Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Туморни заболявания



Най-честите туморни лезии на лимфните възли са метастатични, а не първично-системни (левкемичен или лимфом) в природата. С изключение на базално-клетъчния карцином на кожата, всички други карциноми и меланоми имат способността да метастазират през лимфната система. Въпреки това, някои саркоми, като злокачествен фиброзен хистиоцитом или синовиална саркома, също могат да метастазират лимфогенно. Сред първичните новообразувания на лимфните възли на първо място трябва да се нарекат злокачествени лимфоми, а след това и много по-рядко саркома на Капоши.

Понастоящем терминът "злокачествен лимфом" широко се използва за обозначаване на първични тумори, развиващи се в лимфоретикуларната система. Натрупване на доказателства за нарастваща вероятност източникът на повечето от тези новообразувания е лимфоцити. Всички лимфоми се разглеждат като злокачествени тумори. Почти всички те са в състояние да разпространяват или метастазират и при липса на лечение значително съкращават живота на пациентите. Клиничният ход на злокачествените лимфоми варира. Понякога пациентът умира след няколко месеца и дори седмици след диагнозата. В други случаи пациентите живеят много години. Конкретната прогноза се определя от съответно висока или ниска степен на злокачествено заболяване на тумора.

Локализацията на първичните органи на злокачествените лимфоми е изключително широка. Всеки орган или тъкан, в която има поне някаква лимфоидна тъкан, може да бъде засегнат от такъв тумор. Повечето лимфоми обаче произхождат от първичните или вторичните органи на лимфоретикуларната система, особено в лимфните възли. Когато лимфомите метастазират, те проявяват склонност да имитират рециркулацията на нормалните лимфоцити, както и да се разпространяват - първоначално при всяка степен на злокачествено заболяване - към други части на лимфната система чрез лимфната или кръвоносната система. Тежката лимфаденопатия и спленомегалия стават, следователно, типични признаци на такъв процес. В същото време туморните клетки често се намират в периферна кръв (фаза на левкемия) и костен мозък.

Общоприето е да се разделят лимфомите в болестта на Ходжкин и неходжкиновите лимфоми. Такова разделение се основава на определени хистологични параметри и активно обсъждани данни за хистогенезата на определен лимфом, въпреки че е донякъде противоречиво.

Болестта на Ходжкин (Th.Hodgkin, бивша лимфогрануломатоза) е първият вид лимфом, който е клинично изследван преди повече от 150 години. В момента болестта на Ходжкин е една от най-често срещаните форми на злокачествени лимфоми. В диагностицирането на това заболяване решаваща роля принадлежи на морфологичните изследвания. Преди повече от 100 години К. Стернберг (K. Sternberg), като направи първите и много подробни хистологични описания на лезии с лимфогрануломатоза, характеризира маркери за диагностика на това заболяване - специфични клетки. Те се наричат ​​клетки на Щернберг, а през последните години по-често клетките на Рийд - Щернберг (D.M. Reed). В Русия също се използват наименованията „клетки на Березовски-Щернберг“ или „клетки на Рид-Березовски-Щернберг“.

Заболяването по честота на откриване има два възрастови пика - на възраст около 30 години и при възрастни хора. Въпреки че причината за болестта на Ходжкин е неизвестна, има някои епидемиологични доказателства за възможната й връзка с вирусна инфекция. Отбелязва се, че в някои региони честотата варира паралелно с промяната в честотата на инфекции, причинени от вируса на Epstein-Barr [по данни на MacSween RNM, Whaley K., 1994]. Смята се също, че има предразполагащи генетични фактори.

Водещият признак на заболяването е увеличаване на лимфните възли на шията или медиастинума (понякога други места). В редки случаи заболяването започва извън лимфните възли, например, в кожата или костния мозък. Някои пациенти имат системни симптоми: периодична хипертермия (пирексия) с ниска степен, изпотяване, сърбеж и загуба на тегло. Наличието на други симптоми е в съответствие с един или друг стадий на заболяването.

Клинични стадии на болестта на Ходжкин [всеки етап е разделен на два варианта според това дали има системна симптоматика (А) или не (В)]



Понякога се отбелязва болезненост на увеличените лимфни възли, особено след употреба на алкохол. Възниква анемия, обикновено вторична, която може да бъде придружена от неутрофилия и еозинофилия в периферната кръв. Недостатъчността на клетъчно-медиирания имунитет (особено в ранните стадии на заболяването) води до развитие на опортюнистични инфекции: херпес, туберкулоза, гъбични заболявания.

Болестта на Ходжкин рядко се ограничава до първоначално засегнатите групи лимфни възли. В близките тъкани и органи се развива инвазия. В допълнение, една от формите на първоначалното разпространение на туморните клетки е тяхното транспортиране по лимфните пътища, първо до съседни, а след това до отдалечени лимфни възли. Далакът също може да бъде включен в процеса в сравнително ранен стадий на заболяването. По-късно са засегнати костен мозък и черен дроб. Може би това се дължи на хематогенното разпространение на туморните клетки. След това се появяват метастази в различни органи, които не са свързани с лимфоретикуларната система. Тази обща процедура за разпространение на туморния процес е в основата на системата за определяне на клиничните етапи на болестта на Ходжкин (виж по-горе). Определянето на тези етапи има не само прогностично значение, но и до голяма степен определя терапевтичния подход. За тази цел се използва цялостен преглед, който трябва да включва рентгеново изследване, лимфангиография, компютърна томография (за оценка на възможно увреждане на черния дроб и далака), изследване на биопсични проби на лимфните възли и костния мозък. Понякога по време на прегледа се извършва чернодробна биопсия.

