттинг

а. Диагноз ВИЧ-инфекции ставят при обнаружении антител к ВИЧ с помощью твердофазного ИФА и иммуноблоттинга (см. гл. 20, пп. I.Е—Ж). Среди других способов лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции следует отметить выделение вируса из крови, выявление вирусных антигенов и вирусной РНК. Такие признаки, как снижение числа лимфоцитов CD4 и изменение соотношения CD4/CD8, также указывают на ВИЧ-инфекцию, однако неспецифичны для нее и наблюдаются и при других заболеваниях. Наиболее распространенный метод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции — твердофазный ИФА.
Его чувствительность и специфичность достигает 99%. Ложноположительные результаты чаще всего наблюдаются в группах населения с низкой распространенностью ВИЧ. Они могут быть обусловлены вакцинацией, например против гриппа. Положительный результат, полученный с помощью твердофазного ИФА, должен быть подтвержден результатами иммуноблоттинга. Хотя иммуноблоттинг — высокочувствительный и специфичный метод выявления антител к ВИЧ, из-за высокой стоимости и длительности для массовых исследований он не применяется. Результаты иммуноблоттинга считаются положительными, если выявляются антитела хотя бы к 3 белкам, один из которых кодируется генами env, другой — генами gag, третий — генами pol. Если обнаруживаются антитела к одному или двум белкам, результат считается сомнительным и требует подтверждения. В большинстве лабораторий диагноз ВИЧ-инфекции ставится, если одновременно выявляются антитела к белкам p24, p31, gp41 и gp120/gp160.

б. Определение антигена p24. Твердофазный ИФА позволяет выявить даже несколько пикограммов антигена p24. Образование комплексов между p24 и эндогенными антителами снижает чувствительность метода. Для расщепления иммунных комплексов их обрабатывают кислотой. Этот метод используется при обследовании больных на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда антитела к ВИЧ отсутствуют.

2. Выделение вируса из крови — очень чувствительный и специфичный способ диагностики ВИЧ-инфекции. Вирус можно также определить в культуре лимфоцитов и моноцитов больного. Поскольку эти методы сложны и требуют больших материальных затрат, в настоящее время они применяются лишь в научных целях.

3. ПЦР — относительно новый метод, основанный на амплификации ДНК или РНК вируса. Основное преимущество этого метода заключается в его чувствительности, позволяющей определить минимальное количество нуклеиновых кислот. Однако высокая чувствительность не позволяет применять этот метод для исследования проб, загрязненных другими микробами. В связи с этим ПЦР проводят лишь в специализированных лабораториях, строго соблюдая условия стерильности. ПЦР относится к количественным методам исследования вирусного генома, поэтому может быть использована для оценки эффективности лечения. Другой метод анализа ДНК, так называемый метод разветвленной ДНК, основан на применении синтетической ДНК, которая содержит один участок, комплементарный фрагменту вирусной РНК, и множество участков, комплементарных искусственно созданному олигонуклеотидному зонду, меченному люминесцентным красителем. Этот метод менее чувствителен, чем ПЦР, однако более прост, а применение хемилюминометра позволяет быстро оценить его результаты. Существуют и другие методы анализа нуклеиновых кислот ВИЧ (см. табл. 19.3). Диагностика ВИЧ, основанная на исследовании вирусного генома, проводится только в специализированных лабораториях.

Д. Лечение ВИЧ-инфекции. Репликацию вируса можно остановить на разных стадиях его жизненного цикла. Существуют противовирусные препараты, которые блокируют прикрепление вируса к клеточной мембране, обратную транскрипцию ДНК с вирусной РНК, сборку вирусных РНК и белков (см. табл. 19.4). Зидовудин — первый ингибитор обратной транскриптазы, одобренный для применения при ВИЧ-инфекции. Сначала этот препарат назначался в высоких дозах (более 1 г/сут внутрь или в/в), что приводило к угнетению кроветворения, развитию нейтропении и тяжелой анемии. В настоящее время зидовудин назначается в дозе 400—600 мг/сут внутрь или в/в, это не снижает его терапевтическое действие, но уменьшает риск побочного (см. табл. 19.5). FDA одобрены и другие ингибиторы обратной транскриптазы: диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин и трифлуридин.

1. Зидовудин. Единого мнения об оптимальных сроках начала лечения зидовудином нет. В настоящее время этот препарат назначают всем ВИЧ-инфицированным, у которых число лимфоцитов CD4 в крови ниже 500 мкл–1 (независимо от наличия симптомов), и всем больным СПИДом. Многочисленные исследования показали, что применение зидовудина замедляет развитие СПИДа у ВИЧ-инфицированных и позволяет продлить жизнь больным СПИДом. Основные побочные эффекты зидовудина — анемия и нейтропения — обычно обратимы. Длительное лечение зидовудином может привести к миопатии, для которой характерны слабость проксимальных мышц и повышение активности КФК. При длительном применении противовирусный эффект зидовудина нередко снижается. Однако клиническое значение устойчивости ВИЧ к препарату пока не установлено, поскольку снижение эффективности зидовудина приводит к резкому ухудшению состояния далеко не у всех больных. Устойчивость ВИЧ к зидовудину развивается в течение 6—8 мес лечения этим препаратом. При появлении устойчивости к зидовудину обычно эффективны диданозин и зальцитабин. Другие азидонуклеозиды, например экспериментальный препарат азидоуридин, неэффективны. Зарегистрирован случай заражения устойчивым к зидовудину штаммом ВИЧ.

