Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

МАЛИГАНТНА КОЖА МЕЛАНОМА

Томас Б. Фицпатрик, Артър Дж. Собър, Мартин С. Миме



Първичният злокачествен меланом на кожата е най-честата причина за смърт от всички кожни ракови заболявания, следователно идентифицирането на ранните й признаци е приоритет за всеки лекар, независимо от профила на специалист. Всеки път, когато лекарят има възможност да изследва кожата на пациента, той трябва да го изследва, за да идентифицира възрастови петна, подозрителни за меланом.

Пигментираните бенки са сред най-често срещаните туморни образувания на кожата, но злокачествената дегенерация на пигментните клетки (т.е. злокачествен меланом) е рядка, което представлява приблизително 2% от всички кожни тумори. Първичният меланом на кожата е най-агресивният. Двойно увеличение на честотата на заболяването през последните 10 години може да се обясни с факта, че хората започнаха да слънчеви бани по-често през уикендите. Сред хората, живеещи в Съединените щати, през 1985 г. са регистрирани 22 000 случая на кожен меланом. Първичният злокачествен меланом на кожата не реагира или реагира много слабо на химиотерапевтични ефекти и радиация, следователно надеждата за оцеляването на пациента се основава само на резултатите от ексцизия на тумора в най-ранните стадии на заболяването, т.е. преди инвазията му. В тази връзка основният проблем за лекаря е ранното разпознаване на първичен злокачествен меланом, както и предракови пигментирани промени на кожата, които по-късно могат да се трансформират в рак на кожата. В момента се смята, че първичният злокачествен меланом на кожата, дори и в ранните етапи, за разлика от други новообразувания, се диагностицира сравнително лесно. В миналото клиничните му характеристики не са били напълно представени. Лекарят и пациентът бяха посъветвани да обръщат внимание само на пигментираните кожни лезии, които се променят по размер и цвят, кървене или язви, тъй като преценяват дълбочината и степента на инвазия на тумора в кожата и прогнозата.

Дългосрочното проследяване на повече от 1100 пациенти с първични меланоми направи възможно да се определи, че в продължение на няколко години първичният злокачествен меланом на кожата може да бъде "тъп", интраепидермален и пре-инвазивен. Първоначалната "заглушена" форма на меланом, дори с размер 3-4 мм, може да бъде диагностицирана чрез прости признаци, дадени по-долу.

Два критерия са основата за определяне на формата на първичен злокачествен меланом на кожата: промяна в цвета й и неравномерни граници, често с характерен „зъб“. Освен това се вземат предвид нейните патологични особености, ако има такива. Цветът на първичния злокачествен меланом е от голямо значение: червен, бял или син и неговите нюанси се вземат предвид поради смесването на тези цветове, например кафяво или черно, както и еднаквостта на цветовете, например цианотично черно или цианотично червено.

В миналото се смяташе, че нюансите на пигментирания първичен меланом от кафяв до черен показват неговата инвазивност, те придават особено значение на червено, бяло или синьо или смесването им с кафяво или черно. Ако пигментът присъства в първичния меланом, тогава неговият цианотичен нюанс (цианотично червено, цианотично сиво и цианотично черно) има най-голяма диагностична стойност. Друг важен диагностичен и прогностичен признак беше смяната на променливостта на цвета му в комбинация с неравномерното и неправилно разпределение. Изследването с лупа и на ярка светлина ви позволява да диагностицирате меланома на кожата (табл. 302-1).

