Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

цироза

CIVROSIS LIVER (CP) е хронично прогресиращо дифузно полиетиологично заболяване с увреждане на хепатоцитите, фиброза и пренареждане на архитектониката на черния дроб, което води до образуване на структурно анормални регенеративни възли, портална хипертония и развитие на чернодробна недостатъчност.

Цирозата на черния дроб е последният стадий на възпалително-некротични и дегенеративно-некротични процеси в паренхима или жлъчната система на черния дроб, характеризиращ се с регенеративни, фиброзни и съдови промени.

Смъртността от СР заема 4-5-то място в структурата на общата смъртност, а нейните показатели в различните страни са 15-30 на 100 000 от населението.

Класификация. Понастоящем се препоръчва да се използва класификация, основана на етиологичните и морфологичните принципи (WHO, 1978).

Различават се следните етиологични фактори на СР: 1) вирусни (вирусен хепатит В, В + D, С); 2) хронична алкохолна интоксикация; 3) метаболитни нарушения (хемохроматоза, болест на Уилсън - Конова-

352

риболов, недостатъчност на a-антитрипсин и др.); 4) продължителна интра- и субхепатална холестаза; 5) интоксикация, токсични ефекти на le-arSTV; 6) недохранване, недостиг на протеини и витамини; 7) нарушение на венозния отток (констриктивен перикардит, венооклузивна болест, сърдечна недостатъчност); 8) хроничен автоимунен хепатит; 9) необяснима (криптогенен процесор).

Морфологично различават малки възел, голям възел и смесен CP-

Процесорите за малки сайтове се характеризират с малки възли за регенериране,

почти еднакъв размер, с диаметър по-малък от 3 мм и прегради (септа) със същата ширина. Процесорите с големи възли се характеризират с възли и септи с различни размери над 3 mm. Възлите често се състоят от много рафтове и съдържат произволно разположени портални пътеки. Смесеният процесор се диагностицира, когато броят на малките и големите възли е приблизително еднакъв.

Процесорът за малки сайтове съответства главно на порталния процесор от предишните класификации, а на големият сайт - постнекротичен.

Според степента на функционално увреждане и портална хипертония се разграничават компенсирани и декомпенсирани CP.

Етиология. СР е полиетиологично заболяване. Повече от половината от всички КП в Европа са свързани с хронична злоупотреба с алкохол. Броят на вирусните етиологични CP варира в зависимост от региона. До една четвърт от всички процесори са криптогенни, т.е. етиологията е неизвестна, но успехите на вирусологията и имунологията позволяват на тази група да се свие. Някои криптогенни CP, особено при жени, са резултат от хроничен автоимунен хепатит, друг е резултат от излагане на неизвестен вирус или внимателно прикрита злоупотреба с алкохол.

Патогенеза. Патологичната регенерация и деформация на лобуларната архитектура на черния дроб се предхожда или от малка фокална, или с голяма фокална некроза на паренхима, или от прогресираща активна фиброза в областта на разрушаването на порталните и перипорталните жлъчни пътища. Некрозата на хепатоцитите или жлъчните пътища под въздействието на различни етиологични причини е отправна точка на процесора. Некротичният процес предизвиква активна реакция на съединителната тъкан, което от своя страна води до некроза на преди това непокътнати хепатоцити. Некрозата е стимул за регенерация на клетките, който протича под формата на концентрично увеличение на запазената зона на паренхима. Подреденият регенеративен процес с възстановяване на нормалната структура на лобула се предотвратява чрез образуването на фиброзна септа на местата на некроза. Има зони на паренхим, изцяло или частично заобиколени от съединителнотъканни слоеве (псевдосегменти). Най-важното условие за образуването на псевдосегменти е развитието на влакнеста септа между централните вени и порталните тракти. Често такива септа се образуват на мястото на некрозата на моста. Образуването на такава септа пречи на възстановяването на нормалната структура. Възпалителните инфилтрати, разпространяващи се от порталните полета до централните зони на лобулите, също играят роля. В зоните на белези се нарушава съдовият и лимфният апарат на черния дроб. Регенеративните възли се снабдяват с кръв главно от чернодробната артерия, а клоните на порталните вени образуват анастомози в септата с чернодробна вена-Mi, поради което порталната кръв не контактува достатъчно с хепатоцитите. Развиващата се фиброзна тъкан механично компресира венозните съдове. Тези процеси водят до нарушение на чернодробната хемодинамика (портална хипертония), затруднения в снабдяването с портални хепатоцити.

353

кръв и развитието на кръвоснабдяване вътре в черния дроб. Тези процеси, допринасящи за нарушаването на чернодробната хемодинамика и развитието на портална хипертония, водят до повторна некроза, затваряйки порочния кръг: „некроза - възпаление - неофибрилогенеза - нарушено кръвоснабдяване на хепатоцитите - некроза“. При развитието на портална хипертония най-голямо значение има компресията на разклоняването на порталната вена с възли на регенериращи хепатоцити или обрасла фиброзна тъкан. Намаляването на броя на хепатоцитите и интрахепаталния шунт приток на кръв намаляват функционалната способност на черния дроб и причиняват ендотоксемия, бактериемия.

Порталната хипертония е причина за развитието на портокавален байпас, асцит и спленомегалия.