Външно лимфните възли, засегнати от болестта на Ходжкин, изглеждат различно. В някои случаи те са добре дефинирани, уголемени, имат гумена плътност и сивкаво-розова повърхност в сечението. В други случаи лимфните възли са по-фиброзни, не много ясно дефинирани и могат да съдържат жълтеникави области на некроза.

Заболяването има два водещи хистопатологични признака. Първите клетки на Reed - Sternberg (CRS) са основен компонент на туморния инфилтрат. Разпознаването на този знак има диагностична стойност (фиг. 13.6, A - D). Рид - клетките на Щернберг са големи, притежават две ядра, понякога огледални (класически тип, виж фиг. 13.6, А) или ядро ​​с две остриета с прорез в ядрената мембрана (виж фиг. 13.6, Б) или чрез бифуркация и припокриване на една част от ядрото за



Фиг. 13.6.

Рид - типове клетки на Щернберг

,

А - класически тип с огледални ядра под формата на очи от сова; В - клетка с раздвоено ядро ​​(в центъра); В - моноядрен тип (Ходжкин); G - полиморфни многоядрени клетки.

още един. За всеки от тези варианти има голям, понякога еозинофилен нуклеол, заобиколен от светлинна зона в центъра на ядрото или в двата му лоба. Извън тази зона хетерохроматинът се кондензира близо до ядрената мембрана (Схема 13.2). Цитоплазмата на клетката на Рид - Щернберг е добре развита и се различава по амфофилност (оцветена както с основни, така и с киселинни багрила), както и с пиронинофилия (възприема пирониновите багрила поради високото съдържание на РНК).

Наред с класическите видове клетки на Рийд - Щернберг се определят и други варианти на тези клетки (виж Схема 13.2). По този начин наличието на големи мононуклеарни клетки на Ходжкин (виж фиг. 13.6, Б) често помага да се идентифицират метастатични лезии на черния дроб и костния мозък, при които класическите форми на клетката на Рид - Щернберг са редки. Други варианти на клетките на Рийд - Щернберг могат да бъдат представени от лакунарни клетки, имащи вакуоли в периферията на цитоплазмата (при малко увеличение се създава впечатлението за ядро ​​„окачено” в оптично празно пространство); L-и H-тип лимфозиотични елементи (клетки като царевични ядки) с многобройни или спирално сгънати ядки със сравнително малки ядра; полиморфни, многоядрени клетки (виж фиг. 13.6, D). Имунохистохимичният фенотип на клетките на Рид - Щернберг е, както следва: CD +, CD3 +, CD5 +, TCR-p, HLA-DR \ CD25 \ CD30 \ CDw70 +, понякога CD19 + и CD20 + (положителният характер на реакцията към тези антигенни маркери се оценява в хистологични раздели).

Схема 13.2

Типове клетки на Рийд-Щернберг





Обозначения: а - класически тип с две огледални ядра под формата на очи на сова; б - вид клетки с раздвоено или стеснено ядро, близко до класическото; в - моноядрен тип (клетки на Ходжкин); g - полиморфен тип; d - лакунарен тип; е - лимфохистиоцитен тип или клетка под формата на царевични ядки

Вторият важен хистопатологичен симптом на болестта на Ходжкин е, че клетките на Рийд-Щернберг предизвикват изразена клетъчна реакция, която прогресивно "ерозира" архитектониката на засегнатите лимфни възли. Този отговор включва не само лимфоцитни, плазмоцитни, хистиоцитни, неутрофилни и еозинофилни реакции, изразени в различни пропорции, но и фиброза. Има 4 хистопатологични вида на болестта на Ходжкин.

Преобладаване на лимфоцитите. Този тип представлява около 10% от всички случаи на болест на Ходжкин, открити главно при млади мъже. Преобладаването на лимфоцитите се характеризира с два основни признака: наличието на L- и H-клетки (царевични ядки), докато класическата версия на клетките на Рийд-Щернберг е изключително рядка; наличието на лимфоцити и хистиоцити в инфилтрата (фиг. 13.7). Хистиоцитите могат да образуват малки грануломи.



Фиг. 13.7.

Болест на Ходжкин, разпространението на лимфоцитите

,

Нодуларна склероза. Това е най-често срещаният вид заболяване, в Европа и Северна Америка той представлява 60–70% от случаите на болестта на Ходжкин и е много по-рядко срещан в тропическите райони. Болни предимно възрастни, по-често жени. Патологичната диагноза се основава на откриването на група лимфни възли, всеки от които е заобиколен от дебели влакнести връзки (фиг. 13.8), което дава двойно пречупване на лъчите в поляризирана светлина. В тези лимфни възли се определят класическите клетки на Рийд - Щернберг, въпреки че лакунарните клетки са по-характерни. Съставът на инфилтрата вътре във възлите варира. Обикновено това са основно лимфоцити или има смесен клетъчен тип. Тогава това е нодуларна склероза от 1-ви подтип. Но понякога в повечето възли се отбелязва изразено лимфоцитно изчерпване или изразен полиморфизъм на клетките на Рийд-Щернберг - това е нодуларна склероза на 2-я подтип. С всеки подтип се откриват грануломи или огнища на некроза.

Тип смесена клетка. Счита се за прототип на болестта на Ходжкин, често се среща в страните от третия свят. В Европа и Северна Америка обаче честотата на този тип не надвишава 20% от общата честота на болестта на Ходжкин. Засегнати са предимно хора на средна възраст. С микроскоп може да се види, че значителна (понякога доста голяма) част от туморната тъкан е съставена или от класически клетки на Рид-Щернберг, или от клетки на Ходжкин. В същото време инфилтратът е представен не само от лимфоцити, но и от плазмени клетки, неутрофили и еозинофили. Хистиоцитният компонент често се експресира (фиг. 13.9, A) и могат да се намерят грануломи от епителиоиден тип. Често се идентифицират огнища на некроза, както и вид склероза под формата на "заплетена" мрежа от ретикуларни влакна (фиг. 13.9, Б). Последните обаче не са под формата на обръчи, както при нодуларна склероза.



