Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Венерически болести

Крал К. Холмс, Х. Хънтър Хандсфийлд (Крал К. Холмс, Н. Хънтър Хандсфийлд)



Полово предаваните заболявания включват не само сифилис, гонорея, шанкроид, венерически и ингвинални грануломи, но и все по-голям брой други, които могат да се считат за ново поколение болести, предавани по полов път. Съвсем наскоро в тази група беше включен и синдромът на придобита имунодефицитност поради ретровирус на СПИН (вж. Глави 257 и 293). Подобно на гонорея, много от тези последни болести, предавани по полов път през последните 25 години, са станали ендемични в почти всяка страна по света. Тъй като интересът към тях се подобри и методите за диагностицирането им се подобриха, знанието за значението на тези заболявания за общественото здраве и обществото надхвърли традиционната рамка на венерологията; например, се забелязва значителен ефект на новооткритите полово предавани заболявания върху заболеваемостта при майката и детето, както и върху репродуктивната функция.

Класификация. Болестите, предавани по полов път, могат да бъдат класифицирани въз основа на тяхната етиология или клинични прояви. В таблицата. 90-1 представя класификация, основана на етиологичните принципи. Сексуалното предаване играе водеща роля в разпространението на някой от патогените. Има съобщения за спорадични случаи на сексуално предаване на други патогенни агенти, но тези заболявания обикновено не са включени в тази група, тъй като сексуалното предаване очевидно не е основното в тяхното разпространение. С всеки от патогените, дадени в табл. 90-1, една болест или синдром или повече са етиологично свързани, както и други заболявания (въпросник), при които ролята на тези патогенни причинители не е доказана.

Подход за идентифициране на полово предавани болести. В цял свят тези заболявания се смятат за свързани по няколко причини: познаването на инфекциозните заболявания и дерматологията е важно за диагностициране на заболяване и лечение на пациент, притежаващи определени умения за урогенитален преглед, сексуално предаване и комбинация със съпътстващи инфекции. Основната причина обаче, че тези заболявания се считат за уникална група, е цялостен подход за тяхното разпознаване и лечение на пациента. Те не са ендогенни и не се предават чрез битови предмети, храна, насекоми или случайни контакти. Те винаги имат заразен партньор. В тази връзка анамнезата на сексуалната активност и лечението на сексуален партньор са от първостепенно значение. Без да се идентифицират и изяснят причините за заболяването при поне един от партньорите, лечението е обречено на неуспех както в епидемиологичния план (източникът на инфекция няма да бъде идентифициран), така и по отношение на индивида (възможността за повторна инфекция е възможна). Повечето хора, които имат секрет от гениталиите, увреждането или болката им, спират да правят секс и търсят медицинска помощ. По този начин, при хора, които обикновено са отговорни за предаването на инфекция и представляват малка група, заболяването протича безсимптомно или те не разбират значението на симптомите, които са се появили. В резултат на това те не търсят медицинска помощ по лична инициатива; Лекарите трябва да гарантират, че те се преглеждат и лекуват или се насочват за консултация. В САЩ местните здравни служби обикновено предоставят откриване на контакт и лечение на определени заболявания (например сифилис, възпалителни заболявания на тазовите органи на гонококова етиология), но за много болести, предавани по полов път, това се превръща в често срещано дело между пациента и лекаря. Като роля на нелечимите

Таблица 90-1. Двадесет и четири патогени, предавани по полов път и техните заболявания

заболявания на вирусна етиология (СПИН, ретровирусни инфекции, генитален херпес, генитален папиломен вирус, пренос на хепатит В вирус) значението на препоръките по проблемите на превенцията нараства. Клиницистите трябва да знаят основните подходи за диагностициране на тези заболявания и лечение на пациенти. В таблицата. 90-2 предоставя списък на някои от най-често срещаните клинични синдроми и техните усложнения. Стратегията за лечение на някои от тях е представена по-долу.

Уретрит при мъжете. При мъжете уретритът е както гонококова, така и не-гонококова етиология. Честотата на гонококовия уретрит е стабилна в много западни страни, докато негонококовият уретрит се увеличава, което се смята, че е свързано с неуспех на лечението. По принцип пациентите с гонорея и с не-гонококов уретрит са еднакво често срещани сред мъжете, лекувани в клиники за болести, предавани по полов път в Съединените щати, докато не-гонококовият уретрит е около 3 пъти по-голям от гонореята да бъде регистриран в частни клиники и 10 пъти по-често сред студентите.

В приблизително 40% от случаите негонококовият уретрит се причинява от причинителя на трахома, в малък брой от трихомонадите, в почти 50% от случаите не е свързан с нито един от тези патогени. При контролирани проучвания уреаплазмите могат да се считат за възможна причина за инфекция, при която хламидията не се определя.

Възможна причина за синдрома може да бъде наскоро изолирана микоплазма на гениталния тракт. Тъй като възможностите за откриване на уреаплазми и хламидии не са широко достъпни и ролята на тези патогени не е определена, диагнозата уретрит при мъжете обикновено се провежда без култивиране на тези микроорганизми. Определянето на патогена на трахомата обаче е по-достъпно и осигурява неговата изолация в тъканна клетъчна култура, директно имунофлуоресцентно оцветяване на ексудат от уретрата или откриване на хламидиен антиген чрез метода ELISA. В бъдеще е необходимо да се оцени сексуалната активност на мъж, развил секрет от уретрата и / или дизурия.

1. Диагностика на уретрит. Обикновено с не-гонококов уретрит, по-рядко с гонорея, изхвърлянето се появява само при притискане на уретрата при пациент, който не е уринирал няколко часа, за предпочитане през нощта. Ако няма изпускане, възпалението на уретрата може да се установи с помощта на специален малък тампон, който се вкарва в уретрата на дълбочина 2-3 см

Таблица 90-2. Някои синдроми и усложнения на инфекция, предавана по полов път1 1 Не винаги всеки синдром може да бъде свързан с конкретен етиологичен агент, така че сега тези случаи трябва да се считат за идиоматични.

2 английски акроним за термините „токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирусна инфекция, херпес и сифилис“. Синдромът е комбинация от признаци на енцефалит, хепатит, дерматит и дисеминирана вътресъдова коагулация.



последвано от изследване на намазка, оцветена от Грам. За уретрит може да се подозира пет или повече бели кръвни клетки в зрителното поле (x1000). При пациенти със симптоми на уретрит, при които обективно не е потвърдено чрез двойно изследване през седмицата, може да има функционални промени, така че втори курс на лечение с антибиотици е неефективен при тях.

2. Елиминиране на усложненията или алтернативна диагноза. Епидидимит и системни усложнения, като синдром на гонококова артросодерматоза и синдром на Reiter, могат да бъдат изключени при уточняване на медицинската история и преглед на пациента. Бактериалният простатит и циститът се елиминират чрез провеждане на подходящи тестове при мъже, страдащи от дизурия, при липса на признаци на уретрит. Палпацията на простатната жлеза обаче рядко е информативна при пациент с уретрит, ако няма съпътстващи симптоми, като дискомфорт в перинеума, надглазния регион или в ректума.