Между басейна на порталната вена и системния венозен кръвоток се развиват колатерали (портокавални анастомози) с повишаване на налягането в порталните вени до 25-30 mm Hg. Чл. Най-голямо клинично значение имат анастомозите в областта на долната трета на хранопровода и сърдечната част на стомаха, тъй като кървенето от разширени вени в тази област е едно от най-сериозните усложнения на СР, водещи до смърт.

Основната роля в развитието на асцит играе интрахепаталния портален блок поради механично препятствие на потока на портална кръв, причинено от нарушение на архитектониката и до известна степен от увеличаване на артериалния кръвен поток. Увеличаването на синусоидното налягане води до увеличаване на образуването на лимфа - до 15-20 l (с норма от 8-9 l). Такова количество не може да бъде отстранено, част от течността прониква в перитонеалната кухина, образувайки асцит. Тъй като значителна част от плазмата се отлага в коремната кухина, обемът на циркулиращата плазма се намалява. Освен това, поради намаляване на съдържанието на чернодробен албумин и натрупване на протеин в асцитна течност, онкотичното налягане на плазмата също намалява. Всичко това причинява активирането на системата ренин-ангиотензин-цин-алдостерон, стимулира се секрецията на антидиуретичен хормон и се задържат натрий и вода. Увеличението на нивото на алдостерон се причинява от увеличаване на производството му поради хиповолемия и намаляване на разграждането на хормона в черния дроб. В същото време бъбречният кръвен поток намалява.

Спленомегалия също се развива в резултат на портална хипертония. Освен венозен застой, имунните отговори и пролиферацията на съединителната тъкан допринасят за увеличаване на далака.

Хиперспленизмът е прекомерна интензификация и нарушена функция на далака чрез елиминиране на "състарените" във форма кръвни елементи. В кръвта намалява броят на тромбоцитите, белите кръвни клетки и червените кръвни клетки.

Порталната хипертония също води до значително подуване на лигавицата на стомаха и червата, което допринася за малабсорбция, ексудативна ентеропатия и образуване на "хепатогенни" стомашни язви и

KDP.

Преминаването с портална венозна кръв, заобикаляща чернодробния паренхим на редица биологично активни вещества и хормони (в частност алдостерон, естроген, инсулин, гастрин, хистамин и др.), Води до ендокринни и метаболитни нарушения.

Сериозна последица от порталната хипертония е „портално-вокална“, т.е. екзогенна енцефалопатия, която може да доведе до развитие на кома.

354

В допълнение към "шунт" комата, в случай на СР е възможно и развитието на действителната чернодробна или ендогенна кома. Този тип кома е проява на хепатоцелуларна недостатъчност. При CP обикновено се развива смесена кома поради двете причини.

Клиничната картина. Симптомите на СР зависят от етиологията, тежестта на циротичния процес, степента на нарушена чернодробна функция, стадия на портална хипертония и активността на възпалителния процес. При СР, както при хепатит, се разграничават следните синдроми: астеничен, болка, диспептичен, цитолитичен, имуно-възпалителен, синдром на хиперспленизъм, холестатичен, хеморагичен.

Тежестта на всички тези синдроми с различни СР варира в широки граници, което ще бъде показано в описанието на клиничната картина на различни форми на цироза. Често срещан симптом, който се проявява с различна честота при различни форми на СР в определен етап от развитието си е синдромът на порталната хипертония. Този синдром е най-важната разлика между CP и CG.

От ранните симптоми на портална хипертония (преди асцит) има: 1) метеоризъм ("вятърът предхожда дъжд"); 2) диспептични разстройства (загуба на апетит, гадене).

Други клинични прояви се изразяват по-късно (спленомегалия, асцит, разширени вени на хранопровода, стомаха, хемороидални вени). Често пациентите научават за болестта след ултразвуково сканиране, когато разкриват разширяване на порталните и слезката вени и умерена (не осезаема) спленомегалия.

При СР в по-голяма степен, отколкото при СГ, се изразява синдромът на чернодробната клетъчна недостатъчност, проявяващ се с извънпеченочни признаци, кръвоизливи, жълтеница и чернодробна енцефалопатия.

Болестта в своето развитие преминава през редица определени етапи. В началния стадий на (компенсиран) СР, който често протича латентно, без признаци на чернодробна недостатъчност, порталната хипертония е незначителна. Екстрахепаталните признаци на заболяването са слаби или липсват, лабораторните показатели са леко променени или са в нормални граници. В същото време морфологично изследване на чернодробни биопсични проби разкрива характерен модел за СР. Клинично началният етап на компенсиран СР е хепатомегалия и спленомегалия, разширяване на диаметъра на порталната вена с ултразвук. В стадия на декомпенсация се изразяват екстрахепатални признаци, което се комбинира с ясно изразени промени в лабораторни изследвания и очевидни признаци на портална хипертония. Пациентите придобиват "типичен" вид (намалено хранене, мускулна атрофия, телеангиектазия, палмарен еритем); увеличен черен дроб (неравен или свит), спленомегалия, асцит, „глава на медуза“, жълтеница, кръвоизлив, оток.

На този етап (декомпенсиран), заедно с портална хипертония, изразени извънпеченочни признаци, има клинични и лабораторни прояви на чернодробна недостатъчност и хиперспленизъм.

