Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Ювенилно маточно кървене

Определение на понятие. Ювеничното маточно кървене (UMC) включва ациклично кървене, което се появява по време на пубертета. UMK често се нарича дисфункция

287

Глава 3. Патология на репродуктивната система по време на нейното формиране

национално маточно кървене, по-рядко - пубертет или юношеско.

Честота. UMK е една от най-честите форми на менструални нередности в пубертета. Според някои автори, според някои автори, в популацията на подрастващите момичета менструалните нарушения на менструалния цикъл протичат с честота от 2,5 до 10% [38], според други данни те са много по-чести - от 10-15 до 52% [20, 34, 48].

Етиология и патогенеза. Етиологичните фактори, допринасящи за появата на UMC, са изключително разнообразни. В литературата могат да се намерят индикации, че неблагоприятният ход на антенаталния период на развитие може да допринесе за предразположението на момичетата към някои ендокринопатии, както и за развитието на редица гинекологични заболявания, по-специално юношеско кървене [19]. Следователно, когато се обмисля етиологията и патогенезата на UMC, във всеки случай е необходимо да се изяснят особеностите на хода на антенаталния период на онтогенезата.

Ролята на психичната травма и физическото претоварване в генезиса на UMC се съобщава от много автори [3, 34]. Стресовите ефекти са придружени от активиране на хипоталамуса - аденохипофизична - надбъбречната система, в резултат на което секрецията на GL и съответно гонадотропните хормони се нарушава. В резултат на това има персистиране на фоликули, което води до промени в производството на полови хормони. С дефицит на витамин С силата на съдовите стени намалява и микроциркулаторната връзка на хемостазата се нарушава, което се наблюдава и при UMC [53]. При недостиг на витамин Е функцията на хипоталамуса, биосинтезата на простагландини, участващи в коагулацията на кръвта, и процесите на агрегация на тромбоцитите се нарушават. При дефицит на витамин К се нарушава функцията на хепатоцитите [51].

Сред етиологичните фактори на UMC водещото място заемат инфекциозните заболявания. Много автори посочват висок инфекциозен индекс при момичета с UMC и сред провокиращите заболявания обикновено се отбелязват честите тонзилити, грип, хроничен тонзилит, остри респираторни инфекции, както и варицела, рубеола, ревматизъм и паротит. Понастоящем има консенсус относно отчетливия ефект на инфекциозния агент върху хипоталамологичния регион по време на пубертета, като хроничната тонзилогенност има особено неблагоприятен ефект.

288

3.2. Ювенилно маточно кървене

инфекция. При хроничен тонзилит според нашите данни имунният резерв на организма също е намален. Ю. А. Крупко-Болшова [24] установи изразени промени в ендометриума и яйчниците при животни, заразени с грипния вирус и културата на хемолитичен стрептокок.

По този начин инфекциозните заболявания с UMC могат да имат неблагоприятен ефект както върху хипоталамуса, така и върху яйчниците. Възможно е целевият орган на естрогена да е матката.

Проучване на секрецията на гонадотропини с JMC показва различни отклонения от нормата: описани са ациклични монотонни ниски или повишени нива на екскреция на LH. С хипоестрогенната форма на UMC екскрецията на LH и FSH обикновено се намалява, а с хиперестрогенната форма, заедно с намаляване на екскрецията на LH, се наблюдава постоянно повишено освобождаване на FSH [21, 45]. Според V.F. Kokolina et al. [22], UMK не са свързани с свръхпроизводството на естрогени, а по-скоро с намаляване на функционалната активност на фоликула, което е причинено от дефицит на FSH.

Според нашите данни екскрецията на FSH и LH при SCM има хаотичен характер с синхронизирани във времето максимални освобождавания на тези хормони или с интервали между максимуми от 1-8 дни. Нивото на най-високата екскреция на FSH при момичета на възраст 13-16 години с MJC е значително по-високо, отколкото при здрави момичета на същата възраст. В по-стара възраст се забелязва намаляване на екскрецията на FSH. Средните стойности на максималните емисии на LH при пациенти с JMC надвишават възрастовата норма на цикличното производство на LH само в групата на 12–13-годишните, докато в останалите възрастови групи те са били понижени във всички случаи под пика на овулация при жени в детеродна възраст.

Получените данни предполагат, че болните момичета с ациклично ановулаторно кървене по време на формирането на менструалната функция (до 13 години) имат повишена гонадотропна функция на хипофизата и след това се наблюдава постепенното й инхибиране. В този случай, на първо място, функцията на връзките, осигуряващи циклична секреция на LH, намалява. До 17-годишна възраст се наблюдава намаляване на гонадотропната функция до ниво, което осигурява циклична секреция на FSH. При по-голямата част от момичетата с UMC открихме прояви на дисфункция

289

Глава 3. Патология на репродуктивната система по време на нейното формиране

субкортикални мозъчни структури и картината на типичните диенцефални промени е записана на електроенцефалограмите главно с висок инфекциозен индекс и наличието на хроничен тонзилит. Увеличаването на съдържанието на TSH също може да играе роля в патогенезата на кървенето.

Доста честата поява на UMC при момичетата се обяснява със специална уязвимост в пубертета на хипоталамуса - хипофиза - яйчник - маточна система. Както знаете, именно в пубертета настъпва морфологичната зрялост на структурите на хипоталамичната област, които осигуряват хипоталамо-хипофизната активност, и цикличното освобождаване на хормоните се формира и фиксира. На тази възраст системата хипоталамус - хипофиза е особено чувствителна към неблагоприятните ефекти. Смята се, че в повечето случаи на UMC има функционална незрялост на хипоталамичните центрове. Дисфункцията на предния хипоталамус може да се прояви под формата на липса на циклично производство на либерини, които секретират секрецията на хормоните на хипофизата. Независимо от първичните или вторичните патологични промени в хипоталамуса - хипофизата, гонадотропините не се отделят циклично, следователно, овулацията отсъства и в резултат на това съзряването на фоликулите според типа персистиране и по-често атрезията се нарушава.

