Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Остри инфективни заболявания, придобити от диария и бактериални отравяния с храна

Чарлз К. Дж. Карпентер



Острите заболявания, придружени от диария и причинени от бактерии, вируси и протозои, варират в хода от леки чревни дисфункции, причиняващи неприятни усещания, до фулминантни, животозастрашаващи форми. Поради факта, че основната причина за остра диария при възрастни е ентеротоксигенната Escherichia coli, а при децата - ротавирус, нейната специфична етиология се определя при 80–85% от пациентите. На първо място, в тази глава ще бъдат разгледани заболявания, причинени от бактерии, тъй като те често възникват с опасност за живота, поне при възрастни. Той предоставя общ преглед на данните и по-подробно отделните нозологични форми ще бъдат разгледани в глави за специфични патогени.

Когато обсъждаме бактериалната диария, препоръчително е да ги разделите на две групи: причинени от инвазивни и неинвазивни микроорганизми. Инвазивните патогени, чийто първообраз може да бъде шигела (виж гл. 108), като правило причиняват коремна болка, повишена температура и други общи симптоми, от които по-често се отбелязват главоболие и миалгия. Заболяванията, причинени от неинвазивни патогени, чийто първообраз може да се счита за вибрионна холера (виж глава 115), обикновено се характеризират с липсата на треска и някои често срещани симптоми (с изключение на тези, които са пряко свързани с загуба на течности през червата). Инвазивните патогени се отличават с това, че унищожават клетките на чревната лигавица, с типично увреждане на крайния сегмент на илеума и дебелото черво, а левкоцитите и еритроцитите се намират в изпражнения в едно или друго количество. GI остра диария, причинена от неинвазивни бактерии, възпалителни клетки в изпражненията обикновено липсват.



Неинвазивни бактерии



Ентеротоксигенна ешерихия коли. Етиология и епидемиология. Понастоящем основната причина за остра диария в повечето страни по света и най-честата причина за диарията на пътешествениците е произвеждащата от ентеротоксин ешерихия коли (PETKP), която има способността да се прикрепя към епителните клетки на лигавицата на тънките черва и да произвежда един или повече токсини, които причиняват диария. Епидемиологията на диарията, причинена от PETCP, не е адекватно проучена, главно поради сложността на съвременните методи за откриване на токсичност. Причината за повечето случаи на диария на пътуващите при хора, посещаващи развиващите се страни в Южна Америка, Африка и Азия, е PETEC. В развиващите се страни тя също е една от двете (заедно с ротавирусите) водещи причини за остра диария при децата. Смята се, че ентеротоксигенната ешерихия коли причинява фулминантна диария, подобна на холера при възрастни в Южна и Югоизточна Азия, но в други страни от трети свят обикновено причинява по-малко тежки, спонтанно отзвучаващи форми на диария при възрастни. Не е възможно да се обясни задоволително разликите в тежестта на диарията, причинена от PETKP при хора, живеещи в различни географски региони. Избухванията на този вид диария са редки сред децата и възрастните, живеещи в САЩ.

Патогенеза. Способността да предизвика диария не зависи от патогена, принадлежащ към един или друг серотип на Е. coli, но, както изглежда, зависи както от плазмидния фактор на колонизация, който му позволява да се прикрепи към клетките на лигавицата на тънките черва, така и от една или повече плазмиди, кодиращи производството на един от два или и двете токсини, причиняващи диария, които могат да бъдат произведени от Escherichia coli. Кинетиката и механизмът на действие на един от токсините, който е термолабилен и има доста високо относително молекулно тегло (OMM 83000), са подобни на тези на холерен ентеротоксин (виж глава 115); диарията се развива в резултат на стимулация на аденилатциклаза в епителните клетки на чревната лигавица. Друг термостабилен токсин с по-малко OMM (2000) действа по-бързо, вероятно чрез стимулиране на гуанилат циклаза в клетките на чревната лигавица. Ентеропатогенната Escherichia coli може да произведе или този токсин, или другия, или и двете. В повечето случаи, изолирани от пациенти с тежка диария, живеещи в Бангладеш, бацилът произвежда както термолабилен, така и термостабилен токсин, докато изолиран от пациенти, живеещи в други развиващи се страни, има значителна промяна в способността да ги произвежда. Възможно е широк спектър от клинични прояви да се дължи отчасти на факта, че патогенът произвежда главно или термолабилен или термостабилен токсин. Хранителният статус на пациента може също да повлияе на клиничните прояви на заболяването, причинено от ентеротоксигенната ешерихия коли.

Клинични прояви. Според клиничните наблюдения и резултатите от проучвания върху доброволци, инкубационният период обикновено е 24-72 часа. Проявите на заболяването са много различни: от фулминантни синдроми на холера, често срещани при индивиди; живеещи на индийския субконтинент, до по-лесно протичаща мексиканска форма, придружена от лека водниста диария, чревни колики и понякога леко повишаване на телесната температура, които влияят повече на благосъстоянието на пациентите, отколкото представляват заплаха за живота им. При по-малко от половината пациенти с диария E. coli започва повръщане, което рядко е причина за тежка дехидратация.

В случай на фулминантна диария, тя рядко продължава повече от 24-36 часа, докато лечението с разтвори на електролити, прилагани перорално и интравенозно, е особено ефективно. При по-леките форми на заболяването симптомите изчезват по-бавно, понякога остават в продължение на седмица или по-дълго.