До 1967 г. злокачественият меланом на кожата се счита за единствената морфологична форма, която е уникално свързана с фатален изход. По-късно резултатите от хистологичните изследвания, проведени от много изследователи, особено тъмни, McGovem, Mihm, позволиха нов подход към класификацията на първичните кожни злокачествени меланоми въз основа на съотношението на техните клинични и хистологични особености и прогноза. Идентифицирани са четири типа първичен злокачествен меланом (Таблица 302-2), разделени на две групи в зависимост от наличието или отсъствието на съседни интраепидермални компоненти около туморния възел: злокачествен меланом със съседен интраепидермален компонент



1 - повърхностен пълзящ меланом

2 - злокачествено лентиго (предракова меланоза на Дъбре)

3 - злокачествен меланомен акрален лентикуларен меланом без съседен интраепидермален компонент

4 - нодуларен меланом





Таблица 302-1. Показания за ексцизия или диагностична биопсия на пигментирана лезия по кожата



I. История

Промяна в размера или цвета, кървене

симптоматика

Сърбеж (в 25%)

болезненост

Вродени пигментирани родилни петна, които се издигат над повърхността на кожата

II. Описание на лезията

цвят

Равномерно синьо или сиво

Различни: синьо, сиво, бяло, червено, смесено с кафяво и черно

Промяна на цвета

Граница: неправилна, често с „език“ или „куха“

Неравна повърхност





В момента те придават голямо значение на факта, че злокачественият меланом-лентиго и повърхностният пълзящ меланом могат да бъдат в пре-инвазивен стадий в продължение на няколко години. Затова ранната диагностика на злокачествен меланом на кожата е изключително важна за нейното изрязване и възможно хистопатологично идентифициране, за да се предотврати нахлуването му в дълбоките подкожни слоеве. Степента на преживяемост при злокачествен меланом на кожата до голяма степен зависи от нивото на инвазията му или от дебелината на първичния тумор, изразена в милиметри (вж. Табл. 302-3). Нивото на инвазивност се класифицира въз основа на анатомичната структура на меланома: ниво 1 - интраепидермален атипизъм на меланоцитите; тези хистологични признаци, както и атипизмът на меланоцитите или тежка интра-епидермална хиперплазия на меланоцитите, правят възможно диагностицирането на меланом in situ; ниво 2 - туморът нахлува в папиларния слой, но не се простира до ретикуларната; ниво 3 - туморът напълно нахлува в папиларния слой и се разпространява по протежение на него, но не засяга ретикуларния слой; ниво 4 - туморът прониква в ретикуларния слой на дермата; ниво 5 - туморът се разпространява към подкожната мастна тъкан.

Ако дебелината на първичния тумор се измерва вертикално с помощта на светлинен микроскоп, оборудван с окуляр-микрометър, и е по-малък от 0,85 мм, прогнозата на заболяването е благоприятна; ако дебелината надвишава 3,65 мм, тогава рискът от рецидив и смърт е висок. Понастоящем е разработен по-подробен метод за прогнозиране, който е свързан с дебелината на слоя първичен кожен меланом (таблица 302-3).

От подозрителна пигментирана лезия е необходимо да се получи биопсия, за да се установи доброкачественият или злокачественият характер на кожните промени. Една проста маргинална биопсия, при която се изрязва тясна ивица на тумора, се отнася до метода на избор, обаче методът на трепанация или дисекция също е приемлив, а изборът на един или друг метод на материал зависи от обстоятелствата и квалификацията на лекаря. В таблицата. 302-1 показва индикации за вземане на биопсичен материал.



Таблица 302-2. Клинични признаци на злокачествен меланом





В момента лечението е главно хирургично: ексцизия на първичния тумор; Няма консенсус относно въздействието върху хода на заболяването на профилактичното отстраняване на регионалните лимфни възли. Breslow и Macht са показали, че ограниченото изрязване на тумор е ефективно само ако дебелината му е 0,75 mm или по-малко. Авторите на това ръководство препоръчват отстраняване на туморен ръб с размери 1,5 см с дебелина по-малка от 0,85 мм и изрязване на ръба на разстояние 3 см с дебелина на тумора повече от 0,85 мм.
Лимфните възли се изрязват при пациенти, чийто първичен меланом е дебел 1,7–2,0 mm, когато се дренира само от една група възли. Вярно е, че състоянието и възрастта на пациента влияят на решението на този въпрос. В същото време случайната, недостатъчно обмислена хирургическа интервенция обикновено не е придружена от ефект. Независимо от това, резултатите от ясно планираните проучвания относно ефективността на ексцизия на регионалните лимфни възли при злокачествен меланом е малко вероятно да покажат неговата ефективност за увеличаване на времето за оцеляване на пациента. Хирургическата интервенция за лентиго меланом не е толкова радикална и травматична; с него се препоръчва (разбира се, при липса на противопоказания) само щадящо ръбово изрязване на тумора в рамките на 1 см от ръба и изрязване на лимфните възли.





