<< Предыдушая

ТЕРАПИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

В зависимости от периода климактерия, жалоб и клинической картины, с которыми обращаются женщины за медицинской помощью, лечебные мероприятия включают в себя выбор средств контрацепции, лечение ДМК на фоне гиперплазии и полипов эндометрия, лечение бесплодия или решение вопроса о необходимости назначения ЗГТ.

В последнее время отечественные авторы придерживаются мнения о том, что в пременопаузе при отсутствии вегето-сосудистых симптомов лечение нарушений менструального цикла по типу олигоменореи, ДМК и гиперпластических процессов эндометрия следует проводить прогестагенами (нор-колут, примолютнор, прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утрожестан). Возможно также назначение аГТ-РГ (декапепти-ладепо, золадекса и т.п.).

Во время проведения терапии прогестагенами рекомендуется ультразвуковой контроль за состоянием эндометрия (1 раз в 2—3 мес.). Через 3 мес. от начала лечения следует провести контрольное исследование аспирата или соскоба эндометрия. Схемы лечения пероральными препаратами зависят от патологического процесса в эндометрии, переносимости препарата и вида сопутствующей патологии:

• короткая схема — с 16 по 25 день цикла в течение 3-6-9 мес.;

• длительная схема или контрацептивная схема — с 5-го по 25-й день цикла в течение 3—6—9 мес.;

• непрерывная схема — с 1-го дня цикла в течение 6 мес. подряд. При появлении «кровотечений прорыва» дозу

следует увеличить до 40-30 мг в сутки и поддерживать ее до полного прекращения кровянистых выделений.

В том случае, когда в перименопаузе наряду с нарушением менструального цикла появляются климактерические симптомы, главной задачей гинекологов, неврологов-вегетологов, терапевтов, психологов является своевременная подготовка женщины к новой жизненной ситуации и выбор метода терапии.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ЗГТ у женщин в пери- и постменопаузе, заслуживает внимания мнение отечественных ученых о том, что «...лекарственная терапия является лишь одним из направлений программы лечебно-профилактических мероприятий у женщин переходного и пожилого возраста».

В настоящее время предложены специальные программы лечебной физкультуры, включающие в себя индивидуальные и групповые занятия, занятия в тренажерном зале, бег, плаванье и т.д. Такие регулярные занятия в пре- и в постменопаузе способствуют стимуляции процессов остеогенеза, повышают обмен кислорода, нормализуют углеводный обмен и снижают уровень сахара в организме.

Большое значение в этот период жизни женщины имеет правильное и рациональное питание, соблюдение режима и объема принимаемой пищи. В рацион следует включать большое количество витаминов (А, Е, С, группы В), продукты, богатые кальцием (молочные продукты, мясо, рыбу, фрукты, оре-хи).

У женщин с выраженными психоэмоциональными нарушениями при совместном консультировании с вегетологом-неврологом назначаются нейролептики, седативные и психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты). При наличии симптомов гипертонической болезни или сердечно-сосудистой патологии требуется комплексное обследование и, прежде всего, терапия основного заболевания, так как проведение только ЗГТ не решает проблемы основного заболевания.

Методом выбора в настоящее время является применение препаратов растительного происхождения, в частности, цимицифуги (климадинон, кли-мактоплан, ременс) и селективных модуляторов эстрогенов (тамоксифен). Эти препараты показаны женщинам с незначительно выраженными веге-то-сосудистыми симтомами климактерия, при наличии противопоказаний к ЗГТ и нежелании женщины принимать гормональные препараты.

Климадинон - содержит экстракт цимицифуги, обладает слабым эстро-генным эффектом. Назначается по 30 капель или по 1 табл. 2 раза в сутки в течение 3—6 мес. Первые признаки улучшения самочувствия появляются через 3—4 нед. от начала лечения. Побочные реакции проявляются в виде диспептических расстройств.

Климактоплан — также является производным цимицифуги, назначается по 1-2 табл. 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 3—6 мес.

Lady's formula 45 или менопауза — по 1 табл. 1 раз в день II 3-6 мес.

Ременс — гомеопатический препарат, одной из составных частей которого является цимицифуга. Назначается по 10—20 капель 3 раза в сутки в течение 3 мес.