Фоликуларната атрезия се придружава от вълнообразна секреция на естрогени с малки колебания на цялостно високо ниво, което създава дългосрочен естрогенен ефект. Този дългосрочен ефект на естрогените както в големи (с постоянство), така и в сравнително малки (с атрезия) количества в крайна сметка води до същите резултати - до хиперпластични процеси в ендометриума. С обратното развитие на фоликулите, кървенето се проявява като реакция на спада на хормоните. Механизмът на кървене не е добре разбран, но според повечето автори връзката на промените в хормоналното ниво с колебанията в съдовия тонус е от най-голямо значение.

В резултат на намаляване на секрецията на половите хормони се появява застойна ендометриална конгестия с разширяване на капилярите и нарушения на кръвообращението, което води до хипоксия и промяна в метаболизма в тъканта. Появяват се дистрофични области, некроза, последвана от продължително и неравномерно отхвърляне на ендометриума. В допълнение към промените в кръвоносните съдове, появата на кръв

290

3.2. Ювенилно маточно кървене

течения допринася за повишаване на чувствителността на ендометриума към естрогени, като същевременно намалява контрактилитета на матката, което най-често се наблюдава по време на пубертета. Отхвърлянето на ендометриума понякога е трудно поради уплътняване на аргирофилната мрежа-фиброзна структура на лигавицата на матката.

В механизма на възникване на маточно кървене основната роля, като правило, се дава на нарушаването на хормоналната регулация и трофизма на базалния слой на ендометриума. Съществуват обаче наблюдения, според които кървенето може да възникне без спад в нивата на хормоните. Очевидно механизмът на развитие на маточно кървене е много по-сложен и не всички негови компоненти са добре разбрани.

Появилите се през последните години, нови методи за изследване помагат да се изясни генезисът на UMC. По този начин, нашите изследвания показват по-специално възможността за комбиниране с MJC както на нарушения в репродуктивната система, така и на първични промени в хемостатичната система [46]. Сред контингента пациенти с UMC, които са били в отделението по гинекология за деца и юноши, в 40% от случаите са открити само нарушения на репродуктивната система (изолирана форма на UMC), а при 60% от пациентите - комбинация от нарушения на репродуктивната система и промени в хемостатичната система (комбинирана форма на UMC) ,

Анализ на наследственост показа, че при пациенти с UMC комбинирана форма на хеморагичен синдром в семейството и диагностицирани дефекти в хемостатичната система са налице в 65% от случаите, докато в семейства на пациенти с UMC и изолирана патология на репродуктивната система в 10-25% от случаите това само малко надвишава показателите за населението като цяло (10-12%) [4]. Екстрагенитални прояви на хеморагичен синдром в анамнеза с комбинирана форма на UMC са наблюдавани при всеки 2 пациенти. Що се отнася до менструалната функция, в групата с комбинираната форма на UMC в 60% от случаите са установени усложнения с кървене или увеличаване на продължителността на първата менструация повече от 10 дни, докато при момичета с UMC без нарушена хемостаза, такива усложнения са наблюдавани 2,5 пъти по-рядко. При пациенти с хемостатични разстройства е установена и сезонна зависимост на първите прояви (кървене по време на менархе) и рецидив на заболяването. Установените нарушения се дължат на

291

Глава 3. Патология на репродуктивната система по време на нейното формиране

ефекти на микроциркулаторната хемостаза: тромбоцитопатия (69%), идиопатична тромбоцитопенична пурпура (2,7%), синдром на Виллебранд (23%).

Диагнозата UMC, според определението на тази патология, не е лесна. За неговото формулиране, освен анализ на родословието, клинични данни, привличащи допълнителни методи на изследване като клинична антропометрия, вагиноскопия, ултразвук, рентгенови методи, ЕЕГ, определяне на концентрации на хормони и състояние на хемостатичната система и др., Диференциалната диагностика е задължителна.

По време на общия преглед на момичета и момичета с UMK мнозинството имат някои отклонения в соматичното развитие.

Според нашите проучвания на 350 момичета с UMC, в 5% от случаите са открити някои особености на соматичното развитие. Антропометричното изследване най-често (в 37%) има интерсексуален морфотип; инфантилна физика и морфотип преди нормата са открити съответно в 19 и 16% от случаите на нормошелий в 15%. Характерно е, че сред момичетата с UMC на възраст 11-14 години преобладава преобладаващо сексуалният морфотип, докато в по-стара възраст (15-17 години) доминират интерсексуалните и инфантилните морфотипи.

Данните за антропометрията съответстват на степента на развитие на вторичните сексуални характеристики и възрастта на менархе. И така, на възраст от 12 години интензивността на развитие надвишава възрастовата норма, а от 15-годишна възраст се наблюдава тенденция към изоставане от възрастовите норми. Характерно е, че при момичета с UMK менархе често се появява по-рано, отколкото в популацията.

Степента на биологично съзряване (според възрастта на костите) обикновено е пред календарната възраст.

При провеждане на мамография повечето момичета с UMC показват фиброкистозна мастопатия с различна тежест.

По този начин пациентите с UMC по време на пубертета по правило се различават от здравите връстници по своето физическо и сексуално развитие. Прекомерното ускоряване на скоростта на биологично съзряване в началото на пубертета се заменя с забавяне на развитието в по-възрастни възрастови групи с хронични

292

3.2. Ювенилно маточно кървене

повтарящ се характер на UMK. Очевидно в основата на това явление са патологичните промени в процесите на стероидогенезата и влошаването на разместванията в съотношението на естрогени и андрогени към увеличаване на дела на последните с напредването на заболяването.