Фиг. 13.8.

Болест на Ходжкин, нодуларна склероза

,

Общ изглед на засегнатия лимфен възел (отрицателен A.S. Gordeladze).

Лимфоцитно изчерпване. Този тип представлява по-малко от 5% от случаите на болестта на Ходжкин. По правило възрастните хора се разболяват. Патологичните разлики от предишния тип са в изключително ниския брой лимфоцити в клетъчния инфилтрат, което е придружено от дифузна склеротерапия на тъканта на засегнатия лимфен възел. В допълнение към класическите клетки на Рийд - Щернберг, можете да видите полиморфни клетки, понякога с гигантски ядра.

Преживяемостта на пациентите обикновено е свързана с видове преобладаване на лимфоцити, или нодуларна склероза от І-ви подтип. Смята се, че наличието на множество лимфоцити или рестриктивни фиброзни структури отразява активен отговор на тъканите към туморните клетки. Типът на смесените клетки илюстрира по-слабо изразена реакция и



Фиг. 13.9.

Болест на Ходжкин, смесен клетъчен тип

,

А е общ изглед на тъканта на засегнатия лимфен възел; Б - развита мрежа от ретикулинови влакна в същия възел.

придружен от по-лоша прогноза. При лимфоцитно изчерпване и нодуларна склероза от 2-ри подтип, тъканният отговор към туморните клетки очевидно липсва. При някои пациенти има преход от типа преобладаване на лимфоцити към смесено-клетъчен тип и дори лимфоцитно изчерпване. Смята се, че това е признак на прогресивно намаляване на тъканната реакция. Нодуларна склероза от 1-ви подтип и тип лимфоцитна превес по време на първия клиничен преглед на пациентите често съответстват на клинични стадии I или II, докато останалите видове съответстват на по-тежки III или IV стадии.

Рид - клетките на Щернберг и техните варианти се считат за чисто туморни елементи. Единственото изключение е клетъчният вариант на Рейд - Щернберг, който се открива с преобладаване на лимфоцитите и на който се приписва В-клетъчен произход. Клетките на Рийд-Щернберг експресират гранулоцитен антиген, определен от анти-CD15 антитела, въпреки че тези клетки не са с гранулоцитен произход. Въпреки това се натрупват факти, които ни карат да мислим за лимфоцитния, вероятно В-клетъчен, произход на клетките на Рийд-Щернберг. Последните често експресират антигени за лимфоцитна активация, като маркер HLA-DR (левкоцитен ген) от основен комплекс за хистосъвместимост от клас II, рецепторен маркер CD25 на интерлевкин-2, както и CD30 (виж глава 5). Нещо повече, това е характерно и за анапластичните големи клетки в неходжкинови лимфоми. Въпреки това, произвеждайки цитокини, тези клетки предизвикват изразен имунен отговор, толкова типичен за това заболяване. Причините за активирането все още не са ясни, но редица епидемиологични изследвания сочат инфекциозния характер на заболяването. Досега вирусът Epstein-Barr (EBV) е първият кандидат за ролята на етиологичен агент.

Неходжкинови лимфоми (NHL). Тези неоплазми се отличават със значително разнообразие както по морфологична структура, така и по клиничен курс. Известно е, че морфологичното разнообразие на неходжкинови лимфоми се дължи на факта, че въпреки че повечето от тях са с лимфоиден произход, те все още могат да се развият както от B-, така и от Т-клетъчни субпопулации. В допълнение, до известна степен те могат да повторят определени етапи на диференциация и етапи от жизнения цикъл на зрелите лимфоцити. Смята се, че само няколко неходжкинови лимфоми се развиват от клетки на мононуклеарната фагоцитна система, но е възможно те да имат и лимфоиден произход. Въпреки че повечето неходжкинови лимфоми се развиват в лимфните възли, поне 30% от туморите произхождат в костния мозък, тимуса, кожата, стомашно-чревния тракт, дихателните пътища, тестисите, яйчниците, а също и в мозъка. Мястото на възникване до голяма степен определя клиничното поведение на неходжкиновите лимфоми.

При липса на лечение почти всички неходжкинови лимфоми са фатални: някои от тях бързо, в рамките на 1 година, това са неходжкинови лимфоми с висока степен на злокачествено заболяване. По агресивно поведение такива тумори наподобяват някои карциноми. Мястото им на произход, като правило, е клинично определено, местният растеж може да бъде разрушителен, а начинът на разпространение е доста предвидим и има лимфогенна, а след това и хематогенна форма. Поетапният растеж на такива неходжкинови лимфоми се оценява по същия начин, както при болестта на Ходжкин. Единственото изключение са лимфобластните лимфоми, които в повечето случаи се превръщат в остра левкемия. Неходжкиновите лимфоми с ниска степен на злокачествено заболяване са по-малко тежки. Много от тях се появяват на ранен етап в широко разпространени форми. Това обстоятелство отразява не толкова изразените метастатични потентности, колкото по-скоро характеристики на циркулаторното поведение на лимфоцитите. Наред с ниската степен на злокачествено заболяване, това прави такива неходжкинови лимфоми неразрешими.

