Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ НА ОНИХМИКОЗА

Системната терапия е най-ефективното и надеждно лечение на онихомикозата. При системна терапия се прибягва, когато локалното лечение е неефективно.

УКАЗАНИЯ ЗА СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ

Клинични характеристики на онихомикозата:

клинична форма:

отдалечен латерален (късни етапи),

проксималната,

общо;

увреждане на повече от половината от нокътя;

участие в процеса на матрицата;

изразени промени в нокътя (хиперкератоза, онихолиза);

увреждане на повече от 2-3 нокти

Неефективност на локалната терапия

Комбинацията от онихомикоза с широко разпространено увреждане на кожата или косата

Въпреки че системната терапия най-често осигурява лек за онихомикоза, използването й е изпълнено с редица трудности. При системно приложение лекарството не достига веднага до ноктите, но първо преодолява множество препятствия. Концентрацията му в ноктите е много по-малка, отколкото при локално приложение. За да бъде ефективна тази концентрация, т.е. унищожени гъби или потиснат растежа им, можете, първо, да увеличите концентрацията в резултат на увеличаване на дозата на лекарството. Увеличаването на дозата обаче ще увеличи риска от странични и токсични ефекти. За да преодолеят тези трудности, те използват най-новите лекарства, които се натрупват в нокътя при повторно предписване. На второ място, можете да изберете лекарство, което е ефективно и в малка концентрация. Съвременните лекарства с много нисък BMD за патогени за онихомикоза отговарят на това изискване.

Системни противогъбични лекарства

Има само 8 системни антимикотика. От тях гризеофулвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол се използват широко при лечението на онихомикози, а флуконазол в момента се въвежда в терапията. Всички тези лекарства се предписват през устата.

Основните критерии за определяне на ефективността на системно противогъбично лекарство за онихомикоза:

- противогъбична активност и спектър на действие;

- фармакокинетика (способността за бързо проникване на ноктите, натрупване и задържане в тях);

- сигурност.

Не всички системни терапии отговарят на всеки от тези критерии. При назначаването им трябва да се вземат предвид особеностите на всеки случай на онихомикоза, състоянието на пациента, съпътстващите заболявания и тяхната терапия. По-долу даваме основните характеристики на всяко лекарство.

гризеофулвин

Противогъбичният антибиотик гризеофулвин е първото системно лекарство за лечение на дерматофитни инфекции. Гризеофулвин се използва при лечението на онихомикоза повече от 30 години.

Griseofulvin действа само върху дерматофитите, MPC за тях е в диапазона от 0,1-5 mg / l.

Гризеофулвин не се абсорбира напълно в стомашно-чревния тракт, абсорбцията се подобрява, когато се приема с храна. За да се подобри усвояването, са разработени микронизирани (фино диспергирани) и ултрамикронизирани форми. Приемът на 500 mg гризеофулвин осигурява максималната концентрация от 0,5-2,0 mg / l, която не винаги превишава IPC. Лечението на онихомикозата обикновено се провежда с гризеофулвин в доза от 1000 mg / ден.

В кръвта гризеофулвин частично се свързва с плазмените протеини. Метаболизмът се извършва в черния дроб, повече от една трета от лекарството се отделя с изпражненията.

Въпреки че гризеофулвин е липофилно вещество, което може да се натрупва в тъканите, афинитетът му към кератин е доста нисък. 48-72 часа след прекратяване на приема на лекарството, той вече не се открива в роговия слой, поради което лечението на онихомикозата с гризеофулвин се провежда постоянно, докато не се възстанови здрава нокътна плочка. По принцип кинетиката на гризеофулвин в нокътя е малко проучена.

Гризеофулвин за перорално приложение се предлага в 1 таблетка и под формата на перорална суспензия. Таблетките съдържат 125 или 500 mg гризеофулвин, в опаковка от 25 или 1000 таблетки от 125 mg, 25 или 250 таблетки от 500 mg. 1 ml суспензия съдържа 0,1 g гризеофулвин.

Формите с подобрена абсорбция включват микронизиран гризеофулвин (griseofulvin-forte), предлага се в таблетки от 125, 250 или 500 mg и ултрамикронизиран гризеофулвин в таблетки от 125 mg. През последните десетилетия най-широко се използват микронизирани форми.

Дозата гризеофулвин се определя в съответствие с възрастта и телесното тегло на пациента. Дневната доза за възрастни от микронизирана форма на гризеофулвин с онихомикоза е от 500 до 1000 mg (в 2-4 дози), но не по-малко от 10 mg / kg. Продължителността на лечението на лезии на ноктите по ръцете е около 4-6 месеца, на краката - от 9 до 12, понякога до 18 месеца.

