Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирусология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Хронични миелопролиферативни заболявания.

Тази група се характеризира със злокачествена трансформация на клетките на предшественика на костния мозък, която е придружена от прекомерна и продължителна пролиферация и увреждане на органите на хематопоезата - далака, черния дроб и лимфните възли. Запазва се способността за диференциране. При тези заболявания обаче не може да се изключи възможността за трансформация в остра левкемия. Пациентите имат хепатоспленомегалия (поради туморна екстрамедуларна хематопоеза), умерена лимфаденопатия, увеличаване на броя на един или повече видове оформени елементи в периферната кръв.

Групата включва заболявания, характеризиращи се с анормална пролиферация на еритропоетични, гранулопоетични и мегакариоцитни компоненти на костния мозък, което често е придружено от фиброза (миелофиброза) и екстрамедуларна хематопоеза.

Четири нозологични форми се класифицират като хронични миелопролиферативни заболявания: хронична миелоидна левкемия, истинска полицитемия (еритремия, истинска червена полицитемия, болест на Вакес или Вакес-Ослер), миелоидна метаплазия с миелофиброза, есенциална тромбоцитемия. Хроничната миелоидна левкемия се различава от другите заболявания по това, че се характеризира с много определена цитогенетична аномалия - хромозомата на Филаделфия.

Хроничната миелоидна левкемия се наблюдава главно на възраст 25-60 години, но може да бъде открита почти във всяка възраст, дори при деца, и представлява 15-20% от всички левкемии. Пиковата честота се проявява след 30-40 години.

Общоприето е, че хроничната миелоидна левкемия е резултат от мутация или серия от мутации в единична плурипотентна хематопоетична стволова клетка. Аргументи в полза на това са получени чрез изследване на пациенти хетерозиготни за глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа изоформи. Оказа се, че всички левкемични клетки експресират един и същ изоензим. Потвърждаване на моноклоналния произход на хроничната миелоидна левкемия от плюрипотентни стволови клетки е получено след изследване на кариотипи. Филаделфийската хромозома се намира в прогениторните клетки на гранулоцити, еритроцити и мегакариоцити, както и в прекурсорите на В и Т лимфоцитите.

При 95% от пациентите с хронична миелогенна левкемия се открива Ph хромозома. Образува се в резултат на реципрочна транслокация на материала на дългите рамена на хромозоми 9 и 22-t (9; 22) (q34; q11). Наличието на Ph хромозома води до появата на химерния ген BCR-ABL, който играе решаваща роля в злокачествената трансформация. Наличието на Ph хромозома само по себе си няма диагностична стойност, тъй като може да се определи в 30% от случаите на остра лимфобластна левкемия при възрастни и изолирани случаи на остра миелоидна левкемия. Химерният ген BCR-ABL кодира производството на протеин, който причинява повишена активност и нарушаване на регулацията на ензима тирозин киназа, който играе ключова роля в злокачествената трансформация.

Въпреки че хроничната миелогенна левкемия е следствие от трансформацията на плюрипотентна стволова клетка, гранулоцитната прекурсорна линия доминира като правило. За разлика от острата левкемия, клетките, поне отчасти, запазват способността да се диференцират, но реакцията им към физиологични стимули и сигнали, регулиращи пролиферацията, е нарушена. В костния мозък и в периферната кръв могат да се намерят достатъчен брой морфологично зрели гранулоцити.

В периферната кръв циркулират големи количества бели кръвни клетки, които в крайна сметка проникват в различни тъкани. Прогнозата за хронична миелоидна левкемия е лоша поради наличието на остра фаза на бластна трансформация, характеризираща се с намаляване на клетъчното узряване (диференциране) и по-голяма устойчивост на лечение. Признаци за намалена функция на костния мозък, като анемия и тромбоцитопения, не привличат вниманието до появата на късните стадии на заболяването.

При аутопсията на починалите от хронична миелоидна левкемия в терминален стадий се наблюдават особено изразени промени в костния мозък, кръвта, далака, черния дроб и лимфните възли.