Для лечения вегетососудистых проявлений климактерического синдрома (приливы, потливость, бессонница, раздражительность, головные боли и т.д.), а также дегенеративных изменений кожи и слизистых оболочек (ломкость ногтей, истончение кожи, образование морщин, сухость слизистых оболочек мочеполовых путей) может применяться препарат Сагенит (действующее вещество — сигетин). Сагенит применяют по 1 таблетке (0,1 г.) 1-2 раза в сутки независимо от приема пищи в течение 30—40 дней.

Сагенит участвует в реализации положительной и отрицательной обратных связей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, влияет на гонадотропную функцию гипофиза, связывается в организме с чувствительными к эстрогенам рецепторами гипофиза, гипоталамуса и миометрия. Последние получают информацию, соответствующую высокому периферическому уровню эстрогенов в организме женщины, в связи с чем происходит быстрое купирование проявлении климактерического синдрома.

Показаниями для проведения ЗГТ являются вегетососудистые климакте-рические симптомы, неподдающиеся другим видам лечебного воздействия, особенно в сочетании с гиперпластическими процессами и полипами эндометрия, а также терапия таких поздних осложнений климактерия, как остеопороз и урогенитальная атрофия, развивающихся на фоне длительной гипоэстрогении.

До 1991 г. в России отсутствовали гормональные препараты для проведения ЗГТ и с этой целью назначались микродозы КОК по 1/4—1/8 табл. в сутки. (Крымская М.Л., Сметник В.П., 1989). Однако синтетические эстрогены, входящие в состав этих препаратов, значительно активнее тех, которые содержатся в препаратах ЗГТ, и могут оказать ряд нежелательных эффектов. В настоящее время не рекомендуется применять КОК для лечения климактерического синдрома.

Следует помнить, что препараты ЗГТ не обладают контрацептивным эффектом.

Раннее назначение ЗГТ прерывистыми циклами показано в следующих ситуациях:

• ранняя или преждевременная менопауза;

• вторичная аменорея репродуктивного периода (СИЯ и СРЯ);

• первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанско-го—Кюстнера);

• искусственная менопауза (хирургическая, лучевая, лекарствен-ная);

• ранние климактерические симптомы в пременопаузе;

• признаки урогенитальной атрофии;

• факторы риска в анамнезе по развитию остеопороза.

В период перименопаузы ЗГТ проводится с целью терапии ранних кли-мактерических расстройств, протекающих по типу вегето-сосудистых и/или психоэмоциональных нарушений, нарушений менструального цикла, обусловленных патологией эндометрия и коррекция урогенитальной атрофии. Последнее нарушение в этом периоде возникает сравнительно редко.

ЗГТ в постменопаузе может быть назначена при сохраняющихся ней-ро-вегетативных и неврологических симптомах, клинической картине урогенитальной атрофии и с целью профилактики прогрессирующего остеопороза.

При обращении пациентки по поводу ЗГТ с ней необходимо обсудить следующие вопросы:

• клинические особенности течения климактерия, состояние здоровья женщины с учетом соматического, гинекологического и наследственного анамнеза; особое внимание обращается на предрасположенность к остеопорозу, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, урогенитальных и неврологических расстройств в настоящее время;

• наличие онкологических заболеваний, в том числе рака молочной железы в анамнезе у пациентки или ее ближайших родственниц;

• существующие на сегодняшний день виды гормональных и негормо-нальных методов лечения, их влияние на симптомы климактерия, некоторые соматические заболевания;

• показания к дополнительному обследованию и лечению на фоне ЗГТ;

• показания и противопоказания к применению ЗГТ, возможные ослож-нения с учетом данных последних исследований по климактерию.

Пациентка должна получить информацию о необходимых методах об-следования, которые применяются до начала лечения и их диагностической ценности; обсуждаются особенности обследования и его кратность на фоне проводимой терапии, вид и режим назначения препарата с учетом возраста женщины, периода климактерия, сопутствующей экстрагенитальной патологии, показаний и противопоказаний к их назначению.

До и на фоне ЗГТ обязательно проводится:

• УЗИ органов малого таза;

• маммография;

• онкоцитологическое исследование мазка с шейки матки;

• определение уровня сахара крови. Дополнительными методами обследования являются:

• расширенное биохимическое исследование крови (холестерин, липо-протеиды, белок, печеночные пробы);

• гемостазиограмма;

• гормональное обследование: Прл, ФСГ, ТТГ, Т4 своб, АКТГ;

• денситометрия;

• ЭКГ.