В клиничната картина на СР (независимо от етиологията и формата му) е обичайно да се разграничава активността на циротичния процес, който се морфологично изразява в лимфохистиоцитна инфилтрация на портални тракти, увеличаване на броя на хепатоцитната некроза, увеличаване на цитолитичните и имуно-възпалителни синдроми и признаци на чернодробна недостатъчност. Провеждането на перкутанна пункция е показано главно само в началния стадий на заболяването, не е практично в късния, напреднал стадий и е противопоказано

355

с декомпенсация на процесора; активността на процеса се определя от редица признаци.

• Засилване на тежестта на „знаците за допълнителна нощ“.

• Укрепване на жълтеница (хипербилирубинемия поради конюгираната фракция).

• Повишена активност в серумните трансаминази.

• Увеличение на съдържанието на γ-глобулини в кръвта и положителни "утаечни" проби.

Не много ясните понятия „декомпенсация“, „субкомпенсация“, „компенсация“ сега се заменят от нива на тежест, определени от класове A, B, C, които от своя страна се определят от броя точки (таблица 20).

Таблица 20. Тежестта на процесора за Child-Pugh

Клиничната картина на СР се развива в зависимост от развитието на усложнения.

• Кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

• Чернодробна енцефалопатия, прекома, кома.

• Вторична инфекция (главно пневмония, асцит-перитонит).

• Хепаторенален синдром.

• Трансформация в цироза.

• тромбоза на порталната вена.

• Образуването на калкули в жлъчните пътища.

Кървенето от вените на хранопровода и стомаха се появява в периода на портална хипертонична криза, което води до разкъсване на тънкостенните венозни съдове. Руптура може да възникне и в резултат на ерозия на вените от стомашен рефлукс. Разширени вени на хранопровода се откриват при 60% от пациентите със СР, а 25% умират от кървене от тях. Острата загуба на кръв води до появата на хипоксична чернодробна некроза и развитието на ендогенна кома. Наличието на кръв в червата, бактериалното й разлагане допринасят за екзогенния компонент. Кървенето от вените на хранопровода се проявява чрез повръщане на червена кръв или "кафе основа", обикновено пациентът губи 1,5-2 литра кръв. В някои случаи първият симптом е мелена.

Чернодробна енцефалопатия - резултат от токсични ефекти върху централната нервна система на продуктите на азотния метаболизъм, 356

обикновено се инактивира от черния дроб (амоняк, фенолни и индолови производни, меркаптани). В генезиса на енцефалопатия играе роля натрупването на фалшиви невротрансмитери в централната нервна система, подобни по структура на истинските, но 50 пъти по-малко ефективни. От особено значение е увеличаването на концентрацията на хидроксимаслени киселини (р и у).

Преките причини за чернодробна енцефалопатия могат да бъдат стомашно-чревно кървене, инфекции, включително суперинфекция на HAV, HBV, HCV, HDV, диуретици, успокоителни, аналгетици, както и прогресирането на чернодробната цироза и развитието на хепатоцелуларна

карциноми.

Разграничават се следните етапи на чернодробна енцефалопатия: субклиничен, когато нарушенията могат да бъдат открити само с психомоторни тестове - „тестове за линия и число“.

В етап I има лека липса на сглобяване, тревожност, лош сън, лек тремор, нарушена координация. Във II стадий пациентите са сънливи, дезориентирани, неадекватни, двигателните нарушения включват дизартрия, астериксия (ръкопляскане, "трептящ" тремор на горните крайници). В етап III пациентът изпада в ступор, напълно дезориентиран. Неврологичното изследване определя хиперрефлексия, патологични рефлекси. Възможно е да има кома в стадия / Няма отговор на болкови стимули.

С чернодробна кома се наблюдават невропсихични разстройства, повишена жълтеница, чернодробна миризма, треска, хеморагична диатеза; периодични симптоми - намаляване на размера на черния дроб и засилена болка в десния хипохондриум.

Хепатореналният синдром се провокира от остро увеличаване на хиповолемията - кървене, повръщане, диария, прекомерна диуреза, отстраняване на голям обем асцитна течност по време на парацентезата. Синдромът се основава на бъбречна вазоконстрикция, главно във външния слой на кортикалната зона на бъбреците, което води до намаляване на бъбречния кръвен поток и гломерулна филтрация, натриева екскреция, като същевременно поддържа способността за тубулна реабсорбция.

Финозърнестият CP е често срещана форма на CP (до 40% от всички CP). Количеството информация, получена на всеки етап от диагностичното търсене, зависи от степента на портална хипертония и етиологията на СР.

На етап I диагностичното търсене може да не е в състояние на компенсация за оплаквания. С увеличаване на порталната хипертония основните симптоми са стомашна и чревна диспепсия (загуба на апетит, гадене, повръщане, лоша хранителна поносимост, диария) и астения (слабост, повишена умора, намалена ефективност). Чест и постоянен симптом е усещане за тежест и болка в десния хипохондриум поради

хепатомегалия.

С декомпенсация на цироза пациентът може да забележи увеличение на корема, кръвотечения от носа като първите прояви на заболяването. Често се наблюдава кървене от вените на хранопровода като драматичен дебют на заболяването. Възможни нарушения на съня, силна раздразнителност - прояви на „шунтираща“ чернодробна енцефалопатия.