За деца с телесно тегло по-малко от 25 кг, дневната доза се предписва в размер на 10 mg / kg (или в 2 дози от 5 mg / kg), деца с телесно тегло над 25 kg се дават 250-500 mg / ден. Като цяло не се препоръчва предписването на гризеофулвин за лечение на онихомикоза при деца.

При лечение с ултрамикронизиран гризеофулвин дозата се намалява с една трета или дори наполовина.

При предписване на гризеофулвин с други лекарства трябва да се обмисли тяхното възможно взаимодействие. Барбитуратите намаляват абсорбцията на гризеофулвин. Гризеофулвин отслабва ефекта на косвените антикоагуланти, намалява концентрацията на циклоспорин. Трябва да се помни, че гризеофулвин може значително да отслаби ефекта на хормоналните контрацептиви.

Най-честите нежелани реакции при приема на гризеофулвин са гадене, понякога повръщане, усещане за дискомфорт в епигастриума, главоболие и замаяност. В допълнение, griseofulvin притежава фотосенсибилизиращо свойство. Токсичните ефекти включват ефекти върху черния дроб, както и редки случаи на агранулоцитоза. Griseofulvin не се предписва на бременни и кърмещи майки.

Тербинафин (Ламизил)

Тербинафин - синтетично лекарство от класа на алиламините, се използва при лечението на онихомикоза от началото на 90-те години.

Средната MIC на тербинафин за дерматофити не надвишава 0,06 mg / l. В допълнение, in vitro тербинафинът действа върху много други плесени. Ефективността на тербинафин при не дерматофитни инфекции с плесен не е известна. Много гъбички от дрожди, по-специално Candida albicans, са устойчиви на тербинафин в IPC до 128 mg / l.

Тербинафин се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт, приемът на храна не влияе на абсорбцията. Пиковите плазмени концентрации при дози 250 и 500 mg са около 0,9 и 1,7-2 mg / l, съответно. Това е много по-високо от IPC за чувствителни гъби. Концентрациите са в пряка зависимост от дозата и се увеличават с нейното увеличаване и с повторното назначаване на лекарството. В кръвта тербинафин се свързва с протеини от всички плазмени фракции и с еднородни елементи.

Тербинафин се метаболизира в черния дроб. Известни са 15 от неговите метаболити, всички те са неактивни. Около 80% от лекарството се екскретира с урината. Липсата на чернодробна или бъбречна функция забавя екскрецията.

По дисталните ръбове на ноктите, тербинафинът се появява средно на 8-ата седмица от началото на лечението. Тербинафин прониква в нокътната плочка главно през матрицата, но и през нокътното легло. След прекратяване на лечението, тербинафин в ефективни концентрации се забавя в ноктите за 4-6 седмици.

Тербинафин хидрохлорид за перорално приложение се предлага в таблетки от 125 и 250 mg, в опаковка от 14 или 28 таблетки.

При лечението на онихомикоза, причинена от дерматофити, се използва тербинафин в доза 250 mg / ден. През последните години тербинафинът се предписва на кратки курсове: при инфекции на ноктите за 6 седмици (1,5 месеца), за инфекции на ноктите за 12 седмици (3 месеца). Изследвана е ефективността на тербинафин в доза 500 mg на ден в продължение на 3 месеца с кандидоза на ноктите. Възможна пулсова терапия с тербинафин в доза 500 mg / ден за едноседмични курсове за 3-4 месеца.

Дозите за деца с телесно тегло до 20 кг са 62,25 mg (половин таблетка от 125 mg), до 40 kg - 125 mg, деца с телесно тегло над 40 kg се дават пълна доза. Опитът с лечение на деца с тербинафин е ограничен.

При предписване на тербинафин трябва да се обмисли възможното му взаимодействие с лекарства, метаболизирани от черния дроб. Рифампицин намалява, а циметидин и терфенадин увеличават концентрацията на тербинафин.

Най-честите странични ефекти от лечението с тербинафин включват гадене, усещане за пълнота или болка в корема, а понякога и намаляване на апетита. Описана е загуба или промяна във вкуса по време на лечението. В допълнение към диспептичните симптоми, по време на лечение с тербинафин може да се развие уртикария. Токсичните ефекти - хепатотоксичност, агранулоцитоза, увреждане на органа на зрението и някои други са много редки. Terbinafine не трябва да се предписва на лица с чернодробно заболяване. При бъбречна недостатъчност дозата на тербинафин трябва да бъде намалена наполовина с клирънс на креатинина над 50 ml / min. Terbinafine не се предписва на бременни и кърмещи майки.