2. Диданозин — второй препарат, одобренный FDA для лечения ВИЧ-инфекции. При попадании в клетку диданозин, как и зидовудин, фосфорилируется, превращаясь в активную форму. Поскольку в кислой среде диданозин теряет активность, препарат выпускают в виде таблеток для разжевывания или порошка, содержащих щелочной буфер. Назначая диданозин, необходимо учитывать, что буфер, входящий в состав препарата, тормозит всасывание других лекарственных средств, часто применяемых при ВИЧ-инфекции, например кетоконазола и дапсона. Лечение диданозином иногда осложняется острым панкреатитом, особенно у больных с панкреатитом в анамнезе, часто наблюдается периферическая нейропатия. Диданозин назначают при непереносимости или неэффективности зидовудина. Показано, что диданозин тормозит прогрессирование заболевания у больных, ранее лечившихся зидовудином. Эти наблюдения подтверждают предположение о том, что смена противовирусных препаратов повышает эффективность лечения ретровирусной инфекции.

3. Зальцитабин применяется при непереносимости или неэффективности зидовудина. Однако продолжительность жизни при лечении зальцитабином ниже, чем при лечении зидовудином. Среди побочных действий зальцитабина следует отметить стоматит и периферическую нейропатию.

4. Другие ингибиторы обратной транскриптазы. Относительно недавно одобрены к применению ставудин, ламивудин и трифлуридин, на стадии исследования находятся азидоуридин и другие производные нуклеозидов. Проведены клинические испытания ингибиторов обратной транскриптазы, которые не относятся к производным нуклеозидов. Однако лечение только этими ингибиторами или их комбинацией с зидовудином приводит к быстрому появлению устойчивых штаммов ВИЧ. Возможно, этого позволит избежать применение препаратов в более высоких дозах. Новые подходы к лечению ВИЧ-инфекции основаны на применении интерферонов, ингибиторов протеаз и ингибитора белка TAT (белок трансактивации, участвует в репликации вируса).
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