Контрольное обследование в процессе лечения включает в себя

• маммографию, которая проводится через 1—2 года прр приеме препаратов ЗГТ до 5 лет и ежегодно — при боле< длительном назначении терапии;

• динамический УЗ контроль за состоянием эндометрю проводится 1-2 раза в год.

В результате проведенного обследования и соответствую щей беседы врачом должно быть получено информирований решение женщины о проведении того или иного вида ЗГТ.

Препараты, содержащие эстрогены.

Эстрогены, применяемые для ЗГТ, существуют в виде дву: групп: синтетические и конъюгированные.

Синтетические, или «натуральные» эстрогены, по своей химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщины. К этой группе относятся: эстрадиол- 170, эстрадиол валерат, эстриол.

Конъюгированные эстрогены получают из мочи жеребых кобыл. В их состав входят 10 компонентов, обладающих эстрогенным эффектом. Основным компонентом (50%) является эстрона сульфат.

В России зарегистрировано несколько видов препаратов, содержащих эстрадиол-17?, эстрадиола валерат, эстриол и конъюгированные эстроге-ны:

• Прогинова — эстрадиол валерат 2,0 (1,0) мг.

• Эстрофем — эстрадиол-17? 2,0 мг.

• Премарин — конъюгированные эстрогены 0,3 — 0,45 — 0,625 мг.

• Овестин — эстриол 1,0 (2,0) мг.

В зависимости от фармакологической формы предложено несколько путей введения эстрогенов (табл. 15.4).

Энтеральный путь введения эстрогенов наиболее прост и удобен в применении, причем препараты в этом случае оказывают положительный системный эффект: способствуют постепенному исчезновению симптомов климактерического синдрома, влияют на некоторые показатели липидного спектра. Отмечен их положительный эффект на обмен в эндотелии сосудов, на процессы метаболизма и потери костной массы.

Пути введения эстрогенов

Таблица 15.4 Учитывая эти особенности влияния на организм женщины, возможно парентеральное назначение эстрогенов. Цель создания этого вида терапии с одной стороны - как можно быстрее и без потерь ввести лекарственные вещества в организм женщины, с другой - расширить показания к применению ЗГТ у женщин с некоторыми экстрагенитальными заболеваниями. Известно, что эстрогены, обладая липофильностью, могут проникать через кожу и всасываться в кровь.

Показания для парентерального введения эстрогенов:

• нечувствительность к оральным препаратам;

• заболевания печени, поджелудочной железы;

• нарушение всасываемости в желудочно-кишечном тракте;

• расстройства коагуляции, риск развития венозных тромбозов;

• гипертриглицеридемия;

• гипертензия;

• гиперинсулинемия;

• повышенный риск образования камней в желчном пузыре;

• курение;

• головные боли, мигрень;

• гиперинсулинемия и повышенная толерантность к глюкозе. Транс-дермальный путь «доставки» эстрогенов позволяет

обеспечить относительно постоянные уровни в течение длительного пе-риода времени и быстрое достижение оптимального терапевтического эффекта при минимальных концентрациях эстрогенов. Виды препаратов для парентерального введения представлены в таблице 15.5.

Пластыри обычно наклеиваются на кожу живота, бедер, спины или ягодиц. Дерместрил меняют 2 раза в неделю, а климара-50 1 раз в неделю. Местные кожные реакции на фоне применения пластырей отмечаются у 10-15%. Частота этих проявлений зависит от времени года и увеличивается в жаркую и влажную погоду, особенно у полных женщин. Считают, что использование 7-дневного пластыря создается более постоянный уровень эстрадиола в организме, по сравнению с 3-дневными пластырями, при которых отмечаются выраженные колебания уровня эстрадиола при их замене.

Таблица 15.5 Препараты эстрогенов для парентерального введения Назальный путь введения препаратов. Аэродиол, содержащий эстра-диол-17?, применяется в виде спрея. Отмечена быстрая всасываемость препа-рата, хорошая его переносимость. У большинства женщин первые признаки улучшения общего состояния отмечаются уже через 4 нед. от начала лече-ния.

Инъекционные препараты — назначаются ежедневно или 1 раз в месяц, при этом достигается быстрый лечебный эффект. В последующем возможен переход на оральные или трансдермальные препараты.