Кетоконазол (низорал, ороназол)

Това синтетично лекарство от класа на азолите се използва при лечението на микози от края на 70-те години.

Кетоконазол има широк спектър на действие. Средната MIC за дерматофитите е около 0,1-0,2 mg / L, за Candida albicans - около 0,5 mg / L. Много гъбички от плесени - причинители на недерматофитна онихомикоза са устойчиви на кетоконазол.

Кетоконазол не се абсорбира напълно в стомашно-чревния тракт. Абсорбцията е по-лоша с намалена киселинност и се подобрява, когато се приема с храна. Приемът на 200 mg кетоконазол води до пикова плазмена концентрация от около 3 mg / l, 400 mg - 5-6 mg / l. Тези концентрации надвишават IPC за чувствителни патогени.

В кръвта кетоконазолът почти напълно се свързва с плазмените протеини, метаболизира се в черния дроб. Метаболитите са неактивни, повечето от тях се екскретират с изпражненията.

Кетоконазолът има висок афинитет към кератин. Лекарството навлиза в ноктите през матрицата и нокътното легло, може да бъде открито на 11-ия ден от началото на лечението. Въпреки че изглежда, че кетоконазолът задържа в ноктите известно време след прекратяване на лечението, кинетиката на лекарството в нокътя не е проучена адекватно.

Кетоконазол за перорално приложение се предлага в таблетки от 200 mg, в опаковка от 10, 20 или 30 таблетки.

При онихомикозата се предписва кетоконазол в доза от 200 mg / ден. Лекарството се приема най-добре с храна. Лечението отнема 4-6 месеца с онихомикоза на ръцете и 8-12 месеца с онихомикоза на краката.

За деца с телесно тегло от 15 до 30 кг се предписва кетоконазол 100 mg (половин таблетка). На деца с повече телесно тегло се дава пълната доза. По принцип кетоконазолът не трябва да се използва за лечение на онихомикоза при деца.

При предписване на кетоконазол трябва да се вземе предвид възможното му взаимодействие с много лекарства. Антацидите и средствата, които намаляват стомашната секреция, пречат на абсорбцията на кетоконазол. Кетоконазол увеличава полуживота на антихистамините терфенадин, астемизол, както и цизаприд; съвместната употреба на тези лекарства може да доведе до развитие на аритмия. Кетоконазол увеличава полуживота на мидазолам, триазолам, циклоспорин и потенцира ефекта на косвените антикоагуланти. Концентрациите на кетоконазол намаляват, когато се предписва с рифампицин и изониазид, и те се променят, когато се използват с фенитоин.

Честите нежелани реакции на кетоконазол включват гадене, по-рядко повръщане и намален апетит. Приемайки лекарството с храна или през нощта, можете да избегнете тези явления.

Основният токсичен ефект на кетоконазол е неговият ефект върху черния дроб. Увеличение на концентрацията на чернодробни трансаминази по време на лечението се наблюдава при 5-10% от пациентите, приемащи кетоконазол. Ако тези явления станат постоянни или се засилят, лекарството трябва да се прекрати. Тежките увреждания на черния дроб са рядкост, но при продължително лечение на онихомикозата вероятността им се увеличава. Ефектът на кетоконазол върху метаболизма на стероидите в човешкото тяло може да причини промени в холестерола и стероидните хормони в кръвта, но клинично тези промени не се проявяват по никакъв начин. Кетоконазол не трябва да се предписва на бременни и кърмещи майки.

Итраконазол (Orungal)

Това синтетично лекарство от класа на азолите започва да се използва при лечението на онихомикоза от началото на 90-те години.

Спектърът на действие на итраконазол е най-широк сред всички противогъбични средства за орално приложение. Итраконазол действа върху дерматофитите (със среден IPC от около 0,1 mg / l), различни видове Candida (с MPC в диапазона 0,1-1 mg / l) и много плесени, открити при онихомикоза.

Итраконазол не се абсорбира напълно в стомашно-чревния тракт. Абсорбцията на лекарството е по-лоша с ниска киселинност, но значително се подобрява, когато се приема с храна. След приема на 100 mg от лекарството, максималните плазмени концентрации са 0,1-0,2 mg / l, увеличавайки се до 1 mg / l с 200 mg и до 2 mg / l с 400 mg. Това надвишава IPC за повечето патогенни гъбички.