По състоянието на данните за външните гениталии и вагиноскопията човек може да прецени вида на кървенето. За пациентите с хипоестрогенни типове UMC са характерни главно правилното развитие на външните гениталии, бледо розовия цвят на лигавицата на вулвата и тънката химена. Според вагиноскопията лигавицата е бледо розова, сгъването е слабо (особено при млади пациенти), шийката на матката е субконична или конусовидна, зеничното явление е „±” или „+”, изхвърлянето не е голямо, кърваво, без слуз. Ректоабдоминален преглед обикновено разкрива типично разположена матка, ъгълът между тялото и шийката на матката не е достатъчно изразен, размерът на матката е съобразен с възрастта, а яйчниците не са осезаеми.

При пациенти с хиперестрогенни видове кървене се отбелязва правилното развитие на външните полови органи, сочност на вулвата, ресни, сочна химена. Когато вагиноскопия (при липса на тежка анемия), вагиналната лигавица е розова, сгъваемостта е добре дефинирана, шийката на матката е цилиндрична, зеничното явление е "++", "+++" или "++++", изхвърлянето е обилно, кърваво, с примес на слуз ,

По време на ректоабдоминален преглед увеличената матка се палпира (понякога до размера на 5-седмична бременност), ъгълът между тялото и шийката на матката е добре определен, а яйчниците, донякъде уголемени, често се палпират.

Достатъчно пълна информация за състоянието на вътрешните гениталии се дава от тазовия ултразвук. Според нашите наблюдения, ултразвуковите данни съответстват на характера на дисфункцията на яйчниците и могат индиректно да показват вида на кървенето. При хиперестрогенен тип кървене размерът на матката надвишава възрастовата норма, отбелязват се промени в яйчниците. При JMC обемът на яйчниците е 2–2,5 пъти по-голям от този на здрави връстници.

Дебелината на ендометриума и кистозните включвания в яйчниците са различни в зависимост от вида на кървенето: с фоликуларна атрезия (хипоестрогенен тип кървене), дебелината на ендометриума в момента на кървене е 0,8-1,0 см, при яйчниците кистозна

293

Глава 3. Патология на репродуктивната система по време на нейното формиране

включванията достигат диаметър 0,3-0,6 см или се открива дребно-кистозна трансформация на двата яйчника. При хиперестрогенен тип кървене дебелината на ендометриума достига 1,2-2,5 cm; докато в един или в двата яйчника се откриват кистозни образувания с диаметър от 1,0 до 2,2-3,5 cm.

Данните от хормоналните изследвания с JMC са противоречиви. Повечето автори отбелязват намаляване на отделянето на естроген с урината [21]. По отношение на съдържанието на прогестерон, всички изследователи единодушно отбелязват намаляването му на UMC.

При хистероскопия при пациенти с UMC от хиперестрогенен тип се открива лигавицата с неравна дебелина, хиперплазия, полипи; според хистеросалпингография (GHA), маточната кухина с назъбени контури, малки дефекти със заоблено запълване (с хиперплазия и ендометриални полипи); според тестове на функционална диагностика - монофазна базална температура, КПИ - 50-80%; дължината на напрежението на цервикалната слуз е 7-8 см. При хипоестрогенен тип UMC данните от хистероскопията и рентгеновите методи са подобни, функционалните диагностични тестове разкриват монофазна базална температура, CPI - 20-40%, дължината на напрежението на слузта е 3-4 cm.

Хистологичното изследване на ендометриума е важно при диагнозата. В продължение на много дълго време (в някои клиники до сега) имаше гледна точка, че кюретажът на ендометриума при момичета може да се направи само според жизненоважни показания. Имайки дългогодишен опит в диагностиката и лечението на UMC, ние смятаме, че е препоръчително провеждането на диагностична кюретаж при пациенти с чести рецидиви на юношеско кървене, но е необходимо да се използват специални детски огледала за това с предварително чипиране на химена с лидаза. Според нашите данни огромната част от момичетата с често повтарящи се кръвоизливи (в 87% от случаите) развиват хиперпластични процеси в ендометриума. Често се откриват атипична хиперплазия и аденоматозни полипи и при 2 пациенти на възраст 16 и 18 години открихме рак на ендометриума.

Като се има предвид необходимостта от онкологична бдителност в случаите на повтарящи се UMC при момичета, се препоръчва диагностицирането на кюретаж да се използва по-широко. Ако в някои болници не е възможно кюретаж без страх от нарушаване на химен, трябва да се насочите

294

3.2. Ювенилно маточно кървене

такива момичета в специализирани гинекологични отделения за деца и юноши.

Като се имат предвид възможните (и освен това чести) комбинации от дефекти в хемостатичната система и репродуктивната система, препоръчително е да се извърши поетапно изследване на пациентите, за да се определи нивото на увреждане и тежестта на дефектите при хемостаза.

На первом этапе определяются время кровотечения и тип кровоточивости, что наряду с другими результатами клинического обследования позволяет выделить больных с предполагаемыми нарушениями системы гемостаза и больных с патологией только репродуктивной системы. Эти исследования позволяют исключить грубые дефекты системы гемостаза. Определение количества тромбоцитов на первом этапе способствует исключению тромбоцитопении (тромбоцитопе-нической пурпуры). Измеряются активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцифика-ции (АВР), цротромбиновый индекс (ПТИ), которые характеризуют суммарную активность плазменных факторов свертывания крови. Возрастание значений перечисленных параметров наблюдается при значительном снижении факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза или сочетанных дефектах свертывания. Определение концентрации фибриногена как основного субстрата свертывания крови проводится для исключения гипофибриногенемии, которая может быть следствием нарушения синтеза фибриногена либо активации фибринолитической системы крови. Тромбоэластография на первом этапе проводится с целью определения хронометрической и структурной коагуляции на момент обследования.