Кръвта е сиво-червена, органите са анемични. Кръвната картина при хронична миелоцитна левкемия се характеризира със значителна левкоцитоза, достигаща и дори надвишаваща 300x10 / l. Докато много клетки са зрели неутрофилни гранулоцити, метамиелоцитите и миелоцитите винаги присъстват в намазките. Последните преобладават при бързо прогресираща хронична миелоидна левкемия. Понякога се откриват многобройни еозинофили, значително увеличение на броя на базофилите се счита за полезен диагностичен знак. Повечето пациенти имат тромбоцитопения, но може да се появи и тромбоцитоза, тъй като стволовата клетка също има мегакариоцитна посока на диференциация. В хроничния ход на заболяването се развива умерена анемия, но нарастващата анемия, тромбоцитопения и други прояви на недостатъчност на костния мозък обикновено показват преход към острата фаза. Характеризира се с появата на бластни форми (миелобласти, по-рядко еритробласти, монобласти и недиференцирани бластни клетки), чийто брой се увеличава както в костния мозък, така и в кръвта (бластна криза). Има бързо увеличаване на броя на белите кръвни клетки в кръвта (до няколко милиона за 1 μl), увеличение на далака, черния дроб, лимфните възли, левкемична инфилтрация на кожата, нервните стволове и менингите, появява се тромбоцитопения и се развива хеморагичен синдром.

В 50% от случаите бластната трансформация настъпва внезапно, без предварителни симптоми. Изненадващо, при 30% от пациентите бластните клетки съдържат TDT, маркер на ниско диференцирани лимфоидни клетки и експресиращи антигени, характерни за В-лимфоцитите - CD10, CD19.

Диагнозата на хронична миелоцитна левкемия обикновено не е сложна, но трябва да се има предвид, че при различни състояния патогенетично не свързани с левкемия, тежка левкоцитоза (левкемоидна реакция) може да имитира хронична миелоидна левкемия. Основните признаци, потвърждаващи диагнозата: наличието на Филаделфия хромозома, голям брой миелоцити, увеличаване на абсолютния брой на пролифериращите елементи на костния мозък, ниска концентрация на алкална фосфатаза в неутрофили (висока с реактивна левкоцитоза). За левкемия е характерно и увеличение на броя на базофилите в периферната кръв.

При хронична миелоидна левкемия костният мозък на плоските кости, епифизите и тръбната костна диафиза се заменя със сочна сиво-розова или зеленикава тъкан, която расте в каналите на костния мозък на дълги тръбни кости (пиоиден костен мозък). Под микроскоп се виждат многобройни клетки-предшественици на гранулоцити, главно промиелоцити, миелоцити и мегакариоцити. Има клетки с дистрофични промени в ядрата и цитоплазмата, клетки с грозни ядра, пикноза или кариолиза. В костната тъкан понякога се отбелязват признаци на реактивна остеосклероза.

Масата на далака може да надвишава 3 кг, понякога се появяват спонтанни разкъсвания на далака, придружени от кървене. Далакът е гъст, повърхността на разреза му е изпъстрена, появяват се зони на сърдечен удар поради запушване на кръвоносните съдове от струпвания на туморни клетки (левкемични тромби). Червената пулпа е пълна с левкемични клетки, но множество огнища на екстрамедуларна туморна хематопоеза също играят важна роля за разширяването на органите.
Лимфните фоликули се заместват от масивна пролиферация на левкемични клетки.

Лимфните възли са леко уголемени, меки, сиво-червени на цвят. Те, като правило, не се засягат до появата на късни стадии на заболяването.

Черният дроб е значително увеличен (теглото достига 5-6 кг), повърхността му е гладка, тъканта в участъка е сиво-кафява. Микроскопското изследване показва изразена инфилтрация на левкемични клетки по протежение на синусоидите, много по-рядко се вижда в порталните трактове и капсула. Отбелязват се хепатоцити в състояние на мастна дегенерация, понякога хемосидероза на черния дроб.