Лабораторни данни. Както и при холерата, в препаратите, оцветени от Лефлер в метиленово синьо от фекалиите, червените кръвни клетки липсват и се откриват само единични левкоцити и това не винаги е така. Тъй като E. coli обикновено присъства в чревната флора и способността му да произвежда ентеротоксин не е свързана с някакъв конкретен стереотип, бързи и прости лабораторни методи за диагностициране на ентеротоксигенната ешерихия коли не са разработени. Биологичните методи за определяне на неговия термолабилен токсин са много надеждни, основаващи се на способността на изолиран патоген да предизвиква отделяне на течност в изолирания чревен контур на експериментални животни или стимулиране на аденилатциклаза в клетките на тъканна култура, както и биологични методи за определяне на термостабилен токсин при мишки, които смучат, но те не са много подходящи за практическа употреба в клиниката. Най-новите методи за използване на ДНК сонди за бързо идентифициране на гените, отговорни за производството на термостабилни и термолабилни токсини, вероятно са доста ефективни и могат да бъдат адаптирани за широко приложение в бъдеще за епидемиологични цели.

Лечение. В качествено отношение загубите на течности са идентични с тези за холера. В тази връзка принципите на лечение на пациенти с клинично изразена дехидратация са идентични на тези за холера (вж. Гл. 115). Пероралните разтвори, съдържащи електролити с глюкоза или захароза, са много ефективни при загуба на електролити. Антибиотиците (тетрациклин в дневна доза от 30 mg / kg перорално на всеки 6 часа или 160 mg триметоприм с 800 mg сулфаметоксазол два пъти на ден в продължение на 5 дни) намаляват продължителността на заболяването, но ефектът им не е толкова значителен. 60 ml бисмутов субсалидилат на час в 4 дози се използва за симптоматично лечение (в този случай честотата на движението на червата е намалена, спазмите в коремните болки са намалени). Чревните колики могат бързо да бъдат спрени както с дифеноксилат, така и с лоперамид, но е установено, че нито едно лекарство не влияе върху обема на загубената течност през червата.

Прогноза. Дори и с много сериозно заболяване; причинена от ентеротоксигенната ешерихия коли, при адекватна рехидратационна терапия прогнозата е доста благоприятна.

Предотвратяване. Най-ефективният метод за превенция е спазването на изискванията за лична хигиена, старателно почистване на питейна вода и готвене на храна. Доксициклинът в доза 100 mg / ден е ефективен като профилактично средство в 60–90% от случаите и неговата ефективност варира в зависимост от чувствителността на щамовете Escherichia coli, открити в даден географски район, към тетрациклиновите лекарства. Като профилактично средство за пътешественици с диария те използват bactri.m (комбинация от 180 mg триметоприм с 800 mg сулфаметоксазол) веднъж дневно.



Холера. Виж гл. 115.



Други ентеротоксигенни ентеробактерии. Неинвазивните щамове на Klebsiella и Enterobacteria понякога са изолирани от жители на развиващите се страни с остра диария. Клиничният ход на заболяването в този случай не се различава от умереното протичане на диарията, причинено от Escherichia coli. По същия начин, лечение на пациента.



Клостридия (вж. Гл. 101). Този патоген остава важна причина за диария и често се среща при хора с остро хранително отравяне в САЩ. Както в епидемиологичния план, така и в клиничните прояви диарията, причинена от клостридии, се различава рязко от тази на инфекция с Escherichia coli. За диария, причинена от клостридии, микробушките са характерни след консумация на заразени храни от месо, птици или боб. Важен момент в диагнозата е сравнително кратък инкубационен период (6-12 часа). Много типично едновременно заболяване на двама или повече хора, които са консумирали едно и също месно ястие. Всички симптоми на заболяването очевидно са причинени от действието на специфичен ентеротоксин, който се произвежда в червата чрез активно размножаване на микроорганизмите. Една от съществените разлики в клиничната картина на диария, причинена от C. perfringes от тази на диария, причинена от ентеротоксигенната Escherichia coli, е, че основният симптом е доста силна спастична болка в корема, интензивността на която е много по-слаба по време на инфекция с Escherichia coli. Лечението се състои в симптоматичната употреба на кодеин, обезболяване и интравенозни течности за пациенти с клинични признаци на дехидратация. Заболяването рядко продължава повече от 24 часа, отзвучава спонтанно. Поради краткия ход на заболяването, предписването на антибиотици е непрактично. Тъй като C. perfringens обикновено живеят в чревния тракт на бозайници и птици, превенцията на заболяването зависи от това колко адекватно се съхраняват и готвят месни и домашни птици. Когато месните ястия се съхраняват на стайна температура в продължение на 12-24 часа, споровите клостридии започват да се размножават в тях.



Staphylococcus aureus (вж. Гл. 94). Острата стафилококова диария (класическо хранително отравяне) се развива в резултат на консумация на храни, съдържащи ентеротоксин, и често в острия период на заболяването патогенът отсъства в движенията на червата. Тази форма на диария често се среща при огнища в заведения за обществено хранене и се характеризира с кратък инкубационен период (2-6 часа), сравнително кратък курс (обикновено по-малко от 10 часа) и много висока честота на заболеваемост (често над 75% от броя на заразените хора). Наред с много типичните епидемиологични особености, острата стафилококова диария от друга неинвазивна бактериална диария се отличава с повръщане, почти постоянен клиничен признак, очевидно поради директния ефект на абсорбирания токсин върху централната нервна система. Лечението трябва да е насочено към коригиране на загубата на сол (интравенозната инжекция на солни разтвори е показана при 10-20% от пациентите), ако е необходимо, повръщането се спира, за да се облекчи състоянието на пациента. Назначаването на антибактериални лекарства е непрактично, тъй като хранителното отравяне с стафилококи се причинява от натрупването на ентеротоксин и не зависи от наличието и размножаването на живи патогени.