В кръвта Итраконазол почти напълно се свързва с плазмените протеини, метаболизира се в черния дроб. Основният метаболит е хидроксиИтраконазол, който по активност не е по-нисък от итраконазола. Повечето от метаболитите се екскретират с изпражненията.

Кератофилията на итраконазол осигурява високата му концентрация в кожата и ноктите, 4 пъти по-висока от плазмената. В отдалечените краища на нокътните плочи итраконазолът може да бъде открит след 1 седмица лечение. Итраконазол прониква в нокътната плочка както през матрицата, така и през нокътното легло. В матрицата лекарството се натрупва и се екскретира само когато расте нова нокътна плочка, следователно ефективната концентрация на лекарството след изтеглянето му се поддържа в ноктите върху ръцете още 3 месеца, а върху краката в продължение на 6-9 месеца с 3-месечен курс на лечение.

Итраконазол за перорално приложение се предлага в капсули, съдържащи 100 mg от лекарството, в пакет от 4 или 15 капсули.

Възможно е да се лекува онихомикозата с кратки курсове от 200 mg итраконазол всеки ден в продължение на 3 месеца. През последните години методът на пулсова терапия получи по-голямо признание, когато итраконазол се предписва при 400 mg / ден (за 2 дози) за 1 седмица. При лечение на инфекции на ръцете се предписват 2 курса пулсова терапия на едноседмичен курс всеки месец. При лечението на инфекции по краката се предписват 3 или 4 курса в зависимост от формата и тежестта на лезията. Итраконазол трябва да се приема с храна, в 1 доза не повече от 200 mg (2 капсули). Тъй като опитът за използване на итраконазол в педиатрията е ограничен, препоръки относно дозировката на лекарството при деца не са разработени.

При предписване на итраконазол се взема предвид рискът от взаимодействие с други лекарства. Антацидите и инхибиторите на стомашната секреция инхибират абсорбцията на итраконазол. Итраконазол не трябва да се предписва заедно с астемизол, терфенадин или цизаприд поради възможността за развитие на аритмия. Итраконазол също увеличава полуживота на мидазолам и триазолам, дигоксин, циклоспорин, потенцира ефекта на косвените антикоагуланти. Рифампицин и фенитоин намаляват концентрациите на итраконазол.

Най-честите странични ефекти са гадене, епигастрален дискомфорт и коремна болка, запек. При малка част от пациентите се отбелязва преходно повишаване на концентрацията на чернодробни трансаминази. Ако тя не намалява или се появят симптоми на хепатит, тогава лечението се спира. Итраконазол не трябва да се предписва на пациенти с чернодробни заболявания. В посочените дози итраконазол няма ефект върху метаболизма на стероидните хормони. Бременните и кърмещи майки не се лекуват с итраконазолова онихомикоза.

Флуконазол (Дифлукан)

Флуконазол - лекарство от класа на азолите, е получен през 1982 г. С онихомикозата той започва да се използва през последните години.

Обхватът на действие на флуконазол е широк. MPC за дерматофитите е до 1 mg / l, за Candida albicans - 0,25 mg / l. Активността на флуконазол по отношение на различни плесени е очевидно по-малка, отколкото по отношение на дрождите.

Флуконазол се абсорбира почти напълно в стомашно-чревния тракт. При поглъщане на 50 mg от лекарството, максималната концентрация в плазмата е около 1 mg / l, като при второ назначаване тя достига 2-3 mg / l. Това надвишава IPC за много чувствителни гъби.

В кръвната плазма не повече от 12% от лекарството се свързва с протеини, основното количество е в свободна форма. Флуконазол се метаболизира много слабо от черния дроб, отделя се от бъбреците главно в непроменен вид.
Оттеглянето на лекарството зависи от скоростта на гломерулна филтрация.

Високите концентрации на флуконазол се създават в кожата и ноктите. Хидрофилността на флуконазол, който е в свободна форма, му позволява бързо да проникне в нокътната плоча през леглото на нокътя. В нокътната плочка флуконазол може да бъде открит няколко часа след прилагане. Флуконазол има известна кератинофилност и се отделя по-бавно от роговия слой, отколкото от плазмата.

За орално приложение лекарството се предлага под формата на капсули, покрити с желатин от 50, 100, 150 или 200 mg, в пакет от 1, 7 или 10 капсули.