В една или друга степен изразена левкемична инфилтрация се наблюдава и в сливиците, лимфните фоликули на червата, бъбреците, кожата, понякога мозъка и мембраните му (невролевкемия). В лумена на кръвоносните съдове се появяват голям брой левкемични клетки, те образуват левкемични тромби. Миелоцитите на тумора инфилтрират съдовите стени и проникват (метастазират) в органи, образувайки инфилтрати от левкемични клетки. Във връзка с тези промени в кръвоносните съдове, както сърдечните пристъпи, така и кръвоизливите не са рядкост. Доста често с хронична миелоидна левкемия се установява автоинфекция.

Други промени в хроничната миелогенна левкемия включват индуцирана от анемия мастна дегенерация на черния дроб и миокарда, както и обикновени петехии в резултат на тромбоцитопения, дефектна функция на тромбоцитите и инфилтрация на туморните клетки на съдовите стени. Понякога се развиват обширни кръвоизливи, особено в мозъка, което може да бъде причина за смъртта. Увреждането на мозъка също може да бъде следствие на дифузно запушване на микроваскулатурата с агрегати от левкемични клетки, което води до хеморагични инфаркти.

Лечението на хроничната миелогенна левкемия непрекъснато се подобрява, като правило е възможно да се постигне дългосрочна ремисия.

Истинска полицитемия. Заболяването се среща в съотношение 1: 100 000 и по-често при мъже над 40 години. Това заболяване трябва да се разграничава от вторична полицитемия или еритроцитоза, която обикновено е следствие от повишени нива на еритропоетин и се проявява при хипоксични състояния, както и като паранеопластичен синдром при хепатоцелуларен и бъбречноклетъчен карцином. При истинска полицитемия обикновено се намалява количеството на серумния еритропоетин. Еритроидните прогенератори доминират в тъканта на костния мозък, но миелоидните елементи и мегакариоцитите също се размножават.

Най-характерният признак на заболяването е подчертано увеличаване на общата маса на червените кръвни клетки (еритроцитната маса) над 7x10 / l, концентрацията на хемоглобин също е висока - повече от 180 g / l и хематокритът е повишен. Увеличението на еритроцитната маса може да бъде придружено от недостатъчни запаси от желязо и тогава червените кръвни клетки придобиват микроцитни форми. При около 50% от пациентите се увеличава съдържанието на бели кръвни клетки, включително неутрофили, базофили и еозинофили, а при 60% от пациентите се отбелязва тромбоцитоза. Освен това съдържанието на алкална фосфатаза почти винаги се увеличава в неутрофилите.

Кръвният обем и вискозитетът постепенно се увеличават, появяват се различни неспецифични симптоми: главоболие, воал пред очите, генерализиран сърбеж (особено след измиване). Хиперволемията води до преливане на кръв в микроваскулатурата, което в комбинация с еритроцитоза и застой в периферните съдове създава картина на плетри по лицето (хиперемично, червено лице в резултат на препълване на кръвоносните съдове). Увеличаването на вискозитета на кръвта се придружава от хипертония, наблюдава се склонност към тромбоза. От своя страна и двете тези състояния могат да бъдат усложнени от исхемични промени в миокарда и мозъка. Въпреки тромбоцитозата, с истинска полицитемия се появява функционална недостатъчност на тромбоцитите и спонтанни кръвоизливи, по-специално в стомашно-чревния тракт.

Лечението на истинската полицитемия е насочено основно към намаляване на масата на червените кръвни клетки и вискозитета на кръвта. Това се постига чрез многократна веносекция, назначаване на радиоактивен фосфор или миелосупресивни лекарства. Смъртта настъпва от усложнения, свързани с хипертония или тромбоза и въпреки това, при добро наблюдение на състоянието на пациента, оцеляването достига 13 години. Впоследствие приблизително 15% от пациентите развиват миелофиброза, а други 10% развиват остра левкемия. Левкемичната трансформация най-често се наблюдава при хора, получаващи радиоактивен фосфор или миелосупресивни агенти (ятрогенна природа на трансформацията), но е възможно и естествено прогресиране на туморния процес.