3. Идентифициране на гонококови и хламидиални инфекции. Диагнозата на гонорея се потвърждава от откриването на типични грам-отрицателни диплококи вътре в неутрофилите. Ако те не бъдат открити, трябва да се предположи не-гонококов уретрит. Мазки, при които се определят само извънклетъчни или атипични грам-отрицателни диплококи, са съмнителни. В повечето случаи трябва да опитате да изолирате гонокок, като го култивирате, за да определите чувствителността към антибиотици (това взема предвид опита на изследователя). Методите за изолиране на патогена за трахома (култура или определяне на антиген с помощта на имунодиагностика) се използват при подходящи условия, независимо дали се определят симптомите на гонорея или не, тъй като съвместната инфекция с гонокок и трахома коли е често срещана при мъже с уретрит. Препоръчва се лечение на пациент с гонорея с антибиотици, ефективни при трахома, но откриването на хламидия при мъжете може да улесни лечението на сексуалните партньори. Подходът към диагностицирането на уретрит е представен на фиг. 90-1. Лечението на пациенти с гонорея и хламидиална инфекция се обсъжда съответно в гл. 104 и 150 ..



Фиг. 90-1. План за изследване за сексуално активни мъже със съмнение за уретрит.

се споделя от доплеровско изследване или чрез сканиране с помощта на Т. При сексуално активни мъже на възраст под 35 години причината за остър епидидимит обикновено е трахома коли, по-рядко гонокок.Той обикновено се придружава от ясен уретрит или неговата субклинична форма. Антимикробните лекарства остават основното лечение на пациента. При епидидимит, дължащ се на трахома коли, доксициклинът е оптимален при доза от 100 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни. С гонококковия епидидимит това лечение трябва да се предхожда от еднократно NY приемане антибиотик, действащ като penitsillinchuvstvitelnye и penitsillinrezistentnye гонококови щамове, например цефтриаксон в доза 125-250 мг интрамускулно. престой на легло и определяне на скротума може да намали интензитета на болка.

Острият епидидимит при по-възрастни мъже или след инструментално изследване на пикочните пътища обикновено се причинява от инфекцията им с патогенни агенти като колиформни бактерии или Pseudomonas aeruginosa. Уретритът обикновено липсва, но се определя бактериурията. Лечението трябва да започне с парентерално приложение на широкоспектърни антибиотици (например тобрамицин) и да продължи с подходящи антибиотици след определяне на чувствителността на патогена към тях. Алгоритъмът за диагностициране на остър енидидимит при сексуално активни мъже и тяхното лечение е представен на фиг. 90-2.

Инфекции на долните пикочни пътища при жените. Инфекциите на пикочните пътища, шийката на матката, външните гениталии и вагината са придружени от дразнене на последната, дизурия, диспареуния, промени както в качеството, така и в количеството на вагиналния секрет. Трудностите при диагностицирането могат да бъдат причинени не само от неспецифичността на симптомите, но и от недостатъчния брой налични надеждни лабораторни изследвания и трудности при разпознаването на възпалителния процес и разграничаването му от функционалните промени в пикочо-половия тракт. При оценката на симптомите на лезии на долните пикочни пътища при жените трябва да се разграничат два етапа: 1) установяване на разлики между цистит, уретрит, вагинит, цервицит и цервикална ектопия и 2) изключване на заболявания на горните пикочни пътища (например, пиелонефрит, салпингит).





Фиг. 90-2. План за изследване и управление на пациенти с едностранна болка и подуване на тестиса.



Цистит и уретрит. Въпреки факта, че дизурията е по-често срещана при бактериални инфекции на пикочните пътища, отколкото при вагинит, тя обикновено служи като признак за последния при млади жени, които имат значително по-чести вагинити, отколкото инфекции на пикочните пътища. В зависимост от локализацията на патологичния процес, дизурията може да бъде вътрешна, което показва инфекция на пикочните пътища или уретрит, и външна (с дразнене на урината на срамните устни), което показва вулвовагинит. Близо 50% от изследваните студенти, при определяне на честотата и естеството на дизурия, която не е придружена от вагинална инфекция, показват бактериален цистит със 105 / ml или повече бактерии, а 25% имат по-малко от 105 / ml (обикновено 102-105 / мл). В приблизително 25% от случаите е имало уретрална симптоматика без признаци на бактериурия, която често се нарича уретрален синдром или синдром на честа дизурия. Половината от субектите в тази група са открили пиурия и по-голямата част са имали трахома, докато повечето от тези без пиурия не са показали признаци на инфекция и състоянието им се е подобрило с плацебо лечение. При популации, при които рискът от гонорея е по-висок, отколкото сред студентите, гонококката също е честа причина за уретралния синдром.



Фиг. 90-3. План за изследване за сексуално активни жени с „вътрешна“ дизурия.

1. Пиурията се диагностицира, ако се определят 20 левкоцити или повече в едно зрително поле (x400) при изследване на центрофугат на междинна порция урина или една или повече в нецентрифугирана урина.

2. Микроскопски бактериурията се потвърждава, ако се открие една или повече бактерии в едно зрително поле (x400) при изследване на нецентрифугирана средна порция урина.

3. Когато оценявате риска, изхождайте от броя или поведението на сексуалния (ите) партньор (и) на скорошната подмяна на партньора, семейното състояние, историята на венерическата болест и др.





се диференцира от цистит или уретрит от вагинит въз основа на анамнеза и преглед. При жени, които нямат признаци на вагинит, бактериална инфекция на пикочните пътища трябва да се разграничи от синдрома на уретрата. Откриването на патоген, например чревна "гъба" или сапрофитен стафилокок с концентрация ^ 10 / ml в междинна "роба урина, събрана правилно от жена с пиурия, може да показва възможна бактериална инфекция на пикочните пътища, докато пиурия с количество бактерии с по-малко от 10 7 ml (т. нар. стерилна пиурия) ви кара да мислите за остър уретрален синдром поради хламидия или гонокок. Гонореята може да бъде изключена чрез посевен материал, получен от шийката на матката или уретрата. h изключване чрез инокулация или специфични имунологични тестове за откриване на хламидиален антиген в отделената уретра или шийката на матката Лечението с тетрациклин (например тетрациклин хидрохлорид 500 mg 4 пъти на ден в продължение на 7 дни) се придружава от отслабване на симптомите при жени със стерилна пиурия и дизурия , но не и при жени, които нямат пиурия или нямат изолирани патогени, и ако е необходимо, изследвайте сексуалните партньори на тези жени.

