Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирусология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Аутопсия на деца, починали от остри инфекциозни заболявания



Трябва да се има предвид, че децата рядко умират от една инфекция и патолозите, проучвайки подробно разрезния материал, обикновено разкриват два до три или повече патогени, причиняващи инфекциозно заболяване със смесена етиология. Например, в дихателната система е възможно едновременно да се идентифицират инфекциозни процеси, причинени от различни вируси, бактерии и протозои, възникнали отчасти последователно, отчасти едновременно. Честотата на смесените инфекции не е случайност и се обяснява с факта, че първите от тези заболявания допринасят за развитието на последващи в резултат на общо отслабване на организма и нарушение на локалните защитни механизми и състоянието на имунната система.

Трябва също да се има предвид, че при децата, особено през първата година от живота, инфекциите протичат с повече или по-малко изразено генерализиране, което е свързано с характеристиките на реактивността на детето. Това кара патолога да изследва органите и тъканите на починалото дете много по-широко, отколкото те при отваряне на възрастен.

Възможно е да се прецени с достатъчна надеждност за хода на заболяването, причината за липсата на положителен ефект от лечението, а също и за мерките за превенция на инфекциозни заболявания, само с познаване на етиологията на процеса. В тази връзка е много важно прозекторът да не се ограничава до диагнози (пневмония, менингоенцефалит, ентероколит или диспепсия), а да идентифицира патогена или патогените по всички налични средства. Всичко това е възможно само ако се спазват определени правила за аутопсия, се взема материал за микробиологично и микроскопско изследване и ако резултатите от изследванията са правилно оценени, които са дадени по-долу [Zinserling A.V. et al., 1975].

Аутопсия. Аутопсиите на деца, починали от инфекциозни заболявания, с изключение на особено опасни - карантинни инфекции (виж по-горе), се извършват при обикновени условия, без да се използват специални защитни мерки.

При отваряне на плод или новородено, починало в пеританалния период, е важно да се изследва плацентата, дори ако майката е била практически здрава. Изследването на плацентата може да се извърши както преди, така и след аутопсията.

По препоръка на А.В. Zinserling, започвайки аутопсия, е необходимо преди всичко внимателно да се изследва трупа, тъй като редица инфекциозни заболявания (морбили, скарлатина, варицела, сифилис и др.) Се характеризират с появата на обрив (roseolezny, petechial, папула, везикуларен и пустуларен), като същевременно си спомняте че петехиалните и розеолозни обриви бързо избледняват след смъртта, но могат да бъдат открити чрез допир ("грапавост" на кожата), като при много заболявания, особено менингококцемия, може да се открие много кръв в много области на кожата изливане на различни размери и форми, включително и с форма на звезда, с meningococcemia. Трябва да обърнете внимание на областта на пъпната рана при новородени, където могат да се появят възпалителни инфилтрати и улцерации, може да се появи пустулозен обрив от различно естество и други лезии. Те могат да бъдат основен фокус за някои инфекциозни заболявания, особено сепсис.

Изследването на пъпната ямка и пъпните съдове е много важно. Когато стените на последните се сгъстяват, е необходимо да се направят намазки от лумена им, за предпочитане върху една чаша и в определена последователност (например пъпната вена, дясната и лявата пъпна артерия, пъпната ямка).

Наличието на сегментирани левкоцити и микроби в намазката дава възможност да се подозира пъпна сепсис, диагнозата на която трябва да бъде окончателно потвърдена чрез хистологично изследване.

Важно е също да се изследват областите, в които е въведена ваксината, по-специално BCG, тъй като ваксиналните щамове често се генерализират, главно при деца, които са били болни от остра вирусна респираторна инфекция по време на ваксинацията.

От съществено значение е промяната в цвета на цялата кожа, която с увреждане на черния дроб, по-специално с хепатит, става иктерична с различна степен на интензивност. Най-изразената жълтеница се проявява в случаите, когато вътрематочен хепатит се комбинира с нарушена обструкция на жлъчните пътища. Разбира се, трябва да се помни, че жълтеница се проявява при неинфекциозни заболявания, по-специално при заболявания на хематопоетичната система и трябва да се постави подходяща диференциална диагноза.

Трябва да изследвате очите, като обърнете внимание на цвета на склерата, по-специално на жълтостта, която тук се открива по-лесно, отколкото на кожата, както и кръвоизливите. Прегледайте конюнктивата, отбележете цвета и наличието на наслагвания, особено мембранозни, което е характерно за инфекцията с аденовирус.

Лимфните възли, открити при външно изследване - цервикална, тилна, аксиларна, ингвинална и други области, трябва да бъдат изследвани, палпирани и описани.

Аутопсията може да бъде извършена по всеки метод, в зависимост от уменията на просектора, но методът на Шор е за предпочитане. Ако подозирате и наличие на карантинни инфекции, аутопсията се извършва в съответствие със специалните изисквания, изложени по-рано.

