Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

ЕТИОПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ХИП-РАНДРОГЕНИЯ

Стероидните жлези, които включват половите жлези и надбъбречните жлези, имат общ ембрионален произход, образувайки се от урогениталната гребена. В резултат на сложния процес на диференциация всяка жлеза се специализира в доминиращия синтез на андрогени, естрогени или кортикостероиди. Естеството на стероидогенезата в тях се определя от набор от различни ензими. Решаващият момент в биосинтезата е строгата последователност на реакцията на хидроксилиране. Цитохром Р450 има същата функция във всички реакции на хидроксилиране, но ензимната му част е строго специфична за всеки субстрат и е обозначена съответно P450c17oc, P450cllp, P450c21 и P450c18. Поради факта, че образуването на всеки ензим се контролира от отделен ген, качествените разлики в образуването на стероиди в тестисите, яйчниците и надбъбречните жлези се проявяват на етапа на диференциация на жлезите, когато целият набор от цитохромни ензими Р450 започва да се синтезира в определено съотношение.

Известно е, че яйчниците, надбъбречните жлези и периферните тъкани дават определен принос за производството на андрогени, секретиращи андрогени в различни количествени пропорции.

В яйчника андрогените се синтезират главно от клетките на текалната мембрана и стромалната тъкан. При стромална хиперплазия или наличието на тумор, произвеждащ андроген, тестостеронът се секретира в излишък. В някои случаи хормон-неактивен тумор може да причини пролиферация на стромална тъкан и увеличаване на производството на андроген.

В надбъбречната жлеза половите хормони се синтезират в снопа и ретикулума на кортикалния слой и се наблюдава излишък от стероиди при хиперплазия или туморни промени в клетките, както и при отказ на определени ензимни системи. Секрецията на K, A-on, DEA и DEA-C от надбъбречните жлези е под общия контрол на ACTH и следователно зависи от стресовите ефекти (психически и физически стрес, хипотермия, хипогликемия). Дали ACTH стимулира секрецията на DEA-C остава неясно. Има физиологични състояния, при които секрецията на DEA-C и K не корелира помежду си. И така, с възрастта, въпреки постоянната концентрация на К, нивото на DEA-C в кръвната плазма значително намалява. По време на пубертета, напротив, се наблюдава значително увеличаване на секрецията на DEA-C с постоянна концентрация на АКТХ и К в кръвната плазма. Предполага се, че в момента има неизвестен андроген-стимулиращ полипептид в хипофизата, който упражнява този ефект върху надбъбречната жлеза.

Въпросът за възможните механизми на патогенезата на хиперандрогенните състояния, особено в случаите на така наречените „смесени“ форми на хиперандрогенизъм, остава най-сложният и нерешен. Предложени са няколко хипотези, които обясняват ендокринната връзка между яйчниците и надбъбречните жлези.

Интерес представлява хипотезата за ефекта на относителния хиперестрогенизъм, характерен за хроничната ановулация, върху активността на ензимните системи на надбъбречните жлези. Има опити да се докаже, че надбъбречната хиперактивност се причинява от естроген-индуцирания дефицит на 3β-хидроксистероид-дехидрогеназа (картина, подобна на функционирането на надбъбречните жлези в плода). Косвено потвърждение на възможността за такъв механизъм е наблюдението, че използването на агонисти на GnRH (aGnRH) в продължение на 3-6 месеца. води до намаляване на първоначално повишеното ниво на DEA-S. Към днешна дата обаче в литературата няма убедителни доказателства за ефекта на хиперандрогенизма на яйчниците върху активността на ензимните системи на надбъбречните жлези.

Широко известно е, че функционалните и морфологични промени, подобни на поликистозните яйчници, могат да се развият втори път с хиперандрогенизма на надбъбречните жлези. Й. Йен (1980) за първи път предположи, че повишената секреция на надбъбречните андрогени по време на периода на надбъбреците води до увеличаване на извънклетъчното производство на естрогени, което, от своя страна, индуцира хиперсекреция на L. G. По-нататък е показано, че децата с преждевременен пуберч образуват група риск от развитие на хиперандрогенизъм на яйчниците в периода след пубертета.

Клиничните прояви на изтритите форми на хиперандрогенизъм практически не се различават от тези в групата на пациентите с PCOS. Морфологичните промени в яйчниците при жени с HCV и тяхното непосредствено семейство са подобни на поликистозните яйчници; естеството на секрецията на гонадотропини е подобно.

Много изследователи предполагат, че PCOS се развива в резултат на неадекватна корекция на хипертрофична хипертония с глюкокортикоиди. Данни от R. Barnes et al. (1994) показват, че хиперсекрецията на LH и хиперандрогенизма на яйчниците се наблюдават дори при внимателно корелирано заболяване, във връзка с което авторите предполагат възможен пренатален ефект на андрогените върху хипоталамо-хипофизната област.

Хиперандрогенизмът поради нарушена функция на надбъбречната кора най-често се диагностицира при пациенти с вродена надбъбречна хиперплазия.

За първи път описанието на клиничната картина на HCV се появява през 1886 г. и засяга новородено момиче. Няколко години по-късно се предполага, че този синдром е свързан с нарушена функция на надбъбречната кора и свръхпродукцията им на андрогени. В домашната литература първото споменаване на 12 случая на HCV се появява през 1924 г. в резултат на проучвания на О. В. Верещински.

Това патологично състояние е наследствено заболяване с автозомно рецесивен тип наследяване и се причинява от генетични дефекти в ензимните системи на надбъбречната кора.

Превозвачите са мъже и жени. Промяната в естеството на биосинтезата на кортикостероидите при родители и непосредствени роднини е нарушена, но много по-слабо изразена, отколкото при самите пациенти.

Честотата на HCV, според различни автори, варира от 1 на 3 500 до 1 на 15 000 новородени и се проявява при момичета през първите 10 години от живота. Повторните заболявания в семействата се регистрират в 20-25% от случаите. Подозрението за заболяването възниква веднага след раждането на момиче с генитална патология и с появата на вторични сексуални характеристики, характерни за момчетата. Понастоящем няма съмнение, че всички тези разстройства са причинени от повишено производство на андрогени от хиперпластифицираната надбъбречна кора и се появяват по време на развитието на плода (Бирюкова М. С., 1999; LincolyS., 1997).

Етиология и патогенеза. VGKN се свързва с вроден дефект в ензимните системи, участващи в синтеза на стероиди от кората на надбъбречната жлеза. В зависимост от вида на ензимното разрушаване са идентифицирани шест вида хепатит С: дефицит на 20-22-десмолаза, 3Р-алдехидрогеназа, 17-хидроксилаза, 21-хидроксилаза; Дефицит на 11-хидроксилаза и липса на ензим 18-оксидаза. При по-голямата част от пациентите с HCV се определя дефицит на 21-хидроксилаза.

Честотата на хетерозиготен превоз на мутантни 21-хидроксилазни гени е 1 / 100-1 / 1000 раждания, а при отделните етнически популации (евреи, ескимоси) - 1/30. Носителите се считат за практически здрави и патологията се открива чрез случаен преглед в семейства, в които се е родило дете с класическата форма на HCV. Изследванията на I.G.Dzenis (1990) показват, че въпреки очевидната компенсация, хетерозиготният превоз е придружен от функционална нестабилност на надбъбречната жлеза, което води до нарушения на менструалната функция и репродуктивната система под влияние на неблагоприятни фактори и бременност.