Подкожное введение препаратов. Подкожные импланты вводятся один раз в 6 мес. Эстрогены постепенно поступают в кровь, обеспечивая постоянный уровень гормона в организме в течение 6 мес. Наиболее приемлем данный вид ЗГТ женщинам после гистерэктомии. Отрицательный эффект — невозможность быстро прекратить действие препарата.

Местное (вагинальное) применение эстрогенов. Овестин, содержащий эстриол, биологически мало активен и препарат широко используется для местного (вагинального) лечения при урогенитальной атрофии, учитывая его выраженный кольпотропный эффект. Выпускаются препараты в виде мазей, таблеток, свечей, вагинальных колец. В России апробирован и рекомендован к применению препарат овестин в виде свечей и мази. Препарат обладает незначительно выраженным пролиферативным действием на эндометрий и дополнительного назначения прогестагенов не требуется.

Прогестагены, применяемые для ЗГТ.

Основное действие прогестагенов заключается в секреторной трансформации эндометрия, подготовленного эстрогенами.
Подвергаясь метаболическим превращениям в организме, эти препараты, кроме прогестагенного, нередко оказывают эстрогенное, андрогенное, антиандрогенное, антигонадотропное и инсулиноподобное действие.

Особенности действия прогестагенов в организме женщины имеют зна-чение при индивидуальном выборе препаратов для ЗГТ с учетом сопутствующих экстрагенитальных и эндокринных заболеваний. В частности, у пациенток с гиперандрогенией и гирсутизмом наиболее приемлемы дидрогестерон (дюфастон) и утрожестан, не обладающие андрогенным эффектом, а у пациенток с астеническим синдромом - прогестагены с андрогенным действием.

Прогестагены включаются в состав комбинированных препаратов или добавляются при проведении заместительной терапии эстрогенами с целью получения секреторных изменений в эндометрии и молочных железах. Такой режим назначения прогестагенов исключает дополнительный риск развития рака эндометрия у женщин с интактной маткой.

Наряду с эстрогенами, клиническая эффективность прогестагенов заключается в уменьшении выраженности вазомоторных симптомов.

Режимы ЗГТ

В настоящее время предложено несколько режимов, которые выбираются с учетом показаний и противопоказаний:

/. Монотерапия эстрогенами или прогестагенами в прерывистом или непрерывном режиме.

• Эстрогены — прогинова, эстрофем, премарин, климара, дерместрил, дивигель, овестин.

• Прогестагены — утрожестан, дюфастон, норколут, МПА — добавляются к эстрогенам в различных режимах.

//. Комбинирования терапия в циклическом режиме. А. Двухфазные препараты применяются:

• в прерывистом или циклическом режимах (климонорм, климен, цик-ло-прогинова, дивина);

• в непрерывном режиме (фемостон 2/10 — 1/10 — 1/5);

• в пролонгированном режиме (дивитрен). Б. Трехфазные препараты применяются:

• в непрерывном режиме (трисеквенс)

///. Монофазная терапия эстроген-гестагенами в непрерывном режиме (клиогест, климодиен, фемостон 1/5).

IV. Другие препараты (ливиал/тиболон, гинодиан-депо).

Выбор препарата и режима лечения.

При решении этих вопросов следует учитывать:

• фазу климактерия (пре-, пери-, постменопауза);

• наличие или отсутствие матки;

• в случае хирургической менопаузы — объем и причину оперативного вмешательства (гистерэктомия с/без придатков, двусторонняя овариэктомия, миома матки, генитальный эндометриоз);

• жалобы в момент обследования: вегетососудистые симптомы, сердеч-но-сосудистая патология, гипертоническая болезнь, урогенитальные расстройства, остеопороз и т.д.

В настоящее время предложены строгие условия проведения ЗГТ.

I. Женщинам в перименопаузе с интактной маткой при наличии выше-указанных симптомов рекомендуются двух или трехфазные препараты в цик-лическом режиме (ЗайдиеваЯ.З., 2001).