На първо място, изследвайте големи серозни кухини. При заболявания, придружени от дехидратация, например при остри чревни инфекции (колиентероколит и др.), Плеврата, перитонеумът и перикардът стават сухи или лепкави, а когато се изследват, понякога се виждат лепкави жълтеникави нишки. В други случаи в кухините се натрупва ексудат от различни видове. Най-голямо значение има развитието на гноен или фибринозно-гноен перитонит, който най-често се проявява с чревна перфорация, пъпна сепсис и гноен плеврит, което обикновено е усложнение на абсцесирана пневмония. Тъй като гнойният процес почти винаги се причинява от пиогенна бактериална флора, бактериологичното изследване в такива случаи е задължително. За приемане на гной се използва стерилен тампон. В същото време е необходимо да се правят намазки за бактериоскопско изследване от различни места, маркиращи стъклото.

След каутеризация с гореща шпатула на предсърдното ухо трябва да се вземе стерилна кръв от нейната кухина за серологични и бактериологични изследвания.

Изследването на органите се извършва от системи. Започнете с дихателната система. Повечето инфекции, особено вирусни, се характеризират с катар на дихателните пътища и наличието на леко уплътнени участъци от тъмночервено в дихателните части на белите дробове. При вирусно-бактериални процеси, например, при грип, усложнен от стафилококова инфекция, може да се появи фибринозно-гноен или гноен-хеморагичен трахеобронхит. При бактериална пневмония увреждането на дихателните пътища е умерено, а възпалителните промени в дихателните части на белия дроб, напротив, са много по-изразени. В белите дробове, в зависимост от естеството на ексудата, при изследване се откриват огнища на уплътняване по-големи или по-малки.

С напредването на процеса те не се разграничават от заобикалящата белодробна тъкан и когато тя отслабва, границата става по-дефинирана. Нарязаната повърхност на такива огнища е гладка или финозърнеста (в присъствието на фибрин в ексудата). Цветът на огнищата е предимно сив, с развитието им на фона на нарушения на кръвообращението или с хиповитаминоза С, огнищата са тъмночервени.

За микробиологично изследване се вземат стерилни парчета от дихателните пътища (близо до бифуркацията на трахеята) и белите дробове. За бактериологично изследване е препоръчително да се вземат периферните зони на пневматичния фокус, а за вирусологичното изследване сеченията на белия дроб извън ясно дефинирани пневмонични огнища, тъй като в противен случай наличието на бактериална микрофлора рязко намалява възможността за изолиране на вируса [Tsinserling A.V. съч., 1975].

Материали, взети за микробиологични изследвания, по-специално вирусологични изследвания, не трябва да бъдат замразени, в противен случай повечето от патогените, особено PC вирусът, ще умрат и изследването няма да даде резултати. Колкото по-рано след аутопсия се започне вирусологично изследване, толкова по-точни ще бъдат резултатите от него. Този период е дори по-важен за резултатите от периода от момента на смъртта до аутопсията. Препоръчително е да се извърши вирусологично изследване на органите на починалия, само ако в лабораторията, където се провежда, има достатъчно пълен набор от тъканни култури.

Гореизложеното прави особено важно изследването на мазки от различни части на дихателната система (маркирани) за последваща светлинна и имунофлуоресцентна микроскопия. Най-добрите резултати с вирусоскопия се получават със следната техника на намазване. Отвореният бял дроб се отцежда с чист парцал, след това с остър ръб на чашата или с нож, достатъчно груб, за да се изстърже от повърхността на разреза. От остъргването се приготвя намазка, която ще съдържа не само клетки от ексудат от пролуките на бронхите и алвеолите, но и клетки от алвеоларния и бронхиалния епител.

Намазването може да се направи или от самия патолог и веднага да се фиксира в химически чист ацетон на студа, или в лабораторията, където се провежда имунофлуоресцентно изследване. Броят на намазките се определя от броя на антигените, които се очаква да бъдат открити при лабораторно изследване.

След това вземете материал за хистологично изследване. Препоръчително е да се изрязват големи плочи на органа (маркирани) с дебелина 1-2 см, така че да включват участък от белия дроб със съответните му бронхи, кръв и лимфни съдове (сегмент).

При вземане на материал за или преди хистологично изследване се изследват лимфните възли (бронхиални, трахеобронхиални, бифуркационни и трахеални) и тимусът и се вземат за изследване.

При изследване на сърдечно-съдовата система се обръща внимание предимно на формата на сърцето, размера на кухините му, дебелината и плътността на стените им, както и степента на кръвоснабдяване. Сферичната форма на сърцето (поради гладкостта на върха) позволява да се подозира миокардит. Миокардитът може да се надуе като усложнение или проява на много инфекции. По-специално, не трябва да забравяме за миокардит, развил се след дифтерия, която не е диагностицирана клинично (в историята на тонзилит преди няколко седмици) или по време на инфекцията на Коксаки. Миокардитът от тази етиология може да се появи както при новородени („новородени енцефаломиокардити“), така и при по-големи деца. Миокардитът на Коксаки при деца понякога се счита за "идиопатична хипертрофия на сърцето". За диференциалната диагноза на миокардит на Коксаки е препоръчително да се изследват хистологично 1-2 парчета набраздени мускули на раменния пояс или шията, където в този случай може да се открие миозит, което не се случва с друг миокардит, както и мозъка, където енцефалитът се открива доста редовно.