Етиологичният фактор (ако алкохолната цироза) на етап I е трудно да се изясни въз основа на анамнестични данни, тъй като пациентите често крият злоупотреба с алкохол. Някои пациенти са имали предишен остър вирусен хепатит; разкрива се бивш протеин-витаминен дефицит и др.

На II етап на диагностичното търсене, вече в стадий на компенсация могат да бъдат открити признаци на "черен дроб": паяжини, палма

357

еритема, гинекомастия, липса или намаляване на растежа на космите в подмишниците, при мъжете - на гърдите, лицето. Ноктите често са бели и равномерни.

Ако има съмнение за алкохолния генезис на СР, трябва да се обърне внимание на възможни соматични и неврологични прояви на алкохолизъм - контрактура на Дюпютрен I, уголемени паротидни жлези, мускулна атрофия, миопатия и полиневрит. Възможни са прояви на алкохолен панкреатит, болезненост в характерни зони (за повече подробности вижте "Хроничен панкреатит"). Откриването на тези симптоми прави много вероятна алкохолната генеза на заболяването.

Един от най-честите обективни симптоми е увеличен черен дроб; ръбът му е заострен, повърхността е гладка, текстурата е плътна. Увеличен далак на този етап се палпира при половината от пациентите.

В стадии декомпенсации выявляются желтуха (степень выраженности различна в зависимости от активности цирроза), значительное похудение, развитые венозные коллатерали на груди и передней брюшной стенке, нередко — пупочная грыжа, отеки нижних конечностей, спленомегалия, асцит. Селезенка увеличена больше, чем печень.

На III этапе диагностического поиска клинический анализ крови выявляет анемию, чаще гипохромную, возможно сочетание анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией. Микроцитарная анемия — результат возможных кровотечений и/или синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обнаруживаются незначительные отклонения в функциональных пробах печени: гиперпротеинемия, небольшое повышение билирубина (у части больных). В стадии декомпенсации — выраженная диспротеинемия (гипоальбумине-мия, гипер-у-глобулинемия, положительные осадочные реакции), снижение содержания протромбина и холестерина, повышение билирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз.

Иммунологические нарушения выражены незначительно. У отдельных больных отчетливо повышено содержание IgA (встречается при хроническом алкоголизме).

Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию. Ректоскопия выявляет варикозно-расширенные геморроидальные вены.

При УЗИ органов брюшной полости определяют размер и структуру печени. Печень обычно увеличена, эхогенность повышена, структура органа однородна. Диаметр воротной и селезеночной вен увеличен. Размеры селезенки превышают норму.

Лапароскопия проводится при неясном диагнозе, главным образом для исключения онкологической патологии. На ранних стадиях при лапароскопии можно обнаружить увеличенную печень с картиной мелкоузлового цирроза, симптомы портальной гипертензии, на поздних стадиях — картину смешанного (крупно- и мелкоузлового) цирроза. Биопсию следует проводить только на ранних стадиях процесса при дифференциальной диагностике гепатита и цирроза.

Морфологическое изучение биоптата печени при циррозе алкогольного генеза выявляет: а) жировую дистрофию гепатоцитов; б) образование ложных долек; в) обширное развитие фиброза. Признаками алкогольной этиологии ЦП являются тельца Маллори (скопления гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.

358

Крупноузловой ЦП составляет до трети всех ЦП и бывает, как правило, вирусной этиологии. Весьма часто ХАИГ трансформируется в эту форму

ттЦ- Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клинически выраженное прогрессирование. В клинической картине на первый план выступают проявления цитолитического синдрома и печеночно-клеточной недостаточности, признаки портальной гипертензии присоединяются на терминальной стадии.

Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острый вирусный гепатит или ХГеп высокой степени активности. Характерны желтуха, лихорадка, астенический, диспепсический и цитолитический синдромы.

На I этапе диагностического поиска главными признаками являются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной области), повышение температуры тела, диспепсические расстройства, слабость. Степень выраженности жалоб прямо коррелирует с активностью процесса; при стихании некроза и воспаления они ослабевают (но полностью не исчезают). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об

активности процесса.

В случае развития цирроза как исхода ХАИГеп остается характерная для ХАИГеп полиорганность поражения; с этим связано разнообразие жалоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).

На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего большинства больных устанавливается связь с перенесенным вирусным гепатитом В или С, гепатотропными ядами, отмечается лекарственная непереносимость.

Выявляются характерные особенности развития цирроза: 1) прогрессирующее течение; 2) печеночная недостаточность развивается значительно раньше появления признаков портальной гипертензии.

На II этапе диагностического поиска даже в стадии компенсации вне-печеночные признаки выражены в большей степени, нежели у больных

мелкоузловым ЦП.

В стадии декомпенсации ЦП отмечается выраженная желтуха; друг

«печеночные» знаки по-прежнему очень яркие.

При высокой активности процесса возможны полисерозиты, иногда преходящий асцит.
На поздней стадии асцит является постоянным признаком болезни.

Печень и селезенка увеличены незначительно. Печень имеет острый и болезненный край, неровную поверхность. Болезненность при пальпации печени усиливается в период обострения.