По-голямата част от неходжкиновите лимфоми с ниско злокачествено заболяване се срещат в напреднала възраст и около 80% от тях (в Западна Европа) са В-клетъчни лимфоми. В то же время неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности обнаруживаются в любом возрасте, правда, лимфобластные типы встречаются в основном у детей. Неходжкинские лимфомы могут осложнять иммунодефицитные состояния. Так, лимфома Беркитта (D.Burkitt) поражает тех маленьких детей, у которых иммунные реакции подавлены возбудителем эндемической малярии. При этом создаются условия, когда другой возбудитель, вирус Эпштейна—Барр (EBV), сохраняется в тканях в течение долгого времени и в конце концов может приводить к злокачественной трансформации. У взрослых людей к подобной малигнизации предрасполагают лекарственная иммуносупрессия и СПИД. Т-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности чрезвычайно характерны для восточных регионов и стран, особенно для Японии [по MacSween RNM, Whaley К., 1994]. В таких регионах, кроме EBV, этиологическим фактором для неходжкинских лимфом может служить и ретровирус HTLV-1, встречающийся в эндемических очагах Японского архипелага.

Типирование и классификация. В настоящее время большинство типов неходжкинских лимфом идентифицируют по морфологическим признакам. Для адекватной патогистологической диагностики особенно важны достаточно тонкие и хорошо окрашенные гистологические срезы. В ряде случаев, но не всегда, большие диагностические трудности могут быть преодолены с помощью дополнительных иммуногистохимических или цитогенетических подходов. Одна из таких трудностей возникает при дифференциальном анализе опухолевых и неопухолевых лимфоидных пролифератов. В этой ситуации помогает важный факт, свидетельствующий о том, что клетки лимфомы происходят из одной клетки — родоначальницы клона и являются моноклональными, тогда как реактивные пролифераты развиваются из разных элементов и являются поликлональными. Таким образом, все клетки в В-клеточной лимфоме продуцируют иммуноглобулин с одной и той же легкой цепью. Это называется рестрикцией (ограничением) легкой цепи и распознается в гистологических срезах с помощью антител к легким к- или Х-цепям. Точно так же все клетки В-клеточной лимфомы демонстрируют клональное перераспределение иммуноглобулиновых генов, которое может быть выявлено при анализе ДНК с помощью электрофореза в южном варианте методики (Southern blot analysis). Что касается Т-клеточных опухолей, то их можно идентифицировать при использовании сходного метода, который покажет клональное перераспределение рецепторных генов Т-клеточного антигена. В настоящее время это единственно надежный способ определения природы Т-клеточного инфильтрата. Такой методический подход вполне применим для установления не только типа лимфомы, но и внутритиповых вариантов. В связи с прикладной диагностической важностью кластеров дифференцировки в иммуногистохимическом распознавании того или иного типа неходжкинских лимфом приводим табл. 13.1.

Точная классификация неходжкинских лимфом важна и для оценки прогноза, и для усовершенствования терапевтических схем, которые должны соответствовать специфическому воздействию на тот или иной тип лимфомы. Имеется несколько классификаций неходжкинских лимфом, основанных на разных принципах. Классификацию, принятую в г. Киле в 1974 г. (Кильскую классификацию), используют во многих европейских странах.
В- и Т-клеточные типы неходжкинских лимфом подразделены на категории низкой и высокой степени злокачественности. Опухоли низкой степени злокачественности большей частью состоят из мелких клеток, дифференцировка которых обозначена прилагательным с окончанием «-цитарный». Они поражают лиц пожилого возраста. Опухоли высокой степени злокачественности состоят, как правило, из крупных «бластных» элементов и встречаются практически в любой возрастной группе. Внутри В-клеточной группы различные подварианты (субкатегории) можно связать с разными фазами жизненного цикла В-лимфоцитов. Однако это сложнее сделать с Т-клеточными новообразованиями, хотя в этом случае и выделены тимусная фаза и фаза предшественника, а также посттимусная и периферическая формы.

Клиницисты, имеющие дело с неходжкинскими лимфомами, не всегда используют Кильскую классификацию. Они чаще придерживаются той классификации, которая специально разработана

Таблица 13.1.

Важнейшие антигены, присущие клеткам иммунной системы

и используемые при иммуногистохимическом распознавании злокачественных лимфом



CD иногда расшифровывается как «cluster designation», т е. «указание антигенного кластера», но чаще так обозначают маркерный «кластер дифференцировки»

для клинического применения и прогноза. Это рабочая схема Национального ракового института США, предложенная в 1982 г. Из табл. 13.2 следует, что могут быть некоторые «наложения» между опухолями разной степени злокачественности. Это может создавать определенные трудности в клинической практике, если используется только одна классификация. Важнейшие цито- и морфологические признаки, на которых основаны кильская и американская классификации, представлены на схеме 13.3.

Таблица 13.2.

Взаимосвязь двух современных морфологических классификаций неходжкинских В- и Т-клеточных лимфом

: Кильской (Kiel, 1974) и рабочей схемой Национального ракового института США (Веthesda, 1982)



В-клеточные лимфомы низкой степени злокачественности.

В конце XX в. в Западной Европе и США большинство случаев неходжкинских лимфом относится к этой группе. Ведущим клиническим симптомом является лимфаденопатия. Внешне лимфатические узлы представляют собой раздельные конгломераты резиноподобной плотности. Каждый из них увеличен и на разрезе представлен гомогенной, серовато-розовой тканью.

Лимфоцитарный тип. Он является одним из наиболее частых типов неходжкинских лимфом. Обычно такие опухоли возникают в костном мозге и приводят к хроническому лимфоцитарному лейкозу (см. главу 12). Чаще поражаются лица пожилого возраста. По мере прогрессирования болезни лимфатические узлы и селезенка увеличиваются в объеме, в процесс могут вовлекаться многие ткани. Под микроскопом опухолевый инфильтрат состоит преимущественно из малых лимфоцитов, которые при обычных цито- или гистологических окрасках нелегко отличить от нормальных аналогов (рис. 13.10). Архитектоника пораженных лимфатических узлов размыта. Сами узлы внутри популяции опухолевых лимфоцитов содержат группы (фокусы пролиферации) из более крупных клеток с выделяющимися ядрышками; такие клетки напоминают иммунобласты. Иммунофенотип опухолевых клеток CD19+, CD20+, CD21+ и CD5+. При соответствующем лечении многие больные живут дольше 5 лет. Смертельный исход обусловлен, как правило, инфекционными осложнениями (например, очаговой пневмонией).