Вагинит. При жените по лична инициатива, посещавайки венерологични клиники, вагинитът се определя най-често. В повечето случаи причината за вулвовагинални симптоми е бактериален вагинит, след това кандидоза и по-рядко трихомониаза.

За бактериален вагинит, който не е придружен от инфекция на пикочните пътища, е характерен един или повече от следните симптоми: увеличаване на обема на секретите, техния жълт цвят поради увеличаване на броя на сегментираните бели кръвни клетки, сърбеж, дразнене или усещане за парене във вулвата, диспареуния и смрад. При инфекция с трихомонада се появява гноен жълт гноен, хомогенен разряд, често плодотворен, понякога пенест, вероятно поради производството на газ от бактериите. Вагиналният епител е възпален, върху шийката на матката могат да се появят петехии („ягодова шийка“). За разлика от тях, при кандидоза сърбежът във вулвата обикновено преобладава, често с признаци на възпаление и вагинит, обикновено без ясно изразена миризма. Секретите често са оскъдни, обикновено бели, със сирене вид или приличат на плаки с млечница. По-рано бактериалният вагинит е бил известен като неспецифичен, което е погрешно, тъй като някои видове микроорганизми причиняват заболяването и то протича без възпалителна реакция. С него вагиналният секрет придобива неприятна миризма, броят им се увеличава, те са хомогенни, различават се в бял или сив цвят, малък вискозитет и равномерен слой покриват стените на влагалището. При преглед с огледало е много важно да разберете дали те се произвеждат във влагалището или в шийката на матката и дали наистина са патологични. В някои случаи увеличаването на броя на секретите или други симптоми от влагалището не са свързани с обективни признаци на вагинит или цервицит. Въпреки факта, че резултатите от психологическото тестване в този случай в повечето случаи могат да бъдат в нормалните граници, е необходимо да се определят възможните причини за функционални промени. Диагнозата на трите основни типа вагинална инфекция и лечение на пациенти са представени в табл. 90-3.

Трихомонасен вагинит (виж също гл. 161). Сексуалното предаване е ясно установено. При рутинно лабораторно изследване е установено, че при много жени и при повечето мъже инфекцията протича безсимптомно. Въпреки това те, както и лица със симптоми на заболяването, се препоръчват да се лекуват, за да се намали резервоарът на инфекцията и рискът от нейното предаване и да се предотврати по-нататъшното развитие на симптомите.

Диагностика и лечение. У женщин при типичной симптоматике и признаках трихомоноза диагноз обычно может быть подтвержден при обнаружении подвижных трихомонад и полиморфно-ядерных лейкоцитов в препарате содержимого влагалища, смешанного с солевым раствором, исследуемого под микроскопом с сухой системой при малом или большом (х400) увеличении. В этом случае при исследовании влажных препаратов 80% микроорганизмов оказываются чувствительными. Однако у женщин, у которых заболевание протекает бессимптомно, для выявления трихомонад часто требуется посев выделе

Таблица 90-3. Особенности диагностики вагинитов и лечение при них Определяется при исследовании на ватном тампоне.

2 Не определяют, если присутствует кровь.

3 Для обнаружения элементов грибов выделения до их микроскопии обрабатывают кипячением в 10% растворе гидроокиси калия, для определения других признаков их смешивают (1:1) с изотоническим раствором хлорида натрия. Окраска по Граму также позволяет легко выявить грибы и псевдомицелий и лишь с ее помощью можно отличить лактобактерии от других бактерий, но этот метод менее чувствителен, чем препараты с изотоническим раствором, для выявления трихомонад. ний. Диагностировать трихомонадную инфекцию у мужчин труднее. Для этого требуется посев осадка утренней (первой) порции мочи или отделяемого уретры, полученного с помощью соскоба до мочеиспускания. При заболевании, сопровождающемся симптоматикой, рН влагалищного отделяемого обычно составляет 5 или более. Как и при бактериальном вагините, при добавлении к влагалищным выделениям 10% раствора гидроокиси калия появляется запах рыбы вследствие образования различных аминов в процессе метаболизма бактерий.

При трихомонозе эффективны лишь нитроимидазолы. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что однократный прием 2 г метроимидазола по крайней мере в 90% случаев настолько же эффективен, что и более продолжительное лечение. Не установлено существенной разницы в результатах лечения другими производными нитроимидазола, такими как тинидазол и орнидазол, с более продолжительным, чем у метронидазола, периодом полураспада. Для снижения риска рсинфекции и устранения источников инфекции целесообразно проводить лечение половых партнеров по обычной схеме. Однако использовать нитроимидазол следует с осторожностью. Не рекомендуется назначать метронидазол женщинам в I триместре беременности и употреблять алкоголь в течение 24 ч после приема препарата, поскольку он вызывает дисульфирамподобный эффект. Метронидазол обладает также мутагенными свойствами, и его большие дозы могут быть причиной различного типа опухолей у грызунов. Партнеры больного (как и при других инфекциях, передаваемых половым путем) должны быть обследованы, но не подвергаться лечению без предварительного обследования.

Бактериален вагинит. Выделения из влагалища, не связанные с заражением трихомонадами, дрожжеподобными грибами или инфицированном шейки матки, обычно бывают обусловлены бактериальным вагинитом. В смывах из влагалища, полученных от больной женщины, определялось увеличенное количество Gerdnerella vaginalis (ранее их называли Haemophilus vaginalis), мико- и уреаплазм и некоторых анаэробных бактерий. Два родственных вида изогнутых подвижных грамотрицательных анаэробных микроорганизмов (Mobi-luncus curtisii, Mobiiuneus mnlieris) также тесно связаны с этим синдромом. Увеличивается содержание и других анаэробных бактерий, в частности, бычий бактероид, В. capillosis, пептококки и Eabacterium, вероятно, играющих роль в патогенезе бактериального вагинита. Однако любой из этих микроорганизмов может быть обнаружен во влагалище женщины, симптоматика вагинита у которой отсутствует. Так, например, почти у 50% здоровых женщин из влагалища были выделены G. vaginalis. Лечение метронидазолом мужчин, половых партнеров женщин, больных бактериальным вагинитом, не предупреждает у последних рецидива инфекции.

