<< Предыдушая Следующая >>

ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Ведущую роль в профилактике врожденных и наследственных болезней играет медико–генетическое консультирование.

Цель консультации врача–генетика –– установление риска рождения ребенка с врожденной или наследственной патологией и оказание помощи семье в принятии решения о деторождении.

Задачи медико–генетическое консультирования:

– консультирование супругов до планирования зачатия;

– консультирование больных наследственными болезнями и ВПР;

– диагностика врожденных и наследственных болезней плода в период внутриутробного развития;

– пропаганда среди населения медико–гигиенических знаний, направленных на профилактику врожденных и наследственных болезней.

Различают два вида медико–генетического консультирования: проспективное (предварительное) и ретроспективное (текущее).

Проспективное медико?генетическое консультирование проводится до планирования зачатия или в ранние сроки беременности при наличии риска рождения больного ребенка (возраст будущей матери старше 35 лет, кровнородственный брак и др.) в семьях, где ранее не было больных детей.

Ретроспективное медико?генетическое консультирование проводится в семьях, где уже родился больной ребенок, для установления степени риска наследственной патологии у последующих детей.

В идеале каждая супружеская пара должна проконсультироваться у врача–генетика до планирования деторождения. Стимулом для принятия самостоятельного решения о необходимости медико–генетического консультирования должны стать чувство ответственности за здоровье будущего ребенка и знание собственной родословной. Родословная предполагает наличие сведений о состоянии здоровья родственников по линии матери и отца не менее чем в трех поколениях. Анализ родословной позволяет ответить на вопрос, является ли данный признак наследственным, установить тип наследования и прогнозировать вероятность рождения ребенка с наследственной патологией.

Медико?генетическое консультирование обязательно:

– при рождении в семье ребенка с наследственным заболеванием или врожденным пороком развития;

– при наличии врожденной или наследственной патологии у одного из супругов или у ближайших родственников;

– при кровнородственных браках;

– при планировании первой беременности у женщины старше 35 лет;

– при повторных самопроизвольных выкидышах;

– при воздействии в ранние сроки беременности ионизирующих излучений (профессиональные вредности, рентгенологическое исследование).

Под генетическим риском понимают вероятность проявления у потомства наследственно обусловленной патологии. Риск выше 20 % считается высоким. При невозможности выявления наследственной болезни или врожденного порока развития в период беременности он является противопоказанием к деторождению. Однако достижения современной генетики позволяют планировать беременность при высоком риске некоторых тяжелых наследственных заболеваний (синдром Дауна, гемофилия и др.), которые могут быть выявлены современными методами дородовой диагностики. Беременность с согласия женщины можно прервать, предотвратив рождение больного ребенка. В любом случае семья должна знать о степени генетического риска до планирования зачатия, так как после обследования и беседы с врачом она принимает окончательное решение о деторождении.

Выделяют три уровня профилактики наследственных болезней: первичную, вторичную и третичную профилактику.



Первичная профилактика



Первичная профилактика врожденных и наследственных болезней включает мероприятия, направленные на предупреждение зачатия больного ребенка. Она реализуется тремя путями:

• планирование деторождения;

• защита среды обитания человека от дополнительных антропогенных загрязнителей (мутагенов и тератогенов);

• витаминизация населения.

Планирование деторождения

Планирование деторождения включает три основные направления:

• учет оптимального репродуктивного возраста супругов: для женщины в интервале 19 – 35 лет, для мужчины – не старше 35 лет;

• отказ от деторождения при высоком риске неизлечимых наследственных заболеваний, которые не могут быть выявлены надежными методами дородовой диагностики;

• отказ от деторождения при кровнородственных браках и браках между двумя гетерозиготными носителями мутантного гена.

Согласно современной точке зрения, окончание деторождения до достижения супругами возраста 30 – 35 лет является одной из действенных мер профилактики наследственных болезней. Такая продолжительность детородного периода вполне достаточна для планирования рождения в семье не менее 3 –– 4 детей с оптимальным интервалом между родами 2 –– 4 года.

