Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Регистрация на патоанатомична диагноза



Във връзка с успешното развитие на теоретичната и практическата медицина подобряването на теорията на диагнозата е от голямо значение. От особено значение са общите принципи на патоанатомичната диагноза, формулировката и структурата на патоанатомичната диагноза като последен етап в познаването на заболяване, синдром, патологичен процес или патологично състояние [Абрикосов А.И., 1947; Давидовски И. В., 1958 г. и др.].

Диагнозата (разпознаването) е процесът на познаване на същността на патологичните промени, състояния, заболявания. При изучаване на заболявания те оценяват и анализират голям комплекс от патологични промени, които са много сложни многокомпонентни и многостепенни системи, при които резистентността се комбинира с голяма адаптивност и промени във вътрешната среда на организма. Тези системи са постоянно повлияни от променящите се външни влияния. Освен това трябва да се има предвид, че изследването на патологичните промени задължително предполага наличието на субект (патолог) и обект на изследване (биопсичен и секционен материал), както и бифуркацията на един процес в това, което вече е известно, т.е. известни на лекаря и все още не са им известни.

В патоанатомичната диагноза лекарят се занимава както с еднопричинени страдания (травма, отравяне, инфекциозни, професионални заболявания и др.), Така и с заболявания, които са свързани с много дългосрочни ефекти при различни комбинации от фактори и състояния. Формата на причинно-следствената връзка, при която състоянието на изследваната система еднозначно определя възможните последващи състояния и настъпването на смъртта, се различава от така наречената вероятностна връзка, която е по-широка и по-разнообразна форма на причинно-следствената връзка. Възможни са и междинни отношения - почти детерминирани. При вероятностната форма на причинно-следствената връзка всички следващи състояния се определят не еднозначно, както в детерминистично, а с определена степен на вероятност, която е модифицирана.

Ето защо при формирането на патологична диагноза трябва ясно да се разграничат следните причинно-следствени фактори:

1) основен и вторичен;

2) специфични и неспецифични;

3) пряка и косвена;

4) външни и вътрешни;

5) условия (достатъчни и необходими) и причини.

При определяне на нозологичната принадлежност трябва да се има предвид, че всяко заболяване носи както причина, така и възможни последици (усложнения), които се реализират само при определени условия. Условията могат да бъдат достатъчни и недостатъчни за появата на разследването. Условието, необходимо и достатъчно за възникването на причинно-следствената връзка, в някои случаи се приема и като причина. Ето защо, когато анализира причинно-следствената връзка, е полезно патологът да разгледа танатогенетичната верига в обратен ред, като се започне с непосредствената причина за смъртта и завърши с първоначалната (тази заповед се отразява при попълване на смъртния акт).

Клиничната диагноза не може да бъде само списък на нозологични единици, усложнения, симптоми, открити при пациента и трябва да отразява всички патологични промени при пациента и да отговаря на следните принципи [A. M. Lifshits and M. Yu. Akhmetjanov, 1980]: нозологични, интранозологични, патогенетични и др. динамичен, структурен, деонтологичен. Отразяването в клиничната диагноза на изискванията на тези принципи при фатални резултати значително улеснява клиничните и анатомични сравнения и окончателната, патоанатомична диагноза, отразяваща морфологичната основа на заболяванията, процесите на техните взаимовръзки и особености на танатогенезата.

За съжаление, липсата на общоприето определение на основното заболяване в клиничния смисъл понякога е причина за различните подходи към този въпрос от страна на лекуващия лекар и понякога води до безплодни дискусии с патолога, въпреки факта, че следният подход към избора на основното заболяване беше ясно установен в патологичната практика - заболяване, което само по себе си или чрез свързано с него усложнение доведе пациента до смърт, т.е. основната смъртоносна болест е в съответствие с концепцията за първоначалната причина за смърт в определенията на СЗО.

В клиничен смисъл основното заболяване се разбира като нозологична единица (травма, патологично състояние), която е била причината: търсене на медицинска помощ, провеждане на спешни медицински и превантивни мерки, които в момента и условията представляват най-голямата заплаха за живота, здравето или трудоспособността на пациента и в случай на фатален изход - сам или чрез усложнение доведе до смърт [Г. Автандилов, 1984].

Наред с всички тези теоретични предпоставки, някои изисквания за ограничаване на принципите за поставяне на диагноза се налагат от изискванията на МКБ, съобразени с практическия опит в здравеопазването. Така че, в случаите, когато не настъпи пълно или частично възстановяване или се развие инвалидност, те говорят за дългосрочни последици и ги диагностицират за някои заболявания след година (мозъчно-съдови заболявания), за други - след 8 седмици (хронична пневмония, хронична коронарна болест на сърцето).