Диагностика и лечение. При симптоматике болезни или появлении аномальных выделений из влагалища диагноз бактериального вагинита может быть установлен, если: 1) будет исключен грибковый и трихомонадный вагинит и слизисто-гнойный цервицит; 2) обнаружены ключевые клетки во влажном препарате влагалищных выделений, смешанных в соотношении 1:1 с нормальным физиологическим раствором, представляющие собой эпителиальные клетки влагалища, покрытые коккоподобными бактериями, что придает поверхности клетки зернистый вид и неясность очертаний (рис. 90-4); 3) определяется характерный рыбный запах после смешивания влагалищных выделений с 10% раствором гидроокиси калия, обусловленный увеличением количества в них летучих биогенных диаминов (путресцин, кадаверин) в процессе метаболизма анаэробных бактерий; 4) рН выделений из влагалища превышает 4,5, что может быть частично обусловлено присутствием аминов; 5) лактобактерии в окрашенных по Граму мазках почти или полностью замещаются профузно растущей бактериальной флорой, состоящей из трихомонад и анаэробных бактерий. Наиболее эффективен при бактериальном вагините метронидазол по 500 мг дважды в день в течение 7 дней, возможно, из-за высокой чувствительности к нему анаэробных бактерий. Ампициллин в дозе по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней был эффективным в 40—50% случаев, он служит наиболее адекватной альтернативой метронидазолу. Влагалищные кремы, содержащие сульфонамиды, обычно неэффективны, вероятно, из-за неактивности сульфонамидов в отношении G. vaginalis и многих влагалищных анаэробов. Лечение тетрациклином также обычно неэффективно. Не рекомендуется лечить мужчин, партнеров больных женщин, поскольку лечение не влияет на частоту рецидивов.



Фиг. 90-4. «Ключевые клетки» влагалищного эпителия.

(а). Видны зернистость, обусловленная адгезией G. vaginalis, и клетки с нечеткими контурами. X 400. Интактные клетки влагалищного эпителия (б) отличаются четкими контурами, зернистость отсутствует.



Грибковый вульвовагинит. На долю Candida albicans приходится около 80% из всех дрожжеподобных гэибов, выделенных из влагалища, а на долю Torulopsis glabrata и других видов Candida—оставшиеся 20%. Явный вульвовагинит чаще встречается у женщин, инфицированных С. albicans, нежели Т. glabrata или другими видами возбудителей. Большая часть случаев грибкового вульвовагинита, вероятно, обусловлена ростом дрожжеподобных грибов, исходно обитающих во влагалище, или распространением микроорганизмов из анальной области. В некоторых случаях грибковый вульвовагинит может рецидивировать после полового контакта с инфицированным партнером.

Диагностика и лечение. Вагинит, вызванный дрожжеподобными грибами, диагностируют по элементам грибов, определяемых под микроскопом в препарате влагалищных выделений, смешанных с изотоническим раствором хлорида натрия или 10% раствором гидроокиси калия или окрашенных по Граму. Выявление псевдогиф подтверждает диагноз вагинита, обусловленного С. albicans. Микроскопическое исследование менее информативно, нежели посев, но недостаток последнего заключается в том, что с его помощью выявляют бессимптомное носительство у женщин, лечение которым не требуется. Обычно рН влагалищных выделений не превышает 4,5, а их запах не изменен. Вульвиты часто сопутствуют вагинитам и могут обусловить развитие поверхностцых эрозий, которые следует отличать от генитального герпеса. В большинстве случаев лечение при грибковой инфекции влагалища показано только при определенной симптоматике. Обычно оно заключается во введении во влагалище миконазола или клотримазола по 100 мг однократно в день в течение 7 дней. Менее эффективно введение во влагалище нистатина. Одновременный его прием с целью ликвидации видов Candida, обитающих в толстом кишечнике, не снижает риск рецидива вагинита, обусловленного дрожжеподобными грибами. Лечение половых партнеров обычно не рекомендуется, хотя этот вопрос недостаточно изучен.

Слизисто-гнойный цервицит. Слизисто-гнойный цервицит представляет собой воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии и субэпителиальные повреждения слизистой оболочки шейки матки и любого прилегающего участка цилиндрического эпителия, эктопически локализующегося на наружной части шейки матки. Слизисто-гнойный цервицит можно считать «молчаливым партнером» уретрита у партнера, вызываемого теми же возбудителями, но более трудно распознаваемого. Из всех болезней, передаваемых половым путем, слизисто-гнойный цервицит наиболее распространен и может привести к воспалительным заболеваниям тазовых органов, а у беременных — к акушерской патологии. Совершенствование методов выявления этого заболевания и лечения больных может весьма повысить результативность борьбы с ним. Слизисто-гнойный цервицит обычно вызывает палочка трахомы, иногда гонококк. Почти в 1/3 случаев заболевание не связано с этими возбудителями, а вызвано уреаплазмами, но эти данные требуют подтверждения. По клиническим проявлениям оно обычно отличается от цервицита, вызванного первичным или повторным заражением вирусом простого герпеса, когда повреждается многослойный плоский эпителий наружного отдела шейки матки и цилиндрический эпителий, а также от вагинитов, вызываемых С.
albicans или трихомонадами.

Диагностика и лечение. Диагностика основана на выявлении слизисто-гнойных выделений из канала шейки матки (аналогично патологическим выделениям из уретры у мужчин) или увеличения числа сегментоядерных лейкоцитов в препаратах-мазках, выделений без видимой слизи, окрашенных по Граму или по Папаниколау (аналогичным образом определяют уретрит у мужчин при отсутствии у них явных выделений из уретры). Эктопия шейки матки (см. далее), при которой она становится отечной и кровоточит при прикосновении тампона, также относится к типичному признаку слизисто-гнойного цервицита, вызванного хламидиями. В биоптате при этом можно видеть инфильтрацию стромы и эпителия преимущественно лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами с характерными лимфоидными зародышевыми центрами (фолликулярный цервицит).

Простой метод выявления слизисто-гнойных выделений из шейки матки заключается в определении их цвета на белом тампоне, введенном в эндоцервикальный канал. Желтый цвет выделений указывает на гнойную слизь. После получения результатов этого «тампонного теста» из шеечной слизи готовят тонкий мазок на стекле для окраски по Граму. В препарате следует идентифицировать зону, которая содержит тяжи слизи без плоского эпителия влагалища или бактерий. Сегментоядерные клетки, в количестве 10 и более в поле зрения (х1000), в этих зонах позволяют заподозрить цервицит. Результаты исследований, проведенных в венерологических и гинекологических клиниках, свидетельствуют о том, что частота случаев инфицирования возбудителем трахомы составляет приблизительно 50% среди женщин с диагностированным слизисто-гнойным цервицитом и 10% среди женщин, у которых цервицит не был диагностирован. Характерные воспалительные клетки в мазках из содержимого эндоцервикального канала, окрашенных по Папаниколау, все чаще служат для цитопатологов основанием предполагать хламидиозную инфекцию и проводить специальное лабораторное исследование.

При слизисто-гнойном цервиците требуется лечение противобактериальными средствами. Необходимо установить этиологический диагноз, чтобы провести лечение полового партнера, однако к нему следует приступать сразу же при выявлении синдрома, назначив наиболее подходящий антибиотик и не ожидая результатов лабораторных тестов. Гонококковый цервицит диагностируют с помощью окраски мазков по Граму и посева шеечных выделений. Если материал из шейки матки собран должным образом и освобожден от влагалищных выделений, результативность выявления внутриклеточных грамотрицательных диплококков при этом методе окраски (по сравнению с посевом) составляет примерно 50%. Вместе с тем его специфичность достигает почти 100%, и внутриклеточные грамотрицательные диплококки указывают на гонококковую инфекцию даже при отрицательном результате посева. При единичном посеве содержимого шейки матки рост гонококков выявляют в 80—90% случаев.

