<< Предыдушая Следующая >>

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

Для лечения онкогинекологических заболеваний часто используют лучевую терапию. В норме мочевой пузырь способен без особых последствий выдерживать дозы облучения в 7000 рад. У некоторых пациентов даже после таких доз возникает постлучевой фиброз. Мочевой пузырь сморщивается, его емкость значительно уменьшается, что приводит к повышению внутрипузырного давления и, в конечном итоге, к полному недержанию мочи. У этих пациентов низкое внутриуретральное давление сочетается с высоким внутрипузырным. Обычные урогинекологические операции по принципу подвешивания (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch) не способны устранить те изменения (лучевой фиброз мочевого пузыря), которые вызывают недержание мочи.

Для увеличения емкости мочевого пузыря в его стенку можно пересадить участок не поврежденной облучением, хорошо кровоснабжаемой ткани. Это способно облегчить страдания пациента.

У некоторых пациентов, не получавших лучевых нагрузок, появляется тяжелая нестабильность детрузора, проявляющаяся его сильными и некоординированными сокращениями и приводящая к полному недержанию мочи. Рассечение мочевого пузыря в продольной плоскости приводит к частичной денервации и уменьшению нестабильности. Дополнительная пересадка лоскута стенки желудка в область рассечения стенки мочевого пузыря называется методом «раковины» и может устранить недержание мочи.

Физиологические последствия. Удаление малого участка стенки желудка в области большой кривизны если и приводит к каким-либо физиологическим последствиям, то к весьма незначительным. Пересадка же лоскута стенки желудка в рассеченную стенку мочевого пузыря приводит к серьезным физиологическим изменениям. Емкость пузыря значительно увеличивается. Обычно емкость облученного пузыря составляет около 100 мл, а после пересадки лоскута она увеличивается до 300—500 мл.

Стенка желудка продуцирует кислоту. Это приводит к закислению мочи и созданию неблагоприятных условий для роста бактерий.

Лоскут желудочной стенки хорошо растяжим. Благодаря этому в наполненном мочевом пузыре создается невысокое давление, обычно 30—40 мл водного столба. Если давление в уретре обычно равняется 70—80 мм водного столба, то эта разница обеспечивает хорошее удержание мочи. При снижении давления в уретре можно улучшить способность к удержанию мочи путем операции по Goebell-Stoeckel (раздел 2, стр. 115), выполненной одновременно с гастроцистопластикой методом «раковины».

МЕТОДИКА:

1

На рисунке показаны пищевод, желудок, селезенка и сальник. Показана также питающая лоскут левая желудочно-сальниковая артерия, хотя питание происходит и по правой артерии. В брыжейке, между короткими желудочными ветвями артерии, созданы отверстия, каждая артерия пересечена и перевязана. Правую желудочно-сальниковую артерию отсекают в месте соединения с двенадцатиперстной кишкой, все ее ветви пересекают и перевязывают. Аппарат для формирования желудочно-кишечных анастомозов (ЖКА) накладывают поперек стенки желудка на глубину около 6 см. Основание треугольного лоскута должно быть равно 6 см.

2

Правая желудочно-сальниковая артерия пересечена (внизу). Правая сторона образовавшегося в стенке желудка дефекта прошита и пересечена. На левую сторону наложен аппарат ЖКА, который пересечет сразу обе стенки желудка: и переднюю, и заднюю.

3

Показан образовавшийся дефект в стенке желудка. С обеих сторон от него, дистально и проксимально сделаны небольшие гастротомические отверстия.

4

Аппарат для ЖКА введен в маленькие отверстия на большой кривизне желудка. Аппарат сближает края дефектов и затем соединяет их, при этом восстанавливается целостность полости желудка.

5

Оставшиеся маленькие отверстия ушивают линейным сшивающим аппаратом.
Избыток тканей иссекают.

6

Если нужно, на желудок накладывают гастростома для возможной последующей декомпрессии и энтерального питания. Эту манипуляцию начинают с наложения аппарата, автоматически накладывающего кисетные швы, на стенку желудка, приблизительно на 8 см проксимальнее резецированного и восстановленного участка.

7

В центре прошитого участка сделан маленький разрез. Округлой формы отверстие сделано и в левом верхнем квадранте живота. Через него в полость желудка введен катетер Малекота (Malecot) номер 22.