Като типичен пример за експлозивния характер на хранително отравяне на стафилококова етиология, може да се посочи огнище на болест при пътници на реактивен лайнер, пътуващ от Анкоридж до Копенхаген. 57% от тях развиха остро заболяване с повръщане, диария и спазми в корема. От 200 случая на заболяване, 30 изискват интравенозно приложение на физиологични разтвори, но нито един от случаите не е получил тежки последици. Хранителните продукти, които съдържат стафилококи от абсцес на ръката на бармана, не са добре охладени, което допринася за обилния растеж на стафилококи и образуването на ентеротоксин. Тъй като стафилококите са повсеместни, предотвратяването на обширна инфекция зависи главно от наблюдението на условията на техния растеж и най-вече от температурния режим. Staphylococcus aureus може да се възпроизвежда при температура 4–46 ° C и ако хранителните продукти, заразени с него, се оставят след готвене при околна температура, патогенът има възможност да се възпроизвежда, особено в сладкарски изделия със сметана, картофена салата и майонеза.



Bacillus cereus. В Европа все по-често се регистрират случаи на остра диария, причинена от Bacillus cereus, въпреки че като цяло е доста рядка. Заболяването се причинява от обширна хранителна инфекция с този грам-положителен бацил, способен да произвежда поне два различни ентеротоксина, единият от които има свойства, подобни на тези на термолабилния ентеротоксин на Escherichia coli, а другият действа като стафилококов ентеротоксин. По този начин. Bacillus cereus може да причини два различни клинични синдрома: диария в резултат на ентеротоксин тип термолабилен токсин от Е. coli и повръщане в резултат на стафилококов тип ентеротоксин. Диариалният синдром, причинен от B. cereus, като цяло е подобен на този, причинен от продуциращата от ентеротоксин Escherichia coli, с изключение на това, че при него има повече спазми в корема (в 75% от случаите), инкубационният период е по-кратък (6-14 часа) и средната продължителност на заболяването ( 20 ч). Синдромът на повръщане е клинично неразличим от този, причинен от стафилококов ентеротоксин и се характеризира с кратък инкубационен период (средно 2 часа), кратък (средно 9 часа), повръщането се развива при 100% от пациентите (със синдром на диария под 25%). Провеждането на специфично лечение е непрактично, тъй като и двата синдрома спират спонтанно и обикновено протичат в умерена форма. Ако се подозира хранително отравяне, причинено от B. cereus, диагнозата може да бъде потвърдена, ако в храната се открие патоген в количество от 105 / g или повече. B. cereus расте бързо на обикновени лабораторни среди, включително кръвен агар, но обикновено не се идентифицира като патогенен агент, освен ако не е специално поискано. Изолирането на B. cereus само от изпражненията не е достатъчно, за да го определи като причина за заболяването, тъй като този микроорганизъм често се намира в чревната флора при здрави индивиди. Поради факта, че B. cereus е повсеместен в почвата и в суровите сушени хранителни продукти, единственият практичен начин за предотвратяване на хранителни отравяния, причинени от него, е пълната обработка на хранителните продукти. Синдромът на повръщане при тези форми на хранително отравяне е почти изключително свързан с консумацията на заразен пържен ориз. B. cereus често се намира в суров ориз, спорите му могат да издържат на кипене и да покълнат, произвеждайки ентеротоксин в случаите, когато свареният ориз се оставя неохладен. Краткотрайното загряване преди употреба не е достатъчно, тъй като в този случай сравнително термостабилен токсин не се унищожава. Бързото охлаждане осигурява предупреждение за заболяването.



Инвазивни и / или разрушителни патогени на чревни инфекции



Въведение. Шигелите са в състояние да нахлуят в дебелото черво и крайния илеум, да унищожат участъците на чревната лигавица и да причинят обширни възпалителни промени в собствения си слой. Те се считат за прототип на инвазивни патогени на бактериални чревни инфекции. Други важни инвазивни патогени на бактериални чревни инфекции са салмонела, йерсиния, кампилобактер, Vibrio parahemolyticus и E. coli, които могат както да повредят чревната лигавица, така и да произвеждат ентеротоксин. За разлика от неинвазивните, инвазивните чревни инфекции често са придружени от общи симптоми, по-специално главоболие, миалгия, втрисане и треска. Существует правило, согласно которому при диареях, вызываемых инвазивными кишечными бактериями, противопоказано назначать антиперистальтические лекарственные препараты, например опиаты, дифеноксилат, лоперамид и атропин, поскольку они усугубляют клиническое течение шигеллеза у человека и сальмонеллеза и шигеллеза у экспериментальных животных.

В клинике диарей, вызванных инвазивными бактериями, основную трудность представляет решение вопроса о дифференциальном диагнозе между: 1) шигеллезом и иерсиниозом, при которых противобактериальная терапия уменьшает их продолжительность и тяжесть и сокращается период выделения возбудителей с фекалиями; 2) сальмонеллезами, для которых характерны прежде всего водянистые испражнения и небольшое число общих симптомов, а противобактериальная терапия не влияет на продолжительность заболевания и может удлинить период выделения возбудителя.

Сальмонеллезы, шигеллезы и кишечный иерсиниоз см. соответственно в гл. 107, 108 и 114.