Хламидиозная инфекция шейки матки может быть подтверждена результатами посева или выявлением антигена. Результативность бактериологического метода (при обычном единичном посеве) оценивается в 80% и более. По чувствительности метод определения антигена сравним с методом выделения микроорганизмов в культуре клеток. Определение антигена с помощью прямой иммунофлюоресценции в руках опытного специалиста представляет собой специфический тест, тогда как метод его определения с использованием ферментов менее специфичен. Лечение можно начать до получения результатов лабораторных анализов по обычной схеме, т. е. однократный прием препарата, эффективного при гонорее, в сочетании с тетрациклином гидрохлорида по 500 мг 4 раза в день или с доксицилином по 100 мг дважды в день в течение 1 нед. Беременным показан эритромицин в виде основания или соли стеариновой кислоты в дозе 500 мг 4 раза в день в течение 7—14 дней, который может заменить тетрациклин и до-ксицилин. Мужчину, полового партнера женщины, страдающей негонококковым цервицитом, следует обследовать на предмет выявления уретрита или другой венерической болезни, и он должен получить лечение по поводу любой инфекции, обнаруженной у женщин. При невозможности получить культуру хламидий его необходимо лечить препаратами, эффективными при предполагаемой хламидиозной инфекции, независимо от того, установлен у него уретрит или нет.

Эктопия шейки матки. Цервицит следует дифференцировать от эктопии шейки, которую часто неверно обозначают как «эрозия шейки». Эктопия представляет собой локализованный в нетипичном, визуально доступном участке однослойный цилиндрический эпителий шейки, отличающийся от окружающих участков 20-слойного влагалищного эпителия более интенсивным красным оттенком. При эктопии в шеечном канале может находиться прозрачная или мутноватая слизь, но без примеси гноя. Кольпоскопия позволяет увидеть интактный, неизъязвленный, эпителий. Эктопия как норма встречается в период ранней юности и постепенно исчезает но мере того, как метаплазия плоскоклеточного эпителия замещает эктопический цилиндрический эпителий. Использование пероральных контрацептивов или беременность благоприятствует персистированию эктопии или ее рецидиву. Проведение каутеризации для устранения эктопии представляется спорным. Эктопия может обусловить более большую восприимчивость шейки к заражению гонококком или хламидиям и за счет экспозиции с ними обширной поверхности чувствительного цилиндрического эпителия. При присоединении слизисто-гнойного цервицита зона эктопии может быть отечной и хрупкой, кровоточивой при осторожном прикосновении тампона. Кроме того, отек шейки матки может сопровождаться выворотом ее слизистой оболочки и расширением эктопированного участка.



Изъязвления в области половых путей



Повреждения кожных покровов гениталий можно подразделить на язвенные и неязвенные. Последние встречаются при некоторых инфекциях, передаваемых половым путем. К ним относятся чесотка, вирусные бородавки, грибковый баланит или вульвит, контагиозный моллюск и целый ряд дерматологических синдромов, не связанных с половым путем передачи.

Частота и этиология язвенных процессов в области гениталий весьма разнообразны в разных регионах мира (табл. 90-4). В странах Азии и Африки больные с ними встречаются так же часто, как больные гонореей (проявление мягкого шанкра) в некоторых клиниках венерических болезней, в то время как герпес гениталий встречается относительно редко. В индустриально развитых странах Запада больные с язвами гениталий встречаются значительно реже, чем больные с уретритом или вагинитом, чаще всего регистрируется герпес гениталий, в то время как мягкий шанкр относительно редок. Сифилис относится ко второй по частоте причине язв в области гениталий во всех странах мира, поэтому его всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике. Венерический лимфогранулематоз и донованоз (паховая гранулема) редко бывают причиной изъязвлений кожи в области гениталий.

Диагностика и лечение. У больных индустриально развитых стран дифференциальную диагностику изъязвлений в области гениталий, когда исклю

Таблица 90-4. Этиология язвенных процессов в области гениталий (данные 6 исследований, свидетельствующие о заметных различиях в популяциях1) В г. Детройте были обследованы только мужчины, в Папуа — только женщины; в другие серии исследований были включены лица обоего пола. 2 Различное соотношение больных со смешанной этиологией заболевания предопределило тот факт, что общий процент был более 100.





чены травмы и расчесы, обычно проводят между простым герпесом, сифилисом и реже мягким шанкром. К эпидемиологическим факторам, повышающим вероятность развития мягкого шанкра, венерического лимфогранулематоза или донованоза, относятся приобретенные инфекции у лиц, проживающих в развивающихся странах, и половые контакты с проститутками, гомосексуалистами или низкий уровень социально-экономического статуса заболевшего. Клинические признаки иногда бывают достаточно определенными (например, герпетические пузырьки), что вкупе с эпидемиологическими данными обычно позволяет начать лечение до получения результатов дальнейшего обследования. Тем не менее в большинстве случаев изъязвления в области гениталий не могут быть убедительно диагностированы на основании клинических данных. Как правило, при исключении сифилиса необходимо во всех случаях проводить соответствующие серологические исследования. При подозрении на первичный или вторичный сифилис следует также проводить микроскопическое исследование в темном поле, причем желательно, чтобы оно выполнялось опытным специалистом. Метод прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к бледной спирохете не уступает ни по чувствительности, ни по специфичности микроскопии в темном поле при ее определении в полученном из шанкра экссудате, причем материалом могут служить образцы, направляемые в центральную лабораторию. Этот метод должен быть широко внедрен в будущем. Мягкий шанкр не следует относить к нозологической форме, используемой в качестве диагностической «корзины для мусора» при дифференцировании язвенных повреждений от сифилисных или герпесных, так как обычно лишь некоторые из них оказываются мягким шанкром, за исключением лиц, проживающих в развивающихся странах или определяемых при очаговых вспышках в особых условиях [например, Манитоба (Калифорния), Нью-Йорк или Флорида]. Доступны селективные обогащенные среды для выделения возбудителя мягкого шанкра (Haemophilus ducreyi).

При лечении больных с язвенными процессами в области гениталий рекомендуется придерживаться некоторых основных положений (рис. 90-5).

1.При болезненных герпетических пузырьках или пустулах необходимо подумать о герпесе, хотя и в этом случае следует провести серологическое исследование на сифилис. При необходимости диагноз





Фиг. 90-5. План обследования сексуально активных лиц с синдромом язвенного поражения гениталий и паховой лимфаденопатией.

подтверждают путем выделения вируса простого герпеса у 90% больных или на основании данных цитологического исследования (мазок, окрашенный по Па-паниколау) примерно у 2/3) больных с интактными везикулами или пустулами. Многообещающ метод иммунохимического исследования с помощью специфических моноклональных антител.