8

На рис. 8 показана полость желудка, брюшная стенка и гастростома со стоящим в ней катетером Малекота. Висцеральную брюшину желудка фиксируют к париетальной брюшине, чтобы желудочный сок не попадал в брюшную полость, пока края раны не закроются мезотелием.

9

Правая желудочно-сальниковая артерия вдоль большой кривизны желудка, являющаяся ветвью чревной артерии, отсечена и перевязана. Видны пересеченные и перевязанные короткие ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Участок сальника с лоскутом желудочной стенки располагается левее нисходящей толстой кишки. Он должен быть размещен в левом боковом канале брюшной полости. Лоскут стенки желудка с прилегающим участком сальника низведен в малый таз. В нижней части рисунка показана линия предполагаемого разреза мочевого пузыря, который после рассечения примет форму морской раковины. Этот линейный разрез мочевого пузыря сформирует широкий дефект, который вызовет частичную денервацию. В результате у пациенток с тяжелой нестабильностью детрузора ослабеют или прекратятся неконтролируемые сокращения мочевого пузыря.

10

На рис. 10 показана левая желудочно-сальниковая артерия, питающая лоскут стенки желудка через короткие желудочные ветви. Все скобки должны быть полностью удалены. Их присутствие будет способствовать образованию камней в мочевом пузыре. Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба.

11

Показан раскрытый продольным разрезом мочевой пузырь, описываемый как имеющий форму морской раковины. Лоскут стенки желудка вшивают в дефект стенки мочевого пузыря. Шовный материал должен быть синтетическим и рассасывающимся.

12

Внизу виден лоскут стенки желудка в форме ромба, вшитый в стенку мочевого пузыря, а вверху — восстановленный желудок с линией скобок. В мочевом пузыре, подвергшемся пластике, мы часто размещаем два катетера Фолея. Через уретру вводим катетер номер 16 с манжетой объемом 5 мл. Второй катетер вводится через надлонный разрез, ведущий в мочевой пузырь в стороне от пересаженного лоскута. Такое двойное дренирование предохраняет от повышения внутрипузырного давления вследствие закупорки катетера желудочной слизью и сопутствующей угрозы расхождения швов. К месту пластики со стороны передней брюшной стенки необходимо подвести аспирационный дренаж. Катетеры Фолея могут находиться в пузыре около 2-х недель. Дренаж извлекают после прекращения по нему оттока. Пациентки должны периодически, каждые 4-6 часов, делать попытки мочеиспускания. Поскольку ночью во время сна они этого не делают, то следует делать попытки опорожнения мочевого пузыря сразу после пробуждения. Обычное питание разрешают только после восстановления хорошей кишечной перистальтики. Тогда же безопасно удалить и желудочный катетер Малекота.