При лечението на онихомикоза се използва флуконазол според режима на пулсотерапията, предписвайки 150 mg (веднъж) седмично. Продължителността на такава терапия зависи от формата и локализацията на онихомикозата: около 6 месеца с увреждане на ноктите по ръцете, до 12 месеца - на краката. В чужбина се прилага схема за пулсова терапия с назначаването на 300 mg седмично (2 капсули от 150 mg) в продължение на 9 месеца. Дозите за деца не трябва да надвишават 3-5 mg / kg седмично.

Възможното взаимодействие на флуконазол с други лекарства трябва да се вземе предвид. Флуконазол не трябва да се прилага едновременно с цизаприд. Флуконазол увеличивает период полувыведения гипогликемических средств - глибенкламида, хлорпропамида, толбутамида, потенцирует действие непрямых антикоагулянтов, увеличивает концентрации фенитоина и циклоспорина. Рифампицин снижает концентрации флуконазола.

При назначении флуконазола длительными курсами в больших дозах учитывают состояние функции почек.

Побочные эффекты включают тошноту и ощущение дискомфорта в животе. Лечение онихомикоза небольшими дозами флуконазола 1 раз в неделю обычно не сопровождается никакими побочными и токсическими явлениями.



Выбор препарата

Подбирая средство для системного лечения онихомикоза, нужно помнить, что каждый препарат может обеспечить излечение при обоснованном и разумном назначении.

Главным критерием, определяющим выбор системного препарата, мы считаем спектр его действия. Спектр должен включать грибы, выделенные из пораженных ногтей. В связи с этим этиология онихомикоза, по данным культурального исследования, должна быть известна врачу. Если этиология неизвестна или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого спектра, включающего и дерматофиты, и грибы рода Candida, и плесневые недерматофитные грибы (табл. 4.2.1).

Таблица 4.2.1

Спектр действия и показания к применению средств системной терапии онихомикозов



При известной этиологии выбор препарата определяется видом выделенного в культуре гриба. При онихомикозе, вызванном только дерматофитами, назначают тербинафин или гризеофульвин. При онихомикозе, вызванном грибами Candida, и при кандидозной паронихии показаны итраконазол, кетоконазол или флуконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами-недерматофитами, используют итраконазол.

Вторым критерием мы считаем клиническую форму онихомикоза, тяжесть и локализацию поражения. При лечении грибковых инфекций, поражающих ногти на ногах, с выраженным гиперкератозом и вовлечением матрикса, требуется продолжительное лечение. В этих случаях гризеофульвин или кетоконазол часто оказываются неэффективными и небезопасными в смысле побочных и токсических явлений. При онихомикозах пальцев ног препаратами выбора являются итраконазол и тербинафин.

Если все же приходится назначать гризеофульвин и кетоконазол, то системное лечение ими лучше сочетать с местной терапией противогрибковыми средствами, удалением пораженной ногтевой пластинки. Это повышает эффективность лечения и помогает сократить его продолжительность.

Третьим критерием являются безопасность лечения, риск возникновения побочных и токсических эффектов. Вопросы безопасности рассмотрены ниже.

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорости роста ногтя. Скорость роста определяется локализацией (ногти на ногах растут медленнее), возрастом больного и сопутствующими заболеваниями - у пожилых и ослабленных пациентов, лиц с хроническими системными заболеваниями или предшествовавшей патологией ногтей они растут медленнее.

В среднем здоровые ногти на руках отрастают заново за 4-6 мес, на ногах - за 12-18 мес. Эти сроки определяют продолжительность лечения гризеофульвином и кетоконазолом, а также флуконазолом.

Тербинафин и в большей степени итраконазол способны накапливаться в ногте и долго задерживаться в нем после отмены лечения. Это позволяет сокращать срок лечения, применяя короткие курсы, схемы интермиттирующей терапии и пульс-терапии. Однако рекомендованная для таких схем продолжительность лечения является лишь ориентировочной, в ряде случаев при поражении ногтей на ногах с выраженным гиперкератозом или дистрофическими явлениями лечение приходится продлевать.

Методики назначения препаратов

Существуют 4 схемы назначения системных препаратов при онихомикозе.

1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени отрастания ногтевой пластинки. По этой схеме можно назначать любой системный препарат.

2. Укороченная схема, при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя. Лечение проводится обычными или увеличенными дозами. По этой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, способные долгое время задерживаться в ногтях после прекращения лечения.