Определя се и наличието или отсъствието на различни вродени малформации на сърцето и белодробната артерия. Особено внимание се обръща на състоянието на клапите, по-специално промените по линията на тяхното затваряне, където по време на ревматизъм се образуват нежни фибринозни отлагания. На следващо място състоянието на миокарда се изследва внимателно - неговата дебелина, цвят и консистенция. Въпреки че в момента при аутопсията увреждането на сърцето при децата е рядко, все още е възможно да се развие миокардит и ендокардит като усложнения на различни инфекции. За хистологично изследване се вземат няколко парчета от различни части на сърцето.

Изследването на храносмилателната система започва с изследване на зъбите, устната лигавица, езика, сливиците, слюнчените жлези, фаринкса и хранопровода. Особено внимание трябва да се обърне на размера и плътността на сливиците, размера на техните крипти и наличието на наслагвания на повърхността на органа. Трябва да се има предвид, че наличието на задръствания в лумена на криптите изобщо не показва наличието на тонзилит. При изследване на езика, фаринкса и хранопровода трябва да се отбележи наличието или отсъствието на повърхността им на сивкаво, нежно, понякога и мънички наслагвания, характерни за кандидомикозата (млечница).

При изследване на стомаха и червата, на първо място, обърнете внимание на съдържанието в различни части на храносмилателния тракт, неговото количество и характер. В момента при повечето чревни инфекции не се наблюдава изразена лезия на чревната лигавица. Тези промени като правило имат характер на катарално възпаление. Въпреки това, при различни инфекции има някои разлики, които се състоят предимно в преобладаващата локализация на промените. И така, дисталните черва са най-засегнати от дизентерия, тънките черва с колиентероколит и дебелото черво със стафилококова инфекция. В тази връзка има различия в естеството на съдържанието. Ако с колиентероколит, воднистото съдържание преобладава с малко примес на бучки слуз, тогава при дизентерия, чревният лумен съдържа маси, подобни на каша, богати на слуз. Стафилококовата инфекция се характеризира с образуването на язви, често с перфорация в отдалеченото тънко и дебело черво или дифузна лезия от фибринозно-некротичен тип. При дизентерия и колиентероколит макроскопските промени в лимфния апарат на червата са незначителни, за разлика от тифоидната треска и с някаква салмонелоза се отбелязва значителна хиперплазия.

За бактериологични изследвания трябва да вземете контур или няколко бримки на червата, вързани с лигатури от двете страни.

Хистологично изследват различни части на храносмилателния тракт, независимо от локализацията на макроскопски видими лезии. В този случай трябва да вземете участъци от червата (над 1-2 см) както отворени, така и отворени от просектора. Изследването на червата, което не е отворено до фиксиране, дава възможност за по-пълно изследване, с хистологично изследване, естеството на съдържанието. При изследване на тънките черва е необходимо да се вземе място с плака на Пейер. Препоръчително е да поправите червата, изправена на дебела хартия, и да разгледате секциите серийно.

Във всички случаи трябва да се направи микроскопия на слюнчените жлези, което е особено важно за диагнозата на цитомегалия, при която органът е естествено засегнат.

Черният дроб винаги трябва да се изследва, но това е особено важно при новородени и плодове в перинаталния период, когато причината за смъртта може да бъде вътрематочна инфекция. Това се дължи на факта, че при най-честата хематогенна инфекция на плода патогенът навлиза предимно в черния дроб.

Макроскопските промени в черния дроб се изразяват само при хепатит, когато той стане отпаднал в острата фаза на заболяването, в подостър или хроничен ход става по-плътен поради пролиферацията на съединителната тъкан, а в случай на холестична форма придобива зеленикаво-кафяв или дори тъмнозелен цвят.

Необходимо е внимателно да се изследва жлъчните пътища, особено при наличие на жълтеница при новородени, за да се изключи атрезия на определен участък от жлъчните пътища.

Микробиологичното изследване на черния дроб разкрива главно само вторична бактериална микрофлора. Вирологично проучване за епидемичен хепатит (болест на Боткин) и гигантски клетъчен хепатит при новородени все още не дава резултати. При някои заболявания, особено салмонелозата, е необходимо бактериологично изследване на жлъчния мехур. За да може да се изследва жлъчния мехур и хистологично, препоръчително е да се изпрати върха му за бактериологично изследване, превръщане на балончето в средата, а не в шията.

За хистологично изследване на черния дроб трябва да се вземат чинии или парчета от различни отдели, които да ги етикетират. В това проучване, освен търсене на инфекциозния процес, е важно да се обърне внимание на наличието на огнища на екстрамедуларна хематопоеза.

Изследването на органите на лимфната система е от съществено значение при инфекциозни заболявания. Макроскопичните промени обикновено са незначителни. Хиперплазия на далака обикновено отсъства, наблюдава се и след това е непоследователна, само със сепсис, генерализирани бактериални инфекции, по-често със салмонелоза. Бактериологично изследване на далака е желателно, но при сепсис е необходимо.

Още по-важно е да се проведе хистологично изследване на далака и основните групи лимфни възли, където обикновено се откриват доста изразени промени. Те са съставени, от една страна, от възпалителни и дистрофични промени, причинени от действието на патогена, а от друга, са проява на имуноморфологични процеси, протичащи в организма на дете, особено при продължително заболяване.