Блокният синтез на 21-хидроксилаза е пълен или частичен. С пълен блок детето не е жизнеспособно. Частичен блок на ензима, когато дефектът е локализиран на етапа на конвертиране на 17-хидроксипрогестерон в 11-дезоксикортизол, води до прекомерно образуване на 17β-хидроксипрогестерон и неговия основен метаболит брементриол, екскретиращ се с урината, както и метаболити с андрогенен ефект. Секрецията на кортизол от кората на надбъбречната жлеза практически спира на нивото на конверсия на 17-хидроксипрогестерон, който се натрупва в излишък и чрез механизма за обратна връзка предизвиква увеличаване на секрецията на АСТН от аденохипофизата. От своя страна, постоянно високото ниво на този тропичен хормон в резултат на продължително излагане на надбъбречната кора води до нейната хиперплазия и активиране на синтеза на андроген в нея. На фона на повишени концентрации на андрогени се развива клиничната картина на HCV.

Клиника. В зависимост от клиничния ход, HCV се делят на вирилни, солени и хипертонични форми. В гинекологичната клиника по принцип трябва да се справите с пациенти, страдащи от вирилна форма. Вирилната или проста форма на VHF, възникваща без да се нарушава глюко- и минералокортикоидната функция на кората на надбъбречната жлеза, се диагностицира в 90-95% от случаите (Latypova N.Kh., 2002).

При тежък дефицит на 21-хидроксилаза, заедно с нарушен синтез на кортизол се наблюдава намаляване на нивата на алдостерон и се развива солеобразуваща форма на HCV.

Третата форма е хипертонична, изключително рядка е и е придружена от нарушения на сърдечно-съдовата система като артериална хипертония.

Ако заболяването се появи в ранна детска възраст, клиничната картина е ясно изразена и диагнозата не е под въпрос. В гинекологичната клиника обаче най-често се откриват пациенти, при които болестта се проявява след менархе, а понякога и в зряла репродуктивна възраст.

Понастоящем е обичайно да се разглеждат две форми на дефицит на 21-хидроксилаза: класическа (вродена) и некласическа (изтрита, мека или късна - последната според терминологията, приета в английската литература). Освен това някои автори разделят последните на пубертет и след пубертета, докато други го разделят на форми на пубертет и възрастни. Въпреки някои различия в клиничната картина на заболяването, причината за тази патология е нарушение на синтеза и секрецията на андрогени от кората на надбъбречната жлеза (Vikhlyaeva EM, 2002).

Степента на вирилизация при HCV зависи от периода на ембрионално развитие, в който започва вирилизацията. Колкото по-рано се прояви генетичен дефект в ензимните системи на надбъбречната кора, толкова по-изразена е дефицитът на кортизол и свръхпроизводството на андроген. Съответно, колкото по-рано женският плод е изложен на андрогени, толкова по-изразени са малформациите на гениталиите. След раждането на момичето секрецията на излишното производство на андроген продължава, подкрепяйки клиниката на хиперандрогенизма.

Диагнозата на вириловата форма може да се постави веднага след раждането на дете според особеностите на развитието на външните полови органи: разширяване на клитора, понякога до пениса; наличието на урогенитален синус; задълбочаване на вестибюла на влагалището; висока чатала и недоразвитие

големи и малки срамни устни. Въпреки толкова изразените клинични прояви на синдрома, при 43% от пациентите диагнозата на заболяването се поставя много късно. По принцип родителите с деца на възраст над 4–5 години търсят медицинска помощ, която започва да проявява признаци на преждевременен пубертет (PPS).

Когато се събира анамнеза, трябва да се отбележи претеглената наследственост, особено присъствието в семейството на деца, починали веднага след раждането и / или имат аномалия в развитието на външните полови органи. Признаци за наследствена предразположеност към HCV са индикации за наличието на къси жени в семейството, с нарушено сексуално развитие, менструална патология и безплодие.

Соматичното развитие на децата с HCV е повече от 2 пъти по-високо от темповете на растеж на здрави момичета, което започва на 2-3-годишна възраст и рязко спира до 9-12-годишна възраст. До същата възраст формирането на скелета е напълно завършено, докато костната възраст на 12-годишно момиче съответства на 20 години. Растежът на деца, които не са започнали навреме терапията, в крайна сметка се равнява на 120-165 см. От момента, в който зоните за растеж са затворени, момичетата спират да растат, което значително се отразява на психичното им състояние. Във връзка с бързото спиране на растежа на тръбните кости се формира специален тип физика: голяма глава с груби черти, дълго тяло, сравнително къси крайници, широки рамене и тесен таз. Поради анаболното действие на андрогените, мускулната тъкан се развива интензивно, разпределението на мускулната и мастната тъкан става според мъжкия тип: широки рамене, тесен таз, мускулни дупета, развити грудни мускули и мускулни крайници. Често тези пациенти се наричат ​​"малки херкули".

Периодът на пубертета започва основно с 3-5 години и се характеризира с ранната поява на вторични сексуални характеристики и окосмяване на пубиса. До пубертета се появяват признаци на хирзутизъм по лицето и крайниците, кожната мазнина се увеличава, появява се акне и се увеличава клитора. По време на прегледа се диагностицира хипоплазия на гениталиите и млечните жлези. Въпреки ясните признаци на пубертета, при момичетата липсва менструация.

Особеността на хормоналните нарушения е, че под влиянието на анаболното действие на андрогените настъпва ускореното съзряване на церебралните структури, което е причина за преждевременния пубертет на момичетата. Активирането на гонада се предхожда от период на повишена андроген-продуцираща активност на кората на надбъбречната жлеза (преждевременна адренархия), която се характеризира с ранната поява на растеж на космите на пубиса, поради увеличаване на концентрацията на андрогени в кръвта на момичетата. И така, докато при здрави момичета, увеличаването на концентрацията на андрогени (особено DEA) започва едва от 7-8 години, след това при момичета с преждевременно сексуално развитие този период настъпва след 3-4 години. Наред с анамнезата и описаните по-горе клинични симптоми важен диагностичен тест са резултатите от определянето на нивото на андрогените в кръвта на пациента. Концентрацията на T, 17-OP, DEA и DEA-C, A-n в кръвта и екскрецията на 17-KS с ежедневна урина се увеличават. Нивото на естроген, като правило, не се повишава и остава монотонно ниско. Гонадотропната функция на хипофизната жлеза се характеризира с по-високо базално ниво на FSH и LH, отколкото при здрави момичета и нарушение на циркулаторния ритъм на секрецията на гонадотропини.

Според Н. К. Латипова (2000), диагностичните критерии за VHC са:

• Положителен полов хроматин.

• Кариотип 46XX.

• Мъжки тип коса на тялото.

• Външни гениталии - бисексуални с различна степен на маскулинизация.

• Има полови жлези - яйчници.

• Има вътрешни полови органи: матка, тръби, вагина.

• Менструална функция - първична аменорея.

• Нивото на андрогени (T, DEA, DEA-C, 17-OP, AN, в кръвта и 17-KS в урината) се повишава.

• Костната възраст е пред календара.

• Растеж - нисък.