Основные рекомендации по планированию деторождения с низкой степенью риска для плода и ребенка:

• планирование зачатия осенью и зимой, когда снижена вероятность спонтанных мутаций и иммунного конфликта;

• планирование беременности в оптимальном детородном возрасте;

• соблюдение оптимального интервала между родами – 2 – 4 года;

• отказ обоих супругов от табакокурения, алкоголя, психоактивных веществ не менее чем за 6 месяцев до планируемого зачатия;

• планирование зачатия не ранее чем через два месяца после перенесенного острого инфекционного заболевания (грипп, ангина и др.);

• планирование беременности при отсутствии у женщины обострений хронических болезней в течение 1 – 5 лет (в зависимости от заболевания);

• санация хронических очагов инфекции (кариес, хронический тонзиллит) в организме женщины до наступления беременности;

• вакцинация против краснухи до планирования зачатия (если женщина ранее не была привита или не болела краснухой);

• отказ от иммунизации живыми вирусными вакцинами в ранние сроки беременности (в том числе живой вакциной против гриппа);

• соблюдение принципов сбалансированного питания с достаточным содержанием незаменимых аминокислот, витаминов и минеральных веществ;

• отказ от необоснованного приема медикаментов и самолечения в период беременности;

• ранний учет по беременности в женской консультации (до 12 недель, желательно на 4 – 6–й неделях);

• обследование в период беременности на носительство возбудителей инфекций, способных вызывать ВПР плода (краснуха, токсоплазмоз, ВИЧ, гепатит В и С, сифилис, простой герпес, цитомегаловирус и др.).

После введения вакцины против краснухи планирование беременности рекомендуется не ранее чем через 3 месяца. В течение этого периода необходима надежная контрацепция.

Защита среды обитания человека от мутагенов и тератогенов

Наследственные болезни, обусловленные спонтанными мутациями, предсказать невозможно. Они являются случайными событиями, редкими для каждого гена. В современных экологических условиях развитие наследственной патологии связано преимущественно с индуцированными мутациями. Актуальность проблемы обусловлена тем, что их эффекты проявляются не в популяции, подвергшейся воздействию, а у потомства в нескольких поколениях. С точки зрения профилактики наследственных болезней индуцированный мутагенез должен быть исключен. Это предполагает разработку и жесткий контроль выполнения государственных мероприятий по охране окружающей среды, предотвращение загрязнения воздуха, воды, почвы, продуктов питания органическими и неорганическими химическими соединениями, являющимися мощными мутагенами, контроль уровня индуцированных ионизирующих излучений.

К защите среды обитания человека относится также исключение из нее факторов передачи инфекций, способных индуцировать ВПР при внутриутробном заражении плода. Так, для профилактики заражения токсоплазмозом беременным рекомендуется строго соблюдать гигиенические требования при приготовлении пищи (не пробовать сырой фарш, подвергать мясо термической обработке, соответствующей технологии, тщательно мыть овощи, фрукты и ягоды, загрязненные почвой). Необходимо исключить контакт с кошками –– биологическими хозяевами токсоплазмы. Элементарные меры личной и санитарной гигиены позволяют избежать инфицирования беременной вирусами, бактериями, простейшими и инвазии гельминтами.

Витаминизация населения

Выделяют 4 основные направления профилактики дефицита незаменимых аминокислот, витаминов и микроэлементов:

• увеличение потребления населением продуктов питания, богатых природными витаминами и минеральными элементами;

• обогащение витаминами и микроэлементами продуктов питания массового потребления (хлебо–булочные, макаронные и кондитерские изделия, молочные продукты, фруктовые и овощные соки);

• употребление специализированных продуктов питания для беременных, обогащенных витаминами и минеральными элементами;

• прием поливитаминных препаратов для беременных.