3. Интермиттирующая, или прерывистая, схема предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата несколькими короткими курсами. Интервалы между этими курсами равны продолжительности самих курсов, например недельный курс с недельным интервалом. По такой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, накапливающиеся и надолго задерживающиеся в ногтях, а в принципе - все липофильные препараты. Прерывистая схема пока не получила широкого признания.

4. Схема пульс-терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов. Лечение может быть коротким, как при использовании итраконазола, или соответствовать времени отрастания ногтевой пластинки, как при использовании флуконазола.

Наиболее распространенные, используемые во всем мире схемы назначения препаратов приведены в табл. 4.2.2.

Таблица 4.2.2

Основные схемы назначения системных противогрибковых препаратов



* В практике отечественных дерматологов принято изменять схему в ходе лечения гризеофульвином: в 1-й месяц 1000 мг препарата назначают каждый день, во 2-й месяц - через день, в 3-й и остальные - 1 раз в 3 дня.

Преимуществом схем короткой, прерывистой терапии и пульс-терапии являются их безопасность в смысле побочных и токсических эффектов и удобство для пациента при сохранении высокой эффективности. Однако стандартная схема лечения любым препаратом дает статистически лучшие показатели излеченности.

Безопасность лечения

Безопасность, т.е. отсутствие серьезных побочных и токсических эффектов препарата, - одно из главных требований к любой системной терапии. Прежде всего следует сказать, что ни один из применяемых противогрибковых средств не лишен побочного и токсического действия. В целом при разумном назначении препаратов все эти побочные эффекты преходящи, не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента и почти всегда легко переносятся. Тяжелые расстройства, осложняющие лечение системными препаратами, очень редки и относятся либо к анафилаксии, либо к идиосинкразии.

По фармакокинетическим свойствам, определяющим распределение и метаболизм препарата в организме пациента, а значит, и возможность тех или иных побочных эффектов, все представленные в табл. 4.2.2 препараты можно разделить на 2 группы. К одной группе относятся липофильные препараты: гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол. Они не полностью всасываются в кишечнике, в крови находятся преимущественно в связанной с белками плазмы форме, накапливаются в тканях, подвергаются интенсивному метаболизму в печени и выводятся в измененной форме. Единственным представителем другой группы является гидрофильный препарат флуконазол.

Общие фармакокинетические свойства обусловливают некоторые общие для всех перечисленных препаратов побочные эффекты.

Так, всасывание в пищеварительном тракте всех 4 липофильных препаратов может осложняться диспепсическими явлениями: тошнотой, ощущением дискомфорта в животе, иногда болью, рвотой. Интенсивный метаболизм в печени предопределяет возможность гепатотоксических эффектов, проявляющихся повышением концентрации печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы. Все эти эффекты можно предотвратить назначением терапевтических доз препаратов строго по показаниям с соблюдением рекомендованной методики применения.

Флуконазол - относительно безопасный препарат, свидетельством чему служит большой опыт его применения при глубоких микозах. Побочные эффекты флуконазола также схожи с таковыми остальных препаратов - диспепсические явления и очень редкие случаи токсического гепатита. Особенности побочного и токсического действия каждого из включенных в табл. 4.2.2 противогрибковых средств показаны выше в описании этих препаратов.

Следует признать, что риск токсического действия зависит от эффективности препарата. Чем меньше эффективность препарата, тем большие его дозы приходится назначать. Вероятность токсических влияний зависит и от особенностей фармакокинетики. Препараты, обладающие высоким сродством к кератину, накапливающиеся в ногтях, можно назначать более короткими курсами. Чем короче срок лечения, тем меньше вероятность нежелательных эффектов.

Рекомендации по безопасному применению противогрибковых препаратов:

наименее опасны схемы пульс-терапии, прерывистые и укороченные схемы;

назначение препарата должно быть этиологически обосновано. Если спектр действия препарата не включает выделенного возбудителя, не следует назначать его даже и в больших дозах;

продолжительность лечения традиционными средствами можно уменьшить, применяя комбинированную терапию или прерывистую схему;

следует учитывать взаимодействие с другими препаратами; ни один системный препарат не следует назначать пациентам с заболеваниями печени;

ни один системный препарат не следует назначать при беременности и лактации.

Невысокая эффективность и относительно малая способность накапливаться в ногтях обусловливают больший риск применения традиционных системных средств гризеофульвина и кетоконазола. Эти препараты назначают по стандартной схеме на срок до 1 года, иногда дольше. Частота побочных и токсических эффектов наибольшая при использовании именно гризеофульвина и кетоконазола. С появлением современных противогрибковых средств ни гризеофульвин, ни кетоконазол не рекомендуют применять в качестве монотерапии онихомикозов.