На втором этапе проводят качественную оценку плазменного и микроциркуляторно-сосудистых звеньев системы гемостаза. При удлинении АЧТВ, АВР целесообразно определять тромбиновое время: этот показатель используется для дифференциальной диагностики приобретенных форм коагулопатий (острая форма ДВС-синдрома, ятрогенные коагулопатий). Увеличение тромбинового времени служит поводом для определения концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена; их повышенные концентрации в сочетании с гипофибриногенемией указывают на тромбогеморра-гический синдром. При возрастании параметров АЧТВ, АВР, ПТИ выполняются качественные реакции на содержание плазменных факторов свертывания (VIII, X, IX, XI, XII и II, V, VII). При нормальных показателях плазменного гемостаза проводят качествен-

295

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

ную оценку тромбоцитарного звена гемостаза, определение адгезивной активности тромбоцитов и постановку качественных реакций, характеризующих функциональную активность тромбоцитов при добавлении биологических стимуляторов агрегации. Снижение или отсутствие адгезии тромбоцитов и агрегации тромбоцитов при стимуляции ристомицином наблюдается при болезни Вилле-бранда и требует последующего определения активности антигена фактора VIII. Снижение коэффициента тромбоэластографической активности тромбоцитов до значения менее 1,0 свидетельствует о гипофункции тромбоците

На третьем этапе проводится заключительная оценка дефекта системы гемостаза, с количественным определением активности дефицитного фактора и степени выраженности дефекта тромбоцитарного звена. Вначале выполняются пробы с сильными стимуляторами агрегации тромбоцитов, что дает возможность оценить максимальную способность тромбоцитов к агрегации и охарактеризовать реакцию высвобождения эндогенных стимуляторов; затем ставят пробы со слабыми стимуляторами, которые позволяют оценить вторичную агрегацию тромбоцитов, динамику реакции высвобождения факторов свертывания, а также первичную агрегацию тромбоцитов и дезагрегацию тромбоцитарных агрегатов. Этот этап исследования следует проводить в специализированных гемостазиологических лабораториях, и при выявлении грубых дефектов системы гемостаза больные подлежат переводу в гематологические стационары.

В случаях поражений сосудистых стенок без нарушения свертывающей системы крови (при токсико-аллергических изменениях капилляров, наследственной псевдогемофилии, врожденной патологии стенок сосудов) время кровотечения удлинено, свертываемость крови нормальна, ретракция кровяного сгустка и количество тромбоцитов также не имеют отклонений от нормы.

Для выявления заболеваний крови большое значение имеет анамнез. Десневые, носовые кровотечения, легкость образования синяков с детства, иногда внутрисуставные кровоизлияния, заболевания крови у членов семьи, особенно по женской линии, нарушение менструальной функции по типу меноррагий должны насторожить врача и побудить к проведению расширенного гемо-стазиологического исследования. В случаях, когда диагностика затруднена, необходима консультация гематолога в специализированном стационаре.

296

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

При ведении пациенток с ЮМК иногда необходимо исключать патологии печени, щитовидной железы и нарушения функции коры надпочечников.

Если экстрагенитальные заболевания исключены, дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями гениталий.
С этой целью следует обязательно проводить вагиноскопию для исключения полипоза, опухолей влагалища, в том числе сосудистых, инородного тела и других источников кровянистых выделений.

В период полового созревания ЮМК дифференцируют с туберкулезом гениталий, который может проявляться в этом возрасте ациклическими маточными кровотечениями. Не следует забывать и о возможности в этом возрасте беременности и выкидыша, гра-нулезоклеточной опухоли яичника, рака тела и шейки матки, эн-дометриоза и не столь уж редких миомах матки. Согласно нашим данным, при маточных кровотечениях миома матки обнаруживается у 5-7 % подростков.

Для проведения дифференциального диагноза широко используют дополнительные методы исследования: вагиноскопию, коль-поскопию, гистероскопию, гистерографию, наложение пневмопе-ритонеума; в последнее время все чаще используют УЗИ органов малого таза, а при показаниях — и лапароскопию.

Лечение ЮМК должно быть комплексным, индивидуальным, с учетом этиологии и патогенеза. Кратковременные нарушения менструальной функции, не сопровождающиеся обильной крово-потерей, лечения не требуют. Если у девочки было однократное кровотечение с последующей самостоятельной нормализацией менструальной функции, целесообразно понаблюдать за дальнейшими месячными и не торопиться с назначением терапии, особенно гормональной.

При выявлении каких-либо общих заболеваний, при которых маточное кровотечение является одним из симптомов болезни, основное внимание уделяется лечению заболевания у соответствующих специалистов.

Лечение при ЮМК складывается из: 1) общего лечения; 2) применения сокращающих и кровоостанавливающих средств; 3) гормонотерапии; 4) оперативного вмешательства.

Общее лечение, с которого следует начинать, направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя и включает рациональную терапию инфекций и

297

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

интоксикаций, правильный режим труда и отдыха с рациональным питанием, богатым витаминами. Учитывая частый центральный генез ЮМК у девушек, проводят комплекс психотерапевтических мероприятий: электрофорез с бромом и кальцием в виде гальванического воротника, назначение препаратов брома с кофеином, малых доз транквилизаторов.

С целью нормализации гемостаза и регуляции менструальной функции широко применяют физиотерапевтические методы. При возникновении ЮМК на фоне гриппа или ангины у больных с высоким инфекционным индексом и рецидивирующим ЮМК хорошо помогает электрофорез кальция. Ионы кальция проникают через слизистую оболочку носовых ходов, продвигаясь по периневраль-ным щелям обонятельного и тройничного нервов, поступают в спинномозговую жидкость и нервные центры, усиливая парасимпатическую активность и тонус гладкой мускулатуры, обеспечивающей сосудосуживающий эффект. Действие ионов кальция в виде локального обезвоживания и уплотнения клеточных мембран может играть положительную роль при нарушении в гипоталамо-гипофи-зарной системе, вызванных ранее перенесенными инфекционными заболеваниями. В редких случаях возникновения кровотечения на фоне гиперэстрогении патогенетически обоснованной считается эндоназальная электростимуляция импульсным током низкой частоты. Эффективен и электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев. Эту процедуру можно проводить при отсутствии повышенной чувствительности к новокаину. Гальванизация синокаротидной зоны хорошо зарекомендовала себя у нелеченных ранее больных при первом эпизоде кровотечения.