Кампилобактериоз. Етиология и епидемиология. Впервые этиологическая роль кампилобактерии в развитии острой диареи была установлена в 1972 г. В США к 1979 г. они занимали 2-е место после лямблий среди установленных причин вспышек диареи после употребления зараженной воды. Наиболее высоки показатели заболеваемости у подростков и лиц молодого возраста. Кампилобактерии встречаются в кишечной флоре у многих диких и домашних животных и птиц и могут передаваться человеку с загрязненными молоком и водой. Микроорганизм распространен повсеместно и, по-видимому, служит причиной острой диареи в 5—10% случаев как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах. В Северной Америке известны случаи инфекции, связанные с употреблением сырого молока и инфицированной воды из горных источников. Во время вспышек, обусловленных употреблением сырого молока, показатели заболеваемости достигали 60%.

Патогенеза. С. jejuni вызывает пятнистую деструкцию слизистой оболочки как тонкой кишки, особенно дистального отдела подвздошной, так и толстой кишки, поэтому в испражнениях обычно определяются клетки гноя, а иногда значительная примесь крови. Кампилобактериоз редко сопровождается преходящей бактериемией. Она, вероятно, развивается при иммунодефицитном состоянии.

Клинични прояви. После инкубационного периода продолжительностью 2—6 дней, что превышает таковую при большинстве других бактериальных кишечных инфекций, наступает лихорадочное состояние, появляются схваткообразные боли в животе, жидкие испражнения, вначале водянистые, а затем с примесью крови и слизи. Диарея, как правило, умеренно выражена, но иногда может быть весьма обильной. Обычно она купируется в течение 2—5 дней без применения противобактериальных препаратов, очень редко может продолжаться в течение 3—4 нед. В некоторых случаях боли в животе значительно более выражены, чем диарея, а клиническая картина может симулировать аппендицит или реже панкреатит. (Это справедливо также и в отношении кишечного иерсиниоза; см.
гл. 114.) В этих случаях при лапаротомии обнаруживают острое воспаление мезентериальных лимфатических узлов и очаговое воспаление тонкой кишки. Острый реактивный артрит, подобный определяемому при других инвазивных бактериальных диареях (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз), может осложнить течение кампилобактериозного энтерита, при этом часто обнаруживается антиген HLA-B 27.

Данни от лабораторни изследвания Диагноз кампилобактериоза подтверждается при обнаружении возбудителя в фекалиях больного. Поскольку эта изогнутая подвижная бактерия плохо растет на стандартных средах из-за конкуренции с другой кишечной флорой, ее редко можно обнаружить без применения специальных методов бактериологического исследования. Материал следует инкубировать при температуре 42°С в микроаэробных условиях на кровяном агаре с добавлением некоторых противобактериальных препаратов. Иногда помощь оказывают серологические методы, поскольку различают множество серотипов С. jejuni, а для постановки реакций агглютинации необходимы гомологичные штаммы возбудителя.

Лечение. Противобактериальные препараты не играют существенной роли в лечении, поскольку заболевание не отличается продолжительным течением и купируется спонтанно. Вместе с тем эритромицин в дозе 30 мг/(кг•сут) значительно уменьшает период выделения микроорганизмов с фекалиями и может сократить среднюю продолжительность болезни. В тех редких случаях, когда у больных развивается обезвоживание, весьма эффективным методом лечения служит прием или внутривенное введение солевых растворов, используемых при холере (см. гл. 115).

Другие формы кампилобактериоза. Обнаружение мелких изогнутых грамотрицательных бактерий с характерным штопорообразным движением во многих пробах фекалий, из которых не удавалось выделить кампилобактерии, позволило идентифицировать несколько дополнительных их видов, вызывающих заболевание у человека. Все эти виды, по-видимому, эпизоотические, однако неизвестно, какие именно животные являются хозяевами того или иного из них. Обсуждение этого вопроса далее будет ограничено тремя видами кампилобактерии, вызывающих определенный спектр болезней.

Кишечные кампилобактерии, хотя и отличаются несколько по биохимическим свойствам, идентичны С. jejuni по морфологическим признакам, росту и путям распространения, а также по вызываемой клинической картине болезни. Кампилобактерии плода по морфологии и росту сходны с С. jejuni, но в отличие от последней инфицируют в основном больных с хроническими болезнями почек, печени, с новообразованиями, а также страдающих алкоголизмом или нарушениями иммунологических функций. Несмотря на то что кишечник ослаб ленного хозяина и считают входными воротами инфекции, симптомы кишечной инфекции могут быть умеренными или отсутствуют, или перекрываются признаками бактериемии, проявляющейся высокой температурой тела, часто затяжной или рецидивирующей с такими осложнениями, как эндокардит, инфекция предсуществующей аневризмы аорты и/или септический флебит. Персистирующая бактериемия может усугубляться из-за относительной устойчивости кампилобактерий плода к бактерицидному действию нормальной сыворотки.

Несмотря на то что в редких случаях сепсис у больного купируется спонтанно, бактериемия обычно заканчивается летально, если не проводится лечение противобактериальными препаратами. Гентамицин считают препаратом выбора, хотя данные о контролируемых исследованиях отсутствуют. Курс лечения противобактериальным препаратом рекомендуется проводить не менее 4 нед с учетом тропизма С. fetus к локализации внутри сосудов.