Данные III этапа диагностического поиска по результатам клинического и биохимического анализов крови выявляют признаки выраженного печеночного цитолиза и функциональной недостаточности гепатоцитов: значительное повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанного), 5—10-кратное повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4—5-й Фракций, снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеине-мию (резкое увеличение количества гамма-глобулинов и значительное снижение количества альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимоловой). Клинический анализ крови выявляет увеличение СОЭ, «сдвиг» влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоза обычно не бывает, явления гиперспленизма наблюдаются реже, чем при мелкоузловом ЦП.

Вирусную природу ЦП подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции.

Варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен выявляют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии.

359

УЗИ выявляет увеличение или на терминальной стадии уменьшение размеров печени, повышенную эхогенность и неравномерную структуру органа. Селезенка увеличена незначительно.

Лапароскопия помогает обнаружить крупноузловое поражение печени. Билиарные циррозы (БЦ) встречаются у 5—10 % больных ЦП. Различают первичный (истинный) билиарный цирроз (ПБЦ) и вторичный билиар-ный цирроз (ВБЦ). ПБЦ поражает почти исключительно женщин, ВБЦ встречается и у мужчин.

В основе ПБЦ лежит внутрипеченочный холестаз, а в основе ВБЦ -~ внепеченочный (подпеченочный) холестаз (редко — длительное нарушение оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков). Чаще всего ВБЦ развивается при «доброкачественной» обструкции (камень, стриктура), так как «злокачественная» обструкция (карцинома) приводит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз. Этиология ПБЦ неизвестна; это аутоиммунное заболевание с появлением антител к структурам эпителия желчных протоков.

При ПБЦ в печени стадийно, последовательно наблюдают: 1) лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию портальных полей. Разрушение эпителия желчных протоков; 2) пролиферацию мелких желчных ходов и протоков; 3) замещение портальных полей рубцовой тканью, очаговые и мостовид-ные некрозы; 4) соединительнотканные септы, «ложные» дольки.

Клинические особенности БЦ состоят в доминировании холестатиче-ского синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

На I этапе диагностического поиска выявляют основные жалобы, характерные для длительного холестаза: желтуху, кожный зуд, кровоточивость, боли в костях (особенно в спине и ребрах), диарею. Асцит наблюдается лишь в поздней стадии болезни. Уже на этапе анализа анамнестических данных складывается мнение о первичном или вторичном БЦ.

Для ПБЦ характерным является предшествующий ХГ с холестатиче-ским синдромом, для вторичного — указания на имевшуюся ранее патологию желчевыводящих путей. При ВБЦ наряду с симптомами холестаза отмечаются симптомы холангита — боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами; при наличии ЖКБ — приступы желчной колики, «атаки» панкреатита в анамнезе.

На II этапе диагностического поиска отчетливо проявляются симптомы длительного холестаза: желтуха, диффузная «бурая» гиперпигментация кожи, ее утолщение, огрубение, сухость, множественные следы расчесов, ксантелазмы, ксантомы на локтях, подошвах, ягодицах. Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек — результат остеомаляции и субпериостальных новообразований костной ткани при длительном холестазе.

Сосудистые звездочки встречаются реже, чем при других видах ЦП, выражены слабо. Печень всегда увеличена, плотная, может достигать огромных размеров. Селезенка также увеличена, но незначительно.

Проявления портальной гипертензии выявляются только на поздней стадии болезни. Асцит при БЦ является поздним симптомом.

На III этапе диагностического поиска выявляют: а) лабораторные признаки холестаза; б) иммунные нарушения, характерные для ПБЦ; в) проявления портальной гипертензии; г) осложнения; д) причины внепеченочно-го холестаза; е) морфологические признаки цирроза.

Лабораторные признаки холестаза выражены резко: 1) гипербилируби-немия достигает высоких цифр, в 5—10 раз превышая норму, преимущест-

венно увеличивается содержание связанного билирубина; 2) значительно возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов и холестерина (содержание триглицеридов не увеличивается), у-глобулинов и р-липопротеидов; 3) повышается активность щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспеп-тидазы (Г-ГТ) в сыворотке крови.

Биохимические признаки цитолиза гепатоцитов с печеночно-клеточной недостаточностью появляются (и прогрессируют) лишь на поздних стадиях процесса. В начальном периоде БЦ подъем активности аминотрансфераз

выражен слабо.

При первичном БЦ закономерно выявляется изменение иммунологических показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкая ги-пергаммаглобулинемия, повышение СОЭ (при вторичном БЦ СОЭ также повышена, но как результат неиммунного воспаления); весьма специфичным для ПБЦ является появление антимитохондриальных антител в высоком титре.

С помощью иммуноферментного анализа выделены подтипы антимитохондриальных антител: анти-М-8 характерны для наиболее прогрессирующих форм заболевания, анти-М-9 — для более доброкачественных форм

заболевания.

Рентгеноскопия пищеварительного тракта и эзофагогастродуоденоскопия позволяют выявить расширение вен пищевода. Эти методы исследования помогают обнаружить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как проявление осложнений БЦ. Такое осложнение, как остеомаляция, выявляется при рентгенологическом исследовании костей. Рентгенологическими проявлениями билиарной остеопатии являются деминерализация костей, полосы просветления, выявляемые особенно часто в костях таза и лопаток, сдавление и деформация позвонков.

Инструментальные методы исследования (УЗИ, гастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия) позволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза.

В случае подозрения на опухолевый процесс производят также магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию печени и целиакографию. Методы позволяют оценить структуру печени, селезенки, поджелудочной железы и исключить или подтвердить наличие опухоли.