Таблица 302-3. Обобщени данни за злокачествен меланом на кожата



I. Честота на заболяването: 2% от всички видове рак (с изключение на немеланомния рак на кожата)

1985 г. Годишна честота в САЩ: 22 000 случая

Повишена честота (Кънектикът) през периода:

1935-1939 GG. 1.2 / 105 годишно

1965-1969 GG. 4.8 / 105 годишно

1976-1977 GG. 7,2 / 105 годишно

, 1979-1980. 9/105 годишно



Честота в различни географски ширини (общи факти без подробности)

Север на САЩ (Кънектикът): 9/105 годишно

Южна САЩ (Аризона): 26/105 годишно



II. Честота на поява на различни видове меланоми

Повърхностно пълзящо - 70%

Нодуларна - 16%

Злокачествен меланом лентиго - 5%

Некласифициран (включително акрален лентикуларен меланом) - 10%



III. Преживяемост на пациента за 5 години

III стадий (далечни метастази): <10%

II етап (участие на регионалните лимфни възли в процеса): 30%

I етап (клинично локализиран процес): 85%



Класификация по ниво на инвазия

Ниво 2-99%

Ниво 3—95%

Ниво 4-75%

Ниво 5-39%



Класификация по дебелината на слоя на първичния тумор:

<0,85 мм: 99%

0,85-1,69 мм: 94%

1,70-3,60 мм: 78%

> 3,65 мм: 42%





През последните няколко години голям интерес предизвикаха фактори, които играят роля както за развитието на първичен злокачествен меланом на кожата, така и за скоростта и степента на нейното разпространение. В момента се изучава възможността за наличие на популации с повишен риск от развитие на този тумор. Предполага се, че хората от двата пола с ниска толерантност към слънчевата светлина, които дори след кратко излагане на тях, изгарят по кожата и които трудно изгарят слънце, имат повишен риск от развитие на злокачествен меланом (вж. Табл. 302-3). Рискът се увеличава и при хора, които имат изгаряне на мехури по кожата през детството и през пубертета под въздействието на слънчевата светлина. Наскоро е установена разлика в честотата на злокачествен меланом на кожата сред населението от различни географски региони. Пример за това е годишната честота на заболеваемост от 9 на 100 000 души сред населението на северните райони на САЩ (Кънектикът) и 20 на 100 000 души сред населението, живеещо в югозападните райони на страната.

Събират се и данни за семейни случаи. Много от членовете на тези семейства разкриха вид невус, наподобяващ малки повърхностни пълзящи меланоми от ранен стадий. Тези кожни промени, наречени диспластичен невус, могат да бъдат генетично определени като предшественици на меланома. Диспластичният невус може да се появява спорадично при пациенти със злокачествен меланом и се смята, че в 40% от случаите той съжителства с него. (Green и др. Съобщават за клиничните прояви на диспластичния невус.) Хората с обширен генетично обусловен меланоцитен невус също имат повишен риск от развитие на злокачествен меланом на кожата.

Известни са няколко пътя за разпространение на злокачествен меланом. Най-често срещаният от тях е лимфогенен, при който сателитни клетки, произведени от сателит, се разпространяват по лимфните пътища към регионалните лимфни възли. Метастазите по този път започват по-рано, отколкото по хематогенен път, когато раковите туморни клетки се разпространяват с кръв към отдалечени части на тялото (кожа и / или вътрешни органи). Черният дроб, белите дробове, костите и мозъкът са сред най-любимите места за локализиране на метастази и в половината от случаите с развитието на метастази в централната нервна система настъпва фатален изход.