Въз основа на приоритета на клиничните прояви на болестите и необходимостта от специална терапия в Международната класификация на болестите се идентифицират родовите понятия за болести като коронарна болест на сърцето, мозъчно-съдови заболявания и др., Съчетаващи редица нозологични единици.

Медицинското свидетелство за причината за смъртта - това е единственият правен документ, издаден от патологичния отдел, следва да следва от съдържанието на патологичната диагноза. Дизайнът на последния има различни подходи: той е или описание на морфологичните прояви на цялата патогенетична верига, довела до смърт, или разпределението на първоначалната причина за смърт (основно заболяване), усложнения и други заболявания в придружаващата колона. Обърнете внимание, че последният подход е отразен в 5 точки от доказателства за причината за перинаталната смърт.

XX Световната здравна асамблея определи причините, които трябва да бъдат записани в медицинското удостоверение за причина за смърт, като „всички онези заболявания, патологични състояния или наранявания, които доведоха до смърт или допринесоха за нейното възникване, както и обстоятелствата за злополука или акт на насилие, които причиниха такова наранявания. " Това определение е формулирано с цел лекарят, попълващ свидетелството за смърт, да не избира някои условия при запис и да изключва други само по своя преценка. Определението не включва включването в доказателствата за симптомите и явленията, съпътстващи настъпването на смъртта (механизъм на смърт).

За уеднаквяване на терминологията и методологията за избор на причината за смъртта по време на първоначалното статистическо развитие беше постигнато споразумение за използването на термина „първоначална причина за смърт“ в статистическото развитие.

Това много важно условие трябва да бъде изпълнено еднакво от всички: при диагнозата трябва да бъде ясно разграничена нозологичната единица, довела до смърт или болестта, предшестваща непосредствената причина за смъртта, а не произволно избрана отделна връзка в дълга патогенетична и танатогенетична верига.

Това правило е формулирано с цел да се осигури еднакво записване на цялата информация, свързана със смъртта, а не изборът на отделна причина по преценка на лекаря.

От редица заболявания, открити при аутопсията, „първоначалната причина за смърт“, т.е. основно заболяване.

Принципът на използване на единна първоначална причина за статистически анализ подхожда на счетоводните органи, но не дава възможност за задълбочен анализ на „синдромите, причиняващи смърт“.

Когато съставяте патоанатомична диагноза, човек трябва да се ръководи от общоприетото определение за първоначалната причина за смъртта (дава възможност на клинициста да извърши редица мерки през живота си, за да прекъсне постоянната патологична верига):

„А) заболяване или травма, която впоследствие причини редица болезнени процеси, които директно доведоха до смърт“;

или

„Б) обстоятелствата на произшествието или акта на насилие, причинил фатални наранявания.“

Тези изисквания на СЗО за всички лекари по света трябва да бъдат строго изпълнени не само при попълване на акт за смърт, но и при поставянето на патоанатомична диагноза, която подобно на клиничната (за сравнения) има следните заглавия: основно заболяване (първоначална причина за смърт), усложнения (непосредствена причина) смърт) и свързаните с тях заболявания.

Първоначалната причина се взема предвид в медицинската и държавната статистика като причини за смъртта на населението, следователно тя трябва да бъде формулирана в общоприети термини, които са налични в номенклатурите и класификациите (МКБ и др.).

Местното проявление на болестта, изискващо специални медицински мерки, даде възможност да се подчертае онези патологични състояния, които по-рано се считаха само за усложнения, а сега са признати за нозологични единици. Например интрацеребралните кръвоизливи се разглеждат в МКБ като независими нозологични единици, които придобиват значението на основното заболяване и изискват интензивна неврологична терапия. В тези случаи хипертонията (след изключване на травма и разкъсване на аневризми) се взема предвид в тази ситуация не като основно заболяване, а като състояние, което е включено като необходим компонент в диагнозата "мозъчен кръвоизлив с хипертония". Обърнете внимание, че в същия аспект, хипертонията като основно заболяване се приема само при диагностициране на нейните основни, сърдечни, бъбречни и сърдечно-бъбречни форми.

Широко използвана в медицинската практика, диагнозата "обща атеросклероза" в съответствие с МКБ е класифицирана като неуточнена причина за смърт, тъй като преобладаващото мнозинство от хората в напреднала и старческа възраст имат този патологичен процес и истинската причина за фатални резултати остава неопределена. Следователно атеросклерозата като основно заболяване, като нозологична единица, се взема предвид само при наличие на клинични прояви в три случая: атеросклероза на аортата с усложнения, атеросклероза на бъбречната артерия, артериосклероза на долните крайници. Във всички останали случаи, когато атеросклерозата е свързана с патология на органите, атеросклеротичните промени в артериите (атеросклеротична стенозираща коронарна склероза, атеросклероза на артериите на мозъка, червата и др.) Се включват като основен компонент в патологичната диагноза на отделни нозологични единици на исхемична болест (миокарден инфаркт, мозъчен инфаркт, миокарден инфаркт и т.н.).