При часто рецидивирующих кровотечениях на фоне гипоэстро-гении целесообразен вибрационный массаж паравертебральных зон.

К методам общего лечебного воздействия относится борьба с анемией (антианемические препараты, витамины). Переливание крови можно рекомендовать только при значительных кровопотерях и к этому следует относиться с большой осторожностью, с учетом риска ближайших и отдаленных иммунологических осложнений. Необходимо как можно быстрее достичь гемостатического эффекта, после чего назначать усиленное и дробное питание, препараты железа, инсулинотерапию. В случае серьезной необходимости переливание крови лучше производить с учетом индивидуальной совме-

298

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

стимости, выбирая в качестве доноров ближайших родственников пациентки. Из препаратов железа рекомендуются молочнокислое и закисное железо, гемостимулин, ферроплекс. Пероральное введение железа иногда вызывает явления диспепсии, снижающие его усвоение. В этих случаях желательно внутримышечное или внутривенное введение таких препаратов, как ферковен, антианемин.

Из витаминов с успехом применяют К и В6, включающиеся в регуляцию белкового обмена и синтеза гемоглобина. Показано сочетание (при назначении не в 1 день) витаминов К, В6, В12с фоли-евой кислотой (В12 — по 100-200 мкг внутримышечно через день в течение 2—4 нед.; фолиевая кислота — по 0,01—0,03 г 2—3 раза в день; викасол вводят по 3—5 мл 1% раствора внутримышечно и в виде таблеток по ОД г 3 раза в день в течение 3-7 дней).

Иногда применяют инсулин (подкожно 4-5 (до 8) ЕД 1 раз в сутки в течение 20-30 дней). Перед введением инсулина нужно давать сладкий чай (30-50 г сахара на стакан). Можно рекомендовать введение инсулина подкожно, начиная с 2 ЕД с последующим увеличением дозы по 2 ЕД в день (до 10 ЕД), затем постепенно доза аналогичным образом снижается до 2 ЕД, с последующей отменой. Одновременно с инъекцией инсулина больной дают 2 кусочка сахара.

При ЮМК широко применяют рефлексотерапию. Используются два вида рефлексотерапии: электростимуляция рецепторов шейки матки и электропунктура. Механизм действия этих методов основан на возбуждении шеечно-гипофизарного рефлекса, способствующего нормализации процессов в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка.

Для электростимуляции рецепторов шейки матки используется гинекологический электростимулятор или аппарат ИСЭ-01 Киевского завода ЭМО с двухполюсным электродом (вводится в цервикальный канал без расширения до внутреннего звена), через который подаются электрические импульсы прямоугольной формы. Длительность импульса — 2 мс, частота — 80 Гц, напряжение — 5 В, продолжительность процедуры — 10 мин, курс лечения — 10 процедур. На протяжении 4—5 последующих менструальных циклов проводится корригирующая противорецидивная терапия (с 11-го по 15-й день менструального цикла). В 80% наблюдений получен быстрый кровоостанавливающий эффект (после 2—5 сеансов). При изучении отдаленных результатов у 62 % пациенток рецидивы заболевания не возникали.

299

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Метод электропунктуры дает возможность получать аналогичный эффект без прямого воздействия на область гениталий, что особенно важно при лечении девочек и подростков.

Ряд авторов [20] выявили непосредственную связь некоторых биологически активных точек (БАТ) кожи с гениталиями, показана возможность воздействия через них на соответствующие органы. Для нахождения БАТ на поверхности тела девочек и лечебного воздействия на них электрическим током применяется аппарат ЭЛАП-1Б. Используются как сегментарные, так и отдаленные БАТ на верхних и нижних конечностях и на голове. Курс лечения состоит из 8—10 процедур. Быстрый кровоостанавливающий эффект отмечен в 92 % наблюдений. Длительность корригирующего противорецидив-ного лечения — от 6 до 12 мес. При изучении отдаленных результатов у 74% пациенток отмечено отсутствие рецидива заболевания.

Оба вида рефлексотерапии следует отнести к патогенетическим методам лечения ЮМК, поскольку они вызывают не только кровоостанавливающий эффект, но и нормализуют ритм менструального цикла и способствуют переводу ановуляторных менструальных циклов в овуляторные. Однако предпочтение следует отдать методу электропунктуры как более физиологическому, достаточно эффективному и психологически более приемлемому.

Хорошо зарекомендовал себя и такой вид негормонального метода терапии ЮМК, как воздействие лазерным излучением [23, 44].

Монохроматический красный свет гелий-неонового лазера является физиологическим стимулятором, улучшает обменные процессы в тканях, активизирует гонадотропную функцию гипофиза и созревание фолликулов в яичниках. Источником когерентного монохроматического излучения служит гелий-неоновый лазер ЛГ-44, работающий в непрерывном режиме, выходной мощностью 3 мВт. Этот лазер воздействует на БАТ кожи, сегментарно связанные с маткой и яичниками, а также на точки общеукрепляющего действия. Во время 1 сеанса светопунктуры используют 6 БАТ. Суммарная экспозиция одной процедуры 3 мин. Суммарная энергия (на 1 процедуру) — 0,54 Дж. Лечение проводится ежедневно в течение 7—12 дней.

Использование лазерного излучения приводило к нормализации гемостаза у 70 % больных, наилучшие результаты достигались при кровотечении в период становления менструальной функции [44].

300

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

Рефлексотерапию лазерным излучением низкой интенсивности можно рекомендовать при ЮМК и как самостоятельный метод, и в сочетании с медикаментозными средствами.