Необходимо е да се изследва тимусната жлеза, при която се установяват редовни фазови промени (инцидентна инволюция), а също така е възможно да се открие възпроизвеждането на някои причинители, в частност вируси. Не можем да пренебрегнем промените, които възникват в резултат на ваксинациите. Често може да се открие генерализацията на BCG ваксината.

При повечето инфекциозни заболявания бъбреците не са макроскопски променени. Микроскопското изследване често разкрива определени лезии в тях. В по-голямата си част това са дистрофични промени, но са възможни и прояви на генерализиране на инфекции, в частност вирусни. При осмотре мочевыводящих путей следует обращать внимание не только на вид слизистой оболочки, но и на цвет и прозрачность мочи. Мутность мочи может быть обусловлена примесью лейкоцитов, однако наряду с этим может быть связана и с выпадением солей после охлаждения трупа. При наличии в почках воспалительных изменений проводят их микробиологическое исследование.

При исследовании желез внутренней секреции следует обратить внимание на изменения надпочечников, в которых могут быть кровоизлияния, являющиеся причиной острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхаус— Фридериксена) при ряде заболеваний, особенно менингококцемии.

Большое место в детской патологии занимают изменения в центральной нервной системе, что делает обязательным ее гистологическое исследование во всех случаях смерти детей от инфекционных заболеваний.

В части наблюдений уже макроскопические изменения достаточно отчетливы. Отмечаются полнокровие и пропитывание серозно-гнойным или гнойным экссудатом мозговых оболочек на большом протяжении как головного, так и спинного мозга. Максимальное поражение наблюдается, как правило, на своде. Такие изменения возникают при менингококковом, пневмококковом и других бактериальных (кроме туберкулезного) менингитах. Они развиваются, как проявление генерализации инфекции, при расположении первичного очага чаще всего в органах дыхания.

Серозный менингоэнцефалит наблюдается при генерализованных вирусных инфекциях. Это поражение часто не имеет достаточно четких критериев при макроскопии и световой микроскопии, которые позволили бы с достоверностью отграничить такой менингит или менингоэнцефалит от нарушений кровообращения токсического характера.
В таких случаях иммунофлуоресцентное исследование помогает решить вопрос о непосредственном участии возбудителя в патологическом процессе.

У детей, особенно новорожденных, могут наблюдаться поражения головного мозга токсоплазменной этиологии. Для этого заболевания на ранних стадиях характерно наличие обычно множественных некротических очагов желтоватого цвета, расположенных преимущественно в белом веществе больших полушарий вблизи от серого вещества. В дальнейшем на месте очагов некроза возникают небольшие кисты. Они окружены плотной тканью, в которой выявляются небольшие очаговые отложения извести. На основании одних очаговых кальцификатов диагноз токсоплазмоза ставить нельзя, так как они могут возникнуть и в участках деструкции мозга другой этиологии. Для диагностики токсоплазмоза важно выявление его возбудителя при световой и иммунофлуоресцентной микроскопии.

При бактериальных, вирусных и вирусно-бактериальных менингитах необходимо проведение микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования, также как бактериоскопического и вирусоскопического. При направлении материала на исследование наибольшее внимание должно быть обращено на сохранение мягких мозговых оболочек.

Для гистологического исследования необхоДимо брать несколько кусочков из основных отделов головного, а также спинного мозга. Кору головного мозга лучше брать на границе височной и теменной долей, в участке с бороздой и обязательно с мягкой мозговой оболочкой. Для сохранения последней при вырезании кусочка мозга и при изготовлении срезов необходимо начинать разрез со стороны оболочки. Важно исследовать сосудистые сплетения, лучше из передних рогов боковых желудочков головного мозга, вместе с кусочком мозга и эпендимой. Необходимо взять варолиев мост и продолговатый мозг с оболочками, а также подкорковые узлы.

После вскрытия головного мозга следует обследовать полости среднего и, в ряде случаев, внутреннего уха. Здесь возможно развитие воспалительных процессов, как проявления генерализации возбудителя основного инфекционного заболевания или вторичной инфекции. Проведение бактериологического исследования содержимого среднего уха, особенно при наличии гнойного экссудата, необходимо. В большинстве случаев можно не проводить гистологическое исследование, а ограничиться исследованием мазков.

Гнойный отит, как правило, сочетается с гнойным воспалением антральной полости, так как она у детей первых лет жизни широким отверстием сообщается с полостью среднего уха. Для вскрытия антральной полости следует отвернуть ушную раковину, пересечь ножом наружный слуховой проход и на уровне его верхнего края реберным ножом или долотом (в зависимости от плотности кости) сделать несколько тонких срезов кости до тех пор, пока не появится антральная полость с четко очерченными стенками, образованными костной тканью. Необходимо иметь виду, что у детей в возрасте до месяца в антральной полости среднего уха содержится миксоидная ткань, имеющая студневидный характер. Вслед за этим следует осмотреть костную ткань вокруг вышеуказанной полости. В случае развития остеомиелита она, из плотной и красной становится желтоватой и рыхлой. У новорожденных следует проверять линию окостенения ,бедра, что имеет большое значение при врожденном сифилисе (см. рис. 50).

После окончания вскрытия трупов умерших от инфекционных заболеваний, в частности кишечных, столы, на которых производили их вскрытие, и инструмент необходимо подвергнуть дезинфекции. Труп обмывают из гидропульта дезинфицирующим веществом (раствором лизола или др.). Инструменты и другие предметы замачивают в том же растворе. Трупы умерших от вирусно-респираторных инфекций можно не дезинфицировать. Захоронение производят родственники.