Диференциалната диагноза се провежда с други форми на хермафродитизъм и вирилизиращ тумор на надбъбречната кора.

VGKN се различава от другите форми на хермафродитизъм по наличието на яйчници, както и на матката и влагалището, които се отварят в урогениталния синус. Данните от генетичното изследване показват положителен полов хроматин и женски кариотип - 46XX. Напоследък молекулно-биологичното изследване на пациенти, използващи HAL системата, придоби голямо значение, като се има предвид, че генът на CYP21B 21-хидроксилаза е разположен на 6-та хромозома, на същото място като HLA гените (цитохром Р450). По този начин, изследване с помощта на HLA системата не само дава възможност за диагностициране на HCV, но и изчислява риска от заболяване в семейството, в което се е появила болестта.

За да се диагностицира хетерозиготен превоз и латентни форми на HCV, когато определянето само на базалното ниво на андрогените не ни позволява да преценяваме възможно нарушение на ензимните системи на надбъбречните жлези, се провежда тест с ACTH (синактин, синтетичен аналог на ACTH) съгласно метода, предложен от I.G. Dzenis, който е описан подробно в глава III (фиг. 5.1).

Диференциална диагноза между функционална хиперплазия и тумор на надбъбречната кора се извършва въз основа на резултатите от малък и голям тест на дексаметазон, както и ултразвук и КТ на надбъбречните жлези. Най-широко използваният малък тест на дексаметазон, при който лекарството се предписва в доза 0,5 mg на всеки 6 часа в продължение на 2 дни. Намалението на концентрацията на DEA, DEA-C в кръвта и 17-CS в дневната урина с повече от 50% в сравнение с първоначалните показатели показва функционална хиперактивност на кората на надбъбречната жлеза.

Ако ултразвукът на надбъбречната жлеза е уголемен и триъгълна форма, се поставя диагнозата надбъбречна хиперплазия. Най-точният диагностичен метод по отношение на елиминиране на андроген-произвеждащия тумор на надбъбречната жлеза (по-малко от 1 см) е КТ.

Некласически форми на HCV - диагностицират се при по-големи деца след пубертета или при възрастни жени. Хиперсекрецията на андрогени при тази група пациенти се проявява клинично по време на пубертета или след него и съвпада с активирането на хормоналната функция на кората на надбъбречната жлеза. За разлика от класическата форма на VGKN, дефектът на 21-хидроксилаза е непълен. Причината за заболяването се определя генетично.

Основными жалобами пациенток с пубертатной формой заболевания при обращении в клинику являются: нарушение менструального цикла и явления гиперандрогенизации, такие как акне, повышение жирности кожи, усиленное оволосение на лице, бедрах, вокруг сосков, по белой линии живота. Однако гирсутизм выражен незначительно. Заболевание начинается на фоне избыточной секреции андрогенов после менархе, в связи с чем до периода полового созревания девочки развиваются нормально, внешне они жен-ственны. Именно в этот период появляется «быстрый скачок роста», и поэтому девушки с этой формой ВГКН выше своих сверстниц. При объективном обследовании отмечается незначительное увеличение ширины плеч и уменьшение размеров таза, что указывает на маскулинизацию скелета в период созревания костного скелета. Метаболический эффект избыточного уровня андрогенов проявляется в виде хорошо развитой мускулатуры. Тембр голоса нормальный. Клинически первые признаки заболевания появляются в период полового созревания или после его завершения. При гинекологическом обследовании обращает на себя внимание уменьшение размеров матки и яичников, гипертрофия клитора. Молочные железы гипопластичны.

Первая менструация наступает своевременно, иногда незначительно за-паздывает. Характер менструального цикла регулярный или имеет тенденцию к периодическим задержкам. Известно, что при регулярном ритме менструаций нарушение 21-гидроксилазы до определенного возраста и в определенной ситуации компенсируется. По мере нарастания уровня андрогенов, снижается уровень эстрогенов, развивается ановуляция, характер нарушения менструального цикла становится более выраженным (олигоменорея, аменорея).

Заболевание, проявляющееся у взрослых женщин, как правило, связано со стрессом, началом половой жизни, беременностью, абортами или самопроизвольными выкидышами. Тем не менее, ВГКН взрослых является следствием врожденного дефицита энзимных систем, который выражен недостаточно и неполно. В связи с этим нарушенный биосинтез андрогенов длительное время компенсируется за счет гиперпластических изменений коры надпочечников.

Пациентки репродуктивного возраста предъявляют жалобы на бесплодие (нередко вторичное), невынашивание беременности, гипоменструальный синдром, возникающие как при регулярном ритме менструаций, так и на фоне олигоменореи. Данная патология среди пациенток репродуктивного возраста составляет 28-35%. Объективно - это женщины нормального или высокого роста, с широкими плечами и узким тазом, отсутствием жира на бедрах и ягодицах. На фоне пористой, жирной кожи могут выявляться акне, имеется различная степень гирсутизма. Тембр голоса нормальный.

При гинекологическом обследовании выявляется умеренная гипоплазия половых губ, иногда патология урогенитального синуса и увеличенный кли-тор.

К наиболее частым стрессовым ситуациям, после которых проявляется клиническая картина ВГКН, относятся:

• Черепно-мозговые травмы.

• Инфекции, в том числе нейроинфекции.

• Интоксикации.

• Первичные поражения гипоталамо-гипофизарной системы.

• Беременность, роды, самопроизвольные выкидыши, т.е. все те состояния, которые вызывают активацию функции коры надпочечников.

Таким образом, первые симптомы гиперандрогении появляются у этих больных после завершения формирования первичных и вторичных половых признаков и развития костного скелета. Симптомы вирилизации проявляются после установления регулярного менструального цикла, беременности, а иногда и после родов, что и обуславливает у них женский фенотип в сочетании с гирсутизмом.

По данным лабораторного обследования, при обеих формах заболевания отмечается повышение всех фракций андрогенов в крови (Т, ДЭА, ДЭА-С, А-на) и 17-КС в моче. Функциональные тесты с АКТГ и дексаметазоном позволяют уточнить наличие дефекта 21-гидроксилазы и исключить органическую патологию коры надпочечников.

В литературе имеется указание на существование латентной ВГКН без клинических проявлений вирилизации. На основании скринингового исследования с целью выявления неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы в популяции, положительной по HLA В14, но без выраженной клинической картины заболевания, дефект 21-гидроксилазы был выявлен лишь у 15% женщин.

При обследовании пациенток с гиперандрогенией, хронической ановуляцией и бесплодием данное патологическое состояние было диагностировано у 10% обследованных (Глазкова О.Л., 1999). У остальных пациенток, несмотря на нарушение секреции андрогенов и бесплодие, патологии ферментных систем выявлено не было, что свидетельствовало о наличии функциональной гиперандрогении, обусловленной гиперплазией коры надпочечников.

Полученные нами результаты, а также анализ данных литературы, свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства пациенток с гиперандрогенией заболевание не обусловлено генетическими факторами или врожденной патологией и может возникнуть под влиянием различных повреждающих факторов в процессе формирования организма женщины в различные периоды ее жизни.

Гиперандрогения яичникового генеза. Классическим проявлением данного типа гиперандрогении является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), патологическое состояние наиболее часто встречающееся в гинекологии, особенно среди пациенток с различными нарушениями менструального цикла и бесплодием.