В перименопаузе циклическая двух- и трехфазная терапия, наряду с ле-чением вегетососудистых симптомов, способствует регуляции «цикла» и про-филактике гиперпластических процессов эндометрия. Менструальноподобная реакция наблюдается в 85—90% случаев. Климонорм, климен и дивина принимаются прерывистыми курсами с 7-дневным перерывом. Препараты фемостон 2/10, 1/10 и трисеквенс назначаются непрерывно, при этом у большинства женщин имеется закономерная ежемесячная Менструальноподобная реакция и это считается нормой. Дивитрен - препарат с пролонгированной эстро-геновой фазой: 70 дней принимаются эстрогены, 14 дней — эстрогены и прогестагены, 7 дней - таблетки плацебо. Однако при таком режиме приема препарата не гарантируется надежная защита эндометрия от гиперпластических процессов. Препарат наиболее приемлем у молодых женщин с яичниковой формой аменореи или после субтотальной гистерэктомии.

Если проводится терапия эстрогенами (энтерально или парентерально), прогестагены следует добавлять в течение 10—12 дней в каждом цикле лечения: дюфастон по 10мг, утрожестан по 200 мг, МПА по 5 мг в сутки.

П. В перименопаузе после гистерэктомии показана монотерапия эстро-генами прерывистыми или непрерывными циклами. Однако, если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, рекомендуется монофазная комбинированная терапия эстроген-гестагенами (фемостон 1/5, климодиен) или ливиалом.

III. В постменопаузе проводится монофазная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме (фемостон 1/5, клиогест, климодиен, индиви-на).

Другие препараты

Основными показаниями к назначению андрогенов являются: неперено-симость эстрогенов, наличие противопоказаний к их применению и синдром дефицита андрогенов, развивающийся после овариэктомии. Этот синдром развивается у 8-10% женщин в постменопаузе и характеризуется такими симптомами, как гипотония, астенизация, снижение или потеря либидо, депрессия, быстрое развитие остеопении и остеопороза. Этим больным возможно сочетанное назначение андрогенов с низкими дозами эстрогенов. Гинодиандепо (4 мг эстрадиолавалерат и 200 мг прастенона энантат) является комбинированным эстроген-андрогенным препаратом. Побочными эффектами при применении этого препарата являются симптомы вирилизации: гирсутизм, изменение тембра голоса, появление акне, себореи, увеличение клитора и повышение либидо.

Тиболон, или ливиал, является синтетическим стероидом, структурно от-носящимся к норэтинодрелу и содержит в таблетке 2,5 мг препарата. Назначается в непрерывном режиме в постменопаузе. Препарат обладает прогестагенным, слабым эстрогенным и андрогенным действием. Менструальнопо-добная реакция наблюдается у 5—15% женщин.

Побочные эффекты ЗГТ

Эстрогены вызывают: тошноту, пастозность, увеличение массы тела, задержку жидкости, головные боли, мигрень, спазмы и отечность нижних конечностей, холестаз и холетилиаз, повышение количества цервикальной слизи.

При приеме прогестагенов отмечено: нагрубание молочных желез, су-хость влагалища, гипоменорея, снижение либидо, дисфория, слабость и утомляемость. Производные 19-норстероидов могут вызывать: гирсутизм, появление акне и себореи, снижение тембра голоса, повышение аппетита, увеличение массы тела, снижение уровня ХС-ЛПВП.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями для проведения ЗГТ являются: беременность, кровотечения из половых путей неясного генеза, острый тромбоз глубоких вен, острое тромбэмболическое заболевание, опухоли половых органов и молочных желез, менингиомы.

Для эстрогенов противопоказаниями являются: рак молочной железы и рак эндометрия в анамнезе, тяжелая дисфункция печени, порфирия, эстроген-зависимые опухоли в анамнезе, а для прогестагенов — менингиома.

Относительные противопоказания:

• миома матки - возможно лечение при небольших и бессимптомных миомах под контролем клинического УЗ обследования;

• генитальный эндометриоз в анамнезе — возможно применение эстро-генов в сочетании с прогестагенами;

• венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе - ЗГТ не назначают. В редких случаях возможно назначение препаратов парентерально в сочетании с антикоагулянтами;

• семейная гипертриглицеридемия;

• заболевания печени, поджелудочной железы и желчнокаменная бо-лезнь;

• эпилепсия;

• повышенный риск развития рака молочной железы;

• гормональнозависимый рак молочной железы в анамнезе;

• рак яичников;

• рак шейки матки в анамнезе;

• головные боли и мигрень.