Една нозологична единица, например сепсис, може да се счита както за основно заболяване (септицемия, септикопемия след ваксинация, леки наранявания, криптогенен сепсис), така и като усложнение след операцията, както и верига за патогенеза за антракс, гонококови, херпетични, менингококови инфекции и други

Броят на примерите може да бъде увеличен, но тази кратка информация е достатъчна, за да покаже колко е важно да се вземат предвид изискванията на МКБ при извършване на клинична, патологична диагноза и попълване на удостоверение за причина за смърт.

Подчертаваме, че нозологичните единици, отразени в патоанатомичната диагноза, подлежат на статистическо отчитане и следователно трябва да бъдат терминологично точни в съответствие с действащите международни класификации и номенклатура на болести, наранявания и причини за смърт, да отговарят на изискванията на компютърните науки.

Както знаете, за разлика от номенклатурата, класификацията на болестите се определя като тяхното групиране, насочено към постигане на конкретна цел. Статистическата класификация например е подчинена на изследването на заболеваемостта и смъртността, като се оценява ефективността на медицинската помощ и нейната рационална организация. Всички други медицински класификации (епидемиологични, клинични, лабораторни, патоанатомични и др.), Които имат свои специфични цели (превантивни, диагностични, терапевтични, организационни и др.), Са подчинени на статистическата класификация. Подценяването на тази разпоредба прави невъзможно получаването на сравними данни за заболеваемостта и смъртността в различни медицински институции и страни, за провеждане на проучване на ефективността на медицинските мерки. Във връзка с горното, нека дадем малко по-подробна информация за патологичната диагноза в светлината на изискванията на медицинската информатика.

Медицинската информатика изучава законите на информационните процеси, включително събирането и предаването, натрупването, съхраняването, извличането, доставката и доставката на медицинска информация до потребителя. Ефективността на събирането на данни и създаването на всеки информационен масив (фонд) се оценява от пълнотата, точността, ефективността, разходите и трудоемкостта на обработката на основния документ. Ето защо, на първо място, трябва да се разгледа въпросът до каква степен може да се индексира патоанатомичният протокол, патоанатомичната диагноза, клиничната анатомична епикриза и патологичното заключение, т.е. монотонно кодирано с помощта на информационния език (пълнотата на индексирането е в основата на компютърните науки). Точността на индексирането на документи, включително патоанатомичните, е свързана с унифицираното използване на последователни дефиниции на различни видове патология и съответните им „ключови думи“ (термините „единици“). Тези термини трябва да се съдържат в списъка на „изображенията за търсене“, т.е. в медиални класификации, речници (тезаври). Посоченото изискване позволява да се вземе предвид всеки елемент (морфологичен, патологичен, диагностичен и др.) В изследваната медицинска система.

Изпълнението на изискванията за индексиране на одобрените патологични документи все още е трудно за изпълнение. С оглед на изискванията на компютърните науки, достъпната за патолога документация изисква допълнително адаптиране към компютърната обработка. Този проблем възниква и във връзка с установената практика на различни обработки на патологични диагнози, клинична и анатомична епикриза и попълване на акт за смърт от представители на различни медицински училища. С оглед на гореизложеното, патоанатомичната диагноза, която стана окончателна диагноза, трябва да бъде проектирана по такъв начин, че да е възможно да се индексира равномерно, като се използва последователен информационен език. Последните трябва да отговарят на следните изисквания и да имат:

• недвусмисленост (всяко обозначаване на заболяване, патологични промени трябва да имат само едно значение, едно тълкуване и еднакъв лексикален запис);

• достатъчна семантична сила (способността точно и пълно да отразява смисъла на документа);

• откритост (способността, ако е необходимо, да се коригира езика).