Препараты, стимулирующие сокращение матки, и кровоостанавливающие средства применяют для уменьшения кровопотери. Используют 10% раствор кальция хлорида внутривенно или перо-рально, котарнин-лорид по 0,05 г 2—3 раза в день, питуитрин или маммофизин по 0,3 мл внутримышечно 2—3 раза в день во время кровотечения.

Гемостатическому эффекту за счет улучшения контрактильной способности матки способствует назначение аденозинтрифосфор-ной кислоты, кокарбоксилазы, мексамина (по 50 мг 3 раза в день, курс 6-7 дней). Последний препарат нередко дает достаточный кровоостанавливающий эффект без сочетания с другими средствами; его не применяют при значительной гиповолемии. Для уменьшения кровопотери применяют и лекарственные растения: крапиву, калину, пастушью сумку и т.д.

При нередко встречающихся выраженных формах геморрагического синдрома (сочетанная форма ЮМК) достаточную эффективность обеспечивает терапия, включающая гемостатические средства: дицинон, глюконат кальция, витамины, утеротонические средства.

При выраженных формах геморрагического синдрома целесообразно проводить лечение в гематологическом стационаре. Однако иногда все же возникает необходимость осуществлять такую терапию в гинекологическом стационаре, в связи с чем следует помнить, что при болезни Виллебранда необходима заместительная терапия свежезамороженной плазмой в дозе 5-10 ЕД/кг массы тела, при использовании криопреципитата — 15—25 ЕД/кг массы тела. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре показаны глюко-кортикоиды: преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела. После достижения гемостаза такие больные должны находиться под совместным наблюдением гематолога и детского гинеколога.

Гормонотерапия при ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях преследует в период полового созревания две цели: 1) остановку кровотечения (гормональный гемостаз) и 2) нормализацию менструальной функции.

Показаниями к гормональному гемостазу являются обильные кровотечения с анемизацией и отсутствие эффекта от симптома-

301

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

тической терапии при умеренных и длительных кровянистых выделениях. Противопоказания: болезни печени, гиперкоагуляция и ревматизм в стадии обострения.

Методом гормонального гемостаза у девушек может служить применение препаратов эстрогенов или комбинирован эстроген-гестагенных препаратов.

Для эстрогенного гемостаза больной назначают 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 3—4 часа, или фолликулин по 10 000—20 000 ЕД с аналогичными интервалами, или этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1—0,2 мг/сут. Уменьшение интенсивности кровотечения обычно наблюдается в пределах первых 24 часов от начала введения гормональных препаратов с последующей постепенной остановкой кровотечения. В зависимости от характера ответной реакции дозу эстрогенов медленно снижают на фоне общеукрепляющего и противоанемического лечения, после чего прибегают к назначению гестагенных препаратов в течение 6—8 дней для получения менструальноподобной реакции.

С целью остановки кровотечения используют также и комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты: бисе-курин, ноновлон, овулен. Гемостаз достигается при приеме 2—3 таблеток препарата в сутки в течение первых 3 дней (чаще — 1 дня), после чего дозу постепенно снижают до 1 таблетки в сутки. Прием препарата в этой дозе продолжают 15—25 дней (в зависимости от показателей красной крови). Через 2—4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобная реакция.

Проведение гормонального лечения у девушек-подростков требует от врача особой осторожности и систематического контроля за гормональным статусом организма с 3—6-месячными интервалами. Дозы гормональных препаратов в период формирования менструальной функции должны быть рационально ограничены.

Хирургическое лечение. Для гемостаза и одновременной диагностики функционального состояния эндометрия прибегают к выскабливанию слизистой тела матки. Исследования последних лет показали целесообразность выскабливания эндометрия не только по жизненным показаниям, но и с диагностической целью, особенно у больных с частыми рецидивами скудных длительных выделений при продолжительности заболевания более 2 лет. Лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия является оптимальным методом гемостаза при обильных кровотечениях и наличии данных, свидетельствующих о гипоталамических нарушениях [2]. Целесообразно выскабливание эндометрия производить под гистероскопическим контролем.

302

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

Относительными противопоказаниями к выскабливанию эндометрия являются воспалительные заболевания, а также наличие лейкоцитоза и повышенной СОЭ даже при отсутствии видимых проявлений инфекции.

При рецидивировании заболевания для своевременной дифференциальной диагностики прибегают к лапароскопии с биопсией яичников. Гистологическое исследование биоптата яичников позволяет установить состояние гонад, а также обнаружить очаги патологической гормональной активности в яичниках. Иногда результаты гистологического исследования биоптатов последних диктуют необходимость пересмотра тактики дальнейшего консервативного ведения больной.

При рецидивирующих кровотечениях, не поддающихся лечебному воздействию, особенно у пациенток с низким ростом и соматическими аномалиями, показано медико-генетическое обследование. Наш опыт позволяет считать, что иногда ЮМК возникают у больных типичной формой дисгенезии гонад.

Корригирующая (противорецидивная) гормонотерапия. Несмотря на высокую противорецидивную эффективность негормональных методов, в клинической практике широко используют и гормональные препараты. В пубертатном периоде при умеренной или повышенной эстрогенной насыщенности организма преимущество отдают назначению гестагенных препаратов.

Механизм лечебного эффекта гестагенов основан на том, что они способствуют отслойке функционального слоя эндометрия («медикаментозный кюретаж») и одновременно регулируют функцию ги-поталамо-гипофизарной системы, в частности отношение ФСГ/ЛГ. Хорошо зарекомендовал себя в этом плане препарат Дюфастон(Ди-дрогестерон). Назначается препарат по 20 мг. в сутки в течен. 5-7 дней совместно с эстрогенами с целью остановки кровотечения и по 20 мг. сутки с 11 по 25 день менструального цикла в течение 3-6 месяцев. Гестагены назначают за 8 дней до предполагаемого срока менструации внутрь в течение 5—7 дней или вводят внутримышечно однократно 1,0 мл 12,5% раствора 17-ОП капроната.