В последние годы в медицинской литературе и средствах массовой ин-формации широко обсуждаются данные исследования, проведенного в США — «Инициатива во имя здоровья женщины». Целью данного сообщения явилась оценка «пользы и риска» широко применяемого в США режима комбинированной гормональной терапии. Прежде всего оценивался эффект терапии с точки зрения профилактики ишемической болезни сердца. В резюме данного исследования было отмечено увеличение частоты инсультов, венозных тромбозов, заболеваемости ИБС и рака молочной железы у женщин, длительно принимавших ЗГТ. Однако в этой же группе женщин отмечено снижении частоты ко-лоректального рака, числа переломов шейки бедра и всех случаев переломов.

Когда улеглись первые эмоциональные высказывания по поводу данного сообщения о вреде и пользе ЗГТ, участниками Международного Общества по проблемам менопаузы (2002, 2004) был проведен критический анализ, позволивший с других позиций оценить результаты исследования американских экспертов.

Во первых, повышение указанных выше показателей было отмечено у женщин, принимавших препараты более 5 лет.

Во-вторых, возраст исследуемых женщин колебался от 50 до 79 лет, составляя в среднем 63,3 года. В возрасте 50-59 лет было 33% женщин, в возрасте 60-69 лет - 45% и в возрасте 70-79 лет - 21% женщин. Таким образом, 87% женщин были старше 60 лет, причем 2/3 из них ЗГТ была назначена впервые. В этой связи абсолютно справедливо звучит мнение отечественных ученых о том, что «...ЗГТ — это терапия климактерия, а не старости».

Такой подход к отбору женщин может быть причиной некорректной оценки полученных данных, так как в связи с возрастом у женщин, не прини-мающих гормональные препараты. Отмечается существенный рост частоты сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни, тромбоэмболиче-ских и онкологических заболеваний. Наличие заболеваний сердечно-сосудистой и свертывающей систем, нейроэндокринной патологии, гиперхолестеринемии и наследственной предрасположенности к онкологиче-ской патологии, в частности раку молочной железы, была выявлена у 52% женщин включенных в исследование.

Третьим, немаловажным фактором, который следует учитывать при анализе результатов применения ЗГТ у женщин в США, являются виды препаратов и режимы их назначения. В отличие от Европейских стран в Америке наиболее распространенными эстрогенными препаратами являются конъюгированные, достаточно активные эстрогены, которые при длительном приеме способны повышать уровень триглицеридов на 20—25%. При длительном приеме другого препарат — МП А, возможна активация рецепторов тромбина, изменение в тромбоцитарном звене гомеостаза, что может явиться причиной повышения частоты тромбозов.

Тем не менее, это исследование требует продолжения, и рекомендации Международного общества по проблемам менопаузы и российских ученых по применению ЗГТ включают сегодня следующие пункты:

• выбор препаратов, схем, длительности и методов введения гормональных средств является индивидуальным для каждой женщины и проводится с учетом показаний и противопоказаний к ЗГТ, а также индивидуального и семейного анамнеза;

• современные тенденции гормональной терапии климактерических расстройств — использование в препаратах минимальных эффективных доз. Дозы гормонов в препаратах для ЗГТ должны быть «настолько велики, как это необходимо и так малы, как только возможно» (Schneider H., 2002);

• оптимальным является проведение ЗГТ в пре- и перименопаузе при наличии климактерического синдрома средней и тяжелой степени;

• у женщин с хирургической менопаузой гормональная терапия (синоним ЗГТ) назначается даже без выраженных симптомов климактерия с целью профилактики метаболических нарушений;

• обязательным является проведение до и в процессе гормональной терапии обследования, описанного в данной в главе;

• сроки непрерывного приема ЗГТ не должны превышать 5 лет, а при необходимости более длительной терапии вопрос решается на основании ежегодной строгой оценки соотношения «риск/польза» с учетом данных скрининга по раку молочной железы и эндометрия.

С пациенткой обсуждаются все эти проблемы, она предупреждается о возможных осложнениях при проведении ЗГТ, и терапия начинается после получения информированного решения женщины.

Необходимо отметить, что наряду с ЗГТ показано проведение дополни-тельного лечения таких нарушений в период климактерия, как остеопороз и урологические расстройства.