Като лексикални единици на информация се използват отделни думи, фрази, заглавия и, което е много по-просто, цифрови кодове, шифри. Важно е да се поддържа структурата на информационния език на всички нива на анализ, връзката между пола и вида, цяло и отчасти. Обикновено се използват исторически установени наименования на нозологични единици, наранявания, синдроми, патологични състояния ("инфаркт на миокарда" и др.), Които са включени в по-широки термини ("коронарна болест на сърцето" и т.н.) или в "клас" ("заболявания на кръвоносната система" ). Родовите понятия са част от класовете и дават обобщена информация, без да подчертават нозологичните единици. Следователно във всички информационни класификации се изисква ясно разделяне на видовете разчетна единица - нозологичната единица) от рода (комбиниране на няколко нозологични единици според общи етиологични и патогенетични характеристики). С други думи, подчиненото понятие се нарича род, а пряко подчиненото му се нарича вид. Спазването на тази йерархия е много важно в патологичната диагноза за правилното събиране на информация. Следователно, патологична диагноза е неприемлива, например, в следната форма: "коронарна болест на сърцето: остър инфаркт на миокарда." Първата родова концепция включва не само един тип патология „миокарден инфаркт“, но и 10 други вида исхемични промени в сърцето (стенокардия, сърдечна аневризма, голяма фокална кардиосклероза и др.). В случай на индексиране с една причина, в практиката на статистиците в този случай е кодирана само една първа концепция „коронарна болест на сърцето”, а „инфарктът на миокарда”, разбира се, се губи за анализ.

Патоанатомичната диагноза в резултат на протокола за аутопсия отразява етиологията, патогенезата, морфогенезата, органо- и системопатологията и, ако е необходимо, основните клинични и лабораторни данни за заболяването или нараняването. Записываемые обычно в патогенетической последовательности патологические изменения, фигурирующие в диагнозе для выполнения требований информатики, в современных условиях должны начинаться с «ключевого слова» — названия нозологической единицы, являющегося единицей учета (или синдрома, травмы, патологического состояния, которые являлись первоначальной причиной смерти), доступного для индексирования и шифровки, не всегда первой в данной патогенетической цепи. Эти же ключевые слова используют при заполнении свидетельства о смерти. Нарушение связи между этими документами по терминологии, иногда встречающееся в практике, юридически неправомерно. Перемещение «ключевых слов» в диагнозе по патогенетической цепи в ряде случаев обесценивает нозологическое толкование данной патологии у конкретного больного, т.к. в диагнозе устанавливается только хронологическая последовательность патологических изменений (звеньев), а не выделяется нозологическая единица, являющаяся приоритетной, основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) или же в данных условиях приводится только комплекс найденных морфологических признаков. После этого «ключевого слова» в патогенетической и танатогенетической последовательности должны записываться все обнаруженные морфологические изменения (при необходимости и клинико-лабораторные данные), обосновывающие выставленную на первое место нозологическую единицу учета, подлежащую кодировке.

Словарь, предназначенный для индексирования документов, называют информационно-поисковым тезаурусом. Из-за отсутствия полной Международной номенклатуры болезней и травм в настоящее время эту роль выполняет второй том («Алфавитный указатель») Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. В I разделе этого алфавитного указателя приведены названия болезней, синдромов, травм, симптомов, являющихся причиной обращения за медицинской помощью; раздел II — указатель внешних причин травм (описание обстоятельств получения травмы); раздел III — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызывающих отравления или другую неблагоприятную реакцию.

Отметим также строгость в использовании словосочетаний в диагнозах, выражающих логические ударения на термины. С позиций информатики, например, понятия «туберкулезный менингит» и «менингит туберкулезный», неравнозначны. В первом случае наблюдение подчинено родовому понятию «туберкулез», во втором — «менингит» и требуют двойного кодирования.

У лиц пожилого и старческого возраста, а также у новорожденных и детей, при наличии многих заболеваний, из комплекса болезней выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение:

1. Заболеванию, танатогенез которого был ведущим.

2. Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первоначальной причиной смерти.

3. Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме.

4. Заболеванию, имеющему более высокую вероятность по частоте и летальным исходам.

Следует также иметь в виду, что отбор единичной причины смерти для статистики заболеваемости, в соответствии с рекомендацией ВОЗ, основан на учете состояния, по поводу которого проводится лечение или исследование в течение соответствующего эпизода больничного или другого вида обслуживания.
Однако, помимо выбора единичной причины для углубленной разработки, следует по возможности кодировать и анализировать множественные причины смерти.

К осложнениям относят те нозологические единицы, синдромы и патологические процессы, которые патогенетически (непосредственно и опосредственно) связаны с основным заболеванием. При наличии нескольких процессов выделяют основные осложнения, приводящие к смерти, и добавочные — второстепенные.

Сопутствующими заболеваниями считаются важнейшие нозологические единицы (синдромы), которые по данным вскрытия и клиники не были непосредственно связаны с основным заболеванием. При сличении диагнозов обращают внимание только на те заболевания, которые требовали при жизни проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Если у больного имелось сочетание по тяжести и времени нескольких нозологических единиц (полипатии — ассоциации и семейства болезней), то эти случаи рассматриваются в качестве мультикаузальных (многопричинных). В практике чаще всего имеет место бикаузальный генез заболевания и смерти, т.е. когда сочетаются две нозологические единицы, вызывающие у больного новое патологическое состояние, более тяжелое, более острое, ускоряющее наступление смерти.