В 1845 г. Cherean впервые представил морфологическую картину скле-рокистозных изменений в яичниках. Термин «кистозная дегенерация яичников» появился в конце XIX века, и уже в это время была предложена клиновидная резекция и даже удаление яичников с целью снижения уровня продуцируемых ими андрогенов.

Широко известный синдром Штейна—Левенталя был описан в 1935 г. и включал в себя такие клинические признаки, как ановуляция, гирсутизм, ожирение и поликистозные изменения в яичниках. Авторами приводились данные о том, что резекция яичников у больных данного контингента приводит к восстановлению менструальной функции и наступлению беременности. Все последующие годы при описании кистозно-измененных яичников применялись термины: «склерокистозные яичники», «поликистоз», «поликистозные яичники», «микрополикистоз», «склерополикистоз» и т.д. При этом указывалось множество клинических симптомов, сопровождающих данные патологические состояния яичников среди женщин репродуктивного возраста, в том числе у пациенток, страдающих бесплодием.

В отечественной литературе первое упоминание о двустороннем увели-чении яичников с наличием характерных морфологических признаков поликистоза появилось в 1915 г. Данные касались пяти молодых женщин, оперированных с подозрением на внематочную беременность. Спустя несколько лет С.К.Лесной опубликовал результаты лечения нарушения менструального цикла по типу олигоменореи и аменореи путем клиновидной резекции яичников.

Многолетние дискуссии по поводу терминологии описанных выше изменений в яичниках и сопровождающих его клинических проявлений закончились в 1984 г. на одном из заседаний Всемирной организации здравоохранения, где был предложен и утвержден единый для данного симптомокомплекса термин — «синдром поликистозных яичников».

Согласно данным литературы, частота СПКЯ составляет 3—11% среди женщин репродуктивного возраста, возрастая до 18—20% среди пациенток с бесплодием. В то же время, являясь эндокринно-зависимой патологией, СПКЯ при различных нарушениях менструального цикла и гирсутизме диагностируется более, чем в 60% случаев.

Етиология и патогенеза. Относительно причин, вызывающих возникно-вение СПКЯ существует множество предположений. Так считают, что первичное поражение структур гипоталамуса и гипофиза, регулирующих менструальную функцию, вызывает нарушение секреции гонадотропных гормонов и последующие изменения в яичниках. Однако на сегодняшний день убедительных доказательств этой гипотезы не существует. В настоящее время признается предположение о том, что СПКЯ обусловлен эндокринными нарушениями вследствие повышенной секреции гонадотропных гормонов. По мнению Е.М.Вихляевой (2002), участие центральных структур в развитии заболевания подтверждается хронологической связью, которая нередко выявляется между началом заболевания и различными стрессовыми ситуациями (начало половой жизни, перемена места жительства, физические и психические перегрузки, роды и аборты). Нарушение функции ЦНС может возникнуть как результат острой или хронической инфекции, интоксикации в препубертатном или пубертатном периоде. Эти ситуации могут быть непосредственной причиной изменения секреции гонадотропных гормонов, моноаминов, серотонина и дофамина. Генетически обусловленная природа нарушений гипоталамо-гипофизарной системы, приводящая к формированию СПКЯ, требует подтверждения. Тем не менее, для этих больных характерно увеличение базального уровня секреции Л Г с выраженным нарушение пульсирующего ритма секреции обоих гонадотропных гормонов. Одним из диагностических признаков СПКЯ является увеличение индекса ЛГ/ФСГ: более 1,5. Изменение соотношения ЛГ/ФСГ возникает в виде трех вариантов: повышение содержания ЛГ на фоне низкого или нормального уровня ФСГ и незначительное повышение ЛГ до верхней границы нормы при значительно сниженном ФСГ.

К наиболее вероятным факторам заболевания относят избыточный уровень андрогенов, секретируемых в период адренархе, за несколько лет до наступления менструации. Яичники и надпочечники одновременно участвуют в синтезе и секреции андрогенов, но продуцируют их в различных физиологических концентрациях.
Окончательное формирование функции коры надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы завершается в пубертатный период. В это время избыточное количество надпочечниковых андрогенов в периферических тканях превращается в эстрон, который по механизму прямой связи стимулирует секрецию ЛГ, а по механизму обратной связи подавляет секрецию ФСГ. ЛГ, в свою очередь, стимулирует гиперпродукцию адрогенов в яичниках, которые также превращаются в периферических тканях в эстрон, стимулирующий секрецию ЛГ. Таким образом, «порочный» круг замыкается и развивается патологическое состояние — СПКЯ. Начало заболевания по времени чаще всего совпадает с менархе или с ближайшим к нему временем, т.е. с периодом окончательного формирования функции коры надпочечников. Не исключено, что возникающие в это время различные нарушения функциональной активности надпочечников могут являться непосредственной причиной развития СПКЯ. Так у подавляющего большинства пациенток с гиперплазией или опухолью коры надпочечников при УЗИ в яичниках выявляются изменения, характерные для поликистозных яичников.

Наиболее вероятной причиной развития СПКЯ ряд авторов считает нарушение жирового обмена, так как большая часть превращений андрогенов в эстрогены происходит именно в жировой ткани. Практически у каждой второй больной с СПКЯ при обследовании определяется гиперинсулинемия и инсулинрезистентность. Известно, что инсулин является мощным стимулятором синтеза ЛГ аденогипофизом и андрогенов — яичниками. В связи с этим, в группе больных с гипер-андрогенией, резистентных к инсулину, было продемонстрировано значительное повышение уровня андрогенов при нагрузке глюкозой.

В начале 60-х годов появилась теория, объясняющая развитие заболевания дефектом ферментных систем яичников, обеспечивающих нормальный стероидогенез. Так у ряда больных отмечается повышение активности 17а-гидрогеназы, которая превращает 17-гидроксипрегненолон в ДЭАи 17-оксипрогестерон в А-н.

Причиной заболевания может быть также недостаточность 17?-гидроксистероид-дегидрогеназы, блокирующей превращение А-на в Т и эстрона в эстрадиол. При этой форме в плазме крови определяется очень высокий уровень ДЭА, А-на и значительно повышенный Т. Продукция эстрогенов при данном варианте выше, чем при недостаточности 19-гидроксилазы, а иногда полностью компенсируется.

Согласно данным Е.М.Вихляевой (2002), одним из вариантов возникновения СПКЯ может являться недостаточность 19-гидроксшшзы на одном из заключительных этапов стерои-догенеза в яичниках. Недостаточность этого фермента блокирует превращение предшественников андрогенов (А-на и Т) в эстрогены. В результате накопления активного Т и, в меньшей степени, А-на происходит резкое снижение продукции эстрогенов, которая коррелирует со степенью недостаточности 19-гидроксилазы.

Наблюдается развитие СПКЯ и при других видах эндокринной патологии, например, при первичном гипотиреозе, когда наблюдается снижение уровня тиреоидных гормонов, в частности Т4. В результате происходит повышение уровня тиролиберина, стимулирующего не только синтез ТТГ, но и ?-субъединиц ЛГ и ФСГ, поскольку структура этой субъединицы для всех трех гормонов одинакова. В результате синхронно повышается синтез ?-субъединиц и, соответственно, уровень секреции ЛГ аденогипофизом.