Из группы кампилобактернеподобных микроорганизмов чаще всего выделяют Campylobacter cinaedi sp. п., который считают этиологическим агентом при простатитах, проктитах и энтеритах у мужчин-гомосексуалистов. Имея морфологическое сходство с С. jejuni, КПМ плохо растут при температуре 42°С (поэтому они не выявляются при использовании стандартных методов выявления С. jejuni и С. fetus), причем прототипные штаммы кампилобактериеподобных микроорганизмов отличаются малой (менее 2%) гомологичностью по ДНК с С. jejuni и С. fetus. Они медленно растут при микроаэрофильных условиях на модифицированном бруцеллезном агаре с добавлением 10% овечьей крови.

Несмотря на различные характеристики роста, эти микроорганизмы вызывают изменения в кишечнике, идентичные таковым при заражении С. jejuni. Несмотря на то что КПМ чувствительны к эритромицину, данные о контролируемых исследованиях по этому вопросу отсутствуют.

Инфекция, вызываемая V. parahemolyticus. Етиология и епидемиология. Vibrio parahemolyticus — изогнутый аэробный неподвижный грамотрицательный микроорганизм. Несмотря на повсеместное распространение в прибрежных водах в зоне умеренного климата, его чаще всего считают причиной острой диареи у жителей Японии, как предполагают, в связи с частым употреблением сырых морских продуктов питания. Микроорганизм считают прототипом галофильных вибрионов, поскольку он растет быстрее в 6% растворе хлорида натрия, чем в изотонических или гипотонических средах, используемых для культивирования большинства патогенных бактерий. В сравнительно небольшой части случаев (менее 10%) V. parahemolyticus вызывает острую диарею у взрослых и детей в сельских местностях Бангладеш, в которых связь заболевания с употреблением морских продуктов питания выражена менее четко. Этот возбудитель был причиной ряда вспышек острых диарей в прибрежных районах США, причем всегда это были вспышки групповых заболеваний, связанных с употреблением в пищу недостаточно обработанных морских продуктов, обычно креветок. Вторичные случаи инфекции, обусловленные передачей возбудителя от человека к человеку, встречаются редко. Имеются сообщения о вспышках этой инфекции у пассажиров морских судов, совершающих туристические рейсы.

Патогенеза. Несмотря на то что V. parahemolyticus вырабатывает токсин, который может вызывать скопление жидкости в кишечнике экспериментальных животных, роль этого токсина в развитии заболевания у человека не ясна. V. parahemolyticus вызывает пятнистое изменение слизистой оболочки дистального отдела подвздошной и толстой кишки. В фекалиях обычно содержатся многочисленные сегментоядерные лейкоциты и иногда значительное количество крови. При этой инфекции потери жидкости обычно невелики, поэтому редко требуется внутривенное введение растворов. Заболевание обычно купируется спонтанно, средняя его продолжительность составляет около 24 ч.

Клинични прояви. Симптомы появляются примерно через 6—48 ч после употребления в пищу сырых или недостаточно обработанных морских продуктов. Потери жидкости обычно невелики, заметным симптомом могут быть довольно сильные схваткообразные боли в животе, примерно у половины больных появляется озноб, повышается температура тела. Рвота обычно выражена умеренно и встречается не более чем у /з больных. Заболевание обычно купируется спонтанно; во время его вспышек в США среди более 1000 больных не было зарегистрировано ни одного летального исхода.

Данни от лабораторни изследвания При вспышке острой диареи среди лиц, употреблявших пищу, приготовленную из свежих или замороженных морских продуктов, следует предположить общий источник инфекции. Диагноз подтверждают путем посева содержимого прямой кишки на агаровую среду, содержащую тиосульфат-цитрат-желчные соли и сахарозу (ТЦЖС), на которой через 24 ч появляются типичные колонии V. parahemolyticus. (Колонии этого микроорганизма растут медленно, поэтому их часто не замечают в культурах, растущих на средах с дезоксихолатом.) В фекалиях обычно определяется большое число сстментоядерных лейкоцитов и небольшое число эритроцитов, однако эти изменения выражены значительно меньше, чем при шигеллезах.

Лечение. В большинстве случаев специального лечения не требуется. Противобактериальные препараты не сокращают ни продолжительности болезни, ни сроков выделения возбудителя с фекалиями. Отсутствуют убедительные данные эффективности препаратов с антиперистальтическим действием. В тех редких случаях, когда больной теряет большое количество жидкости, ему необходимо вводить внутрь растворы.

Прогноза. Исход болезни почти всегда благоприятный. В Японии иногда регистрируют летальные исходы у больных с тяжелыми основными заболеваниями.

Инфекция, вызываемая V. mimicus. Была установлена роль Vibrio mimicus в развитии спорадических вспышек острых диарей у проживающих вдоль побережья Мексиканского залива ранее здоровых лиц всех возрастных групп, употреблявших в пищу сырые морские продукты (особенно устрицы). В эпидемиологическом плане эта инфекция отличается от вызываемой V. parahemolyticus тем, что, за исключением одной вспышки, возбудитель выделялся спорадически. Несмотря на то что V. mimicus, подобно холерному вибриону, не относится к галофильным вибрионам (он растет быстрее в 1% растворе натрия хлорида, нежели в солевых растворах более высокой концентрации), он не продуцирует холерного энтеротоксина, а вызываемое им заболевание по клиническому течению не отличается от вызываемого V. parahemolyticus.

По меньшей мере у 40% больных начинается лихорадка, и примерно у 15% появляется кровянистая диарея. Поскольку болезнь обычно самокупируется, проводится только симптоматическое лечение. Назначать антибиотики нецелесообразно.