Миелофиброза. Заболяването се появява на възраст над 50 години. С миелофиброзата в хематопоетичния костен мозък активността на фибробластите се увеличава, което води до появата на огромна маса от ретикулин и колагенови влакна. Пролиферацията на фибробластите сами по себе си не е моноклонална и се разглежда повече като реакция на основното миелопролиферативно заболяване. Смята се, че размножаването на фибробластите възниква в отговор на освобождаването на растежни фактори от пролифериращи анормални мегакариоцити и тромбоцити. Миелофиброзата е едновременно първично и вторично заболяване под формата на миелофиброзна трансформация на костен мозък при хронична миелогенна левкемия и истинска полицитемия. Пациентите развиват огнища на екстрамедуларна хематопоеза в далака и черния дроб. Все още не са открити хромозомни аберации.

Миелофиброзата започва незабелязано, с анемия или спленомегалия. Размерът на далака се увеличава значително, масата на органа може да достигне 4 кг или повече. В далака често се появяват инфаркти. Черният дроб също е увеличен. И в двата органа се изразява екстрамедуларна хематопоеза.

Аспирационната биопсия на костен мозък няма диагностична стойност и е необходима трепанобиопсия или отворена хирургична биопсия на костен мозък, за да се потвърди диагнозата. Костният мозък се характеризира с дифузна фиброза, клетките на хематопоезата се намират в отделни огнища и сред тях се откриват анормални мегакариоцити.

С развитието на болестта, поради намалена хематопоеза, броят на всички кръвни клетки намалява. Средната продължителност на живота на пациентите с миелофиброза от момента на поставяне на диагнозата е 3 години. Повечето пациенти умират от инфаркт на миокарда или мозъчносъдови усложнения, останалите от недостатъчност на хематопоезата и силно кървене или инфекциозни усложнения. В около 10% от случаите се среща остра левкемия.

Есенциална тромбоцитемия. При това много рядко заболяване преобладават мегакариоцитната хиперплазия и прекомерното производство на тромбоцити. Много от тях имат функционални дефекти, което допринася за кръвоизлив. Броят на тромбоцитите в периферната кръв често надвишава 1000x10 / l. Появява се неутрофилна левкоцитоза. Тромбозата и сърдечните пристъпи са чести. Далакът е уголемен, но може да намалее поради повтарящи се сърдечни пристъпи. Въпреки сравнително високата смъртност от кръвоизливи и ефектите от тромбоза, много пациенти след диагнозата живеят 10 години. Понякога болестта се трансформира в миелофиброза, по-рядко - прогресира до остра миелоидна левкемия.

<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Хронични миелопролиферативни заболявания.