СПКЯ также может развиться при неклассических формах ВГКН, когда наблюдается недостаточность 21-гидроксилазы. При этом надпочечники сек-ретируют избыточное количество А-на, который превращается в эстрон. По-следний по механизму обратной связи усиленно стимулирует секрецию ЛГ, являясь пусковым механизмом формирования СПКЯ.

Таким образом, несмотря на многообразие этиологических факторов, вызывающих формирование СПКЯ, во всех случаях главным звеном патогенеза являются первичные или вторичные нарушения регуляции в системе гипоталамус-гипофиз, которые приводят к усиленной секреции ЛГ и, соответственно, к увеличению соотношения ЛГ/ФСГ. Относительная или абсолютная гиперсекреция ЛГ вызывает постепенное развитие гиперплазии белочной оболочки, мозгового слоя, тека-ткани и хилюсных клеток, что является причиной повышения уровня андрогенов яичниками и вирилизации. Относительная недостаточность уровня ФСГ напрямую связана с нарушением созревания фолликулов, гипоэстрогенией, ановуляцией и нарушениями менструального цикла от олигоменореи до аменореи. Описанные выше нарушения приводят к развитию клинической картины СПКЯ.

Согласно данным литературы, нельзя исключить наследственный генез данного заболевания. Описаны случаи возникновения синдрома у родных сестер, однояйцовых близнецов, а также у матерей и дочерей. Данные, опубликованные Е.М.Вихляевой и соавт. (1997), указывают на то, что заболевание может наследоваться как по женской, так и по мужской линии.

Наличие ряда этиологических факторов, участвующих в развитии СПКЯ, многообразие патогенетических механизмов их реализации являются причиной создания множества классификаций данного синдрома. При создании этих классификаций учитывались этиологические факторы, нарушения в патогенетическом звене или только клинические проявления синдрома. Занимаясь многие годы проблемой СПКЯ, мы должны согласиться с мнением тех авторов, которые наиболее приемлемой в клиническом и практическом отношении считают классификацию М.Л.Крымской, выделяющей три формы заболевания: типичную яичниковую форму СПКЯ, сочетанную яичниковую и надпочечниковую форму и центральную форму с выраженными проявлениями системных нарушений со стороны гипоталамо-гипофизарной области, регулирующей менструально-репродуктивную функцию.

Клиничната картина. Анализ многочисленных публикаций, посвя-щенных диагностике и лечению СПКЯ, указывает на значительную вариабельность клинических проявлений заболевания, несмотря на одинаковый принцип подбора больных — наличие кистозно-измененных яичников (Dunaif A. et al., 1992).

Так, согласно этим данным, частота бесплодия составляет 35-74%, гир-сутизма 17-83%. Столь значительные колебания клинических признаков объ-ясняются прежде всего отсутствием единых критериев диагностики СПКЯ, причем в основном это происходит, когда диагноз синдрома ставится только по одному клиническому или лабораторному методу исследования.

Известно, что при скрининговом УЗИ у 22% женщин с регулярным ритмом менструаций выявляются поликистозные яичники. Поликистозные яичники диагностируются у 34% женщин, длительно принимающих эстро-ген-гестагенные препараты с целью контрацепции. Интерес представляют данные УЗ сканирования больших групп пациенток с различной гинекологической и эндокринной патологией. Показано, что максимальная частота поликистозных яичников выявляется преимущественно в двух клинических группах: при регулярном ритме менструаций в сочетании с гирсутизмом и при олигоменорее. У пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией этот показатель составляет 74%, а при вторичной аменорее на фоне нормального уровня андрогенов — 32%. В контрольной группе, по данным различных авторов, частота поликистозных яичников составляет 0—22%. Таким образом, эти исследования убеждают нас в том, что правильно поставить диагноз «СПКЯ» только по данным УЗИ не представляется возможным. Совершенно очевидно, что при таком принципе подбора в эту группу могут случайно войти пациентки с идиопатическим гирсутизмом и эндокринными нарушениями на фоне регулярного ритма менструаций, а это особенно важно учитывать в тех ситуациях, когда решается вопрос об оперативном, так называемом «пробном» хирургическом лечении. Этот метод широко и зачастую необоснованно применяется при лечении ряда эндокринных нарушений менструальной и репродуктивной функции. Тяжелыми последствиями таких оперативных вмешательств, особенно произ-водимых лапаротомическим доступом, является переход чисто эндокринных форм бесплодия в смешанные — эндокринно-перитонеальные. Кроме того, резекция нормальных в функциональном отношении яичников нередко является причиной их последующей атрофии и истощения пула фолликулярного аппарата. В клинике женского бесплодия эта группа больных является наиболее тяжелой и бесперспективной в плане восстановления у них репродуктивной функции. В связи с этим следует обратить особое внимание на данные о том, что типичные поликистозные яичники диагностируются лишь у 1,4% больных, подвергнутых различным гинекологическим операциям.

Не менее интересные данные были получены при анализе гормональных параметров у пациенток с предполагаемым диагнозом СПКЯ. Принимая во внимание, что в основе патогенеза СПКЯ лежит нарушение нейроэндокринного контроля за секрецией гонадотропных гормонов со стороны гипоталамуса, в многочисленных исследованиях отмечается характерное для больных с данной патологией повышение индекса ЛГ/ФСГ. Анализ особенностей соотношения этих гормонов в различных группах больных позволил сделать вывод, что данный гормональный показатель, как и УЗИ, не может служить единственным критерием диагностики СПКЯ. Так, показано, что при вторичной аменорее индекс ЛГ/ФСГ повышен у 37% больных, при олигоменорее без гиперандрогении — у 10%, а в сочетании с повышенным уровнем андрогенов - у 90% больных. У подавляющего большинства пациенток с идиопатическим гирсутизмом и регулярным ритмом менструаций индекс ЛГ/ФСГ соответствует норме, несмотря на то, что УЗ признаки поликистозных яичников присутствуют в 87% случаев. Определение соотношения ЛГ/ФСГ у женщин репродуктивного возраста с регулярным ритмом менструаций и сохраненной репродуктивной функцией выявило повышение данного показателя у 20% из них.

Таким образом, анализ данных литературы и наш опыт ведения больных с СПКЯ позволяет, с одной стороны, сделать вывод о том, что данный диагноз ставится гораздо чаще, чем он встречается на самом деле и не всегда имеет для этого достаточно оснований. С другой стороны — диагноз СПКЯ не может быть поставлен только на основании одного клинического или лабораторно-инструментального метода исследования, так как в этой ситуации частота синдрома может достигать 70-75%.

Диагностика СПКЯ. После обобщения результатов исследований, по-священных этому вопросу, и наших собственных наблюдений, были разработаны и предложены критерии, максимально точно позволяющие поставить диагноз данного заболевания (Овсянникова ТВ. и др., 1997; Maclou N. et al., 1998):

• Клинические.

• Ультразвуковые.

• Гормональные.

• Лапароскопические.

• Патоморфологические.

Клинические критерии СПКЯ. Характерным клиническим проявлением данного синдрома является нарушение менструального цикла по типу олиго-менореи (84%), аменореи (10%) и реже - дисфункциональных маточных кровотечений (6%) на фоне хронической ановуляции. СПКЯ не формируется у пациенток с регулярным ритмом менструаций при наличии овуляции и желтого тела, и поэтому этот диагноз не может быть поставлен у данной группы пациенток.