Общие сведения

  1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
    Возникновение и распространение различных микробных заболеваний связано с тем, что некоторые микробы при определенных условиях могут приобретать свойства болезнетворных. Это так называемые патогенные микроорганизмы. Патогенные микроорганизмы могут вызывать различные заболевания, в том числе и инфекционные. Известно, что для патогенных микроорганизмов характерна строгая специфичность, т. е.
  2. . ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
    Савельев Владимир Петрович 2. 50 лет 3. КАПО им. Горбунова 4. Инженер-технолог 5. Г.Казань, ул. Зорянская, д.12, кв.46. 6. 20 ноября 1999
  3. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
    Яловий Алексей Иванович 2. 42 года 3. Казанский оптико-механический завод 4. Слесарь 5. г.Казань, ул.Мира, д.6, кв.67 6. 24 апреля 1999
  4. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
    В бассейнах рек, озер, морей и других водоемов России насчитывается около 1350 различных видов рыб, около 250 из них относятся к промысловым. Наиболее крупными промысловыми бассейнами являются Северный, Балтийский, Азово-Чер-номорский, Волго-Каспийский и Дальневосточный. В зависимости от среды обитания и мест нереста рыб подразделяют на морских, пресноводных, проходных и полупроходных. К
  5. Общие сведения
    Перелом - это полное или частичное нарушение целости кости, возникшее при внешнем механического воздействии. Переломы бывают закрытые, когда костные отломки не выходят за пределы кожных покровов, и открытыми, когда костные отломки разрывают мышцы, подкожную клетчатку, кожу и выходят наружу. При травмах могут также образоваться костные трещины и отрывы костных бугорков, к которым крепятся
  6. Общие сведения
    Поверхностные ожоги кожи до 15% и глубокие до 7-10% поверхности тела у лиц молодого и среднего возраста не вызывают грубых нарушений гомеостаза, а также функций внутренних органов и систем. При более обширных термических поражениях развивается как местная, так и клинически выраженная общая реакция организма, которая начинается сразу после получения травмы и продолжается не только весь период
  7. Общие сведения
    Наркозные аппараты многофункциональны, что обеспечивается различными компонентами (рис. 4-1 и 4-2), такими как: • Входные отверстия (порты ввода) для медицинских газов: медицинские газы поступают из баллонов или через стационарную систему газораспределения. • Регуляторы давления (редукторы), снижающие давление газа. • Механизм обеспечения безопасности при снижении давления кислорода,
  8. Общие сведения
    Все поступающие в родильное отделение являются потенциальными кандидатками на плановую или экстренную анестезию. Из этого следует, что анестезиолог должен знать о каждой пациентке отделения следующий минимум: возраст, число беременностей и родов, срок беременности, сопутствующие заболевания PI осложняющие факторы. Если заранее известно, что анестезия неизбежна, то необходимо провести детальное
  9. Общие сведения
    Распространенность Распространенность осложнений анестезии по ряду объективных причин точно оценить трудно. Прежде всего, во многих случаях невозможно установить, чем именно обусловлен неблагоприятный исход — сопутствующими заболеваниями, тяжестью операции или анестезией, потому что могут сочетаться все три фактора. Кроме того, сложно сформулировать, что именно попадает под определение
  10. Общие сведения
    Для многих больных пробуждение после общей анестезии и разрешение эффектов регионарной анестезии является сильным физиологическим стрессом. В идеале пробуждение после общей анестезии должно быть гладким, постепенным и управляемым. К сожалению, больные часто просыпаются в операционной или по пути в палату пробуждения, что может сопровождаться обструкцией дыхательных путей, дрожью, возбуждением,
  11. Общие сведения
    Инсульт в 80 % случаев обусловлен недостаточным кровотоком через мозговые артерии, а в 20 % — кровоизлиянием (гл. 27). Причиной ишемического инсульта служат тромбоз или эмболия одной из мозговых артерий, или ее спазм (гл. 26). Инсультом принято называть неврологический дефицит, сохраняющийся > 24 ч; его пато-морфологическим коррелятом является очаговый инфаркт мозга. Преходящие нарушения
  12. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
    Спинномозговая жидкость (liguor cerebrospinalis) находится в подпаутинном пространстве, желудочках и каналах головного и спинного мозга, имеющих связь с венозными и лимфатическими путями, периневральными, периваскулярными и перицеллюлярными пространствами. Благодаря такой системе спинномозговая жидкость омывает нервные элементы. Образование, циркуляция и состав спинномозговой жидкости зависят от
  13. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
    Среди заболеваний периферической нервной системы прежде всего различают невриты и невралгии. О неврите говорят при наличии двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, обусловленных патоморфологическими изменениями в нерве, сплетении или корешке. Под невралгией понимают симптомокомплекс, характеризующийся приступами боли, распространяющейся по ходу нерва, сплетения или корешка без
  14. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
    Нейроинфекции представляют наиболее распространенную группу органических заболеваний нервной системы. Их удельный вес в общей патологии нервной системы составляет 35—37 %. В соответствии с этиологическим фактором нейроинфекции разделяют на вирусные и бактериальные. Возбудитель, попадая в организм, может сразу же проникнуть в нервную систему и вызвать в ней воспалительный процесс или обусловить
  15. Общие сведения
    В соответствии с преобладающей частотой и важностью заболеваний костной системы по сравнению с поражениями мышц и мягких тканей большая часть этой главы посвящена костной патологии. Скелет состоит из 206 костей, отличающихся по размерам и форме (трубчатые, плоские, кубовидные). Кости играют важную роль в минеральном гомеостазе, являются местом гемопоэза, обеспечивают механическую поддержку
  16. Общие сведения
    Кожа является очень сложным органом. Четко регулируемые клеточные и молекулярные взаимодействия в ней управляют многими ответными реакциями на действие факторов окружающей среды. Особенно важна роль эпидермиса и придатков кожи, в первую очередь различных желез. Эпидермис состоит из ряда взаимозависимых типов клеток (рис. 25.1, А). Меланоциты внутри эпидермиса — это клетки, продуцирующие
  17. Общие сведения
    Головной отдел нервной трубки, представляющий собой дериват нервной пластинки (утолщения эктодермы) и закладку головного и спинного мозга на дорсальной стороне зародыша, образует три расширения: передний мозг, средний мозг и ромбовидный мозг. С 5-й недели эмбриогенеза происходит дальнейшая дифференцировка будущих отделов центральной нервной системы. Первые два расширения дают начало двум
  18. Общие сведения
    В последние годы благодаря расширению терапевтических возможностей удалось сократить летальность с 56 до 16%. В значительной степени летальность зависит от стадии заболевания. При III стадии она исчисляется 80—100%, а при I стадии — 1—3% (Schonborn и
  19. Общие сведения о хозяйстве.
    Географическое расположение и природно-климатические условия. СПК «ДИМИТРОВСКИЙ» расположен на юго-западе Алтайского края. Состав и структуру земельного фонда СПК «ДИМИТРОВСКИЙ» за ряд лет можно рассмотреть по таблице 1. Состав и структура земельного фонда СПК «ДИМИТРОВСКИЙ»
  20. Общие сведения о больном
    Фамилия, имя, отчество: Султангалив Жангужа Иксанович. 2. Возраст: 58 лет. 3. Дата и час поступления в стационар: 11.03.2011г. 4. Адрес больного: Новосергиевский р-он, п. Красная поляна. 5. Место работы больного: безработный. 6. Диагноз: а) направившего учреждения: б) при поступлении: истинная экзема; в) основной клинический диагноз:
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com