По мнению экспертов ВОЗ, хорошо организованная витаминная профилактика в Беларуси позволит предупредить рождение нескольких сотен детей с мультифакторными пороками развития. Действенной мерой профилактики дефицита витаминов и микроэлементов признано обогащение ими продуктов питания массового потребления. В стране приняты постановления, обязывающие пищевые предприятия выпускать обогащенную продукцию (хлеб, молоко, яйцо куриное, фруктовые соки и напитки). Для профилактики дефицита йода применяется сплошная йодизация поваренной соли. Среди продуктов питания, богатых природными витаминами и минеральными элементами, предпочтение отдается овощам и фруктам.

Для рационального питания беременных рекомендуются специализированные продукты, обогащенные витаминами и минеральными элементами. Такие продукты производятся в Беларуси и за ее пределами: продукт сухой молочный «Беллакт» для питания беременных женщин и кормящих матерей (Беларусь), «Фемилак» (Россия), « Млечный путь» (Россия), « Аннамария» (Россия), «Мадонна» (Россия), «Думил Мама Плюс» (Дания), «МД мил Мама» (Россия –– Франция), «ЭнфаМама» (США).
Они содержат сбалансированный состав белков, жиров, углеводов, микро– и макроэлементов, витаминов. При высоком риске аллергических заболеваний у ребенка для питания беременной рекомендуется низкоаллергенное козье молоко «Амалтея» (Голландия). Молоко обогащено витамином C, фолиевой кислотой, железом, йодом, селеном.

Наиболее эффективный способ профилактики витаминной недостаточности у беременных – применение поливитаминных и витаминно–минеральных комплексов: «Теравит Прегна» (США), «Витрум Пренатал» (США), «Мультипродукт» для беременных (Франция).

В связи с повышенной потребностью в период беременности в витаминах и жизненно необходимых минеральных элементах достойной альтернативы применению поливитаминных и витаминно–минеральных комплексов не существует. Так, витаминно–минеральный комплекс для беременных «Теравит Прегна» включает 12 витаминов и 10 жизненно необходимых минералов. Дозы водо– и жирорастворимых витаминов, содержащиеся в одной таблетке, соответствуют безопасному и эффективному уровню. В состав «Теравит Прегна» входят фолиевая кислота, йод, селен, кальций, цинк, железо и другие минеральные элементы, выполняющие важную биологическую роль. Адекватные дозы минералов предупреждают развитие железодефицитной анемии у беременной и плода, йодную недостаточность, снижают риск врожденных пороков развития и внутриутробной гипотрофии плода. Особого внимания с точки зрения профилактики ВПР мультифакторного происхождения заслуживает фолиевая кислота, содержание которой в одной таблетке «Теравит Прегна» составляет 1 мг. Доказано, что при нормальной обеспеченности организма беременной фолиевой кислотой создаются оптимальные условия для созревания яйцеклетки, оплодотворения, имплантации плодного яйца и развития зародыша. Особенно важно достаточное поступление фолиевой кислоты в течение как минимум трех месяцев до планируемой беременности и в первые месяцы беременности. Дефицит фолиевой кислоты в этот период опасен в связи с высоким риском врожденных пороков развития нервной системы плода (закрытие нервной трубки зародыша происходит к 28–му дню беременности). При недостатке фолиевой кислоты у плода формируются расщелина позвоночника и спинномозговая грыжа, наблюдается частичное или полное отсутствие головного мозга.

Основные пищевые источники фолиевой кислоты - зеленые лиственные овощи (шпинат, кресс–салат, петрушка, базилик, капуста, черемша). Учитывая повышенную потребность в витаминах в период беременности, необходимо дополнительное назначение фолиевой кислоты в составе препаратов. Поливитаминные и витаминно–минеральные комплексы беременной назначает врач!



Вторичная профилактика



Вторичная профилактика врожденных и наследственных болезней включает мероприятия, направленные на предупреждение рождения больного ребенка. Она осуществляется с помощью методов дородовой диагностики. Ее основная цель –– в максимально ранние сроки выявить у плода наследственные болезни и пороки развития, не поддающиеся лечению, и прервать беременность (с согласия женщины).