  1. Хронична левкемия. Миелопролиферативни заболявания (код C 92.1)
    Определение. Групата на туморите, възникващи на нивото на предшествениците на миелопоезата, всички от чието потомство: гранулоцити, моноцити, еритрокариоцити, мегакариоцити (но не лимфоцити!), Принадлежи към клона на тумора. Основните заболявания от тази група: хронична миелогенна левкемия, еритремия и остеомиелофиброза. Възможни са взаимни преходи между тези форми. Статистика. Хроничната миелоидна левкемия има 2 пика
  2. ХРОНИЧНИ ОБРУКТУВНИ ЛЪНОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ / ХРОНИЧНИ БРОНХИТИ И ЕМФИЗА НА ЛЪГА /
    Хроничната обструктивна белодробна болест е патологично състояние, характеризиращо се с образуването на хронична обструкция на дихателните пътища поради хроничен бронхит / хронична обструктивна белодробна болест и / или белодробен емфизем / EL /. Хроничната обструктивна белодробна болест е широко разпространена. Изчислено е, че ХБ засяга около 14–20% от мъжкото и около 3–8% от възрастното женско население, но само
  3. Условия за нормализиране на здравето след заболяване. Характеристики на индивидуален подход към ученици с хронични заболявания
    * Ангина - 3-4 седмици. * ARI - 1-3. * Възпаление на средното ухо - 2-4. * Пневмония (пневмония) - 1-2 месеца. * Грип - 2-4 седмици. * Инфекциозни инфекциозни заболявания - 1-2 месеца. * Хепатит - 8-12 месеца. * Хирургични интервенции - 1-2 месеца. * Фрактури, навяхвания, дислокации - 1-3 месеца. * Сътресение - до 1
  4. Хронична обструктивна белодробна болест.
    Обструктивните белодробни заболявания включват следното: хроничен обструктивен белодробен емфизем, хроничен обструктивен бронхит, бронхиектазии, хроничен бронхиолит. Хроничен обструктивен бронхит. Хроничният бронхит може да бъде прост и обструктивен. Простият хроничен бронхит е заболяване, характеризиращо се с хиперплазия и прекомерно производство на бронхиална слуз
  5. Хронична обструктивна белодробна болест
    Групата на хроничните обструктивни белодробни заболявания включва хроничен бронхит, бронхиектазии, бронхиална астма и белодробен емфизем (Таблица 15.1). Доста определени групи са съставени от индивиди с преобладаващ хроничен бронхит или емфизем (Таблица 15.2). Много пациенти развиват разрушителни процеси, припокриващи се на нивото на бронхите (при хроничен бронхит) и ацини
  6. Хронические неспецифические заболевания легких
    Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) — группа болезней легких различной этиологии, патогенеза и морфологии, характеризующихся развитием хронического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затрудением дыхания, которые не связаны со специфическими инфекционными заболеваниями, прежде всего туберкулезом легких. К группе ХНЗЛ относят хронический бронхит,
  7. Хронические заболевания легких
    Эта группу патологических состояний называют интерстициальными болезнями легких (ИВЛ). Они характеризуются, вне зависимости от этиологии, постепенным началом, хроническим воспалением альвеолярных стенок и периальвеолярных тканей, а также прогрессирующим фиброзом легких, который вызывает нарушения газообмена и вентиляции. Воспаление может ограничиваться легкими или быть частью генерализованного
  8. Хроническое обструктивное заболевание легких
    Общие сведения Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) — это наиболее распространенная форма патологии легких, встречающаяся в анестезиологической практике. Заболеваемость ХОЗЛ увеличивается с возрастом пациентов; факторы риска включают курение и мужской пол (около 20 % мужчин болеют ХОЗЛ). В подавляющем большинстве случаев ХОЗЛ протекают бессимптомно или с незначительными
  9. Хронические диффузные воспалительные заболевания легких
    в соответствии с функциональными и морфологическими особенностями поражения их воздухопроводящих или респираторных отделов подразделены на три группы: обструктивные, рестриктивные, смешанные — обструктивные с рестриктивными нарушениями или рестриктивные с обструктивными нарушениями. Сочетание рестрикции с обструкцией наблюдается на поздних стадиях практически всех хронических диффузных
  10. Хронические воспалительные заболевания
    Хронический фарингит. Воспаление слизистой оболочки глотки носит вялый характер, проявляется непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глотке, быстрой утомляемостью голоса. Часто это бывает при воздействии бытовых и профессиональных факторов, в том числе алкоголя, курения, загрязнения воздуха пылью (особенно цементом), едкими химическими веществами. В последние годы отмечено и влияние
  11. ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
    Около 7% всего взрослого населения больны ХНЗЛ. Классификация: Хронические заболевания генетически детерминированные легочные дисплазии хронические так же Приобретенные заболевания а) с преимущественным поражением бронхов б) с преимущественным поражением паренхимы. Трахеобронхиальная дискинезия. Во время выдоха происходит стенозирование бронха пролабированной мембранной
  12. Хронические неспецифические заболевания легких. Рак легкого
    К хроническим неспецифическим заболеваниям легких на основании общности патогенеза относят хронический бронхит, бронхоэктатическую болезнь, хронический абсцесс, хроническую пневмонию, эмфизему легких, пневмосклероз, интерстициальные болезни легких. Эти заболевания развиваются как следствие хронического бронхита либо осложнений острой пневмонии абсцедированием или карнификацией. Хронический
  13. Хронические обструктивные заболевания легких
    Сравнительная характеристика обструктивных заболеваний легких {foto239} Предоперационная оценка состояния больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких Анализ клинико-инструментальных данных, в т.ч. функции внешнего дыхания, газов артериальной крови, рентгенографии грудной клетки (снижение ОФВ < 50% от нормы соответствует компенсированной дыхательной недостаточности /одышка
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com