Если в арсенале врача нет других препаратов, кроме гризеофульвина или кетоконазола, ему следует подумать о том, как сделать лечение этими средствами безопасным при сохранении эффективности. Есть два решения задачи. Во-первых, можно сократить срок лечения, а заодно и повысить его эффективность путем комбинированной терапии с использованием местных противогрибковых препаратов и вспомогательных средств. Во-вторых, можно применить прерывистую схему, периодически (не дольше 1 нед) давая организму пациента отдохнуть и также сочетая системную терапию с активным местным лечением.

Возможность взаимодействия противогрибковых средств с другими системными препаратами следует учитывать всегда. При назначении препарата нужно внимательно ознакомиться с аннотацией или обратиться к этому разделу нашей книги.

Главные противопоказания к системной терапии онихомикозов - заболевания печени и беременность. Ни один из системных противогрибковых препаратов лучше не назначать больным с заболеваниями печени или гепатотоксическими реакциями в анамнезе. Если в ходе лечения появляются стойкие клинические или лабораторные признаки нарушения функции печени, лечение прекращают.

При назначении любого препарата ежедневно на срок более 1 мес следует регулярно определять показатели функции печени - содержание аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (табл. 4.2.3), начиная с контрольного исследования до начала терапии.

При нарушенной функции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации может потребоваться коррекция дозы тербинафина, поскольку этот препарат выводится преимущественно почками. Коррекции дозы флуконазола не требуется, потому что его назначают в сравнительно небольшой дозе всего 1 раз в неделю.

Лекарственную аллергию, например, к пенициллиновым антибиотикам многие авторы считают противопоказанием к назначению гризеофульвина.

Таблица 4.2.3

Лабораторный контроль функции печени при системной терапии онихомикозов



* При назначении любого препарата следует учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности его отношение к алкоголю. У лиц, регулярно употребляющих алкогольные напитки, уровень аминотрансфераз печени рекомендуется определять после 1 -и недели лечения любым препаратом.

Ни один из 5 системных препаратов не рекомендуется назначать беременным. При онихомикозе терапевтическая выгода не превышает риска для плода. Поскольку все системные средства выводятся или могут выводиться с молоком, их не следует назначать и в период лактации.

Препараты из группы азолов могут влиять на метаболизм стероидов в организме человека. Однако клинические проявления такого взаимодействия не наблюдаются при использовании терапевтических доз. Дозы, схемы и сроки лечения, применяемые в терапии онихомикозов, гораздо меньше максимальных безопасных доз и сроков, рекомендованных для азольных препаратов. Лечение онихомикозов азольными препаратами не представляет никакого риска расстройства метаболизма стероидных гормонов пациента.

Причины неудач системной терапии

Рассматривая случаи неудачного лечения онихомикозов системными противогрибковыми препаратами, стоит обратить внимание как на недостатки самих препаратов, так и на неправильное назначение их врачом и несоблюдение пациентом предписанной схемы приема.

Наименее эффективно и наиболее часто дает побочные эффекты лечение гризеофульвином и кетоконазолом. Даже при сроке лечения 1 год клинико-микологическая эффективность лечения едва достигает 50%, а частота рецидивов составляет 30- 40%. Неудачное лечение только гризеофульвином или кетоконазолом без использования средств местной терапии можно считать обычным явлением.

К ошибкам врача следует отнести назначение потенциально высокоэффективных противогрибковых препаратов без учета клиники и этиологии онихомикоза, использование неадекватных доз и сроков лечения, незнание индивидуальных особенностей больного (табл. 4.2.4).

Несоблюдение больным предписанной схемы приема препарата - ошибка отчасти и врача, не разъяснившего пациенту значение строгого соблюдения этой схемы и не следящего за выполнением своих рекомендаций.

Бывают случаи, когда и при всесторонне обоснованном назначении, при соблюдении врачом и пациентом всех правил и рекомендаций не удается излечить онихомикоз, добиться удаления гриба из пораженных ногтей. В этих случаях продлевают срок лечения, заменяют препарат (например, тербинафин заменяют итраконазолом и наоборот), добавляют к системной терапии лечение местными противогрибковыми средствами. Помимо назначения противогрибковых средств, в терапии онихомикозов обязательно удаление пораженных частей ногтя различными способами (удаление ногтевой пластинки, кератолитики, чистки ногтевого ложа).