Трупы умерших от карантинных инфекций исследуют в соответствии с требованиями, изложенными выше, подвергают особенно тщательной дезинфекции в соответствии со специальными инструкциями, после чего производится захоронение трупов лечебным учреждением или его кремирование (сжигание).

Дополнительные методы исследования секционного материала

Микроскопическое исследование органов умершего имеет важнейшее значение для установления патологоанатомического диагноза при инфекционных заболеваниях. Особое внимание необходимо обратить на наиболее простое и доступное любому патологоанатому исследование мазков, дополняющее гистологическое исследование (методики приводятся в приложении 8).

Исследование мазков целесообразно проводить возможно скорее после вскрытия, а бактериоскопическое — даже до оформления свидетельства о смерти. Мазки, взятые вышеуказанным способом, окрашивают без фиксации или после фиксации нагреванием на пламени спиртовки. Мазки следует хранить в темноте, предварительно заключив в полистерол или канадский бальзам. Для этого мазок нужно предварительно осушить фильтровальной бумагой и затем обработать ксилолом.

В настоящее время наиболее рационально пользоваться окраской мазков метиленовым синим — основным фуксином. В этом случае одновременно выявляется, как различная бактериальная микрофлора (грамположительная и грамотрицательная), так и, как правило, цитоплазматические оксифильные (фуксинофильные), а также базофильные включения, характерные для вирусных респираторных инфекций.

Можно окрашивать мазки и раствором одного метиленового синего, однако в этом случае выявляется лишь бактериальная микрофлора. Применяют растворы красителя различной концентрации. Неплохие результаты дает окраска мазков азур-II—эозином или готовой краской Романовского—Гимза. Эта методика дает возможность лучше изучить структуру клеток, чем при окраске метиленовым синим, однако в отношении выявления бактерий она не имеет преимущества. Возможно применение окраски по Граму. Однако одной этой методикой пользоваться не следует, так как при этом недостаточно полно выявляется вся микрофлора и легче возникают артефакты. В качестве же дополнительной, применение окраски по Граму оправдано, поскольку она позволяет не только разграничить грамположительную и грамотрицательную микрофлору, но и некоторых случаях судить о состоянии обнаруженных микроорганизмов, так как в случае гибели они начинают иначе окрашиваться по Граму (грамположительная микрофлора становится грамотрицательной, а грамотрицательная, во всяком случае кишечная палочка, делается грамположительной).

В настоящее время все большее значение приобретает исследование мазков с применением люминесцирующих антител. Люминесцентная микроскопия может проводиться прямым и непрямым методом. Особенно большое распространение этот перспективный метод исследования должен получить при вирусных респираторных инфекциях, поскольку вирусы из секционного материала удается выделить сравнительно легко и через большие сроки после направления материала на исследование. Иммунофлуоресцентная микроскопия может быть применена и при бактериальных инфекциях, особенно кишечных, протозойных коксоплазмоз) и др. Люминесцентную микроскопию производят с применением акридинового оранжевого. Свечение, которое определяется в этом случае, неспецифично, из-за чего этот метод может быть использован лишь для ориентировочной диагностики [Цинзерлинг А.В. и др., 1979].

Для исследования гистологических срезов кусочки тканей, взятые на вскрытии, вначале фиксируют 10% водным раствором формалина. Желательна нейтрализация формалина добавлением к нему на 1 —2 суток мела или углекислой магнезии (10 г на 10 мл формалина). Формалин нужно профильтровать. Прогревание формалина с целью уничтожения осадка нецелесообразно, так как он обычно выпадает вновь. Для избежания появления осадка в срезах нужно пользоваться лишь прозрачным реактивом и в должном объеме по отношению к фиксируемой ткани (не менее 5:1).

Хорошие результаты дает также фиксация кусочков ткани в первом растворе Кайзерлинга (см. приложение 5).

Через 1—2 дня после предварительной фиксации органов вырезают кусочки для последующего исследования (остальной материал желательно оставить в архиве). Затем при необходимости проводят окончательную фиксацию.

Наиболее оптимальной является парафиновая или целлоидин-парафиновая проводка.

Следует употреблять те гистобактериоскопические способы, которые наиболее полно выявляют всю микрофлору. В этом отношении хорошие результаты дает окраска азур-эозином. По этой методике выявляется почти вся бактериальная флора (грамположительные микробы красятся более интенсивно, а грамотрицательные слабее; грибы окрашиваются слабо) и неплохо выявляется структура ткани.

Вполне удовлетворительные результаты для выявления бактериальной микрофлоры дают и более простые методики окраски: тионином по Николю, метиленовым синим по Лефлеру и карболовым фуксином. При всех методиках обнаруживается как грамположительная, так и грамотрицательная бактериальная микрофлора, причем первая окрашивается интенсивнее. Довольно хорошо видна и структура ткани, особенно ядра клеток, принимающие цвет красителя.

Неплохие результаты могут быть получены при окраске срезов смесью основного фуксина и метиленового синего. Однако для получения хороших результатов необходима прежде всего безупречная заливка в целлоидин-парафин или парафин, с проведением материала через чистые спирты.