Схема 13.3

Типы клеток в неходжкинских лимфомах





Лимфоплазмоцитоидный тип. Сходство с предыдущим типом состоит в поражении пожилых лиц и частом вовлечении в процесс костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и печени. Иногда неходжкинские лимфомы этого типа возникают вне лимфатических узлов, например в подкожных тканях. Помимо лимфоцитов, преобладающих в опухолевом инфильтрате, отчетливым гистологическим признаком является наличие плазмоцитоидных лимфоцитов (рис. 13.11) и(или) сформированных плазматических клеток. Иногда в перинуклеарном пространстве лимфоидных элементов видны PAS-положительные депозиты иммуноглобулина. Неходжкинские лимфомы данного типа часто продуцируют иммуноглобулины (IgS и др.), как правило, IgM в больших количествах. С этим типом неходжкинских лимфом связана макроглобулинемия Вальденстрема (см. главу 12).



Фиг. 13.10.

В -клеточная лимфома низкой степени злокачественности

, лимфоцитарный тип.

Плазмоцитарный тип. По неясным причинам большинство опухолей, развивающихся из плазматических клеток, возникает в костном мозге и может приводить к такому заболеванию, как множественная миелома. Лишь изредка такие новообразования развиваются первично в экстрамедуллярной ткани, например, в лимфатическом узле или лимфоидных образованиях желудочно-кишечного тракта.

Центробластно-центроцитарный тип (фолликулярная лимфома). Это самый частый вариант неходжкинских лимфом — до 40 % всех наблюдений. Он встречается в основном у взрослых людей, редко у лиц моложе 30 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Опухоль возникает первично в лимфатических узлах, однако в дальнейшем в процесс нередко вовлекаются селезенка и костный мозг. Гистологическое строение опухолевой ткани фолликулярное или диффузное. Ткань опухоли состоит из клеток герминативных центров, центроцитов и центробластов, распределенных в различных пропорциях. Иногда при фолликулярном типе строения опухоль нелегко отличить от реактивной гиперплазии фолликулов. В таком случае с помощью иммунопероксидазных методик на лимфоидных клетках следует определить рестрикцию легких цепей, т.е. наличие на поверхности этих клеток к-цепей (но не Я.-цепей), свидетельствующее о появлении иммуноглобулина. Иммунофенотип опухолевых элементов при фолликулярном строении центробластно-центроцитарной неходжкинской лимфомы CD 10*, CD19+, CD20+, CD21+, иногда CDI7+ и CD25+, но всегда CD5'. Иммунофенотип при диффузном строении данной лимфомы не изучен.



Фиг. 13.11.

В-клеточная лимфома низкой степени злокачественности

, лимфоплазмоцитоидный тип.

Цитологический мазок из пораженного лимфатического узла, иммуноцитохимический фенотип опухолевых клеток: Dr, CD5. CD19, CD20, CD45, IgS; мазок-отпечаток (препарат 1АР).

Распознаванию помогает и цитогенетическое чередование. Опухоли этого типа часто характеризуются хромосомной транслокацией t(14;18), затрагивающей гены тяжелых цепей иммуноглобулинов. Точкой разрыва генетического материала на хромосоме 18, поврежденной при транслокации, является сайт возможного онкогена — Ьс12. Больные с данным типом неходжкинских лимфом живут в среднем около 7 лет, изредка больше. Иногда этот тип опухоли трансформируется в гораздо более агрессивную лимфому центробластного типа. В этом случае пациенты живут в течение нескольких месяцев.



Фиг. 13.12.

В-клеточная лимфома низкой степени злокачественности, цснтроцитарный тип

,

Центроцитарный тип. Он представляет собой наиболее агрессивную разновидность В-клеточных лимфом низкой степени злокачественности. Опухолевая ткань состоит исключительно из небольших, но довольно полиморфных лимфоцитов типа клеток герминативного центра (рис. 13.12). Фолликулярное строение в пораженных лимфатических узлах отсутствует. Иммунофенотип опухолевых клеток slg+, CD10+, CD5+. Существуют сомнения в том, действительно ли опухоль развивается из клеток истинного герминативного центра или она происходит из элементов мантийной зоны. В отличие от предыдущей (фолликулярной) лимфомы неходжкинские лимфомы этого типа чаще встречаются у мужчин. С момента установления диагноза средняя продолжительность жизни больных составляет около 3 лет.

Т-клеточные лимфомы низкой степени злокачественности. В странах Западной Европы на долю этих новообразований приходится менее 10 % всех неходжкинских лимфом. Большинство опухолей развивается из периферических посттимусных лимфоцитов. Болезнь обычно поражает взрослых людей. У некоторых пациентов возникает лимфаденопатия, хотя симптоматика этих лимфом разнообразна и включает признаки, варьирующие от лейкозадо внеузловых поражений, как правило, в коже.