Гистологические признаки цирроза определяются по данным биоптата печени, полученного при лапароскопии или чрескожной пункции. Диагноз ПБЦ подтверждают следующие признаки:

1) деструктивные изменения междольковых желчных протоков;

2) отсутствие междольковых протоков более чем в половине портальных трактов;

3) холестаз преимущественно на периферии дольки;

4) расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей. При вторичном БЦ морфологическими критериями являются:

1) расширение внутрипеченочных желчных ходов;

2) некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием

Желчных «озер»;

3) нормальное дольковое строение в отдельных участках печени. Биопсия печени при ВБЦ чревата желчным перитонитом. Диагноза. Распознавание цирроза печени основывается на выяв лении:

1) клинических проявлений главных симптомов: цитолитического, печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, холестати-

Ческого;

361

2) лабораторно-инструментального подтверждения указанных сищ, ромов; ^~

3) этиологических факторов;

4) морфологических признаков ЦП на начальной, доклинической (п0и отсутствии основных синдромов) стадии болезни.

Диференциална диагноза. Трудности в диагностике ЦП обусловлены сходством клинической картины болезни с проявлениями хронического гепатита, а также ряда других заболеваний.

От хронического гепатита ЦП отличают следующие признаки:

а) резкое нарушение архитектоники органа (по данным морфологиче ского исследования);

б) развитие портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, венозные коллатерали, кровотечения из пищеварительного тракта);

в) глубокие дистрофические и некробиотические изменения паренхимы органа, обусловливающие большую выраженность функциональных сдви гов, печеночную недостаточность.

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с ЦП, следует выделить:

• цирроз-рак и первичный рак печени. При этой патологии асцит быстро развивается вследствие тромбоза воротной вены и ее ветвей, метастазов в перипортальные лимфатические узлы, локализующихся в области ворот печени, и карциноматоза брюшины. Отграничить эти процессы от цирроза позволяют обнаружение альфа-фетопротеина, результаты данных лапароскопии и МРТ;

• констриктивный перикардит, сопровождающийся увеличением печени и асцитом. Решающее значение в диагностике перикардита имеют данные рентгенокимографии и эхографии сердца;

• доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остео-миелосклероз), проявляющийся увеличением печени и особенно селезенки. Диагностическое значение имеют данные трепанобиопсии, выявляющие характерные изменения;

• альвеолярный эхинококкоз, проявляющийся не только увеличением печени, но также селезенки и изменением функциональных печеночных проб. При эхинококкозе обнаруживают специфические антитела при реакции латекс-агглютинации; печень отличается необыкновенной плотностью и характерными изменениями при УЗИ и МРТ;

• амилоидоз, гемохроматоз и болезнь Вильсона—Коновалова, сопровождающиеся гепатолиенальным синдромом, изменениями белкового обмена, обмена железа и меди. Достоверная диагностика этих заболевании основывается на характерных для каждого из них симптомах, определении амилоида в тканях, трансферина и церулоплазмина в крови.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает следующие пункты:

362

1) этиология (вирусный, алкогольный, криптогенный и т.д.);

2) морфология: микронодулярный (мелкоузловой), макронодулярныи (крупноузловой), смешанный;

3) класс тяжести по Чайлд—Пью;

4) другие синдромы (указывают при их клинической выраженности, портальная гипертензия (конкретно — асцит, варикозное расширение ве^ нижней трети пищевода III степени и т.д.), холестаз, гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения); т тт

5) активность цирроза (оценивается активность трансаминаз — U > III степень);

6) осложнения.

Лечение. Тактика лечения ЦП определяется этиологией, активностью ^логического процесса, основными клиническими проявлениями и степью функциональных расстройств. Для подбора адекватной терапии Пе«но учитывать стадию течения заболевания. 3 Всем больным ЦП показано соблюдение ряда правил.

, Исключение профессиональных и бытовых вредностей, полный от-

аз от алкоголя.

, Соблюдение благоприятного для лечения режима труда, отдыха и ания. g компенсированной стадии ЦП больные могут выполнять рабо-т не связанные с тяжелой физической нагрузкой, длительной ходьбой ть' стоянием, следует избегать воздействия высокой или низкой темпера-^!упъ1 инсоляции. При портальной гипертензии следует избегать любых Физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. При выраженной активности и декомпенсации процесса показаны постельный режим и стационарное лечение.

• Всем больным показано соблюдение диеты (стол № 5). В случае вы явления симптомов печеночной недостаточности следует исключать или ограничивать белок до уровня, при котором исчезают признаки интоксика ции. Поваренную соль ограничивают, а при развитии асцита — исключают

из рациона.

• Необходимы лечебные мероприятия, направленные на нормализацию процессов пищеварения и всасывания (прием пищеварительных ферментов, не содержащих желчь — мезим, панкреатин, креон), устранение кишечного дисбактериоза (пробиотики, эубиотики), санацию хронических воспалительных процессов органов брюшной полости и других сопутствующих острых и хронических заболеваний, при этом следует избегать ге-патотоксичных антибиотиков и других лекарств.

• Запрещение проведения физиотерапевтических процедур, вакцинации, приема гепатотоксичных препаратов, в том числе психотропных и снотворных средств.