В ряде случаев желательно также применение методик, основанных на использовании анилинового фиолетового (по Граму и его модификациям по Граму—Вейгерту и др.).

Методику Грама для окраски легких применять нецелесообразно, так как она менее полно выявляет микрофлору, чем вышеуказанные способы, а фибрин при этом также не определяется.

В этом отношении имеет преимущество окраска по Граму—Вейгерту, позволяющая выявить одновременно грамположительную микрофлору и фибрин.

Достаточно полно выявляется бактериальная микрофлора и при импрегнации серебром по Левадити, однако невозможность выявить в этом случае другую микрофлору, заставляет отказаться от этой методики в повседневной практике.

При необходимости наиболее полного выявления дрожжеподобных грибов (как живых, так и погибших) или простейших (пневмоцист, токсоплазм и т.д.) надежные результаты получают при окраске срезов по одной из методик, основанных на применении фуксин-сернистой кислоты (реактива Шиффа), после предварительного окисления полисахаридов этих микроорганизмов до высокомолекулярных альдегидных соединений. Для окисления полисахаридов лучше всего использовать перйодную кислоту, перйодат калия или натрия.

При необходимости выявить туберкулезные палочки следует применить окраску срезов карболовым фуксином Циля, микоплазм — методику Г.Т. Павловского.

Возможно также применение некоторых вирусоскопических методик для выявления скопления вирусов при световой микроскопии. Среди этих методик предлагаются окраски по Манну, Унна—Браше и Фельгену. Однако все перечисленные методики не позволяют с должной достоверностью разграничить различные вирусы, в связи с чем их применение в повседневной практике не вполне оправдано.

Помимо световой микроскопии, возможно проведение иммунофлуоресцентного исследования срезов. С этой целью могут быть использованы криостатные срезы, однако для выявления некоторых агентов, в частности энтеробактерий, вполне возможно исследование и парафиновых срезов. Это связано с тем, что яркое специфическое свечение оболочек бактерий не может быть спутано с неспецифическим свечением ткани. Обработку срезов после удаления парафина проводят так же, как и мазков. Для уточнения диагноза необходимо лабораторное исследование. При ряде заболеваний, особенно сифилисе, токсоплазмозе, листериозе, важно провести лабораторное (серологическое и микробиологическое) обследование матери.

Взятие материала для вирусологического исследования. Трахею и крупные бронхи рассекают острой бритвой на несколько сегментов параллельно хрящевым кольцам. Наиболее удобно использовать стенку трахеи в области межхрящевых сегментов, ткань которых можно легко выпрямить для последующего приготовления отпечатка. При наличии небольшого участка трахеи или бронха разрезы производят в нескольких местах перпендикулярно хрящевым кольцам, получив при этом из каждого сегмента 4—5 участков. Каждый участок захватывают пинцетом за наружную оболочку, выпрямляют изогнутую часть трахеального кольца и к поверхности слизистой прикладывают предметные стекла [ЦинзерлингА.В., 1979].

Паренхиму легких разрезают на кусочки. Из места разреза готовят отпечатки размером не более 0,5—1 см. На каждом предметном стекле следует делать отпечатки из нескольких пораженных кусочков, используя для всего препарата 1/3 предметного стекла. Отпечатки других внутренних органов и головного мозга готовят соответственно приготовлению отпечатков из паренхимы легких. Количество приготовленных препаратов из каждого органа во всех случаях должно соответствовать количеству используемых флуоресцирующих глобулинов и 1— 3 дополнительных стекол для контроля. Кроме того, препараты из одного и того же органа, но обработанными различными глобулинами (грипп, парагрипп, адено- и PC), являются контролями по отношению одного глобулина к другому.

Метод иммунофлуоресцирующих антител в посмертной диагностике ОРВИ. При изучении секционного материала иммунофлуоресцентную (ИФ) диагностику применяют гораздо реже, так как условия, способствующие получению достоверных результатов, недостаточно выяснены и до настоящего времени все еще служат предметом дискуссий.

Требования ранней доставки секционного материала в лабораторию после вскрытия снижают возможности использования метода ИФ в практике патологоанатомов. Не отрицая желательности ранней присылки материала для ИФ исследования, считают более правильным делать отпечатки внутренних органов и головного мозга непосредственно при вскрытии с последующей их фиксацией и доставкой в лабораторию для ИФ исследования уже готовых препаратов. Правильному приготовлению препаратов (отпечатков) должны быть обучены прозектора патологоанатомических отделений. Однако, если секционный материал в виде нефиксированных кусочков поступает в лабораторию после окончания рабочего дня, то он может быть оставлен в холодильнике (не замораживать!) до начала следующего дня.

При доставке секционного материала в лабораторию СЭС следует учитывать два момента:

1. Время, прошедшее с момента смерти до вскрытия.

2. Время, прошедшее от момента вскрытия и до доставки секционного материала в лабораторию.

Время доставки нефиксированного материала в лабораторию после вскрытия должно должно быть максимально сокращено. Вместе с тем практический опыт показывает, что в крупных городах это время равно 2—3 часам, в исключительных случаях — меньше. Время, прошедшее от момента смерти до начала ИФ исследования препаратов, не должно превышать 18 часов.