Инфекция, вызываемая инвазивной кишечной палочкой. Значительно менее распространенная но сравнению с энтеротоксигенной кишечной палочкой инвазивная кишечная палочка может вызывать клиническую картину, весьма сходную с таковой при шигеллезе, за исключением того, что при заражении ею реже наступает рвота и заболевание менее продолжительно. Эта инфекция в США встречается редко, однако она была причиной кратковременной потери трудоспособности в странах Восточной Европы и Юго-Восточной Азии. Поскольку заболевание непродолжительно, антибиотики, по имеющимся данным, не влияют существенно на его течение.

Инфекция, вызываемая цитотоксической кишечной палочкой. Только одному штамму кишечной палочки, а именно 0157: Н7, отводится этиологическая роль в развитии геморрагического колита, частого заболевания, встречающегося в США в виде спорадических вспышек. Известно, что инфицирование чаще всего происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанного мяса, особенно в виде гамбургеров. К этой инфекции восприимчивы лица всех возрастных групп, ее клиническая картина не отличима от таковой при шигеллезе. При колоноскопии находят воспаление, отек и/или участки кровоизлияний главным образом в восходящем и проксимальном (поперечная ободочная) отделах толстой кишки. Средняя продолжительность болезни составляет 8 дней.

Все выделенные от больных кишечные палочки типа 0157: Н7 оказались неинвазивными (отрицательная реакция Сереньи), но выделяли цитотоксин Веро, иммунологически не отличающийся от токсина Шига, продуцируемого шигеллами типа I. Доступные данные свидетельствуют о том, что гемолитико-уремический синдром встречается при колите, вызванном этим штаммом кишечной палочки, так же часто, как при шигеллезе, вызванном шигеллами типа I. Эта инфекция обычно купируется спонтанно, за исключением редких случаев, когда у больного развивается гемолитико-уремический синдром.

Лечение соответствующими противобактериальными препаратами, но имеющимся данным, не влияет на продолжительность или тяжесть заболевания, однако в связи со спорадичностью заболевания провести контролируемые испытания антибиотиков при этой инфекции не удавалось.



Острая диарея вирусной этиологии



Острые вирусные гастроэнтериты детально обсуждаются в гл. 139. Они более распространены среди детей младшего возраста и более опасны для их жизни, чем для жизни взрослых. В США у детей первых 2 лет жизни ротавирусы ответственны за значительную часть диарей, которыми они обычно заболевают в зимний период. Эти инфекции редко встречаются у взрослых. В сельских районах Бангладеш ротавирус ответствен примерно за 60% случаев диареи у детей в возрасте 6—24 мес и приблизительно за 5% — у детей в возрасте 2—5 лет. Заболевание редко встречается в юношеском возрасте и у взрослых. Обычно болезнь начинается с рвоты, затем присоединяется диарея и незначительно повышается температура тела, боли в животе при этом небольшие или отсутствуют. Рвота представляет собой особенно заметный и почти постоянный ранний признак ротавирусного энтерита, но она редко продолжается более 24 ч. Диарея часто продолжается в течение 4—8 дней. Несмотря на то что заболевание в целом не опасно для жизни, многим больным показано введение солевых растворов. Поскольку рвота непродолжительна, регидратация может быть обеспечена путем приема тех же солевых растворов, которые успешно применяют при холере (см. гл. 115).

Диагноз можно подтвердить с помощью различных методов лабораторного исследования, включая выявление вируса в фекалиях с помощью электронной микроскопии, определения повышения титра в реакциях связывания комплемента, а также радиоиммунологических методов. Наиболее надежным методом быстрой диагностики в полевых условиях служит обнаружение антигена в фекалиях с помощью реакции антител, меченных ферментами.

В настоящее время в США у 1/3 взрослых больных с эпидемическим гастроэнтеритом выявляют вирус Норфолк и Норфолк-подобные вирусы. Инфекции, вызываемые ими, отличаются умеренно тяжелым непродолжительным (менее 36 ч) течением и купируются спонтанно, при них не требуется ни регидратационная, ни лекарственная терапия (см. гл. 139).



Острые протозойные инфекции



В последние годы было установлено, что лямблии играют важную роль в развитии острых диарей (см. гл. 160). Несмотря на то что их и ранее считали причиной заболевания детей и жителей развивающихся стран, они оказались самой частой причиной вспышек водных диарей в США, в основном в районе Скалистых гор, причем чаще заболевают приезжающие туда туристы, чем местные жители. Для заболевания типичны внезапное появление водянистых испражнений и мальабсорбция на фоне чувства дискомфорта в животе (от легкого до умеренного), его вздутия и отхождения газов. Эти симптомы могут продолжаться иногда в течение нескольких недель, пока не будет проведена соответствующая специфическая терапия. Затяжное течение болезни с симптомами мальабсорбции иногда отмечается v ранее здоровых лиц, но особенно часто это происходит у больных с дефициюм IgA, у которых выявляют более острые формы лямблиоза.

Заболеваемость среди лиц, употреблявших воду из зараженных источников, может быть довольно высокой (более 50%). Примерно 60% жителей Северной Америки, вернувшихся из Ленинграда, где источники водоснабжения, по-видимому, были заражены цистами лямблии. Инкубационный период составляет обычно 10—20 дней, поэтому заболевание часто начинается после возвращения туриста домой. В связи с этим важное значение для установления диагноза имеет получение информации о бывших путешествиях. Иногда регистрируются случаи заболевания местных жителей, .никуда не выезжавших. Примерно в 50% случаев диагноз может быть подтвержден путем анализа фекалий на цисты простейших. Если у больного с типичными клиническими признаками инвазии результаты исследования фекалий отрицательные, то при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки или биопсийного материала, как правило, обнаруживают типичные трофозоиты лямблии. Для .специфического лечения обычно с успехом используют хинакрин (акрихин) по 100 мг трижды в день в течение 5—7 дней, а также метронидазол в дозе 250 мг трижды в день в течение 7 дней.