Такое подробное описание мероприятий базисной терапии объясняется тем, что строгое ее соблюдение играет важную роль в лечении ряда больных ЦП.

Решающую роль играет этиотропная терапия. При ЦП, вызванном HBV, показана терапия интерфероном. При наличии противопоказаний (главные — класс С по Чайлд—Пью, почечная недостаточность и др.) показана терапия ламивудином. Уменьшение виремии благоприятно сказывается на прогнозе. При ЦП, вызванном HCV, показана терапия интерфероном и рибавирином. При плохой переносимости и противопоказаниях от терапии отказываются.

При алкогольных ЦП проводят лечение эссенциальными фосфолипи-Дами (эссенциале форте), флавоноидами (препараты расторопши — кар-сил, силимар, артишока — хофитол).

Помимо этиотропной терапии, больные компенсированным неактив-ьщ или с минимальной активностью ЦП в другой лекарственной терапии е нуждаются. Им показано лишь соблюдение правильного образа жизни.

Больные декомпенсированным неактивным или с минимальной актив-остью ЦП нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты, лекарственную терапию проводят патогенетическими и симптоматическими средства-и. к ним относятся дезинтоксикационные средства (внутривенное капельное введение гемодеза 200—400 мл или 200—300 мл 5 % раствора глю-козы), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день) или карсил (легалон) по ¦J таблетки 3 раза в день на протяжении 3 мес и более.

363

Больные декомпенсированным ЦП с признаками портальной гапертец зии (кроме вышеперечисленных мероприятий) нуждаются в лечении отеч но-асцитического синдрома. Лечение асцита требует осмотрительности и-!" за многочисленных побочных реакций диуретической терапии. Уменьще ние и особенно устранение асцита способствуют снижению портальног" давления и являются профилактикой портокавальной энцефалопатии ! кровотечений из варикозных вен пищевода.

Следует помнить, что резорбтивная способность брюшины не превы шает 400 мл/сут и потеря большего количества жидкости приводит к обезвоживанию тканей, гипокалиемии и метаболическому алкалозу.

Первым этапом является применение диеты с резким ограничением соли — до 1,5 г натрия хлорида в сутки, но даже если пищу готовить без добавления соли, в ней будет содержаться ее 3—4 г. Поэтому следует исключить продукты, изначально содержащие натрий (колбасы, консервы сыры, морепродукты). Количество вводимой жидкости должно составлять 800—1500 мл. Если на фоне гипонатриевой диеты не наступает снижения массы тела на 300—400 г и нет спонтанного диуреза, назначают антагонисты альдостерона (верошпирон по 75—150 мг/сут). При отсутствии эффекта к верошпирону добавляют фуросемид, далее — этакриновую кислоту (урегид) и триампур (триамтерен+гипотиазид). При резистентном (неконтролируемом) асците, угрозе разрыва тканей живота, дыхательной и сердечной недостаточности вследствие асцита проводят парацентез тонкой иглой с извлечением 3—4 л асцитической жидкости. Выведение больших объемов противопоказано из-за потерь электролитов и белка, ведущих к печеночной недостаточности.

Консервативное лечение портальной гипертензии также предусматривает прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давление. Для этого используют пролонгированные нитраты в обычных терапевтических дозах и пропранолол в дозах, снижающих частоту сердечных сокращений в покое на 25 %. Такая терапия проводится в течение длительного времени (месяцы, годы). Это лечение является обязательным для больных с наличием в анамнезе кровотечения из расширенных вен пищевода.

Терапия асцита включает, помимо вышеописанного, введение белковых препаратов: нативную концентрированную плазму и 20 % раствор альбумина. Они способствуют повышению коллоидно-осмотического давления плазмы и содержания альбумина.

Для декомпрессии портальной системы показана операция: наложение портокавальных сосудистых анастомозов; в тактику входит наложение внутрипеченочного шунта. Показаниями к операции являются варикозно-расширенные вены пищевода у больных, перенесших кровотечение, а также высокая портальная гипертензия. Оперативное лечение (спленэктомия) производят также больным с наличием синдрома гиперспленизма.

При билиарном ЦП лечение холестаза проводится аналогично таковому при ХХГеп (см. «Лечение хронического холестатического гепатита»).

Борьба с осложнениями заключается в проведении ряда мероприятий.

I. Остановка пищеводно-желудочного кровотечения включает: 1) переливание свежезаготовленной крови дробно в количестве 100—200 мл, повтори три необходимости капельно; парентеральное введение викасола, хлорид сальция, аминокапроновой кислоты; 2) внутривенное введение питуитрин гаи вазопрессина в 100—200 мл 5 % раствора глюкозы (препарат снихае щвление в воротной вене); 3) обтурационное тампонирование пишевод юндом с баллоном, желудочная гипотермия; при отсутствии эффекта прои юдят эндоскопическое склерозирование вен, обширные трансабдоминал 64

операции по перевязке вен сопровождаются очень высокой летально-Hbl? • 4) для предупреждения постгеморрагической комы показаны удаление СТЬ1ви из кишечника назначением осмотических слабительных, препаратов К основе лактулозы (дюфалак), промывание желудка и откачивание содер-на г0 Через зонд; прием антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике ^намицин, стрептомицин) внутрь, парентеральное введение жидкости (катоМ числе полиглюкина) до 2 л в сутки. Борьба с пищеводно-желудочным ^Б овотечением не всегда заканчивается успешно, несмотря на весь комплекс КР оприятий; в 20—40 % случаев наступает смертельный исход.