2. При болезненных невезикулярных язвах и подозрении на герпес или мягкий шанкр, если повреждение (я) или паховой узел (узлы) болезненно(ы) или есть другие признаки, позволяющие заподозрить герпес или мягкий шанкр, следует попытаться выделить вирус простого герпеса или возбудитель мягкого шанкра. Все методы выявления вируса простого герпеса менее чувствительны на стадии изъязвления, нежели на стадии везикул. Сифилис следует исключать с помощью микроскопического исследования в темном поле и серологического тестирования, то и другое исследование повторяют через 1—2 нед, если изначально их результаты были отрицательными и если другие диагностические предположения не подтвердились.

3. Безболезненные язвенные повреждения позволяют заподозрить сифилис, если они во всем напоминают повреждения при нем или эпидемиологические данные дают повод предположить заражение сифилисом (например, данные о последнем половом контакте). В целях срочной диагностики следует провести микроскопическое исследование в темном поле и быстрое серологическое исследование на сифилис. При их отрицательных результатах в последующие дни рекомендуется провести не менее двух исследований в темном поле и повторить серологический тест с его повторением через 1 и б нед. Перспективен метод прямой иммунофлюоресценции для выявления бледной спирохеты с помощью специфических моноклональпых антител.

4. При прогрессировании хронических изъязвлений к дополнение к тестам на сифилис и мягкий шанкр показана биопсия, что позволяет исключить донованоз и карциному.

При язвенных повреждениях неясной этиологии прием противобактериальных препаратов не показан. Прием ацикловира ускоряет обратное развитие системных и местных проявлений герпеса гениталий и сопровождается небольшим, но значимым эффектом при рецидивах герпеса при условии раннего начала лечения, поэтому, если диагноз герпеса весьма вероятен и принято решение назначить больному ацикловир, это необходимо сделать как можно быстрее (см. гл. 136). При подозрении на сифилис лечение не следует начинать до тех пор, пока диагноз не будет точно установлен. Целесообразность лечения противобактериальными препаратами при идиопатических язвенных повреждениях гениталий не доказана, но однократный прием 250 мг цефтриаксона или 7-дневный курс лечения эритромицином или бактримом, что рекомендуется при мягком шанкре (см. гл. 110), по-видимому, показаны в случаях повреждений, появившихся недавно, но персистирующих или прогрессирующих в течение нескольких дней наблюдения и мало сходных с проявлениями герпеса или сифилиса. Преимущество бактрима состоит в том, что он не затушевывает проявления сифилиса и служит препаратом выбора, если сифилис не был твердо исключен и запланировано проведение повторных исследований в темном поле и серологических тестов. Лечение противобактериальными препаратами следует начать незамедлительно, если вероятен мягкий шанкр, особенно при нагноении регионарных лимфатических узлов или его большой вероятности. Если состояние больного становится хуже или не улучшается в течение 1—2 нед, диагноз при этом остается невыясненным, следует попытаться повторно выделить возбудителя мягкого шанкра, имея в виду другие болезни неинфекционной или инфекционной природы (например, донованоз).

Проктиты, проктоколиты или энтероколиты и энтериты. Проктиты, приобретенные половым путем, или воспаление, ограниченное прямой кишкой, обусловлены непосредственной инокуляцией в нее типичных возбудителей венерических болезней. Напротив, воспаление, распространяющееся из прямой кишки на ободочную (проктоколит) или на тонкий и толстый кишечник (энтероколит) или только тонкий кишечник (энтерит), может возникать в результате поступления в них типичных возбудителей кишечных болезней при половых контактах, в частности орально-фекальным путем. Аноректальная боль и слизисто-гнойные или кровянистые выделения из прямой кишки позволяют заподозрить проктит или проктоколит. Проктит обычно сопровождается тснезмами и запорами, в то время как прокто- и энтероколит чаще связаны с диареей. В том и другом случаях при ректоскопии обычно определяют воспаление слизистой оболочки с экссудацией и легко вызываемой кровоточивостью (положительный «контактный тест»). В ней могут быть обнаружены также мелкие кровоизлияния или изъязвления. Экссудат необходимо исследовать под микроскопом и приготовить мазок, окрашенный по Граму. При сигмоидо- или колоноскопии, выполняемых, если это возможно, без предварительной подготовки больного (клизма), выявляют ограниченное воспаление в прямой кишке при проктите или распространение процесса как минимум на сигмовидную кишку при проктоколите.

В большинстве случаев проктит бывает обусловлен гонококком, вирусом простого герпеса или возбудителем мягкого шанкра, что происходит при половых сношениях через прямую кишку. При первичном и вторичном сифилисе также могут образоваться анальные или ректальные повреждения с симптоматикой или без нее. Гонококковый проктит и проктит, обусловленный штаммами хламидий, не вызывающими венерического лимфогранулематоза, обычно сопровождаются повреждением более удаленных участков слизистой оболочки прямой кишки, а также анальных крипт, клинически протекают .легко, без системных проявлений. Напротив, первичный проктит, вызванный вирусом простого герпеса, и проктоколит, обусловленный венерическим лимфогранулематозом, обычно протекают тяжело с аноректальными болями на фоне лихорадочного состояния. Язвы в перианальной области и паховая лимфоаденопатия могут сопровождать любую из этих форм заболевания, но чаще аноректальный герпес. Примерно у 50% мужчин с первичной аноректальной инфекцией, обусловленной вирусом простого герпеса, может появиться неврологическая симптоматика, обычно это — задержка мочеиспускания, нарушение чувствительности .на уровне Sv — Sv или, реже, импотенция. При сигмоидоскопии, как правило, определяют язвенный герпетический или лимфогранулематозный, но при аноректальном герпесе могут быть обнаружены лишь интактные везикопустулярные элементы. При герпесе биоптата слизистой оболочки прямой кишки можно видеть микроизъязвления, а также внутриклеточные включения или скопление лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов. При венерическом лимфогранулематозе в биоптате обычно обнаруживают абсцессы в криптах, гранулемы и гигантские клетки, не отличимые от изменений при болезни Крона или идиопатическом язвенном проктоколите. При сифилисе также могут образоваться гранулемы, обычно связанные с инфильтрацией плазматическими или другими одноядерными клетками.

Проктоколиты и энтероколиты у мужчин-гомосексуалистов чаще вызывают кампилобактерии или шигеллы главным образом при орально-анальном контакте. Их диагностируют с помощью бактериологического исследования кала и копроскопии с целью обнаружения яиц гельминтов и паразитов. Весьма распространенной причиной проктоколитов (до 25%) служит дизентерийная амеба, что было выявлено при выборочном обследовании мужчин-гомосексуалистов, но обнаруженные у них штаммы дизентерийной амебы обладали низкой вирулентностью и их связь с кишечной симптоматикой вызывает сомнение. Два вновь открытых штамма кампилобактерии (С. cinaedi и С. fennelae) были выделены почти исключительно у мужчин-гомосексуалистов, что указывает, по-видимому, на их связь с проктоколитом.