Локализация вирусных антигенов в эпителиальных клетках нижних дыхательных путей зависит от типа вируса и аналогична локализации их в клетках мазков из центрифугатов носоглоточных смывов. Однако следует отметить, что в отпечатках слизистой крупных бронхов и легких умерших, вирусные антигены, как правило, можно обнаружить в более поздние сроки от начала заболевания, чем в носоглоточных смывах. Это свидетельствует о более длительном пребывании вирусных антигенов в эпителии внутрилегочных бронхов, бронхиол и альвеолярных клеток, чем в эпителии верхних дыхательных путей.

Применение метода ИФ у умерших, наряду с дополнительными трудностями, рвязанными с влиянием на специфическое свечение условий хранения исследуемого материала, имеет и ряд преимуществ по сравнению с использованием его у больных (возможность изучения локализации вирусных антигенов на всем протяжении дыхательного тракта, а также сравнения полученных данных при методе ИФ, с последующим гистологическим исследованием).

Сопоставление результатов метода ИФ и последующего гистологического изучения органов дыхания показало, что в 2/3 случаев имеется совпадение заключений. Однако выявление любой респираторной вирусной инфекции выше при гистологическом исследовании, чем при методе ИФ, за исключением смешанных инфекций, где наблюдается обратное соотношение. Больший процент выявления ОРВИ при гистологическом исследовании связан с длительностью болезни. При заболеваемости продолжительностью свыше 10—15 дней вирусные антигены в исследуемом материале зачастую отсутствуют.

Данные ИФ исследования обычно могут быть получены уже через 3—4 часа после вскрытия. Следует учитывать, что этот метод дает возможность выявить присутствие вирусного антигена, который может быть свидетельством латентного вирусоносительства и не иметь прямого отношения к этиологии заболевания, вызвавшего смерть больного. Такое латентное вирусоносительство встречается более часто, чем это обычно полагают.

При иммунофлуоресцентном исследовании сравнительно часто наблюдали свечения двух вирусных антигенов (грипп + аденовирус, аденовирус + парагрипп и т.д.), тогда как при гистологическом исследовании обнаруживали морфологические изменения, свойственные лишь одному из двух выявленных антигенов. Это свидетельствует о том, что далеко не все клетки, содержащие вирусный антиген, претерпевают соответствующие изменения, либо о наличии латентного вирусоносительства.

Реже встречается несоответствие между данными иммунофлуоресцентного и гистологического исследований. Каждый такой случай требует детального изучения с учетом длительности заболевания, течения болезни, время вскрытия, время доставки материала в лабораторию. Большая часть пневмоний имеет вирусно-бактериальный характер, а это имеет существенное значение для определения их этиологии. Так, по гистологическим и иммунофлуоресцснтным данным у детей ведущая этиологическая роль пневмоний принадлежит РС-вирусу (52%), грипп обнаруживается в 17% случаев, парагрипп — в 16%, аденовирус — в 12%, смешанные вирусные инфекции — в 3%. Во время эпидемического по гриппу периода удельный вес его почти утраивается

Метод иммунофлуоресценции является достаточно специфичным для диагностики ОРВИ на секционном материале. Однако, как и к любому лабораторному методу, к нему надо подходить достаточно критично во избежание ошибок в трактовке получаемых данных. Современный обзор по обработке и окраске мазков и срезов для выявления микроорганизмов дается в работах А.В.Цинзерлинга (1992).
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Вскрытие детей, умерших от острых инфекционных заболеваний