Методы дородовой диагностики

Дородовая диагностика врожденных и наследственных болезней складывается из трех методов: ультразвукового исследования (УЗИ) плода, исследования крови беременной (биохимический скрининг) и группы инвазивных методов. Дородовая диагностика осуществляется в два этапа.

Первый этап –– УЗИ плода и биохимическое исследование крови беременной. При отклонениях в результатах биохимического скрининга или наличии факторов риска (возраст матери старше 35 лет, родственный брак и др.) осуществляется второй этап –– амниоцентез, кордоцентез, биопсия кожи плода. Последние три метода являются инвазивными, так как они связаны с нарушением целостности тканей организма. Методы применяются для получения амниотической жидкости, клеток и крови плода. Этот материал используется для дальнейших цитогенетических исследований, позволяющих выявить геномные мутации и хромосомные аберрации, а также для ДНК–диагностики, направленной на выявление генных мутаций.

Ультразвуковое исследование плода. Метод позволяет выявить до 80 % врожденных пороков развития плода. По данным медико–генетической службы Беларуси, в целом по стране с помощью ультразвукового исследования у женщин в период беременности диагностируют до 25 % ВПР. Точность диагностики пороков развития зависит во многом от наличия аппаратуры с высокой разрешающей способностью, квалификации и опыта исследователя, срока беременности.

Для своевременной диагностики пороков развития плода УЗИ проводят не менее трех раз в течение беременности. При подозрении на порок развития ультразвуковое исследование выполняется каждые 3 –– 4 недели до установления окончательного диагноза. Некоторые ВПР можно диагностировать с помощью УЗИ уже к концу 12–й недели беременности (сросшаяся двойня, отсутствие головного мозга). Чем больше срок беременности, тем выше точность УЗИ–диагностики порока. Во второй половине беременности УЗИ позволяет обнаружить крупные пороки сердца, пороки почек, расщелины верхней губы и неба. Важно установить точный диагноз до 22 недель беременности. Позже этого срока значительно возрастает риск для жизни и здоровья женщины, связанный с прерыванием беременности.

Следует, однако, заметить, что УЗИ не является достоверным методом диагностики такой частой патологии плода, как синдром Дауна. Даже при наличии современной аппаратуры каждый 3 –– 4–й случай синдрома Дауна при УЗИ в период беременности не диагностируется. Подозрение на синдром Дауна у плода при ультразвуковом исследовании не может служить основанием для прерывания беременности, а требует выполнения амниоцентеза или кордоцентеза для получения клеток плода и анализа кариотипа.

Исследование крови беременной (биохимический скрининг). Цель –– определение биохимических маркеров врожденной и наследственной патологии плода. В качестве маркеров используются белок альфа–фетопротеин, синтезируемый плодом, и гормоны –– хорионический гонадотропин, эстриол и др. Их уровень может изменяться при некоторых наследственных болезнях и ВПР плода. Считают, что оптимальным сроком для проведения биохимических исследований являются 16 –– 20–я недели беременности. Биохимический скрининг обязателен для всех беременных.

Высокие уровни альфа?фетопротеина в крови беременной регистрируются при тяжелых пороках развития нервной системы плода (отсутствие головного мозга, спинномозговые грыжи). Для синдрома Дауна характерны низкие уровни альфа?фетопротеина в крови матери. Вероятность выявления синдрома Дауна у плода при биохимическом исследовании крови беременной не превышает 60 –– 70 %. Диагноз уточняют с помощью амниоцентеза и кордоцентеза.

В настоящее время биохимический скрининг не используется для самостоятельной диагностики наследственных болезней. Он позволяет выявить беременных, имеющих отклонения уровней альфа–фетопротеина и гормонов от нормы. Для подтверждения врожденной или наследственной патологии у плода у этих беременных осуществляется следующий этап –– инвазивная диагностика.



Инвазивные методы дородовой диагностики

Амниоцентез – пункция плодного пузыря. Прокол осуществляется через переднюю брюшную стенку беременной специальной иглой под контролем УЗИ. Цель исследования –– забор небольшого количества околоплодных вод и взвешенных в них клеток плода для генетических исследований. Выполняется только с согласия беременной. Метод позволяет выявить все виды мутаций.