Диарея и метеоризм или спазматические боли при отсутствии клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения прямой кишки свидетельствуют о воспалительном процессе в тонком кишечнике или проксимальном отделе толстого кишечника. У мужчин-гомосексуалистов энтерит часто вызывает кишечная лямблия, в то время как энтероколит с поражением дистальных отделов толстого кишечника или прямой кишки или без такового могут вызывать кампилобактерии, шигеллы и дизентерийная амеба. Очень часто у мужчин-гомосексуалистов в кишечнике определяются бластоциты, простейшие, возможно, оказывающие патогенное действие.

У мужчин-гомосексуалистов, зараженных вирусом СПИДа, встречаются и другие патогенные микроорганизмы [включая Cryptosporidium (см. гл. 161), цитомегаловирусы (см. гл. 137) и С. albicans (см. гл. 146)], вызывающие кишечную симптоматику.

Установить этиологию проктита, прокто- и энтероколита и энтерита у мужчин-гомосексуалистов сложно из-за частых случаев у них смешанной инфекции. Например, примерно у половины из них, страдающих проктитом и ректальной гонореей, выявляли по крайней мере еще одну инфекцию кишечника или прямой кишки. По этой причине обследование этих больных довольно сложно и дорогостояще. Минимальное обследование должно включать в себя осмотр перианальной области, аноскопию, окраску по Граму и бактериологическое исследование слизи (или экссудата) из прямой кишки на предмет выявления гонококка, микро скопию в темном поле содержимого любых язвенных элементов и серологическое исследование на сифилис. Дальнейшие поиски специфического возбудителя болезни будут зависеть от ее клинических проявлений (проктит, проктоколит или энтерит/энтероколит), от предполагаемого диагноза, данных предварительных микробиологических исследований, а также от результатов пробного лечения, если оно проводилось. Подход, который учитывает эти факторы, представлен на рис. 90-6. Все упомянутые ранее возбудители могут передаваться половым путем, поэтому соответствующее лечение половых партнеров с целью предупреждения случаев реинфекции и уменьшения распространения возбудителей проводят только после установления этиологического диагноза.

Острый артрит. Гонококковый артритодерматитный синдром, вероятно, относится к наиболее распространенной форме острого артрита у сексуально активных лиц молодого возраста; второе по частоте место занимает синдром Рейтера. Необходимо дифференцировать одно заболевание от другого и других видов инфекционного артрита, болезней, связанных с отложением иммунных комплексов и солей, острого ревматического артрита, а также от других ревматических болезней, например, от системной красной волчанки. Менингококкемия, иерсиниоз, саркоидоз и сифилис реже бывают причиной острого артрита. В одной из серии последовательных наблюдений из больных, госпитализированных по поводу острого артрита, продолжающегося в течение 2 нед и менее, у 52% в возрасте 15—30 лет была диагностирована диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ), у 13% синдром Рейтера и у 5% артрит был непосредственно или опосредованно связан с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

Выявление гонококка путем посева или при специфическом иммунохимическом исследовании синовиальной жидкости, крови, кожных элементов или спинномозговой жидкости составляет основу диагностики диссеминированнои гонококковой инфекции. В других случаях диагноз гонококкового артрита можно считать фактически доказанным, если: 1) в слизистой оболочке больного или полового партнера обнаружен гонококк; 2) типичные гнойные или геморрагические кожные элементы локализованы главным образом на руках и ногах; 3) пробный курс лечения антибиотиками быстро купирует проявления артрита и улучшает состояние больного. При определении только двух из этих условии диагноз остается весьма вероятным, особенно если исключены другие перечисленные ранее причины. Больных с диссеминированнои гонококковой инфекцией, обусловленной пенициллинотрицательными штаммами гонококка, предпочтительнее лечить внутривенным введением кристаллического пенициллина G по 10 млн ЕД в день до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение состояния, с последующим введением внутрь ампициллина по 500 мг 4 раза в день; общий курс лечения антибиотиками продолжается в течение 7—10 дней. При аллергии к пенициллину больного можно лечить в течение 7—10 дней цефокситином или цефотаксимом по 4—6 г/сут внутривенно или цефтриаксоном по 1—2 г/сут внутривенно; при легкой форме заболевания можно назначить тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 7—10 дней. Цефокситин, цефотаксим или цефтриаксон следует использовать при гонококковой инфекции, вызванной штаммами микроорганизмов продуцирующих пенициллиназу. У больных с гонококковым артритом и большим количеством гнойного содержимого в синовиальной жидкости иногда персистируют лихорадочное состояние и артрит, несмотря на адекватное лечение противобактериальными средствами, в результате чего могут потребоваться повторные закрытые промывания полости суставов изотоническим раствором хлорида натрия.

Синдром Рейтера встречается в виде спорадических случаев (очевиден половой путь передачи) и постдизентерийной форме, которая иногда выявляется при вспышках эпидемии, чаще всего он определяется у мужчин, хотя в некоторые серии наблюдений попадает большое число женщин. Примерно у 80% больных был изолирован гаплотип HLA-B27, в то время как в целом в популяции аналогичный показатель не превышал 10%. Патогенез синдрома полностью не изучен, но предполагают, что любая инфекция слизистой оболочки у предрасположенного к ней хозяина (например, у положительного по HLA-B27) вызывает особый иммунный ответ, который служит причиной артрита и поражении кожи и слизистых оболочек Предполагают, что хламидии чаще всего играют решающую роль в развитии спорадических случаев болезни и могут быть выделены из уретры





Фиг. 90-6. Алгоритм для оценки аноректальной и/или кишечной симптоматики у сексуально активных мужчин-гомосексуалистов. Ректоскопия, посев на предмет выявления гонококков и серологическое исследование на сифилис должны быть выполнены во всех случаях. Пробное лечение при энтерите или проктите проводят до получения результатов микробиологических исследований.

Фиг. 90-7. План обследования сексуально активных лиц с острым нетравматическим артритом. Этот алгоритм отражает логические действия при анализе результатов тестов или процедур. ДГИ— диссеминированная гонококковая инфекция.



примерно у 2/3 мужчин с начальными проявлениями этой формы синдрома. Кроме того, причинами болезни могут, по-видимому, быть кампилобактерии, сальмонеллы и иерсинии, а также, возможно, гонококки.