У подавляющего большинства больных с СПКЯ диагностируется бес-плодие, преимущественно первичное, что по данным различных авторов со-ставляет от 71-98%. Таким образом, наряду с нарушением менструального цикла, патология репродуктивной системы является постоянным симптомом данного эндокринного нарушения.

Гирсутизм, оцениваемый по шкале Ferriman и Galway, наблюдается у 45—60% больных, что практически всегда сочетается с повышенным уровнем андрогенов яичникового и/или надпочечникового происхождения. Повышение индекса массы тела (ИМТ) более 25 баллов выявляется практически у каждой второй больной с СПКЯ. Согласно ряду сообщений, гирсутизм отмечается в среднем у 69% больных, а нарушение жирового обмена — у 41% из них. Считают, что в отличие от нарушения менструально-репродуктивной функции, эти патологические состояния не являются обязательными для СПКЯ и могут с аналогичной частотой встречаться при других эндокринных заболеваниях.

Считают, что в зависимости от формы СПКЯ клинические проявления заболевания могут варьировать. Так, сочетанием яичниково-надпочечниковая форма характеризуется более поздним менархе (16—18 лет), нарушением менструального цикла преимущественно по типу аменореи и первичным бесплодием. Значительно выражен рост волос на лице, конечностях и теле, жирность кожи повышена, наблюдаются акне. Тип телосложения у большинства больных интерсексуальный: высокий рост, длинные конечности, широкие плечи и узкий таз с мужским типом распространения подкожной жировой клетчатки. Отмечается гипоплазия гениталий и молочных желез, клитор может быть незначительно увеличен, яичники всегда увеличены, плотные, подвижные с гладкой поверхностью.

При центральной форме заболевания анамнез указывает на наличие функциональных или органических заболеваний нервной системы у родителей или ближайших родственников. У большинства матерей пациенток отмечается отягощенный акушерский анамнез. У самих пациенток повышен индекс инфекционных заболеваний в детстве и частота нейро-инфекций, психических и черепно-мозговых травм в течение жизни. Обращают на себя внимание жалобы пациенток на головные боли, плохую память, утомляемость, патологическую прибавку в весе с детства или спустя несколько лет после установления менструаций. Телосложение гиперстеническое с избыточным отложением жира на животе, груди и бедрах. Характер нарушения менструального цикла не отличается от пациенток остальных групп с СПКЯ. При гинекологическом обследовании выявляется скудное оволосение на лобке, гипоплазия матки в сочетании с увеличенными яичниками.

Гормональные параметры СПКЯ. В настоящее время установлено, что наряду с клиническими признаками заболевания диагностируются следующие гормональные нарушения:

• Повышенный индекс ЛГ/ФСГ — у всех больных.

• Повышение уровня андрогенов — у 60—73% пациенток.

• Сочетанное или изолированное повышения уровня яичниковых (Т) и надпочечниковых (ДЭА, ДЭА-С) андрогенов — у 25—33% больных.

• Низкое содержание прогестерона во II фазу цикла, характерное для фолликулиновой фазы цикла, подтверждающее наличие ановуляции — у всех больных.

Многочисленные исследования, посвященные гиперандрогении и, в частности, СПКЯ свидетельствуют о достаточно частом сочетании этой пато-логии с инсулинрезистентностью.

Еще одной особенностью гормонального дисбаланса у больных с СПКЯ является повышение уровня Прл, диагностируемое у 30-35% из них. Однако какой-либо закономерности и обязательной взаимосвязи между этими двумя эндокринными нарушениями выявлено не было. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе метода лечения этой группы пациенток, для которых первым этапом терапии является назначение агонистов дофамина, типа бромэргокриптина (парлодела), или его аналогов.

Ультразвуковые признаки СПКЯ. У подавляющего большинства больных (91%) выявляется уменьшение переднезаднего размера матки при одновременном увеличении размеров и объема яичников (98%). У 90% больных яичниково-маточный индекс составляет более 3,5. Нередко определяется утолщенная оболочка и множественные подкапсулярные кисты небольших размеров.

Лапароскопические признаки СПКЯ:

• Увеличение размеров яичников, причем у 91% больных двусторон-нее.

• Гладкую, блестящую (100%), плотную или утолщенную (97%) оболочку яичника.

• Выраженный сосудистый рисунок на поверхности оболочки яичника (100%).

• Множественные фолликулы, просвечивающиеся через оболочку и хо-рошо определяющиеся на разрезе.

• Отсутствие свободной перитонеальной жидкости в позадиматочном пространстве (85%).

Сопутствующая патология органов малого таза диагностируется у 5-40% больных с СПКЯ, а патология эндометрия -у 35—52% из них. Наиболее частой гинекологической патологией являются кисты яичников (дермоидные, фиброидные, папилломы, эндометриоидные, цистаденомы и т.д.), доброкачественные опухоли матки, наружный генитальный эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу и патология маточных труб. Эти данные подтверждают необходимость лапароскопического обследования при данной патологии не только с целью подтверждения диагноза СПКЯ, но и с целью исключения сопутствующей патологии перед проведением гормональной терапии.

Не менее важным при обследовании этой группы больных является вы-яснение состояния эндометрия, что указывает на необходимость одновремен-ного проведения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания эндометрия с последующим патоморфологическим исследованием. Общеизвестно, что хроническая ановуляция в сочетании с относительной или абсолютной гиперэстрогенией являются фоном для развития гиперпластических процессов эндометрия, причем риск развития атипической гиперплазии и рака эндометрия соответственно составляет 6 и 6,6%. Данные ряда авторов указывают на различное состояние эндометрия в зависимости от клинических форм СПКЯ. Так, при центральной и смешанной формах наиболее часто диагностируется атрофия или дисплазия эндометрия, в то время как при яичниковом генезе заболевания преобладают гиперпластические процессы. Согласно данным Б.И.Железнова (1986), частота гиперпластических процессов эндометрия у данного контингента больных составляет 19,5%, аденокарциномы — 2,5%. Рак эндометрия выявляется у 19—25% молодых женщин с признаками СПКЯ. Эти результаты подтверждают необходимость четкого представления о состоянии эндометрия у данного контингента больных, особенно перед назначением ме-дикаментозного лечения.

Морфологические и морфометрические критерии СПКЯ. Для подтвер-ждения диагноза обязательны следующие признаки:

• Увеличение количества примордиальных, зреющих и кистоз-но-атрезирующихся фолликулов в 2—5 раз.

• Отсутствие желтых и белых тел.

• Склероз и утолщение капилляров (97%).

• Утолщение белочной оболочки в 2 и более раз. Согласно данным Т.Я.Пшеничниковой и соавт. (1998), при обследовании пациенток с гипе-рандрогенией и гирсутизмом в клинике бесплодия гиперандрогения надпочечникового генеза диагностируется в 30% случаев, яичникового — в 12% и смешанного — в 58%.