Кордоцентез – пункция сосудов пуповины под контролем УЗИ. Цель исследования – забор небольшого количества крови плода для генетических исследований. Выполняется только с согласия беременной. Метод позволяет поставить диагноз гемофилии, многих наследственных болезней обмена веществ (фенилкетонурия), ряда хромосомных заболеваний до рождения ребенка.

Биопсия кожи плода – получение небольшого количества кожи для микроскопического исследования. Метод применяется для диагностики некоторых тяжелых наследственных болезней кожи.

Считают, что будущее дородовой диагностики наследственных болезней принадлежит неинвазивным методам. Наиболее перспективным является исследование клеток плода в материнской крови в ранние сроки беременности.

Третичная профилактика

Третичная профилактика врожденных и наследственных болезней включает мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования болезни и развитие осложнений. Она касается преимущественно наследственных болезней обмена веществ. К моменту рождения ребенка у него имеется генная мутация, но отсутствуют клинические проявления болезни. На этой стадии важно выявить заболевание и начать раннее лечение, чтобы предупредить тяжелые повреждения головного мозга и развитие умственной отсталости. Лечение заключается, как правило, в исключении из рациона питания ребенка определенных продуктов. Третичная профилактика осуществляется в два этапа:

а) выявление наследственной патологии до развития клинических симптомов (массовый скрининг новорожденных);

б) коррекция выявленных нарушений (например, назначение специальной диеты при фенилкетонурии).



Массовый скрининг новорожденных

Массовый скрининг новорожденных: выявление наследственных болезней путем массового обследования новорожденных независимо от состояния их здоровья. Наибольшее распространение получил скрининг новорожденных на тяжелые наследственные болезни обмена веществ –– фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз и др. Исследованию подлежат образцы крови, взятой на фильтровальную бумагу. Если результаты скрининга положительные, новорожденных направляют в медико–генетические центры для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза и лечения.

Права семьи и ребенка, у которого при массовом скрининге выявлено наследственное заболевание, должны быть защищены. Это международное требование Всемирной Организации Здравоохранения. Родители должны быть полностью проинформированы о скрининговой программе. Медицинский персонал не имеет права разглашать диагноз наследственного заболевания, выявленного путем скрининга.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