Понастоящем при около 80-90% от пациентите туморът е стадий I на заболяването (локализиран). За да се идентифицира разпространението му, е необходимо да се проучат подробно анамнестичните данни и да се проведе задълбочен клиничен преглед на пациента, включително флуороскопия на гръдния кош. Ако има съмнение за разпространението на процеса, трябва да се проведат други диагностични методи (сканиране на вътрешни органи, повторна биопсия, функционални чернодробни изследвания). Необходимо е също така точно да се определи мястото на хирургическата интервенция за локализирани метастази, да се палпира кожата, за да се идентифицират локализирани или дисеминирани интрадермални метастази и местоположението на регионалните лимфни възли и вътрешни органи. Освен това е необходимо внимателно да се изследва цялата повърхност на кожата, за да се идентифицират новоразработени първични злокачествени меланоми.

Понастоящем са известни само няколко фактора, които влияят на разпространението на злокачествен меланом. Честотата на заболяването сред мъжете и жените е еднаква, но мъжете умират по-често. Ако анализирате множество фактори, тогава един от основните ще бъде локализацията на основния фокус. Така че, с локализацията си върху кожата на тялото, прогнозата е по-неблагоприятна, отколкото с локализация върху кожата на дисталните ръце и крака. При мъжете меланомът най-често се локализира върху кожата на багажника. Друг фактор, който трябва да се изследва, а именно имунният статус на пациента. Възможно е имунологичните фактори да повлияят на развитието на злокачествен меланом на кожата и да причинят висока степен на спонтанна регресия на заболяването. Дългият период на ремисия след ексцизия на първичната лезия преди появата на метастази показва по-благоприятна прогноза, тъй като хистологичното изследване често разкрива изразена защитна лимфоцитна реакция в тях. Клетъчният и хормоналният имунитет на меланомните клетки се определят при in vitro изследване.

Лечението на пациенти с метанози в меланом е значителен проблем, тъй като в повечето случаи химиотерапията и имунотерапията са неефективни. Най-ефективният лекарствен декарбазин (диметилтриазеноимидазол карбоксамид или DTIC) причинява частична ремисия само при 20% от пациентите и пълна ремисия при по-малко от 5%, а продължителността му, като правило, не надвишава няколко месеца. Понастоящем някои комбинации от нови химиотерапевтични лекарства са подложени на клинично изпитване. В момента най-подходящата стратегия за лечение е ранното разпознаване на злокачествен меланом, което помага да се предотврати развитието на метастази.

При изследване на пациент с множество пигментирани промени по кожата е необходимо да се разпознаят признаците, показващи меланом, и да се вземе решение относно възможността за отстраняване на пигментираната област или (ако е с големи размери) за нейното биопсично изследване (вж. Таблица 302-1). С ранна диагностика на злокачествен меланом и неговата ексцизия приблизително 90-95% от пациентите оцеляват за 5 години.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