Для лечения остеопороза применяется антирезорбтивный препарат миакальцик — кальцитонин лосося. Препарат представлен двумя формами: в виде раствора для иньекций (по 100 ME в ампуле) и назального аэрозоля (по 200 ME в одной дозе). Назальный аэрозоль применяется по 200 ME в день, раствор для внутримышечных или подкожных инъекций по 100 ME через день. Длительность лечения — 2-3 мес. Повторные курсы после перерыва в 2—3 мес.

Препарат угнетает костную резорбцию и стимулирует костеобразование, увеличивает минеральную плотность костной ткани и, как следствие, снижает риск переломов. Отличи-тельным свойством миакальцика является его быстрый (на 3—5-й день лечения) и выра-женный анальгетический эффект при болях в костях.

В комплексе с ЗГТ и миакальциком для лечения и профилактики остеопороза приме-няются препараты солей кальция (Кальций-О3 Никомед, Витрум Кальциум+витамин D3 и др.).

Для медикаментозной терапии у пациенток с недержанием мочи на почве нестабиль-ности детрузора используют препараты антихолинергического действия, способные рас-слаблять гладкие мышцы. Препаратами выбора для этого являются оксибутинин (дриптан), обладающий обоими этими свойствами, и еще более эффективный препарат толтеродин (детрузитол) с эффективностью 50-75% при переносимости 70%. Определенной эффектив-ностью обладают пропантелин и трициклические антидепрессанты — имипрамин и трими-прамин. Альтернативным препаратом для лечения нестабильности детрузора является гид-рохлорид дицикломина, который оказывает как антихолинергическое, так и релаксирующее действие на гладкие мыщцы. Необходимо отметить, что комбинированная с ЗГТ терапия вышеназванными препаратами является более эффективной, так как через 3—6 мес. от ее начала одновременно купируются симптомы атрофического вагинита и ци-сто-уретрита.

Таким образом, несмотря на определенные успехи в разработке терапевтической про-граммы улучшения качества жизни женщины, многие вопросы применения ЗГТ требуют накопления достоверных клинических фактов и проведения корректного научного исследо-вания по разработке рекомендаций и объективной оценке соотношения «риск/польза».







































Серов Владимир Николаевич,

Прилепская Вера Николаевна,

Овсянникова Тамара Викторовна

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Ответственный редактор: Чернышева Е.Г. Научный редактор: Пиганова Н.Л.

Редактор: Ланцман М.Н.

Корректор: Степанцева О.А.

Компьютерный набор и верстка: Шацкая С.В.

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 22.09.04. Формат 84x108/32.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 16,5 п.л.

Гарнитура Тайме. Тираж 3000 экз. Заказ №2653

Издательство «МЕДпресс-информ».

107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63

E-mail: medpress@mtu-net.ru

www.med-press.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Типография «Новости» 105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46