<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

  1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА
    Одним из основных методов лечения гинекологических раковых заболеваний является лучевая терапия. В результате облучения развиваются эндартерииты, приводящие к ишемии и склерозированию тканей малого таза, а также ректосигмовидного отдела толстой и терминального отдела подвздошной кишок. Если накопительная уростома формируется из облученного участка кишки, имеющего обычно плохую растяжимость, то
  2. ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
    Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка
  3. Пластика передней стенки влагалища
    Передняя кольпоррафия (colporhaphia anterior) производится при опущениях и выпадениях стенок влагалища (рис 76). Техника выполнения. После обнажения шейки матки в зеркалах она захватывается за переднюю губу двумя пулевыми щипцами и низводится, при этом выпячивается передняя стенка влагалища (рис 76,1,2). Она захватывается зубчатыми зажимами одним на 1—2 см ниже наружного отверстия
  4. Пластика задней стенки влагалища
    Кольпоперинеоррафия (задняя кольпоррафия) и леваторопластика (colpoperineorrhaphia seu colporhaphia posterior a. levatoroplastica) производится при опущениях и выпадениях стенок влагалища. Техника выполнения. При выполнении операции можно выделить пять этапов: определение границ иссекаемого лоскута и проведение по ним надрезов; удаление лоскута; выделение леваторов и наложение на них швов;
  5. Закрытые повреждения грудной стенки
    Ушиб мягких тканей грудной стенки. Ушиб мягких тканей грудной стенки клинически протекает как ушиб любой другой локализации. Обширные ушибы грудной стенки могут сопровождаться резким ограничением дыхательной экскурсии грудной стенки и нарушением вентиляции легкого на стороне поражения, что приводит в раннем периоде к ОДН, а позже – гипостатической пневмонии. Первая помощь:
  6. Стенки кишечника
    Для того чтобы попасть в кровеносную систему, чужеродному телу нужно преодолеть барьер между поверхностью тела и окру­жающей средой. Чтобы первая оболочка, обращенная как нару­жу (кожа), так и внутрь (стенки кишечника), могла выполнять свою защитную функцию, фильтруя все, что проникает внутрь, она должна быть целой и неповрежденной. Транспортировку по­сле отбора осуществляют клетки стенок
  7. Пороки развития стенки трахеи и бронхов.
    Пороки развития структурных элементов стенки трахеи, бронхов и бронхиол морфологически связаны с отсутствием, недостатком или дезорганизацией хрящевой или эластической и мышечной ткани. Пороки развития стенки бронхов можно условно разделить на ограниченные и распространенные. Ограниченные дефекты трахеобронхиальных структур обычно приводят к локальным сужениям того или иного отрезка
  8. Аневризма (выпячивание стенки) артерии
    Причины Врожденное или приобретенное в результате атеросклероза (или гипертонии) выпячивание стенок артерии, ослабление стенок сосуда. Диссекция (разрыв стенки сосуда с проникновением капель крови между наружным и внутренним слоями артериальной стенки) . Аневризмы сосудов головного мозга являются врожденными, но в случае осложнения могут вызвать мозговое кровотечение. Аневризма в области главных
  9. окальное нарушение сократимости стенки желудочка
    Локальное нарушение сократимости стенки желудочка — это феномен, который не имеет аналогии в модели препарата скелетной мышцы. Локальное нарушение сократимости может быть обусловлено ишемией, рубцом, гипертрофией или нарушением проводимости. Когда при сокращении желудочка его полость уменьшается асимметрично или не полностью, то опорожнение желудочка нарушается. Выделяют следующие локальные
  10. 1. ПОДГОТОВКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ «ФАНТОМА» ПРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
    Фантом передней брюшной стенки представляет собой учебное пособие, имитирующее послойное анатомическое строение передней стенки живота. Формирование анатомических слоев проводится из доступных средств, таких как поролон, нитяные ткани, синтетические и резиновые материалы. Для более естественной имитации брюшной стенки возможна фиксация тканей к стандартному акушерскому фантому. При
  11. Анатомия передней брюшной стенки
    Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3—10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В отдельных случаях он утолщен и
  12. БРЮШНАЯ СТЕНКА
    БРЮШНАЯ
  13. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА
    Для лечения пузырно-влагалищных свищей, возникающих после облучения и/или рецидивирующих после повторных попыток их закрытия, требуется неординарное хирургическое вмешательство. Таковым является пересадка островкового кожного лоскута, располагающегося на луковично-пещеристой мышце. Этот кожно-мышечный трансплантат обеспечит нормальное кровоснабжение и заживление тканей, пострадавших от тяжелого
  14. Мочевой пузырь
    Мочевой пузырь у новорожденных имеет удлиненную форму и расположен несколько выше, чем у взрослых. Емкость его ОКОЛО 50 мл. В норме в мочевом пузыре со­держится небольшое количество мочи. В первые дни после рождения моча бесцветная или слегка желтоватая, реак­ция ее кислая; в дальнейшем цвет мочи становится темнее. Чрезмерно большой, шаровидный пузырь, часто с ги­пертрофированными мышечными
  15. Грыжа пупочного канатика и незаращение передней брюшной стенки
    Патофизиология Грыжа пупочного канатика и незаращение передней брюшной стенки — это врожденные аномалии, характеризующиеся недоразвитием части передней брюшной стенки, так что кишечник и другие органы брюшной полости могут выпячиваться через дефект. Эти два заболевания отличаются по локализации, наличию грыжевого мешка и сопутствующим аномалиям (таблица 44-3). УЗИ позволяет поставить диагноз
  16. Клетки сосудистой стенки и их участие в реакциях на повреждение
    Важнейшую роль в сосудистой патологии играют эндотелий и гладкомышечные клетки. Эндотелий. В главах 3, 4, 5 и 7 мы неоднократно и под разным углом зрения освещали морфофункциональные особенности эндотелиальных клеток в норме и патологии. Напомним, что эндотелиальные клетки формируют монослой, выстилающий всю сосудистую систему и сердце. Они представляют собой полигональные, вытянутые клетки,
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com