Подобные регулируемые менструальные циклы воссоздают 3 мес. подряд, после чего могут наступить спонтанные овулятор-ные циклы. Для обнаружения последних после 3 мес. лечения рекомендуется использовать тесты функциональной диагностики и с их помощью (прежде всего по базальной температуре тела) проследить наступление овуляции. В случае наступления овуляции (повыше-

303

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

ние базальной температуры тела, исчезновение симптома «зрачка», уменьшение КПИ во 2-й половине овуляторного цикла) лечение можно прекратить, но еще в течение 2—3 овуляторных циклов следует измерять базальную температуру, чтобы не пропустить рецидива ановуляции. Если в течение 3-месячного лечения спонтанные ову-ляторные циклы не появятся, лечение можно продолжить до 6 мес. или перейти к применению синтетических прогестинов. Последние предпочтительно назначать по 10-дневной схеме, с 16-го по 25-й день цикла.

Назначение гормонов с целью регуляции менструального цикла необходимо после любого вида гемостаза, в том числе диагностического выскабливания. Количество циклов зависит от данных гистологического исследования. При выявлении гиперплазии эндометрия следует провести не менее 2-3 10-дневных курсов, при аденоматозе — не менее 5-6 курсов лечения комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с последующим контрольным выскабливанием эндометрия. При отсутствии предрака эндометрия рекомендуется проведение 2—3 укороченных курсов.

Лечение больных с ЮМК эстроген-гестагенными препаратами может служить одновременно и диагностическим тестом для оценки компенсаторных возможностей репродуктивной системы: восстановление правильного ритма менструаций в течение 6 мес. и более после отмены лечения свидетельствует об отсутствии серьезной патологии в репродуктивной системе. Более того, эффективность лечения зависит от предшествовавшего кровотечению характера менструальной функции: наилучшие результаты (до 73 % случаев излечения) были достигнуты нами у больных, имевших после менархе период регулярных менструаций более 2 лет; менее эффективно (42 %) лечение у больных, страдавших кровотечениями с наступлением менархе.

При рецидиве кровотечений или задержке самостоятельных менструаций сразу после отмены гормонотерапии необходимо продолжить обследование и исключить патологию матки, яичников или гипоталамо-гипофизарной области, провести гистероскопию, ГСГ, УЗИ, краниографию и рентгенографию турецкого седла, расширенное гемостазиологическое исследование.

Таким образом, период реабилитации в случае успешного лечения начинается с восстановления ритма менструации и завершается появлением овуляции. Общая продолжительность периода реаби-

304

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

литации составляет от 2 до 6 мес. Во время кровотечения больные подлежат обязательной госпитализации во избежание наступления выраженной анемии, к чему девочки особенно склонны.

Правильное и своевременное лечение ЮМК имеет большое значение, ибо без должного лечения этих нарушений у многих пациенток в последующем возникают расстройства менструальной и генеративной функций. Следует учитывать и предрасположенность этих пациенток к развитию гормонозависимых патологических состояний (аменорея, бесплодие, миома матки, предраковые состояния эндометрия).

Прогноз для жизни при целенаправленном и патогенетическом лечении благоприятный. Рецидив заболевания возникает у каждой 3-й пациентки. У девушек с рецидивами ЮМК иногда обнаруживаются аутоантитела к антигенам яичника, что может быть использовано в качестве дополнительного прогностического теста.

Согласно данным ряда исследователей [16, 25], изучавших отдаленные последствия заболевания у женщин, перенесших ювенильные кровотечения, нарушения менструальной функции в репродуктивном периоде чаще протекают по типу дисфункциональных маточных кровотечений, реже — по типу гипоменструального синдрома и аменореи. Первичное бесплодие и невынашивание беременности отмечено нами в каждом 3-м наблюдении. Частота выявления предрака и рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста, страдавших ювенильными кровотечениями, составляет более 2,0%.

Таким образом, девушки, страдающие ЮМК, составляют в зрелом возрасте группу риска как по нарушению репродуктивной функции, так и по патологии эндометрия. В связи с этим данный контингент девушек и женщин подлежит диспансерному наблюдению как в периоде полового созревания, так и в детородном периоде. Не менее актуально активное диспансерное наблюдение в репродуктивном периоде за больными с сочетанной формой ЮМК, ибо они составляют группу риска по возникновению кровотечений во время беременности и родов.

Профилактика. Учитывая многообразие этиологических факторов, способствующих возникновению ЮМК, с целью профилактики кровотечений рекомендуются (особенно при семейной предрасположенности к нарушению функции репродуктивной системы, дефектам системы гемостаза, заболеваниям хроническим тонзил-

305

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

литом) нормализация режима труда и отдыха, строгое соблюдение уровней психических и физических нагрузок, закаливание девочки с рождения с целью уменьшения инфекционных заболеваний, своевременное выявление и рациональное лечение очагов инфекций, экстрагенитальных заболеваний.

Для профилактики ЮМК очень важно также рациональное ведение беременности и родов.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Ювенильные маточные кровотечения