Диагноз у мужчин может быть установлен на основании уретрита на фоне персистирующего в течение не менее 1 мес острого неинфекционного артрита и включает в себя болезни, известные под названием постгонококкового артрита, реактивного артрита, приобретенного половым путем и др. У женщины цервицит или стерильная пиурия могут быть эквивалентны уретриту у мужчин и служить диагностическим критерием синдрома Рейтера, но это положение требует дополнительных доказательств. В момент обращения к врачу у 1/2— 2/3 больных определяется одно характерное кожно-слизистое проявление или более, которые у большей части оставшихся лиц больных появляются в течение года. Слизисто-кожные проявления заключаются в остром конъюнктивите или увейте, безболезненных изъязвлениях слизистой оболочки полости рта, кольцеобразном баланите (характерный дерматит головки полового члена) и кератодермальной бленнорее (гиперкератозные папулезно-чсшуйчатые высыпания, напоминающие псориатические, обычно на ладонных и подошвенных поверхностях). Вначале в процесс вовлекаются четыре или более асимметричных сустава. В него может быть вовлечен любой сустав, обычно развивается подвздошно-крестцозый артрит, что не типично для диссемннированной гонококковой инфекции. Воспаление часто распространяется на места прикрепления сухожилий (энтезопатия), а поражение межфаланговых суставов по типу веретенообразного артрита сопровождается характерным признаком («пальцы-сосиски»). Основа лечения заключается в приеме стероидных противовоспалительных препаратов. Отягощающие инфекции следует купировать соответствующими антибиотиками, однако отсутствуют доказательства того, что они влияют на течение артрита.

На рис. 90-7 представлена схема алгоритма для диагностики острого артрита у сексуально активных лиц молодого возраста, основанная на данных исследования синовиальной жидкости, характерных поражениях слизистых оболочек и кожных покровов, признаках урогенитального воспаления, результатах лечения антибиотиками.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

  1. Болести, предавани по полов път
    Причината за появата им са микроби, бактерии, вируси, гъби или тяхната комбинация. Те винаги се развиват по един и същи начин; първо, процесът протича постепенно, преминавайки през три последователни етапа; 1. Инфекция - прехвърляне на инфекция от пациент към здрава, 2. Инкубация - незабележима както от клинична, така и от биологична гледна точка (няма външни признаци). След това се появи
  2. Болести, предавани по полов път
    Физическо блокиране Болести, предавани по полов път. Емоционално блокиране Тъй като всяко сексуално предавано заболяване причинява срам при пациента, основната му причина е фалшивата срамежливост, която несъзнателно се проявява в сексуалната сфера. Заболяването, предавано по полов път, предполага, че една част от личността на пациента търси сексуален контакт, докато другата иска да го предотврати. страхувайки
  3. Полово предавани болести и тяхната профилактика
    Щастието е като здравето: когато не го забележиш, значи е така. Иван Тургенев Полово предавани болести. Урогенитални инфекции. Венерология. Сифилис. Гонорея. Хламидиоз. Трихомониаза. Полово предаваните инфекции отдавна се наричат ​​болести, предавани по полов път, или както сега се наричат ​​болести, предавани по полов път (полово предавани болести). От преструктурирането и началото
  4. П. Д. Разходка. Кожни и полово предавани болести, 2003 г.
    Наръчникът за обучение излага основните данни за анатомията, хистологията, физиологията на кожата, техните особености в детството. Представени са различни методи за изследване, използвани в ежедневната практика за диагностициране на кожни и полово предавани заболявания, изтъкват се въпроси за хигиена на кожата и косата, хранене и лечение на пациентите. Въпросите за етиологията, клиниката и превенцията са представени в кратка и достъпна форма.
  5. Тема "Болести, предавани по полов път - резултат от неморално поведение"
    Понятието „болести, предавани по полов път“. 2. Причините за масовото разпространение на полово предавани болести. 3. Въздействия върху здравето, ефекти върху производството на потомство, предаване на инфекция при деца. 4. Рискови групи сред населението. 5. Сифилис. Начини на инфекция. Честота на заболеваемост. Основните прояви в различни периоди на заболяването. Скрит сифилис. Вроден сифилис. 6. Основната клинична
  6. Полово предавани болести и инфекциозни кожни заболявания
    Каждый поступающий в следственный изолятор тщательно осматривается с целью выявления признаков венерического заболевания или заразных кожных болезней. Особено внимание се обръща на състоянието на кожата на скалпа, лигавиците на устната кухина, гениталиите и аналната област. Палпируеми шийни, субмандибуларни, надклавикуларни и подключични, аксиларни и ингвинални
  7. Болести, предавани по полов път
    венерически
  8. Ингвинална лимфогрануломатоза (четвърто полово предавано заболяване)
    Венерическият лимфогранулом се характеризира с преобладаваща лезия на лимфните възли, меките тъкани на аногениталния регион. Причинителят на заболяването е филтриран лимфотропен вирус. Инфекцията възниква чрез сексуален контакт, както и когато гной попадне от лезиите на пациента до кожата или лигавиците на здрав човек. Инкубационният период варира от няколко дни до 3 до 4 месеца, през
  9. Лекции. Кожные и венерические болезни, 1997
    Анатомо-физиологические особенности кожи. Обрив. Пиодермии, чесотка, педикулез. Аллергические болезни кожи. Грибковые заболевания кожи. Пузырные и пузырьковые заболевания кожи. Диффузные заболевания соединительной ткани. Псориазис. Заболевания, передающиеся преимущественно половым путем. Вторичный сифилис. Третичный сифилис. Вроден сифилис. Серологическая диагностика сифилиса.
  10. Таблицы. Кожные и венерические болезни, 2011
    Описание заболеваний по всему курсу КВБ в таблицах: этиология, классификация, симптомы,
  11. Мягкий шанкр (Третья венерическая болезнь)
    Мягкий шанкр вызывается стрептобациллой, которая была открыта Ферраром (1885), Петерсоном (1887), изученная Дюкреем (1889), Унна (1892). Возбудитель имеет вид палочек, которые располагаются параллельно цепочками. Основной путь заражения - половой, редко - внеполовой ( через предметы ). Инкубационный период у мужчин от 2 - 3 дней до 2 - 3 недель, у женщин от 2 - 3 недель до 3 - 5 месяцев. в
  12. Донованоза (пето полово предавано заболяване, ингвинална гранулом)
    Донованоза - хронично инфекциозно заболяване, причинителят на което е тялото на Донован, паразитира главно вътре в макрофагите. Основният път на инфекция е гениталният, по-рядко битовият. Възможна инфекция едновременно с лек шанкър, сифилис, гонорея. Инкубационният период варира от няколко дни до 4 до 5 месеца. Когато донованозата засяга гланса пенис, крайно
  13. Венерические болезни и их профилактика. СПИД и его профилактика. Профилактика сексуального насилия
    Сексуальная жизнь человека может быть разделена на три составляющих: платоническая часть, эротический компонент и коиталъные контакты. В платонической части сосредоточен духовный пласт вопросов — слова, взгляды, письма, телефонные звонки и пр. Эротический — это уже танцы, объятия, поцелуи, ласки. Коитус с латинского переводится как соитие, и пара выбирает ту форму, которая им наиболее приятна и
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com