В отличие от монокаузальных случаев для сочетаний двух нозологических единиц мы ввели понятие «комбинированное основное заболевание» [Автандилов Г.Г., 1971]. К числу комбинированных основных заболеваний относят следующие сочетания двух нозологических единиц (повреждений, неблагоприятных последствий диагностики и терапии):

1) два конкурирующих заболевания, не поддающихся разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений, каждое из которых (само по себе ал и через осложнения) могло бы привести больного к смерти [Апатенко А. К., 1971];

2) основное и фоновое заболевание; фоновое заболевание — нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений [Смольяннинов А.В., 1971 ];

3) два сочетанных (сочетающихся) заболевания («сочетательных» по Хмельницкому OK, 1971), отличающихся от конкурирующий тем, что летальный исход наступает в результате случайного совпадения по времени двух основных заболеваний, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода.

При оформлении комбинированного основного заболевания и заполнении справки о смерти следует иметь в виду, что статистическому учету подлежит только нозологическая единица, стоящая на первом месте, вторую нозологическую единицу всегда записывают во вторую часть свидетельства о смерти. При клинико-анатомическом анализе расхождением диагнозов считаются случаи, когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания.

В тех случаях, когда неблагоприятные последствия лечения включаются в пато- и танатогенез основного заболевания, оформляют комбинированное основное заболевание, учитывая последствия медицинского вмешательства в качестве или сочетанного, или фонового, или конкурирующего заболевания.

При наличии полипатий (детский, старческий возраст) патологоанатомический диагноз оформляют исходя из приоритетности нозологической единицы, приведшей к непосредственной причине смерти, которую ставят первой. Остальные заболевания (2—3) выставляют с учетом их значимости в танатогенезе. Шифруется в качестве причины смерти только основное заболевание, приведшее к непосредственной причине смерти.

В случаях, когда причиной смерти явились передозировка или неправильная дача лекарств, непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных мероприятий — основным заболеванием учитывают медицинские вмешательства с указанием, при какой нозологической единице их выполняли. При анализе случаев ятрогенной патологии рекомендуется использовать сочетанные заболевания, если вмешательства проводили на патологически измененных тканях (перитонит, канцероматоз и др.) или учитывать ее как осложнение. Каждое наблюдение требует серьезного обсуждения с клиницистами и консультантами.

Особенность составления патологоанатомического диагноза при материнской смерти обусловлена тем, что в одних случаях во главу его ставят непосредственную акушерскую причину (1-я группа случаев материнской смерти), а в других — болезни, имевшиеся у женщины ранее или возникшие во время беременности, не связанные с непосредственной акушерской причиной (2-я группа). При этом необходимо определить место и значение реанимационных, лечебных мероприятий в танатогенезе.

При построении патологоанатомического диагноза в 1-й группе случаев материнской смерти в рубрику «основное заболевание» выносят патологию беременности, родов или послеродового периода с обязательным указанием срока беременности или дня послеродового периода. Здесь же записывают проведенные операционные вмешательства, а также реанимационные и лечебные мероприятия, если они повлекли за собой осложнения.

В рубрике «осложнения» приводят осложнения основного заболевания, а также осложнения операций, реанимации и терапии, проведенных по поводу основного заболевания. Если операции, реанимация и лечебные мероприятия проводили по поводу осложнений основного заболевания, то их характер и осложнения записывают в рубрике «осложнения основного заболевания».

В рубрике «сопутствующие заболевания» указывают патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Во 2-й группе случаев материнской смерти, в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «основное заболевание» указывают срок беременности, при котором наступила смерть. В ряде случаев прибегают к использованию «комбинированного основного заболевания».

Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Взяв за основу предлагаемые принципы построения патологоанатомического Диагноза и заполнения свидетельства о смерти, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий.

Установлено, что острые патологические процессы в патологоанатомическом диагнозе обозначают названием нозологической единицы («туберкулез», «ревматизм» и т.д.), а отдаленные их последствия — прилагательным («туберкулезный», «ревматический» и т.д.) к возникшему патологическому состоянию. Прилагательным «алкогольный» обозначают обнаруженную у умершего соматическую патологию при наличии документального наркологического подтверждения хронического алкоголизма.