<< Предыдушая
= Перейти к содержанию учебника =

ТЕРАПИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

  1. ТЕРАПИЯ СИНДРОМА Х
    Основная цель терапии синдрома Х — устранение клинических проявлений заболевания. Нитраты эффективно купируют болевой синдром приблизительно у половины этих больных, поэтому лечение рекомендуется начинать с назначения препаратов этой группы. В случаях когда симптоматика сохраняется несмотря на прием нитратов, возможно применение блокаторов кальциевых каналов или блокаторов ?-адренорецепторов.
  2. Терапия ДВС-синдрома
    Принципы терапии В силу выраженной гетерогенности причин, приводящих к развитию ДВС-синдрома, не представляется возможным дать исчерпывающие рекомендации по его терапии для каждого конкретного случая. При лечении ДВС-синдрома необходимо придерживаться следующих принципов: • комплексность; • патогенетичность; • дифференцированность в зависимости от стадии процесса. Смыслом
  3. Принципы терапии иммунопатологических синдромов
    При синдроме нарушения противоинфекционной защиты — адекватная антибактериальная, противовирусная, противогрибковая и антипаразитарная терапия; иммуномодулирующие препараты; рациональный режим антигенных нагрузок, включающих вакцинацию. Лечение синдрома аллергии — разобщение с причиннозначимыми аллергенами, элиминация продуктов нарушенного обмена, заместительная ферментотерапия,
  4. Терапия синдрома хронической усталости
    На сегодняшний день существуют несколько направлений терапии СХУ, однако ни одно из них не является патогенетически обоснованным и доказа но эффективным. Комплексность лечения с воздействием на различные звенья патогенеза является главным принципом, неприятие которого, по нашему мнению, Глава 12. Синдром хронической усталости... 233 Таблица 3 Заболевания, сопровождающиеся
  5. Принципы терапии болевых синдромов (интернет)
    Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы. 1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей. 2. Воздействие на периферические компоненты боли соматические (устранение воспаления, отека и др.) и
  6. Климактерический синдром
    Определение понятия. Климактерический синдром — это своеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода и характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими нарушениями. Наиболее типичные
  7. Патология перименопаузы (климактерический синдром)
    В литературе существует большое количество названий и определений как физиологического, так и патологического течения перименопаузального периода. Понятия «климакс», «климактерический период» в прошлом широко использовались и в целом обозначали переходный возраст женщины. А отдельные авторы в них включали только предменопаузальный период (Е.И.Кватер, 1967). В последующем все же утвердилось
  8. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ
    ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И НАРУШЕНИЙ
  9. Принципы медикаментозной и радикальной терапии болевых синдромов
    Боль относится к наиболее частым жалобам, с которыми имеют дело врачи самых разных специальностей в повседневной практике. Распространенность болевыхсиндромов в системе первичной медицинской помощи колеблется от 11 до 40%. По данным ВОЗ, в развитых странах мира боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с пандемией. Для достижения успеха в лечении важно разделение боли на
  10. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ
    ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И НАРУШЕНИЙ
  11. НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
    НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ
  12. Интенсивная терапия астматического статуса, отека легких, острого респираторного дистресс-синдрома
    1. Обструктивные нарушения вентиляции обусловлены: 1) Отеком слизистых 2) Ларингоспазмом 3) Бронхоспазмом 4) Гематораксом 5) Угнетением дыхательного центра Ответы: а) правильно 1,2,3; б) правильно 1,2,5; в) правильно 2,3,4. 2. Нарушения вентиляции легких наблюдаются при: 1) Пневмотораксе 2) Ларингоспазме 3) Действии миорелаксантов 4) Отравлении барбитуратами 5) Повышении давления в брюшной
  13. Климактерическая (дисгормональная) кардиомиопатия
    Эпидемиология Изменение демографической структуры общества привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы (в настоящее время в мире около 500 млн женщин старше 50 лет, то есть в менопаузе). О существовании связи между расстройством деятельности сердца и изменением функции женских половых органов известно давно. Заболевание может развиваться вследствие дефицита
  14. Гигиена женщины в переходной климактерический период и в пожилом возрасте
    В организме женщины в течение всей ее жизни происходят непрерывно сменяющие друг друга сложные процессы, охватывающие все сферы ее жизнедеятельности. Эти процессы являются отражением возрастных изменений, присущих всему живому. Годы детства сменяются волнующей юностью, энергичной зрелостью и, наконец, богатым жизненным опытом в более позднем периоде жизни. Период постепенного угасания
  15. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД
    Климакс, климактерий (от греч. climacter — ступень, лестница) — физиологический период жизни женщины, в течение которого преобладают инволютивные процессы, характеризующиеся прекращением сначала детородной, а затем и менструальной функции. Известно, что старение организма человека — процесс за-програмированный, однако на протяжении последнего полуторавекового периода времени произошло
  16. ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
    головного мозга пирамидный путь, двигательные клетки спинного мозга, передний корешок, периферический нерв) проведение импульса становится невозможным, и соответствующая мускулатура принимать участия в движении уже не может — она оказывается парализованной. Таким образом, паралич, или плегия, — это отсутствие движения в мышце или группах мышц в результате перерыва двигательного рефлекторного
  17. ЗАНЯТИЕ 8 Первая доврачебная помощь при болевом синдроме: боли в животе, в поясничной области. Диагностика синдрома «острого живота».
    Цель: Научить студентов выявлять симптомы «острого жи­вота» и оказывать первую помощь таким больным. Познакомить студентов с основными заболеваниями в неотложной хирургичес­кой практике, которые сопровождаются развитием синдрома «ос­трый живот». Контрольные вопросы 1. Что характерно для острых хирургических заболеваний ор­ганов брюшной полости? На какие группы они подразделяются? Что понимают
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com