Многолетние наблюдения за пациентками с СПКЯ в клинике женского бесплодия, а также анализ данных литературы, позволили нам прийти к заключению, что данный диагноз максимально точно может быть поставлен на основании совокупности описанных выше критериев, что во многом и определяет эффективность последующей терапии, особенно у пациенток с нарушением репродуктивной функции.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия при гиперандрогении. Инсулин — это глюкорегуляторный гормон, секретируемый ?-клетками поджелудочной железы. Первичными органами-мишенями его действия являются скелетные мышцы, печень и жировая ткань. Кроме того, инсулин — это фактор роста с многообразным влиянием на ткань. Его дефицит или избыток могут значительно изменять функцию яичников. Так, инсулинзависимый сахарный диабет — состояние, характеризующееся недостатком инсулина, ассоциируется с клиническими проявлениями гипофункции яичников: первичная аменорея, позднее менархе, ановуляция, низкий процент беременностей и раннее наступление менопаузы. Напротив, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия связана с избыточным синтезом стероидных гормонов в яичнике, преимущественно с гиперандрогенией.

Инсулинорезистентность определяется как недостаточный ответ тка-ней-мишеней на инсулин. Это вызывает компенсаторное увеличение секреции инсулина поджелудочной железой, что первоначально поддерживает нормогликемию. При прогрессировании инсулинорезистентности развивается неспособность ?-клеток к компенсации, что приводит к повышению уровня глюкозы, нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету.

Причинами инсулинорезистентности могут быть внутренние дефекты клеток-мишеней (мутация генов инсулиновых рецепторов и других генов, важных для осуществления действия инсулина), а также внешние факторы, повреждающие клетки-мишени (стресс, гипертермия, сепсис, голодание, уремия, цирроз, ожирение, диабет, синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, тиреотоксикоз, инсулинома, аутоантитела к инсулиновым рецепторам). Инсулинорезистентность обнаруживается при некоторых физиологических состояниях — в подростковом возрасте, при беременности, в период старения.

Было описано несколько синдромов, при которых имеется сочетание инсулинорезистентности и гиперандрогении. Из них в клинической практике наиболее часто встречается СПКЯ.

В 1989 г. T.Burghen и соавт. впервые описали связь между гиперинсулинемией, гирсутизмом и СПКЯ. Механизмы возникновения гиперандрогении и гиперинсулинемии окончательно не изучены. Теоретически возможны три варианта взаимодействия: гиперандрогения вызывает гиперинсулинемию, гиперинсулинемия приводит к гиперандрогении, или имеется какой-то не известный третий фактор, ответственный за оба феномена.

Большинство фактов свидетельствуют в пользу гипотезы о первичности инсулинорезистентности и сопутствующей ей гиперинсулинемии. Было пока-зано, что инсулинорезистентность сохраняется у пациенток, подвергшихся субтотальному или тотальному удалению яичников, а также у женщин, дли-тельно применявших аГнРГ, когда отмечалась выраженная супрессия уровня андрогенов. Назначение диазоксида — препарата, подавляющего выделение инсулина поджелудочной железой, вызывает снижение уровня Т и повышение уровня ГСПС у пациенток с СПКЯ, ожирением и гиперинсулинемией. Внутривенное введение инсулина женщинам с СПКЯ является причиной повышения уровня циркулирующих А-на и Т. Мероприятия, направленные на повышение чувствительности к инсулину (голодание и низкокалорийная диета), как правило, сопровождаются снижением уровня андрогенов.

Тот факт, что уменьшение концентрации Т и восстановление овуляторных циклов при снижении веса пациентками с СПКЯ не сопровождается изменениями частоты и амплитуды импульсов ЛГ, еще раз подтверждает несомненное участие инсулинорезистентности в формировании синдрома хронической ановуляции и гиперандрогении.

Однако имеется ряд состояний инсулинорезистентности, которые не связаны с гиперандрогенией, например, простое ожирение и сахарный диабет II типа. Для объяснения, почему не у всех пациенток с ожирением и гиперинсулинемией развивается гиперандрогения и СПКЯ, выдвинута гипотеза, что существует генетическая предрасположенность к стимулирующему действию инсулина на синтез андрогенов в яичнике. Очевидно, существует ген или группа генов, которые делают яичники женщин с СПКЯ более чувствительными к стимуляции инсулином продукции андрогенов.

Гипотеза о том, что гиперинсулинемия вызывает гиперандрогению, поднимает два вопроса: как яичник сохраняет чувствительность к инсулину при инсулинорезистентном состоянии организма, и почему гиперандрогения является основным проявлением стимуляции инсулином стероидогенеза в яичнике. Было предложено несколько возможных объяснений. Так как инсулин обладает множеством функций, можно предположить селективный дефект некоторых из них. Не исключена органоспецифичность чувствительности к инсулину. Но наиболее доказанным на сегодняшний день является предположение, что инсулин действует на яичник не только через рецепторы инсулина, но также через рецепторы инсулиноподобного фактора роста (ИПФР).

ИПФР представляют группу белков, зависимых от гормона роста, со структурным и функциональным сродством с инсулином и широким спектром митогенного и метаболического действия. Инсулиновые рецепторы и рецепторы ИПФР были идентифицированы в яичниках человека (в стромальной ткани яичников здоровых женщин, женщин с СПКЯ, в фолликулярной ткани и гранулезных клетках). Инсулин может связываться с рецепторами ИПФР, хотя с меньшим сродством, чем с собственными рецепторами. Однако при гиперинсулинемии, а также в ситуации, когда рецепторы инсулина блокированы или имеется их дефицит, можно ожидать, что инсулин будет связываться с рецепторами ИПФР в большей степени.

Возможные механизмы стимуляции инсулином/ИПФР стероидогенеза в яичнике могут быть классифицированы на неспецифические и специфические. Неспецифические механизмы заключаются в классическом действии инсулина на метаболизм глюкозы, аминокислот и синтез ДНК. В результате повышается жизнеспособность клетки и, следовательно, усиливается синтез гормо-нов.

Специфические механизмы включают прямое действие инсулина/ИПФР на стероидогенные ферменты, синергизм между инсулином и ЛГ/ФСГ и влияние на количество рецепторов к Л Г.

Исследования ряда авторов позволяют считать, что инсулин/ИПФР могут стимулировать как ЛГ-зависимую активность цитохрома Р450с17а в яичниках, так и АКТГ-зависимую активность Р450с17а в надпочечниках. Это, по-видимому, объясняет частое сочетание яичниковой и надпочечниковой форм гиперандрогении у пациенток с СПКЯ.

В экспериментальных работах показано, что инсулин/ИПФР приводят к повышению концентрации рецепторов ЛГ и, следовательно, усиливают синтез андрогенов текаклетками.

Возрастающая концентрация андрогенов в яичнике вызывает атрезию фолликулов, что приводит к постепенной элиминации эстроген- и прогесте-рон-синтезирующих гранулезных клеток, которые прогрессивно замещаются андроген-продуцирующей тканью (текаклетки, строма). Этим объясняется тот факт, что стимуляция яичникового стероидогенеза инсулином проявляется преимущественно в виде гиперандрогении.

Кроме этого, инсулин может прямо подавлять продукцию ГСПС печенью, при этом полагают, что инсулин, а не половые гормоны, является основным регулятором синтеза этого белка. Понижение уровня ГСПС приводит к возрастанию концентрации свободного, и следовательно, биологически активного тестостерона.