Лимфоцитарный тип. Известно несколько внутритиповых вариантов этой лимфомы. Большинство из них проявляется в форме хронического лимфоцитарного лейкоза и встречается редко. Более агрессивно, чем В-клеточные лейкозы, проявляет себя Т-хелперная форма с иммунофенотипом CD4+. Под микроскопом видно, что опухолевые клетки в лимфатическом узле или костном мозге обладают общим для Т-клеток признаком, т.е. узловатыми ядрами, имеющими неправильные и неровные контуры. Более легкой является Т-супрессорная форма с иммунофенотипом CD8+, известная и как Т-у-лимфоцитоз. Однако при этой форме подавляется гемопоэз и развивается нейтропения. В периферической крови опухолевые клетки напоминают большие гранулярные лимфоциты.

Тип малых церебриформных клеток. Это название опухолевых клеток происходит от того, что их вытянутые ядра как бы оставляют за собой ползучий след, заметный с одной стороны от ядра и лучше всего определяемый в электронном микроскопе. Опухоль этого типа, как правило, первоначально возникает в коже в виде грибовидного микоза. У некоторых лиц с таким микозом развивается генерализованная кожная сыпь с лимфаденопатией и крупными атипичными Т-лимфоцитами в периферической крови. Перечисленные признаки формируют синдром Сезари (A.Sezary; см. главу 25). Преобладающим типом клеток являются С04+-лимфоциты. Средняя продолжительность жизни больных от момента установления диагноза 7— 8 лет.

Ангиоиммунобластная лимфаденопатия (AILD). Этот тип Т-клеточной лимфомы встречается у пожилых людей, у которых развивается генерализованная лимфаденопатия, часто сопровождающаяся лихорадкой, кожной сыпью, гемолитической анемией и поликлональной гипергаммаглобулинемией. Гистологические изменения выражаются в полном исчезновении обычной архитектоники лимфатических узлов, а также в пролиферации в них Т-клеток, принимающих форму малых лимфоцитов и иммунобластов; Т-клетки преимущественно CD4+. Наблюдается инфильтрация лимфатического узла плазматическими клетками, эозинофилами, гистиоцитами, иногда группирующимися в мелкие гранулемы, а также дендритическими ретикулярными клетками. Кроме того, отмечается пролиферация ветвящихся толстостенных кровеносных сосудов, напоминающих посткапиллярные венулы. По сравнению с другими неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности этот тип отличается быстрым течением, его трудно сдерживать даже с помощью химиотерапии. У некоторых больных эта опухоль эволюционирует в иммунобластную лимфому высокой степени злокачественности.

Лимфоэпителиоидный тип (лимфомаЛеннерта; K.Lennert). Это весьма агрессивная форма, как бы пограничная в группе Т-клеточных неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности. Она характеризуется генерализованной лимфаденопатией, иногда с вовлечением в процесс лимфоидной ткани в глотке. Однако признаки системного поражения выявляются нечасто. Под микроскопом видно, что обычное строение лимфатических узлов утрачено из-за пролиферации Т-клеток и иммунобластов. Пролиферация сопровождается появлением заметных количеств эпителиоидных гистиоцитов, формирующих мелкие гранулемы. Лимфома Леннерта может трансформироваться в иммунобластную лимфому высокой степени злокачественности.

Т-зональный лимфоцитарный тип. Эта опухоль поражает лимфатические узлы и представляет собой фолликулярную (центробластно-центроцитарную) лимфому. Опухолевый инфильтрат распространяется на паракортикальные зоны лимфатических узлов и повторяет структуру нормальной Т-зоны, включая наличие посткапиллярных вен и ретикулярных клеток с интердигитациями цитоплазмы. При этом сохраняются В-клеточные зоны с нормальным строением. В них формируются отчетливые герминативные центры в ответ на пролиферацию опухолевых Т-клеток, почти всегда CD4+.

Плеоморфный (полиморфный) мелкоклеточный тип. Неравномерная и извитая линия ядерной мембраны — характерный признак Т-клеточных опухолей. Этот признак сильнее выражен при наличии у больного вируса Т-клеточных лейкозов (HTLV-1). Многие новообразования отличаются агрессивностью, но те опухоли, в которых преобладают мелкие клетки (по сравнению со зрелыми лимфоцитами), имеют тенденцию к более медленной прогрессии и относятся к лимфомам с низкой степенью злокачественности. Большинство этих опухолей развивается в лимфатических узлах и может трансформироваться в лейкозные формы.

В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности. На эту категорию приходится около 30 % всех неходжкинских лимфом. Не считая лимфомы Беркитта, почти все такие опухоли состоят из крупных лимфоидных клеток с диаметром ядра примерно в 4 раза большим, чем у нормального лимфоцита. Наряду с тем, что большинство таких новообразований развивается в лимфатических узлах, малигнизация внеузловой лимфоидной ткани, например в глоточном кольце Вальдейера (HWGWaldeyer) или кишечнике, тоже не является редкостью.

Центробластный тип. Опухоли этого типа обнаруживаются, как правило, в лимфатических узлах у пожилых лиц. Из названия следует, что опухолевые элементы происходят из герминативных центров. В одних случаях они развиваются из клеток фолликулярных (центробластно-центроцитарных) лимфом, в других — возникают de novo (сразу как таковые). Инфильтративный рост новообразования может иметь узловой или диффузный характер. Инфильтрат состоит почти исключительно из крупных клеток, ядра которых содержат 2 ядрышка или больше, нередко оттесненных к ядерной мембране. Сами ядра имеют округлую форму (рис. 13.13), но встречаются также бесформенные и многолопастные ядра. При отсутствии лечения эта опухоль обладает быстрой прогрессией и распространенной диссеминацией на конечных стадиях процесса.



Фиг. 13.13.

В -клеточная лимфома высокой степени злокачественности, центробластный тип

,

В цитологическом препарате, сделанном из пораженного лимфатического узла, крупные клетки, иммуноцитохимический фенотип: Dr, CD19. CD20, IgS (препарат IAP).