Диарея путешественников



Диарея до сих пор является самым частым заболеванием лиц, посещающих развивающиеся страны. Из 16 млн жителей промышленно развитых стран, ежегодно посещающих развивающиеся страны, примерно 1/3 заболевают диареей. Показатели заболеваемости диареей путешественников заметно варьируют в разных странах.

Етиология и епидемиология. Фактически все случаи заболевания обусловлены попадающими в организм человека микроорганизмами при употреблении пищи и воды, загрязненных фекалиями. Особенно большой риск представляют собой сырые овощи, мясо и дары моря. Широко распространенной причиной кишечных инфекций служит энтеротоксигенная кишечная палочка, ответственная за 50—75% случаев диареи. Разные ее штаммы в разных регионах м.ира могут продуцировать как термолабильный, так и термостабильный токсин, либо одновременно тот и другой. В большинстве других случаев могут быть выделены и другие возбудители кишечных инфекций, однако при этом заметны большие региональные различия в показателях их распространенности. Например, в Мексике шигеллы вызывают до 10% случаев диареи путешественников, но в Северной Африке они редко становятся причиной этой болезни. Vibrio parahemolyticus относительно часто вызывает диарею путешественников у японских туристов, посещающих Азию, но не Южную Америку. В целом вирусы (ротавирусы, Норфолкподобные вирусы) и простейшие (амебы, лямблии) менее чем в 10% случаев вызывают это заболевание.

Патогенеза. Развитие болезни связано с видом возбудителя, причем в большей части случаев заболевание, даже вызванное шигеллами, обычно купируется самостоятельно и не сопровождается серьезными последствиями у ранее здоровых лиц.

Клинични прояви. Диарея путешественников обычно начинается внезапно с острого нарушения функции кишечника, схваткообразных болей в животе, тошноты и часто незначительного повышения температуры тела. В большинстве случаев потери жидкости не достигают большой степени, и симптомы заболевания постепенно исчезают в течение 3—5 дней.

Лечение. Поскольку потери жидкости организмом больного чаще всего невелики, специальной регидратационной терапии не требуется. Больные страдают главным образом от схваткообразных болей в животе и диареи. Прием висмута субсалицилата в виде микстуры Пепто-Бисмол в дозе 60 мл 4 раза в день может сопровождаться уменьшением интенсивности симптоматики. Для симптоматического лечения можно использовать дифеноксилат и лоперамид, однако их не следует назначать в тех редких случаях, когда у больного заметно повышается температура тела или в испражнениях появляется кровь. Препараты с антиперистальтическим действием следует отменить, если симптомы не купируются через 48 ч. У больных с выраженной симптоматикой (например, жидкие испражнения более 3 раз в течение 8 ч) могут оказаться эффективными противобактериальные препараты. Установлено, что 160 мг триметоприма с 800 мг сульфаметоксазола дважды в день или только 200 мг триметоприма дважды в день в течение 3 дней способствуют сокращению средней продолжительности болезни с 4 до 1,5 сут. Однако неизвестно, одинаково ли они эффективны у больных во всех развивающихся странах.

Предотвратяване. Единственно надежным методом профилактики служит отказ от употребления загрязненных воды и пищевых продуктов, что практически очень трудно выполнить в большинстве случаев при поездках в развивающиеся страны. В разных странах, по данным тщательно контролируемых исследований, существенный профилактический эффект отмечался после приема двух противобактериальных препаратов: доксициклина и триметоприм — сульфаметоксазола (бактрим). В этом случае показатели заболеваемости удавалось снизить на 50—86%. Однако, учитывая возможный риск от профилактического приема этих препаратов и в целом самокупирующееся течение диареи, не рекомендуется широко их назначать. Вместе с тем желательно, чтобы туристы заранее приобретали лечебные дозы эффективных противобактериальных препаратов до поездки в районы с высоким риском заболевания и принимали их сразу при развитии заболевания, не пользуясь потенциально опасными случайно купленными «лекарствами от живота».
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИАРЕЕЙ, И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