Особенности построения патологоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней (из этого вытекает необходимость проведения срочного гистологического исследования), а также частым отсутствием патогенетической связи между психическим заболеванием и непосредственной причиной смерти, влиянием применяемых разнообразных психотропных препаратов. Построение патологоанатомического диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфологическими, вследствие чего в патологоанатомическом диагнозе обязательно должна присутствовать ссылка на данные клиники. Психическое заболевание считают основным, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также создаваемое им предрасположение ведет больного к смерти.

В тех случаях, когда больной умер от заболевания соматического характера, не связанного с психическим, это соматическое заболевание учитывают в качестве основного, а психическое — сопутствующим, но для статистического учета — лучше сочетанного (для проведения двойного кодирования). Если психическое заболевание не имеет морфологических изменений, то в патологоанатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические данные.

При наличии патологоанатомических данных в диагнозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют морфологическими изменениями. Например, «Старческое слабоумие: старческая атрофия больших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией».

В случаях психических заболеваний, вызванных соматической патологией, используют диагноз комбинированного основного заболевания. На первое место ставят соматическую нозологическую единицу и в качестве сочетанного заболевания — психическое. В этих случаях производят двойное кодирование. Например, «Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого желудочка сердца, артериолонефросклероз, множественные мелкие кисты после размягчения в области подкорковых узлов мозга. Психопатия».

В случаях психических заболеваний, вызванных интоксикацией (алкоголем), в патологоанатомический диагноз комбинированного основного заболевания сначала ставят соматическое страдание, а затем проявления психических болезней. Например, «Острая желтая дистрофия печени, симптоматический психоз» или «Хронический алкоголизм: жировая дистрофия печени, фиброз мягкой оболочки головного мозга; острый алкогольный делирий (по клиническим данным)». Оба заболевания кодируют.

Следовательно, для прозектуры психиатрической больницы важно четко разграничивать основное заболевание, приведшее больного к смерти, и не упустить нозологию психических страданий. Это распространяется и на случаи обнаружения злокачественных опухолей, явившихся причиной смерти. Шизофрению учитывают в качестве основного заболевания при смерти от истощения или бронхопневмонии, являющихся терминальными страданиями этих хронических тяжелых заболеваний. Смерть того же больного от рака или туберкулеза изменяет структуру диагноза — основным заболеванием учитывают эти болезни, а шизофрению указывают вторым сочетанным заболеванием.

При сочетании болезней Альцгеймера, Пика, Паркинсона, Гентингтона с цереброваскулярными заболеваниями, связанными с атеросклерозом или гипертонической болезнью, в зависимости от степени взаимосвязи их в танатогенезе, оба заболевания включают в состав основного комбинированного, в качестве сочетаниях. Причем заболевание, игравшее ведущую роль в танатогенезе и связанное с непосредственной причиной смерти, считается основным, а второе — сочетанным.

Осложнения после использования адекватных доз психотропных препаратов учитывают в рубрике осложнений психического заболевания. При передозировке лекарства учитывают основным заболеванием лекарственную болезнь, а психическое заболевание становится сочетанным. Подробности летального исхода находят отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе. Например «Смерть больного X., 50, лет страдавшего шизофренией, наступила от бронхо-пневмонии при наличии истощения» или «Смерть больного У., 38 лет, страдавшего эпилепсией, наступила от бронхопневмонии, развившейся при эпилептическом состоянии».

На клинико-патологоанатомических конференциях сопоставление диагнозов проводят отдельно по двум категориям: по психическим заболеваниям и соматическим. В практике патологоанатома неприемлимо использование родовых понятий вместо нозологических: «органическое заболевание мозга», «сосудистые заболевания мозга», синдромологических: «лобно-базальный синдром» «острое кататоническое состояние» и др.

Особого внимания и анализа требует оформление диагноза основного заболевания в случаях смертельных исходов, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами (ятрогенная патрлогия). Принципиальным здесь является положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных. Трактовка этих случаев патологоанатомом должна быть различна в зависимости от степени обоснованности и качества проведенных медицинских мероприятий. В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских назначений и после операций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты, или учитываться вторым сочетанным заболеванием в комбинированном основном заболевании, что предпочтительнее.

В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной прнчиной смерти) учитывают:

а) дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;

б) непрофессиональное проведение диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;

в) неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью и приведших к смертельному исходу;

г) смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предварительно проведенных аллергологических проб;

д) закончившиеся смертью различные вакцинации;

е) случаи смерти от наркоза (анестезии).

Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой «наркозной смерти», так как многопричинность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установлении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смертельным исходом такой случай относят к т.н. «наркозной смерти» (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анестезиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-патологоанатомической конференции.

Следует иметь в виду, что ларинго-бронхоспазм, рефлекторная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, гипоксия могут возникнуть в связи с техническими погрешностями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных особенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ предусмотрены для этих случаев следующие градации: случайное отравление передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при правильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и нозологическому признаку.

Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе первоначальной причиной смерти от наркоза (основное заболевание) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательство (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установленных фактах таких как:

1) нарушение техники ведения наркоза (повторные интубации, несоответствие дыхательных путей интубационной трубке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травматизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

2) недостаточная или чрезмерная премедикация;

3) неправильное соотношение компонентов наркоза (избыток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.) ;

4) наличие повышенной или извращенной чувствительности к наркотическому средству.

Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилактическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Эти причины смерти выставляют во главу патологоанатомического диагноза в одном предложении с нозологической единицей, по поводу которой предпринято оперативное вмешательство, например, «асфиксия при повторной попытке интубации в период премедикации в ходе подготовки к операции по поводу хронического калькулезного холецистита», далее подробно описывают морфологические признаки асфиксии.

В зависимости от морфологических проявлений и тяжести заболевания, по поводу которого проводилась операция, его регистрируют в качестве второго сочетанного или сопутствующего заболевания.

При диагностике осложнений интенсивной терапии и постреанимационной патологии, отдельной строкой после сопутствующих заболеваний, записывают: «реанимационные мероприятия — дата» или «состояние после реанимационных мероприятий». В частности могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства, как осложнение основного заболевания и ставшие непосредственной причиной смерти, расстройства возникшие в ходе интенсивной терапии и усугубившие тяжелые ионно-осмотические осложнения, расстройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного и ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений интенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

Более полная информация по реанимационной патологии приводится в работах Н.К.Пермякова (1985).

При оформлении патологоанатомического диагноза и свидетельства о смерти следует как можно полнее отражать все важные характеристики нозологических единиц, а именно:

• при инфекционных заболеваниях — форму (острая, подострая, хроническая) , локализацию процесса, способ передачи инфекции;

• при сифилисе — первичный, вторичный, врожденный, приобретенный, ранний, поздний, клиническую форму;

• для новообразований — морфологический тип, локализацию первичной опухоли и метастазов; для лейкемий — форму (острая, подострая, хроническая);

• при эндокринных заболеваниях — природу патологического процесса или нарушение функций; для заболеваний щитовидной железы — токсичность, для диабета — осложнения или особенную форму проявления;

• при болезнях обмена — тип дефицита, тяжесть течения;

• при заболеваниях крови — природу патологического процесса, тип и характер любого дефицита (наследственные, приобретенные), природу гемоглобинопатии, фактор дефекта коагуляции;

• при заболеваниях нервной системы — течение болезни, генез (инфекционный, наследственный, приобретенный);

• при болезнях кровообращения — течение заболевания, локализацию, острое или хроническое течение, для ревматизма — активность, осложнения;

• при болезнях органов дыхания — природу патологического процесса, характер течения или любые внешние причины;

• при заболеваниях органов пищеварения — природу процесса, расположение язв, грыж, дивертикулов, характер течения (острый или хронический);

• при заболеваниях мочеполовой системы — форму (острые или хронические), клинический синдром и патологическое повреждение для гломерулонефрита, расположение камней, природу осложнений;

• при заболеваниях мышц и скелета — характер патологического процесса, инфекционный возбудитель, ведущее системное заболевание, осложнения, для деформаций — врожденные или приобретенные;

• при травме — тип травмы, осложнения;

• при отравлениях — вещество;

• при побочных действиях лекарств — степень вероятности этого факта, название лекарства, природу побочного эффекта, осложнения, нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение.

В случаях смерти, связанной с беременностью, деторождением и родовым периодом — характер осложнений, наличие обструкции во время продвижения, время смерти относительно родов; для абортов — самопроизвольный или вызванный, характер осложнений, легальный или криминальный.

Приведем в качестве примера общую схему построения патологоанатомического диагноза при наличии острых лейкозов [Хохлова И.П., Попов В.М., 1980]. В диагнозе должна быть отражена форма лейкоза, клиническая фаза, морфология специфических изменений, последствия терапевтического патоморфоза в костном мозге, локализация и объем лейкозных разрастаний в других органах, геморрагический синдром, язвенно-некротические изменения, выраженность анемии, инфекционные осложнения и затем сопутствующие заболевания.