Иммунобластный тип. Заболевание часто поражает лимфатические узлы. Опухоль этого типа может появиться cle novo (особенно у пожилых людей) или же в результате трансформации из В-клеточных новообразований, таких как хронический лимфоцитарный лейкоз или лимфоплазмоцитоидные опухоли. Иногда она осложняет иммунодефицитные состояния. При гистологическом изучении часто определяется диффузный тип опухолевой инфильтрации. Клетки такого инфильтрата крупные, в центре ядер видны четкие довольно крупные ядрышки. Эти клетки способны приобретать лимфоплазмоцитоидный вид, имеют обильную оксифильную цитоплазму (из-за высокого содержания ДНК) и в инфильтрате часто сопровождаются плазматическими клетками. Иммунофенотип таких клеток slg+, CD19+, CD20+.

Лимфома Беркитта (D.Burkitt) распространена главным образом в тропических широтах, например в регионах Восточной Африки. Ее связь с эндемическими очагами малярии и вирусом Эпштейна—Барр (EBV) обсуждена в главе 7. Лимфома Беркитта встречается в основном у детей раннего возраста и обладает отчетливым типом роста вне лимфатических узлов. У мужчин местом первичного роста нередко являются кости челюсти, у женщин — яичники. Периферические лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко, и болезнь лишь изредка трансформируется в лейкоз.

Под микроскопом видно, что опухолевым клеткам присущи диффузный характер роста и развитые межклеточные контакты. Эти клетки крупнее малых лимфоцитов и имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. Быстрый рост новообразования документируется большой митотической активностью и наличием многочисленных гистиоцитов, содержащих остатки ядер тех клеток, которые подверглись апоптозу. Упомянутые гистиоциты имеют светлую цитоплазму и при небольшом увеличении создают картину «звездного неба». Парадокс, но при крайне высоком уровне репликации малигнизированных клеток опухоль весьма успешно поддается химиотерапии. Поэтому у большинства пациентов отмечается благоприятный исход заболевания. Иммунофенотип опухолевых клеток при данной лимфоме IgM+, маркеры В-клеток+, CD10+, CD21', но у африканцев CD21+. Подобно фолликулярным лимфомам, для опухоли Беркитта, как правило, характерны хромосомные аберрации t(8;14), реже t(8;2) или t(8;22). Появление таких аберраций в популяции В-клеток, инфицированных EBV, может давать им преимущество в пролиферации посредством активации онкогена с-тус и становиться финальной стадией в опухолевой трансформации.

Т-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности. Они не очень часто встречаются в Европе и Америке, но имеют широкое распространение в Японии и других странах Востока. Их гистологическое строение проявляется в 4 типах.

Тип полиморфных клеток средних или крупных размеров. Именно этот тип характерен для Дальневосточных регионов. Он может быть связан или не связан с инфекцией, вызванной HTLV-1 (см. выше). В первом случае опухоль поражает не только лимфатические узлы и селезенку, но и кожу. Она также вызывает лейкозные изменения в виде лимфомо-лейкозного синдрома и гиперкальциемию. В иммуногистохимических реакциях опухолевые клетки оказываются CD4+ и немного крупнее лимфоцитов. Изредка встречаются еще более крупные и даже гигантские клетки. Полагают, что наличие последних служит маркером вирусной этиологии этого типа неходжкинских лимфом. Ядерная мембрана у всех опухолевых клеток имеет неровный контур.

Иммунобластный тип. В клиническом и патогистологическом плане этот тип очень похож на В-клеточные лимфомы, он столь же широко распространен в западных странах. Опухоль способна эволюционировать из лимфом низкой степени злокачественности или обнаруживает связь с инфекцией, вызванной HTLV-1. Под микроскопом опухолевые элементы могут быть неотличимы от В-клеточных аналогов. Однако они имеют более светлую цитоплазму, более часто ориентированы к Т-лимфоцитам, а не к плазматическим клеткам. Их иммунофенотип CD2+, CD3+, CD4+ или CD8+, но CD1\

Лимфобластный тип. Новообразования этого типа развиваются из предшественников Т-клеток и встречаются в основном у юношей (соотношение заболеваемости мужчин и женшин равно 2:1). Более чем у 50 % больных отмечаются первичное поражение и увеличение тимуса, по поводу чего чаще всего заболевшие обращаются к врачу. На начальном этапе или уже после появления отчетливого опухолевого узла болезнь может протекать как острый лимфобластный лейкоз. Фенотип опухолевых клеток характеризуется экспрессией маркеров тимусных лимфоцитов (CD2, CD5 и CD3), а иногда коэкспрессией CD4 и CD8. Эти клетки обладают диффузным типом роста, при котором они «теснятся» друг к другу, имеют более крупные размеры, чем у малых лимфоцитов, высокое ядерноцитоплазматическое соотношение и извитой характер ядерной мембраны. Ядра таких клеток обладают нежной сетью хроматина и маленькими, почти незаметными ядрышками. При отсутствии лечения болезнь приобретает агрессивное течение с распространенной диссеминацией и скорым смертельным исходом.

Крупноклеточный анапластический тип. Этот тип выделен недавно, объединяет лимфомы Т- и В-клеточных линий (чаще Т-клеточных), которые построены из крупных, атипичных и полиморфных клеток. Последние не имеют каких-либо определенных морфологических признаков, кроме одного — экспрессии антигенов активации лимфоцитов, в частности CD30. Новообразования этого типа в лимфатических узлах формируют очаговые фокусы роста, прорастают синусоиды. Иногда они напоминают заболевание, которое раньше называлось злокачественным гистиоцитозом. Указанные фокусы состоят из анаплазированной ткани, и их нередко принимают за метастазы карциномы или саркомы. Поражаются взрослые лица молодого возраста. Иногда под действием лечения степень биологической агрессивности снижается. Отмечено сходство опухолевой популяции с лимфомой Ходжкина. В частности обнаружены клетки, подобные клеткам Рида—Штернберга, дающие положительную реакцию на CD 15. На этом основании предполагают возможную связь между описываемой формой неходжкинской лимфомы и лимфомами Ходжкина.