  1. Т. П. Дюбкова. Врожденные и наследственные болезни у детей (причины, проявления, профилактика), 2008
    Пособие содержит краткое описание различных форм наследственной патологии человека. Большое внимание уделено вопросам дородовой диагностики и профилактики врожденных и наследственных болезней. Привлечены новейшие достижения в этой области знаний. Предложены контрольно–обучающие вопросы для лучшего усвоения темы. Представлен краткий словарь терминов. Предназначено для студентов вузов,
  2. Профилактика наследственных и врожденных заболеваний
    Большинство наследственных заболеваний не излечиваются. Поэтому необходимо стараться предотвратить их появление. Профилактика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития наследственных и врожденных заболеваний. Особенно важна первичная профилактика – это предупреждение зачатия больного ребенка. Реализуется это планированием деторождения и улучшением среды
  3. ПОНЯТИЕ О ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ
    Частота врожденной и наследственной патологии в популяции составляет в среднем 5 % от числа новорожденных детей. Половину занимают врожденные пороки развития. Общее число наследственных болезней человека превышает 4,5 тыс. Большинство из них обусловлено генными мутациями, то есть молекулярными изменениями на уровне ДНК. Хромосомных синдромов описано более 600. Наследственные
  4. МУТАЦИИ КАК ПРИЧИНА ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
    Носителем генетической информации во всех клетках организма человека является молекула ДНК. Основная масса ДНК сосредоточена в ядре клетки. Ген – участок молекулы ДНК, несущий информацию о синтезе определенного полипептида или нуклеиновой кислоты. Генотип –– набор генов, получаемый потомком от родителей в момент оплодотворения. Наследственная информация, закодированная в генах,
  5. РОЛЬ ОТДЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ
    Возраст матери. Наибольшую значимость он имеет в развитии наследственных болезней, связанных с нерасхождением хромосом в мейозе. Чем старше женщина, тем больший отрезок времени разделяет мейоз–I и мейоз–II и тем выше вероятность нарушения нормального формирования яйцеклетки. Так, с возрастом матери увеличивается риск рождения ребенка с синдромом Дауна. Установлена также высокая частота
  6. Диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней
    Наиболее распространенным и эффективным подходом к профилактике наследственных болезней является медико-генетическая консультация. С точки зрения организации здравоохранения медико-генетическое консультирование - один из видов специализированной медицинской помощи. Суть консультирования заключается в следующем: 1) определение прогноза рождения ребенка с наследственной болезнью; 2) объяснение
  7. Лечение и профилактика наследственных болезней
    1. Лечение наследственных болезней: 1. Симптоматическое и патогенетическое - воздействие на симптомы болезни (генетический дефект сохраняется и передается потомству): 1) диетотерапия, обеспечивающая поступление оптимальных количеств веществ в организм, что снимает проявление наиболее тяжких проявлений болезни - например, слабоумия, фенилкетонурии. 2) фармакотерапия (введение в организм
  8. ВРОЖДЕННАЯ (СЕМЕЙНАЯ) СФЕРОЦИТАРНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО—ШОФФАРА), НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ
    Врожденная офероцитарная гемолитическая анемия представляет собой семейное заболевание, наследуемое по доминантному типу. Хотя болезнь имеет врожденный характер, но в силу своего длительно латентного течения она выявляется обычно в более поздние периоды жизни. При этом желтуха иногда является единственным симптомом, по поводу которого больной обращается к врачу. Именно к этим лицам относится
  9. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И ПАТОЛОГИЯ – ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ. ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ. МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ ЧЕЛОВЕКА
    Генные болезни. Типы наследования. Популяционный метод. Цитогенетический метод. Хромосомные болезни. Профилактика. Решение задач. Расчет генетического риска. 1. Определите, какое потомство можно ожидать в браках: а) женщина с трисомией по Х-хромосоме (47,+Х), мужчина с синдромом Дауна (47,+21); б) здоровая женщина (46,ХХ) и мужчина с синдромом Клайнфельтера (47,ХХУ). 2. Классическая
  10. ВРОЖДЕННЫЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ) СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
    Наследственная сидероахрестическая анемия наблюдается чаще в детском и молодом возрасте, но встречается и у взрослых мужчин. Она носит выраженный гипохромный характер при высоком уровне железа плазмы. Степень анемии обычно не велика; число ретикулоцитов, как правило, в пределах нормы. Селезенка обычно не увеличена; печень, напротив, бывает значительно увеличена. Мы наблюдали больного 42 лет с
  11. Наследственная и врожденная тромбофилия
    К клиническим проявлениям, свидетельствующим о наследственном или врожденном характере тромбозов и тромбоэмболии, относятся: • тромбозы в молодом и юношеском возрасте; • рецидивирующий венозный тромбоз, первый эпизод которого произошел в молодом возрасте (до 30 лет); • наличие в семейном анамнезе случаев тромбоза нижних конечностей, брыжейки и легочной артерии; • тромботические
  12. ЛЕКЦИЯ № 18. Врожденные и наследственные заболевания легких
    Порок развития — это аномалия в большинстве случаев внутриутробного развития, повлекшая за собой грубые изменения строения и функции органа или ткани. Классификация пороков развития бронхолегочной системы. 1. Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных, тканевых элементов: 1) агенезия легких; 2) аплазия легких; 3) гипоплазия легкого; 4) кистозная гипоплазия
  13. НАСЛЕДСТВЕННАЯ И ВРОЖДЕННАЯ ТРОМБОФИЛИЯ. ТРОМБОЦИТОПАТИИ
    НАСЛЕДСТВЕННАЯ И ВРОЖДЕННАЯ ТРОМБОФИЛИЯ.
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com