МАЛИГАНТНА КОЖА МЕЛАНОМА

  1. УЛТРАЗОНИЧНА ДИАГНОСТИКА НА МЕТАСТАСИТЕ НА МЕЛАНОМА НА КОЖАТА В ПЪРВИЧНИ ЛИМФАТИЧНИ УЗЛИ
    Аллахвердян Г. С., Чекалова, М. А., Маркина И.Г. Изследователски център, наречен на NN Blokhin RAMS, Москва Цел: Подобряване на ултразвуковата (ултразвукова) диагностика на метастази на кожен меланом в лимфните възли (LU). МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ: Анализирани са данните на 305 пациенти с кожен меланом, при които при ултразвуково изследване се подозира метастатична лезия на повърхностно разположени ЛН. ултразвук
  2. ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРИЛАГАНЕ НА МЕТОДИ НА КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ НА МЕЛАНОМА НА КОЖА В ОПИТ
    Манина И. В., Саприкина Н. С., Перетолчина Н. М., Михайлова И. Н., Козлов А. М. Изследователски център на името на NN Blokhin RAMS, Москва Цел: Разработване на подходи за повишаване на ефективността на терапията с меланом чрез комбиниране на ваксинална терапия, химиотерапия и хирургично отстраняване на първичния туморен възел. Материали и методи: Изследването е проведено върху мишки от линията C57Bl / 6, мъже с тегло 22-25 g s
  3. Злокачествени кожни тумори
    Има много теории за рак (ембрионални, виругеногенетични, наследствени, соматични мутации и др.). Злокачествените тумори се характеризират с инфилтриращ растеж с разрушаване на околната тъкан и метастази. Има два вида рак на кожата: базален и плоскоклетъчен. Базалноклетъчен карцином, или базалноклетъчен карцином, се среща предимно при възрастни хора.
  4. Злокачествената фаза на хипертонията (злокачествена нефросклероза)
    Злокачествената нефросклероза е бъбречно заболяване, свързано със злокачествена или ускорена фаза на хипертония. Хипертонията от този тип обикновено се развива при по-рано нормотензивни пациенти, както и често при пациенти, които преди това са имали есенциална доброкачествена хипертония, вторични форми на хипертония или хронично бъбречно заболяване, особено гломерулонефрит и рефлукс
  5. ГЕНЕТИЧНИ РАЗПРЕДЕЛЕНИЯ НА ОНКОГЕНИТЕ НА КИТ, БРАФ, КРАС, GNAQ В УВЕЛ МЕЛАНОМАС
    Беляков И. С. 1, Ковчина К.И. 1, Лихванцева В.Г. 2, Мазуренко Н.Н. 1 1 РОНТИ им.N.N. Blokhin RAMS; 2Централна клинична болница на Руската академия на науките Цел: Да се ​​определи профилът на мутациите на онкогените в увеалните меланоми. Онкогените BRAF и NRAS често се нарушават при кожни меланоми, но рядко при увеални меланоми. В последнее время установлены новые онкогены, нарушаемые в увеальных меланомах – KIT и
  6. sssn Меланома
    Рак молочной
  7. Злокачественные опухоли уха
    Злокачественные опухоли уха могут быть как первичными, т.е. развившимися непосредственно в том или ином отделе уха, так и возникшими при прорастании новообразования из соседних органов и тканей. В наружном и среднем ухе у взрослых чаще диагностируется рак, у детей — саркома. Из других видов может быть меланома. Течение опухолей наружного уха относительно медленное, внешне они напоминают
  8. Злокачественная АГ
    Злокачественная АГ, или злокачественная фаза АГ, — это синдром, который характеризуется высоким уровнем АД (как правило, >220/120 мм рт. ст.) с кровоизлияниями и экссудатами в сетчатке, часто с отеком зрительного нерва. Характерным (но не обязательным) является поражение почек с развитием уремии. Злокачественное течение чаще всего отмечают при вторичной гипертензии (в 25% случаев), при
  9. Злокачественная АГ
    встречается редко. При злокачественной АГ наблюдается крайне высокое АД (> 180/120 мм рт.ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз), что приводит к кровоизлияниям и/или отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функции различных органов. Переход АГ в злокачественную форму возможен при всех ее формах, однако чаще это происходит у пациентов с
  10. Злокачественные опухоли
    САРКОМА - это злокачественная опухоль из мезенхимальной ткани. В отличие от рака саркомы первые метастазы дают гематогенным путем. Саркомы по гистогенезу подразделяются на ряд разновидностей. Из фиброзной ткани. 1. Фибросаркома. 2. Выбухающая дерматофиброма (злокачественная гистиоцитома) - в отличие от других сарком, она характеризуется медленным ростом и долго не дает метастазы, хотя растет