<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Туморни заболявания

  1. Другие опухолевые заболевания
    Миелопролиферативные заболевания. В эту группу входят заболевания, характеризующиеся ненормальной, избыточной и непрерывной пролиферацией эритропоэтического, гранулопоэтического и мегакариоцитарного компонентов костного мозга, что часто сопровождается фиброзом (миелофиброзом) и экстрамедуллярным гемопоэзом. Это три заболевания: истинная полицитемия [эритремия, красная истинная полицитемия,
  2. Опухоли гемопоэтических тканей. Гемобластозы. Опухолевые заболевания лимфатических узлов.
    1. Лейкоз - это 1. пролиферация клеток костного мозга 2. инфильтрация внутренних органов лейкоцитами 3. первичные опухолевые поражения костного мозга 4. поражения костного мозга, приводящие к лейкоцитозу 5. опухолевые и метастатические поражения костного мозга 2. Хронический лейкоз 1. лимфобластный 3. нелимфобластный 2. лимфоцитарный 4. недифференцированный 3. Костный мозг при хроническом
  3. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ, ДИСТРОФИЧЕСКИЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
    Гиперпластические и дистрофические процессы женских половых органов, как правило, служат одним из проявлений патологии эндокринной и иммунной систем, а также воспалительных процессов гениталий. Они могут быть также индуцированы различными внешнесредовыми и наследственными факторами. В то же время гиперпластические и дистрофические изменения часто предшествуют развитию злокачественных
  4. Морфология опухолевого роста.
    Гистогенез и цитогенез опухолей. Термин "гистогенез опухолей" означает тканевое происхождение опухоли, что не совсем точно, так как в настоящее время нередко можно определить не только тканевое, но и клеточное происхождение неоплазмы, т. е. ее цитогенез. Особенно хорошо изучен цитогенез опухолей кроветворной и лимфоидной тканей — гемобластозов. В основу теории цитогенеза гемобластозов положено
  5. Теории опухолевой трансформации.
    На первые два вопроса о развитии опухолей de novo или стадийно отвечают две теории — скачкообразной и стадийной трансформации. В соответствии с теорией скачкообразной трансформации H.Ribbert, M.Borst и B.Fischer (1914) опухоль может развиться без предшествующих изменений тканей, о чем свидетельствуют данные экспериментального вирусного канцерогенеза, а также разнообразные клинические наблюдения.
  6. ЭНДОСОНОГРАФИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ
    Королев В.Н., Важенин А.В., Кинзерский А.Ю., Суровцев И.Ю., Кулаев К.И. ГЛПУ Челябинский Областной Клинический Онкологический Диспансер; Уральская клиническая база Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава, г.Челябинск Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) в ряде случаев является незаменимым методом оценки распространенности опухолевого процесса,
  7. Растеж на тумори
    Клиничната онкология включва много нозологични форми, които в зависимост от произхода на тумора, неговата хистологична форма, локализация и редица други фактори се различават значително в хода, прогнозата и чувствителността към различни методи на лечение. Класификационен тумор (неоплазма, бластома, неоплазма) - патологична пролиферация, различна от други патологични
  8. ЭНДОКРИННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ БОЛЕЗНЕЙ
    Лоренс А. Фроумен (Lawrence A. Frohman) О секреции гормонов опухолями, происходящими из неэндокринных тканей, известно в течение более 50 лет. Первоначально в большинстве случаев это связывали с явлениями гипогликемии и гиперкальциемии, однако термин «эктопическая секреция гормонов» впервые был использован в связи с синдромом Кушинга, обусловленным секрецией адренокортикотропного
  9. Метастатические опухолевые поражения скелета
    Они встречаются очень часто. Путями распространения малигнизированных клеток, в результате чего поражаются кости, являются лимфо- и гематогенная диссеминация (в том числе через некоторые венозные сплетения) и по спинномозговому каналу. Наиболее частыми источниками метастазов в кости служат карциномы молочной и предстательной желез, легких, почек и щитовидной железы. У взрослых лиц более 75 %
  10. ОПУХОЛЕВЫЕ БОЛЕЗНИ
    ОПУХОЛЕВЫЕ
  11. МЕХАНИЗМЫ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА
    Клеточное размножение — фундаментальный биологический процесс, обеспечивающий преемственность поколений, образование многоклеточных организмов на ранних стадиях их развития, гомеостаз уже сформированных органов и тканей. В последнем случае имеется в виду постоянное (хотя и в разной степени выраженное) обновление всех тканей, поддерживаемое балансом процессов клеточной гибели (апоптоз) и
  12. Гиперпластические, диспластические и опухолевые процессы молочной железы
    Репродуктивная система женщины наряду с половыми органами включает и молочные железы. Ткани последней являются мишенями не только для пролактина, но и половых стероидных гормонов, гонадотропных гормонов и гормонов других эндокринных желез. Выделена специальная наука — маммология, занимающаяся физиологией и патологией молочной железы. Максимально развиваясь и функционируя в послеродовом периоде
  13. Обща информация за растежа на тумора. Епителни тумори без конкретна локализация
    Опухоль — патологический процесс или субстрат, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Опухоль характеризуется безудержным размножением клеток, отличается морфологическим, биохимическим, гистохимическим и антигенным атипизмом. Морфологический атипизм делится на тканевый и клеточный. Первый
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com