Проведя исследование уровней инсулина, ИПФР, СТГ и их корреляции с уровнями гонадотропинов и андрогенов у женщин с СПКЯ, V.Insler (1993) предложил две модели развития данного синдрома. У пациенток с ожирением гиперин-сулинемия вызывает избыточную продукцию андрогенов через рецепторы ИПФР, которые, действуя в синергизме с ЛГ, вызывают повышение активности цитохрома Р450с17а — основного контролирующего фермента в биосинтезе андрогенов. У пациенток с нормальной массой тела относительное повышение концентрации СТГ стимулирует избыточную продукцию ИПФР. С этого момента синергизм с ЛГ приводит к гиперпродукции андрогенов по тому же механизму, что и у пациенток с ожирением. Повышение андрогенов вызывает изменение функции важнейших мозговых центров, приводя к нарушению секреции гонадотропинов и типичным изменениям при СПКЯ.

Сложность и многофакторность патогенеза и клинических проявлений различных гиперандрогенных состояний объясняет основные трудности, воз-никающие при лечении этой группы больных.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГИПЕ-РАНДРОГЕНИИ

  1. Гортанная ангина. Этиопатогенез, клиника, лечение
    Гортанная ангина - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в грушевидных синусах и отдельных фолликулах). Етиопатогенезата. Заболевание может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при травме гортани инородным телом и т.д. Клиника. Больного беспокоит боль при глотании, болезненность при
  2. ЛЕКЦИЯ № 17. Бронхиален обструктивен синдром. Клиника, диагноза, лечение. Дихателна недостатъчност. Клиника, диагноза, лечение
    Бронхо-обструктивният синдром е клиничен симптомен комплекс, наблюдаван при пациенти с генерализирана нарушена проходимост на бронхиалните пътища, водещата му проява е експираторна диспнея, астматични пристъпи. Болести, придружени от обструкция на дихателните пътища. Основните причини за запушване на дихателните пътища при децата. 1. Обструкция на горните дихателни пътища: 1) придобита: а)
  3. ЛЕКЦИЯ № 19. Респираторни заболявания. Остър бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хроничен бронхит Клиника, диагностика, лечение, профилактика
    ЛЕКЦИЯ № 19. Респираторни заболявания. Остър бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хроничен бронхит Клиника, диагноза, лечение,
  4. Клиника и диагностика
    Липсата на познания за DCMP причинява в някои случаи трудности при диагностицирането на това заболяване. Повечето от работата, посветена на този въпрос, се основава на сравнително малък клиничен материал. Опитът от последните години показва, че в практиката на лекари - кардиолози, ревматолози, терапевти и сърдечни хирурзи, пациентите с вероятна DCMP са много по-чести, отколкото са показани
  5. клиника, диагностика
    Лептоспирозата (болест на Василиев-Вайл, инфекциозна жълтеница) е остро инфекциозно заболяване, причинено от лептоспира, характеризиращо се с треска, симптоми на обща интоксикация, увреждане на бъбреците, черния дроб и нервната система. В тежки случаи се наблюдават жълтеница, хеморагичен синдром, остра бъбречна недостатъчност и менингит. Етиология: разпит на Лептоспира. Епидемиология: Източник -
  6. Клиника и диагностика
    Без надлежащего лечения при Л Г отмечают быстрое развитие и прогрессирование гипертрофии ПЖ. его дилатации и правожслудочковой СН. Это является основной причиной смерти. При проведении патогенетической терапии скорость прогрессирования заболевания значительно замедляется. развитие правожелудочковой СН замедляется и соответственно снижается смертность. Диагностический подход при Л Г требует
  7. Клиника и диагностика
    Основные клинические симптомы и степень их выраженно-сти 9.7.1.1. Отеки Гестоз чаще всего начинается с отеков. Это могут быть скрытые отеки, которые проявляются патологической прибавкой массы тела. При нормально протекающей беременности масса тела женщины увеличивается каждый день на 50 г, в неделю — на 350 г, что соответствует программе роста плода и плаценты. При скрытых отеках
  8. клиника, диагноза, лечение
    Клиника: инкубационен период от 1 до 6 дни. Клиничният полиморфизъм е характерен. Заболяването започва остро без продрома. Появяват се втрисане, главоболие, неразположение, слабост, болки в мускулите и ставите, безсъние, болки в гърлото, загуба на апетит. Телесната температура е нискостепенна, понякога до 38-40 ° С. Наред със симптомите на обща интоксикация често на преден план излизат признаци на стомашно-чревни увреждания
  9. парагрипп (клиника, диагностика)
    Парагрипп - РНК-овый вирус (Парамиксовирусы). Клиника: инкубационный период чаще 3-4 дня; протекает как кратковременное заболевание (не более 3-6 дней), без выраженной общей интоксикации; начинается остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь. Интоксикация выражена нерезко, но отмечается у большинства. Беспокоит субфебрильная температура тела, общая слабость, головная
  10. клиника, диагноза, лечение
    Аденовирусните инфекции са остри вирусни заболявания, които протичат с преобладаващо увреждане на дихателната система, очите и лимфните възли. Етиология: ДНК аденовирус. Епидемиология: източникът на инфекция са пациенти с клинично изразени или изтрити форми на заболяването, пътят на инфекцията е въздушен, алиментарният не е изключен. Патогенеза: портите на инфекцията - главно
  11. клиника, диагноза, лечение
    Грип - ТОРС, причинен от грипни вируси. В допълнение към хората, те страдат от много бозайници (коне, прасета, резервоари, говеда) и птици. Птичната епидемиология: източникът на човешкото заболяване е само болен човек. Възможна е обаче хибридизация на животински и човешки вируси, което води до променливост на патогена и поява на опасни пандемични щамове. В природата, основният резервоар на вирусите
  12. клиника, диагноза, лечение
    Микоплазмоза - антропонозни инфекциозни заболявания, характеризиращи се с увреждане на дихателната система, пикочно-половите органи, централната нервна система и вътрематочно увреждане на плода. Етиология: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (T-Mycoplasma). Епидемиология: източникът на инфекция е само човек, който има микоплазмоза или здрав носител на микоплазми. Пътят
  13. клиника, диагноза, лечение
    1. Жълта треска - карантина особено опасна инфекция, причинителят е флавовирус. Клиника: инкубационният период обикновено е 3-6 дни. В лека форма заболяването продължава само 1-3 дни и наподобява грипа, с изключение на липсата на катарални прояви. В този случай на фона на треска пациентът регистрира брадикардия, често се развиват кръвотечения от носа. Умерено тежък и
  14. клиника, диагноза, лечение
    А. Орнитозата (пситакозата) е остро инфекциозно заболяване от групата на зоонозите с естествени огнища. Характеризира се с висока температура, обща интоксикация, увреждане на белите дробове, централната нервна система, увеличен черен дроб и далак. Етиология: Chlamydia psittaci. Епидемиология: резервоар и източник на инфекция - домашни и диви птици. В повечето случаи инфекцията протича аерогенно (чрез вдишване на прах, съдържащ
  15. клиника, диагноза, лечение
    Клещевой энцефалит (весенне-летний, таежный, русский, дальневосточный) – природно-очаговая трансмиссивная (передающаяся клещами) вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением ЦНС. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стертых форм до тяжелых прогредиент-ных). Этиология: вирус клещевого энцефалита. Эпидемиология:
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com