<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Оформление патологоанатомического диагноза

  1. Оформление протокола вскрытия, патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, заключения и свидетельства о смерти
    Оформление протокола вскрытия, патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, заключения и свидетельства о
  2. Принципы оформления патологоанатомического диагноза и медицинского свидетельства о смерти
    Принципы междисциплинарного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов должны основываться на чёткой нозологической идентификации сепсиса с непременным использованием шифров МКБ-10: • сепсис как осложнение местных воспалительных процессов, хирургических вмешательств, травм; • сепсис как самостоятельная нозологическая единица - первоначальная (основная) причина смерти; • сепсис как проявление
  3. Основные принципы оформления патологоанатомического диагноза в педиатрической практике
    Одним из очень сложных вопросов является трактовка морфологических изменений в трупе и построение патологоанатомического диагноза в пренатальном и перинатальном периодах. В этих возрастных периодах патология и причина смерти плода и новорожденного во многом обусловлены комплексом причин взаимодействия «мать-плод». Часть из них устанавливают при вскрытии плода, что имеет определенные
  4. ВВЕДЕНИЕ В НОЗОЛОГИЮ. УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ. ПРИЧИНЫ И КАТЕГОРИИ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ. ПОНЯТИЕ О ЯТРОГЕНИИ
    Основной задачей изучения частной патологической анатомии является познание структурно-функциональных основ болезней. Тысячелетний опыт борьбы человечества с болезнями и обобщение этого опыта вылились в создание очень емкой науки — нозологии — учении о болезнях (от греч. nosos — болезнь и logos — учение). Нозология включает биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы о причине их
  5. СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ, ПРАВИЛА СЛИЧЕНИЯ ДИАГНОЗОВ
    Клинический и патологоанатомический диагнозы являются этапами единого диагностического процесса, хотя в ходе пребывания в ЛПУ прижизненный клинический диагноз болезни может меняться (например, больной длительно лечился от цирроза печени, а умер от инфаркта миокарда). Поэтому при формулировке заключительного клинического диагноза (ЗКД) требуется выделение того заболевания, которое обусловило
  6. Шалыга И. Ф., Мартемьянова Л. А., Турченко С.Ю.. Патологоанатомический диагноз. Расхождения диагнозов и их анализ, 2012

  7. Регистрация на клинична и патологична епикриза и заключения за причината за смъртта
    Мнението на патолога за танатогенезата, механизмите на настъпване на смъртта, като се вземат предвид клиничните и морфологични данни, е представено в клиничната и патологичната епикриза, съдържаща преценката на лекаря за причината за смъртта. Изводът за причината за смъртта е по-достъпен за разбиране от роднини и представители на немедицински отдели, които са длъжни да се запознаят с дежурната патологична документация. още
  8. Поставяне на диагноза
    Поставяне на клинична диагноза Определени трудности представляват ситуации на неочаквано развита смърт, когато няма информация за състоянието на пациента преди катастрофата. В тези случаи са възможни инфаркт на миокарда, белодробен тромбоемболизъм, по-рядко инсулт, а също и SCD (Таблица 1). Таблица 1 Примери за клинична диагноза Диагноза ICD код Изведнъж сърдечен
  9. Особенности патологоанатомического исследования и оформления документации
    Вскрытие умерших от заболеваний особо опасными инфекциями и подозрительных на них проводят обычными методами в присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям (врача-чумолога или врача отдела хобо опасных инфекций). Забор материала для санитарно-эпидемиологических станций, а также для лабораторного исследования производят специалисты по особо опасным инфекциям. Наиболее удобным
  10. Требования к сопоставлению (сличению) клинического и патологоанатомического диагнозов
    При сопоставлении ЗКД и ПАД применяются понятия «совпадение» или «расхождение» для сличении только рубрики «основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Отдельно проводится сопоставление диагнозов по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти) и основным сопутствующим заболеваниям, что записывается при их несовпадении как нераспознанное смертельное осложнение
  11. Наредба за отделението по патология (централизирано отделение за патология) на медицинска институция
    (Приложение № 1 към Заповедта на Министерството на здравеопазването на СССР от 04.04.83 г. № Z75) 1. Отделението по патология (централизирано отделение по патология) е структурно звено на лечебно заведение. 2. Патоанатомичното отделение (прозактор) се организира като част от мултидисциплинарни болници (включително детски), инфекциозни, психиатрични, онкологични болници и
  12. Диагноз. Структура диагноза
    Диагноз (от греч. diagnosis — «распознавание») — врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. В медицине выделяют 4 основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический. Построение клинического и патологоанатомического
  13. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ
    Процесс распознавания особенностей состояния объекта называется диагностикой. В медицине таким объектом является человек. Главная задача диагностики состоит в выявлении отклонений от средненормальных показателей. В медицине задачи диагностики сводятся к распознаванию патологических процессов, врожденных аномалий развития и их последствий. При этом важно не только обнаружить отклонение, но и
  14. Расхождения диагнозов. Определение. Виды расхождений диагнозов
    Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза. В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com