  1. Аутопсия на мъртви от инфекциозни заболявания и особено опасни инфекции
    Аутопсията на починалите от инфекциозни заболявания изисква патологът стриктно да спазва редица професионални изисквания, насочени към предотвратяване на разпространението на инфекция и предотвратяване на заразяване на медицински персонал по време на аутопсия, събиране на материали и допълнителни лабораторни изследвания [Chalisov I.A., Khazanov A.T., 1980; Ивановская Т.Е., Леонова Л.V .;
  2. Аутопсия на мъртвите след кръвопреливане 2
    2 Аутопсията на мъртвите след кръвопреливане се извършва главно по криминалистичен ред или с участието на криминалист. Аутопсията трябва да се извърши малко след установяване на смъртта - след 2, 4, 6 часа, съставяне на акт за смърт, подписан от трима лекари. Вече след 12 часа, особено в топлия сезон, могат да настъпят трупни промени, затъмняващи промени,
  3. Характеристики на аутопсията на починалия след операцията
    Планът за аутопсия зависи от клиничната диагноза на нозологичната единица, нейните известни и предполагаеми усложнения и наличието на съпътстващи заболявания. Най-често е необходимо да се отклони от обичайната аутопсийна процедура по време на патологоанатомичния преглед на починалия от хирургични интервенции [Kaliteevsky PF, 1979]. Присъствието на хирург при аутопсията е задължително. По време на външен оглед на трупа
  4. Характеристики на аутопсията на мъртвите след интензивно лечение и реанимация
    При тази патология е необходима диагноза йонно-осмотични усложнения. Труп трябва да се изследва много рано (през първите два часа след началото на биологичната смърт [Permyakov NK, Tumansky VA, 19821. Цереброспиналната течност, кръвта за изследвания на осмоларността се вземат преди отваряне в обем 1-5 ml, съответно с помощта на субоципитална пункция и от бедрената вена и
  5. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей
    ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Статья «Острая диарея» находится в разделе 11 «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях» Острые кишечные инфекции чаще протекают в виде двух синдромов — водянистой (энтерит) и слизисто-кровянистой (колит) диареи, что определяет два различных подхода к терапии острых кишечных инфекций. Признаки этих синдромов и их наиболее частые возбудители представлены
  6. ОСОБЕНОСТИ НА ПАТОЛОГИЧЕСКИ АНАЛИЗ НА ПЛОДОВЕТО, УМЕРЕНИ ОТ НОВОСТИ И ДЕЦА
    Секционната техника на трупове на плодове, новородени и деца има редица характеристики, които се различават от горните методи за изследване на трупове на възрастни. При оценката на морфологичните промени по труповете на кърмачета не може да се ръководи от критериите на патологичната анатомия на възрастен организъм поради възрастови прояви на физиологични и патологични реакции, физиологична жълтеница, албуминурия и др.
  7. Диференциална диагноза на остри респираторни заболявания
    Грипп, парагрипп, аденовирусные и риновирусные заболевания имеют много общих черт, затрудняющих их дифференциацию [Иванова В.В., 2002; 2003; Дриневский В.П., 2001, 2004; Романцов М.Г., 2004]. Парагрипп дифференцируют от гриппа, для которого характерны острое начало с симптомами токсикоза, присоединение катарального синдрома, явления трахеита. При развитии стеноза гортани необходимо
  8. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ИНФЕКЦИОННИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ УСЛОВИЯ НА ПРОИЗХОД И ДЕЗЕМИНАЦИЯ НА ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ, ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕТО СИ
    Появата и разпространението на различни микробни заболявания се дължи на факта, че някои микроби при определени условия могат да придобият свойствата на патогените. Това са така наречените патогенни микроорганизми. Патогенните микроорганизми могат да причинят различни заболявания, включително инфекциозни. Известно е, че патогенните микроорганизми се характеризират със строга специфичност, т.е.
  9. СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
    СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
  10. СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
    СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ
  11. СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
    СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
  12. Характеристика на основните аспекти на възникването и развитието на остри респираторни заболявания
    Характеристика на основните аспекти на възникването и развитието на остри респираторни
  13. Остри инфекциозни заболявания
    Спешните състояния при остри инфекциозни заболявания са свързани с развитието или заплахата от развитие на токсичен токсичен шок, хиповолемичен шок, остра респираторна недостатъчност, многоорганна недостатъчност и обостряне на хода на съпътстващите заболявания. В предхоспиталния стадий пациенти с менингококова инфекция, остри
  14. Инфекциозни заболявания
    Клиническая характеристика инфекционных болезней у детей Инфекционные заболевания у детей - один из частых поводов для обращения за неотложной помощью. При этих состояниях, кроме оказания помощи, приходится решать вопросы необходимости госпитализации. Абсолютные показания к госпитализации детей при наличии инфекционных заболеваний: 1) все инфекционные заболевания у новорожденных детей; 2) все
  15. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
    В связи с достижениями медицины течение многих детских инфекционных заболеваний в настоящее время стало более легким, чем раньше, но еще встречаются тяжелые их формы, нуждающиеся в интенсивной, а иногда и в неотложной терапии. Лечение детей с тяжелыми формами острых инфекционных заболеваний основывается на главных принципах этиопатогенетической терапии. Эффект лечения зависит от умения выделить
  16. Инфекциозни костни заболявания
    Сред инфекциозните заболявания на костите основно място заема остеомиелит - възпаление на костния мозък и други елементи на костта. В 80-90% от случаите децата се разболяват, главно момчета. Мъжете се разболяват по-често от жените. Остеомиелитът може да се развие във всякакви кости, включително в телата на прешлените и в костите на лицевия череп, но проксималните и дисталните метаепифизи на бедрената и
  17. Инфекциозни заболявания
    Характеристика наиболее распространенных инфекционных заболеваний и меры предосторожности против передачи инфекции. I. Инфекционные заболевания и инфекционный контроль: A. Пути передачи: 1. Прямой контакт. 2. Контакт с зараженными материалами (салфетками, полотенцами). 3. Воздушно-капельным путем (то есть при чихании). 4. Укусы (животного, насекомого, человека). 5. Уколы иглами/острыми
  18. Инфекциозни заболявания
    DerekP. Burney, DVM 1. Почему важно распознать инфекционное заболевание у животного, находящееся в блоке интенсивной терапии? Своевременное распознавание инфекционного заболевания позволяет принять эффективные меры по предотвращению распространения возбудителей инфекции среди животных и персонала. В блоке интенсивной терапии в тесном контакте находится большое количество тяжелых пациентов
  19. Инфекциозни заболявания
    К инфекционным заболеваниям относят вирусные и бактериальные инфекции, заболевания, вызванные микроорганизмами, не относящимися к вирусам или бактериям (хламидии, микоплазмы, риккетсии и др.), а также грибковые инфекции (микозы). Дерматомикозы, характеризующиеся в основном кожными поражениями, мы уже рассмотрели в разделе "Дерматофитозы", тогда как в данном разделе остались микозы, проявляющиеся,
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com