  11. Злокачественные опухоли
    Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух занимают по частоте третье место среди других злокачественных поражений верхних дыхательных путей (гортани и глотки) и составляют, по литературным данным, 2 - 3% злокачественных опухолей всех локализаций. Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе. На втором месте по частоте стоят опухоли решетчатого лабиринта.
  12. Злокачественный нейролептический синдром
    Злокачественный нейролептический синдром — редкое осложнение, развивающееся через несколько часов или недель после применения антипсихотических препаратов (иногда — после использования метоклопрамида). Механизм осложнения обусловлен дофаминергической блокадой базальных ганглиев и гипоталамуса, а также нарушением терморегуляции. Симптомы представлены мышечной ригрщностью, гипертермией,
  13. Злокачествени новообразувания
    Саркомът на А. Капоши е най-често срещаното злокачествено новообразувание при заразени с ХИВ хора. Саркома на Капоши се открива при 15-20% от заразените с ХИВ хомосексуалисти, при други пациенти е по-рядко срещан. От началото на ХИВ епидемията честотата на саркома на Капоши сред хомосексуалните постоянно намалява. 1. Клиничната картина. Саркомът на Капоши може да причини кожни лезии или
  14. Дермални прояви на злокачествени новообразувания на вътрешните органи
    Harley A. Haynes (Harley A. Haynes) Един от най-важните аспекти на дерматологичната диагноза е способността за откриване на тумори на вътрешните органи в курбичния стадий. Оценката на състоянието на кожата помага за решаване на трудни диагностични проблеми дори в онези етапи, когато е почти невъзможно да се осигури ефективна медицинска помощ на пациента. Понякога тези промени са причинени
  15. Злокачественная гипертермия
    Злокачественная гипертермия, как правило, появляется совершенно неожиданно. Этот синдром не является болезнью терморегуляции, но представляет собой синдром гиперметаболизма. Предположительный диагноз злокачественной гипертермии может быть поставлен и без симптома гипертермии: если ожидать повышения температуры тела, можно потерять драгоценное время, которое уже не вернуть. Роль препаратов для
  16. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ОТЕК
    Злокачественный отек (лат. — Oedema malignum, septicaemia gangrenosa; англ. — Malignant oedema, gas gangrena, big head; раневой газовый отек, газовая гангрена) — остро протекающая неконтагиозная раневая токсикоинфекция животных и человека, вызываемая группой патогенных клостридии и характеризующаяся воспалительными отеками с образованием газов, некрозом пораженных тканей и интоксикацией организма
  17. Злокачественные опухоли
    В области верхних дыхательных путей в основном встречается рак в различных формах и редко(около 3 % по отношению к злокачественным опухолям ЛОР-органов)
  18. Предотвратяване на злокачествени новообразувания
    Чрез упражнения и въздържание повечето хора могат без лекарства. Джозеф Аддисън Злокачествени новообразувания. Канцерогени. 300 000 души умират от рак годишно в Руската федерация, а броят на случаите на злокачествени новообразувания през последните 5 години нараства с 4,5% годишно. Ракови клетки - злокачествени
  19. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух
    Злокачественные заболевания этой локализации — рак исаркома, как правило, являются первичными. Они встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Наиболее часто первичным злокачественным процессом поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые, лобные и клиновидные пазухи. Редко источником злокачественной опухоли является носовая перегородка. Злокачественность
  20. Злокачественная катаральная горячка
    Злокачественная катаральная лихорадка(coruza gangrenosa) – острая инфекционная болезнь крупного рогатого скота и буйволов, характеризующаяся крупозным воспалением слизистых оболочек головы, поражением глаз и нервной системы. Етиология. Возбудителем злокачественной катаральной лихорадки относится к семейству Gerpesviridae. Епизоотологични данни. Особенностью инфекции является то,
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com