II Для лечения печеночной комы внутривенно вводят: 1) глу-миновую кислоту, орницетил для обезвреживания уже поступившего в Тповь аммиака и других метаболитов; 2) эссенциале, витамины группы В и Р липоевую кислоту, препараты калия (в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно, за сутки — до 2—3 л) для улучшения обмена печеночных клеток; 3) постоянно контролируют электролитный баланс, кислотно-основное состояние и своевременно регулируют его введением электролитов [ буферных смесей; при развитии метаболического ацидоза вводят 200—600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, а при выраженном метаболическом алкалозе вводят препараты калия до 10 г/сут; 4) антибиотики (мономицин, канамицин, стрептомицин) вводят через желудочный зонд для подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры.

Однако, несмотря на интенсивное лечение, печеночная кома при ЦП чаще всего заканчивается летальным исходом. Профилактика комы сводится к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие желудочно-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикации; требуется осторожность в назначении диуретиков, седативных и снотворных препаратов.

К факторам плохого прогноза печеночной энцефалопатии относят продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, высокую степень портальной гипертензии («резистентный» асцит, варикозное расширение вен пищевода III—IV степени), длительность цирроза печени более 5 лет, степень тяжести цирроза класса С и отсутствие положительного клинического эффекта в первую неделю лечения.

Прогноза. Сформировавшийся ЦП является необратимым состоянием, однако этиотропная терапия, правильный образ жизни, успешное воздействие на активность процесса, проведение всего комплекса лечебных мероприятий могут способствовать тому, что ЦП длительное время остается компенсированным. Накапливается опыт по применению препаратов — ингибиторов фиброгенеза (колхицин).

Предотвратяване. Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов (снижение употребления алкоголя, вакцинации от гепатита В, снижение риска гепатита С), своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой Дистрофии печени. При наличии цирроза необходимо проводить меро-риятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Цирроз печени

  1. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. Хепатит. Цироза на черния дроб. Рак на черния дроб Жлъчнокаменна болест.
    1. 40-годишна жена се оплаква от слабост, жълтеница. История от 2 месеца. преди заболяването - кръвопреливане. Преглед показа увеличение на черния дроб, повишаване нивото на чернодробните трансаминази. Заключение 1. чернодробна стеатоза 3. обструктивна жълтеница 2. Болест на Боткин 4. остър вирусен хепатит 2. Вирусният хепатит С се характеризира с 1. висока честота на хроничност 2. парентерално предаване 3.
  2. Чернодробна цироза ("свиване" на черния дроб)
    Предизвиква възпаление или отравяне на черния дроб, в резултат на което здравите клетки се дегенерират в тъкан на белег. С развитието на патологията черният дроб намалява в обем, броят на здравите клетки се намалява, порталната вена се стеснява, транспортира кръв от храносмилателния тракт. В резултат на това кръвното налягане се повишава в черния дроб, в корема се натрупва течност и евентуално разширени вени в хранопровода.
  3. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
    Впервые термин циррозы печени был предложен Т. Н. Laenec (1819), который применил его в своей классической монографии, содержащей описание патологической картины и некоторых клинических особенностей болезни. В соответствии с определением ВОЗ (1978), под циррозом печени следует понимать диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к
  4. Цирроз печени
    Общие сведения Цирроз печени является тяжелым прогрессирующим заболеванием, приводящим к печеночной недостаточности. В США наиболее распространенной причиной цирроза печени является злоупотребление алкоголем. Другие причины цирроза печени включают ХАГ (постнекротический цирроз), холестатические заболевания печени (билиарный цирроз, обструкция желчных путей), хроническую правожелудочковую
  5. Цирроз печени
    Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза хронического ГВ прогрессирующего течения. Он характеризуется формированием паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами. Это приводит к нарушению печеночной архитектоники и сосудистой системы печени с образованием ложных долек и внутрипеченочных анастомозов. Одним из основных неблагоприятных факторов развития цирроза у больных
  6. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
    — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани, патологической регенерацией ткани печени и перестройки структуры органов, проявляющееся выраженными в разной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Основные клинические проявления Ноющие боли в правом подреберье, иногда желтуха, слабость, снижение
  7. Цирроз печени
    При циррозе печени отмечается диффузное нарушение архитектоники печени. Паренхима органа пронизана большим количеством узелков (регенератов), состоящих из гепатоцитов и отделенных друг от друга неравномерными и анастомозирующими (септальными) прослойками фиброзной ткани. И узелки, и фиброзные прослойки имеют различную величину и толщину в зависимости от формы цирроза. Все это является результатом
  8. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
    Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. Цирроз печени - очень распространенное
  9. Циррозы печени (шифр К 74)
    Определение. Цирроз печени - конечная стадия ее хронических болезней, характеризующаяся нарушением архитектоники долькового строения паренхимы органа, фиброзом, узлами регенерации (морфологически), синдромами печеночно-клеточ-ной недостаточности, портальной гипертензии (клинически). Статистика. Патологическая пораженность в России составляет в различных регионах 20-35 случаев на 100 000
  10. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
    Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. Цирроз печени - очень распространенное
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com