  1. Дисфункциональные маточные кровотечения
    Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников. Наиболее часто дисфункциональные маточные
  2. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
    Одной из наиболее частых причин, по поводу которых женщины обращаются к врачу-гинекологу, являются маточные кровотечения. Основная задача обследования пациенток с жалобами на маточные, или аномальные, кровотечения — исключить органические поражения органов репродуктивной системы и экстрагенитальные заболевания, которые могут быть причиной кровотечений. Дисфункциональные маточные кровотечения
  3. Маточные кровотечения в постменопаузальном периоде
    Традиционно принято объяснять такие кровотечения органическими поражениями (новообразованиями) матки. Однако анализ клинических исследований свидетельствует, что чаще бывают другие причины маточных кровотечений в этом возрасте. Результаты гистологического исследования эндометрия у женщин с маточными кровотечениями в постменопаузальном периоде показывают, что злокачественные заболевания матки
  4. МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
    Может возникнуть через несколько дней после нормальных родов и представляет угрозу для жизни животного. Отмечают главным образом по утрам обильные кровянистые выделения из влагалища. Десны при этом бледные. На состоянии щенков ма- точное кровотечение не отражается; на плодовитость самки и протекание у нее последующих ролов не влияет. Для прекращения кровотечения вводят 5 ил гидрокортизона
  5. Дисфункциональные маточные кровотечения
    Частым симптомом эндокринных нарушений, определяющих и сопровождающих бесплодие, являются дисфункциональные маточные кровотечения. Такие кровотечения не являются самостоятельным заболеванием, это проявления других заболеваний, чаще всего – синдрома поликистозных яичников. Терапия, направленная на основное заболевание, приводит как к прекращению кровотечений, так и к излечению бесплодия. При
  6. Послеродовые маточные кровотечения у родильниц
    Объем обследования 1. Обусловлены снижением тонуса (гипотония) или отсутствием тонуса (атония) и сократительной способности маточной мускулатуры. 2. Необходимо дифференцировать с травмой родовых путей, что производится путем осмотра промежности, шейки матки, ручным обследованием полости матки (разрыв матки). Медицинская помощь 1. С целью остановки кровотечения — массаж матки на кулаке
  7. Дисфункциональные маточные кровотечения
    Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — ациклические кровотечения при отсутствии анатомических (органических) явных изменений в половых органах женщины. Относительность такого определения очевидна уже потому, что при различных видах ДМК выявляются не только морфологические (патология структуры эндометрия и яичников), но и анатомические (увеличение в размерах матки или яичников) нарушения.
  8. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
    Дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) называются кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. В основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичника. Однако это определение ДМК в достаточной степени условно, так как нельзя провести резкую
  9. Дисфункциональные маточные кровотечения при ановуляторных менструальных циклах
    Отсутствие овуляции и 2-й фазы цикла является основой ановуляторных ДМК. Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологическим явлением у женщин в период становления половой зрелости (до 1—2 лет после menarche), при лактации и сразу после ее окончания, а также в предменопаузальном периоде. Во всех остальных случаях при обильных
  10. Кровотечение маточное (гинекологическое)
    Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп. ДИАГНОСТИКА Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, варьирующее по степени выраженности (вплоть до обильного) и продолжительности. Сопутствуют признаки острой или хронической анемизации. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Зависит от клинической картины. · При
  11. Маточные кровотечения при беременности
    Наиболее частой причиной кровотечения из половых путей при беременности является преждевременное ее прерывание — самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus) или искусственный выкидыш (abortus artificialis). Преждевременное прерывание беременности Аборт (abortus — «выкидыш») — прерывание беременности в течение первых 28 недель. Прерывание беременности после 28 недель (до 38 недель)
  12. Дисфункциональные маточные кровотечения при овуляторных менструальных циклах
    ДМК при ановуляторных циклах характеризуются различными вариантами нарушений созревания фолликулов и отсутствием зрелой яйцеклетки, что всегда сопровождается бесплодием. При ДМК с овуляторными циклами всегда имеет место нарушение трансформации эндометрия, а это приводит к различным вариантам невынашивания беременности или к бесплодию. ДМК при овуляторных циклах обусловлены неполноценностью
  13. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
    Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — артрит неустановленной причины, продолжительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. МКБ-10: М08.0 Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ и РФ—); М08.1 Юношеский (ювенильный) анкилозирующий артрит; М08.2 Юношеский (ювенильный) артрит с системными проявлениями; М08.3 Юношеский
  14. Ювенильный ревматоидный артрит
    А. Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки: 1) асимметричность поражения; 2) раннее вовлечение крупных суставов; 3) поражение одного или нескольких суставов; 4) отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражения суставов; 5) редкое выявление ревматоидного фактора. В зависимости от
  15. Ювенильный ревматоидный артрит
    Ювенильный ревматоидный артрит — заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ). Имеет в своей основе иммунопатологические процессы. Характеризуется у большей части больных ациклическим затяжным или хроническим течением с системным поражением соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата. Девочки болеют в 1,5—2 раза чаще мальчиков. Пик заболевания
  16. Ювенильный ревматоидный артрит
    Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Наиболее часто ЮРА возникает у детей до 7-летнего возраста. Примерно у 50% детей болезнь начинается до 5-летнего возраста. Девочки болеют ЮРА в 1,5—2
  17. Варианты течения ювенильного ревматоидного артрита
    Системный вариант Составляет 10—20% случаев ЮРА. Развивается в любом возрасте. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Согласно новой классификации ювенильного идиопатического артрита (Durban, 1997) системный дебют ЮРА обозначают как системный артрит. Для характеристики используют следующие критерии: возраст начала, длительность и характер артрита, наличие или отсутствие АНФ и РФ.
  18. КРЪСТОВО КРЪЗВАНЕ (ПРОДЪЛЖИТЕЛНО) КРЪВАНЕ В РАННИЯ ПОСТ-ПЕРИОДЕН ПЕРИОД
    Причини за кървене, което се развива в ранния следродилен период: 5. забавени части на плацентата 6. мека травма при раждане 7. нарушена контрактилност на матката: - хипотонично кървене - атонично кървене 8. развитие на DIC. Задържане на части от плацентата. - происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.
  19. Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
    Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50. % случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 9-2). Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь
  20. Терапия различных вариантов ювенильного ревматоидного артрита
    Лечение системных вариантов] Цели лечения: купирование системных проявлений, активности интеркуррентной инфекции и суставного синдрома, предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и инвалидизации пациентов. Пульс-терапия метилпреднизолоном. Чаще всего метилпреднизолон вводят в дозе 20—30 мг/введение 1 раз в день в течение 3 последовательных дней в сочетании с пульс- терапией
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com