  1. Бактериално хранително отравяне
    Според международната класификация на болестите хранителните отравяния са разпределени в отделна група заболявания. Те включват главно остри заболявания, причинени от употребата на храна, масово засети с микроби, или съдържащи токсични вещества. Според класификацията на хранителните отравяния, приета през 1981 г., те се делят на 3 групи: 1) микробни, 2) немикробни и 3)
  2. Бактериално хранително отравяне
    Хранителните инфекции с бактериален произход възникват при консумация на храни, съдържащи живи микроби или техните отрови. Бактериалните отравяния представляват до 90% от всички случаи на хранителни отравяния. Те се проявяват главно през лятото, тъй като топлият сезон допринася за бързото размножаване на микробите в храната. Отравяне, причинено от живи бактерии, които влизат в тялото чрез храна,
  3. Пищевые отравления бактериальной природы
    Среди бактериальных пищевых отравлений наибольшее распространение во всех странах мира имеют токсикоинфекции. Само название показывает двойственный характер данных патологических состояний, обусловливаемых, с одной стороны, массированным проникновением в организм возбудителей инфекции, а с другой — комплексом клинических явлений, типичных для интоксикации. Этиология этих отравлений наиболее часто
  4. Острые пищевые отравления немикробной природы
    По своей этиологии немикробные отравления весьма разнообразны, причем схематически их можно разделить на интоксикации продуктами, ядовитыми по своей природе и временно приобретающими токсические свойства, а также ядовитыми примесями. Обращаясь к первой подгруппе, необходимо, прежде всего, остановиться на ядовитых грибах, так как заболевания, вызываемые ими, занимают важное место среди
  5. Заболявания на нервната система. Болести, придружени от повишаване на вътречерепното налягане. Цереброваскуларно заболяване. Церебрален инфаркт. Спонтанен интракраниален кръвоизлив. Инфекциозни лезии на централната нервна система. Болест на Алцхаймер. Множествена склероза
    1. Най-ранните промени в невроните по време на спиране на кръвния поток 1. цитолиза 4. микровакуолизация 2. тигролиза 5. набръчкване на неврони 3. хиперхроматоза 2. Най-честите причини за мозъчен инфаркт 1. стенозна атеросклероза 2. тромбоемболия 3. истинска полицитемия 4. тромбоза 5. емболия мастна с фрактура на тръбните кости 3. Церебрален оток от цитотоксичен тип възниква в 1.
  6. Пищевые отравления человека и их классификация. Пищевые токсикоинфекции и их профилактика
    1 По международной классификации болезней пищевые отравления выделены в отдельную группу заболеваний. К ним относятся преимущественно остро протекающие заболевания, вызываемые употреблением пищи, массивно обсемененной микробами или содержащей токсические вещества. Согласно классификации пищевых отравлений, принятой в 1981 г. и построенной по этиопатогенетическому принципу, пищевые отравления по
  7. Инфекционная диарея
    Острая инфекционная диарея является одной из основных причин смертности в мире. Более 4 млн. детей в возрасте до 5 лет умирают от острой инфекционной диареи. В развитых странах (США) есть определенные группы населения, имеющие повышенный риск заболевания кишечными инфекциями (табл. 5-5). В большинстве случаев острая диарея вызывается бактериями или вирусами, но причина часто остается неизвестной.
  8. Инфекционная диарея
    Диарея — чрезвычайно частая проблема у пациентов в критическом состоянии. Она обычно имеет многофакторную этиологию, но редко бывает вызвана бактериями, ассоциируемыми с амбулаторными инфекционными диареями (например, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. и Yersinia spp.). "Инфекционная" диарея намного чаще обусловлена антибиотиками или "псевдомембранозным
  9. Хранителна бактериална токсикоза
    Бактериалната токсикоза включва стафилококова токсикоза и ботулизъм. Стафилококова токсикоза (стафилококова интоксикация, хранително отравяне с стафилококи). Той представлява повече от 30% от всички бактериални хранителни отравяния. Сред огромната група стафилококи се разграничават патогенни и непатогенни видове. Патогенните стафилококи причиняват възпалителни заболявания на кожата, назофаринкса и
  10. Хранителна бактериална токсикоза
    Бактериалната токсикоза включва ботулизъм и стафилококова токсикоза. Хранителната токсикоза е резултат от поглъщането на токсина, отделен от микробите по време на растеж и възпроизвеждане в продукта. В този случай самият патоген в храната може да отсъства или да бъде открит в малко количество. Редица автори обаче смятат, че с ботулизма, освен токсина, е важно и животът
  11. ПИЩЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ И ГЛИСТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
    ПИЩЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ И ГЛИСТНЫЕ
  12. Пищевые отравления.
    Основные понятия. Классификация пищевых отравлений. Пищевыми отравлениями (интоксикации) называют острые заболевания, возникающие от употребления пищи, содержащей ядовитые для организма вещества микробной и немикробной природы. В отличие от кишечных инфекций пищевые отравления возникают у людей быстро и длятся несколько дней, но в отдельных случаях они принимают очень тяжелый характер и
  13. Пищевые отравления
    Пищевыми отравлениями называют острые заболевания, возникающие от употребления пищи, содержащей ядовитые для организма вещества микробной и немикробной природы. В отличие от кишечных инфекций пищевые отравления возникают у людей быстро и длятся несколько дней, но в отдельных случаях они принимают очень тяжёлый характер и могут закончиться смертельным исходом. Особенно чувствительны к пищевым
  14. Пищевые отравления и их профилактика
    Пищевыми отравлениями называют острые и, реже, хронические заболевания, вызываемые употреблением недоброкачественной пищи, обсемененной некоторыми видами микроорганизмов или же содержащей ядовитые вещества. Не относятся к пищевым отравлениям алкогольное опьянение, отравление с целью убийства или самоубийства, пищевые аллергии, отравления в результате избыточного поступления в организм
  15. Острые отравления
    Острые отравления — заболевания химической этиологии, клиническая картина которых развивается при однократном попадании химических веществ в организм человека в токсической дозе, которая способна вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. По причине и месту возникновения выделяют следующие виды отравлений. 1. Случайные отравления (несчастные случаи) на производстве
  16. Токсично-инфекциозен (бактериален, септичен) шок
    Обхват на изследване 1. Развива се като усложнение на тежки инфекциозни и възпалителни процеси. 2. Бледа кожа, цианоза на лигавицата, студена пот. 3. Хипотермия (по-малко от 35,5 ° C) или хипертермия (повече от 38,5 ° C). 4. Тежка артериална хипотония и тахикардия. 5. Нарушаване на психичния статус. 6. Намалено отделяне на урина или олигурия. 7. Кръвоизливи по кожата, кървене от храносмилателния тракт.
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com