Таблица 4.2.4

Причины неудач системной терапии онихомикозов и способы их предотвращения



<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

  1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ
    Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно направлены на удаление этиологического агента - патогенного гриба из пораженных ногтей. Этиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей. Виды этиотропной терапии Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на
  2. МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
    Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде случаев лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно. ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ Клинические характеристики онихомикоза: клиническая форма: дистально-латеральная - начальные стадии,
  3. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
    В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого метода, что зависит от изобретательности врача, стремящегося повысить эффективность доступных методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ Повышение эффективности лечения системными препаратами путем:
  4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЮМИНАЛЬНОМ ТИПЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ В МЕНОПАУЗЕ
    Асеев А.И., Артеменко М.В., Бондаренко И.Н., Завизион В.Ф. Днепропетровская государственная медицинская академия, Украина Актуальность: Установлено, что результаты применения химио- и гормональной терапии по современным схемам у больных метастатическим раком молочной железы люминального типа (МРМЖ) в менопаузе существенно не различаются. При этом эндокринная терапия является наиболее
  5. Системна склеродермия (прогресираща системна склероза) (код номер 34)
    Определение. Системната склеродермия е прогресиращо заболяване с характерни промени в кожата, опорно-двигателния апарат, вътрешните органи (белите дробове, сърцето, храносмилателния тракт, бъбреците) и често срещани вазоспастични заболявания като синдром на Рейно, които се основават на увреждане на съединителната тъкан с преобладаване на фиброза и кръвоносни съдове по вид облитериращ ендартерит
  6. Етиология на онихомикозата
    Около 50 вида гъбички могат да причинят инфекции на ноктите като единствени патогени. Етиологията на тези заболявания става по-разнообразна, като се имат предвид случаите на смесена инфекция, когато от засегнатия нокът са изолирани няколко вида гъбички. Ролята на много гъби като възможни причинители на онихомикозата все още не е установена. Известните патогени на онихомикозата обикновено се разделят
  7. ОНИХОМИКОЗ
    Поражения ногтей, обусловленные плесневыми грибами, не являются редкостью [Шеклаков Н. Д., 1975]. Впервые плесневые грибы были выделены из пораженных ногтевых пластинок Baum и Meissner в 1853 г. В 1910 г. Brumpt и Langeron впервые установили этиологическую роль Scopulario-psis brevicaulis при онихомикозах. Первичное поражение здоровых ногтей плесневыми грибами отмечается сравнительно редко.
  8. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
    Онихомикозы - очень распространенное заболевание. По европейским данным, заболеваемость достигает 3-5% по обращаемости к врачу. Истинные показатели заболеваемости и распространенности онихомикозов предполагаются много большими. Онихомикозы могут встречаться у 10-20% населения. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город
  9. ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
    Профилактику онихомикозов делят на общественную и личную. Общественная профилактика включает гигиеническое содержание мест общего пользования: бань, саун, бассейнов, душевых, их регулярную уборку и дезинфекцию. Профилактические осмотры обслуживающего персонала, а также лиц, часто посещающих бассейны, входящих в группы риска (спортсмены, рабочие некоторых профессий, военнослужащие), должны
  10. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
    Эта глава написана не для сотрудников лабораторий, а для лечащих онихомикозы врачей, которые направляют материал в лаборатории. Здесь даны указания, как собирать материал для исследования, и описано, что представляют собой эти исследования. Врач должен знать, чего он требует от лаборатории и какие сведения и когда она может ему предоставить. Микробиологическое исследование материала, взятого
  11. ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
    Клинические формы. Различия в этиологии и патогенезе грибковых поражений ногтя предопределяют и основные клинические проявления. В зарубежную классификацию включены 4 формы онихомикоза: дистально-латеральная подногтевая, поверхностная белая, проксимальная подногтевая, тотальная дистрофическая. Эту классификацию предложил N. Zaias в 1972 г., и в настоящее время ей пользуются врачи во всем мире.
  12. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ
    В этой главе мы рассмотрим, как грибы проникают в ноготь и что при этом происходит. Знание патогенеза помогает в выборе терапевтического подхода, так как происходящие в ногте изменения определяют назначение того или иного препарата. Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтевой пластинки являются результатом инфицирования
  13. Дерматомикозы. Микоз гладкой кожи. Онихомикоз
    Распространение микоза, обусловленного красным трихофитоном, по гладкой коже происходит обычно в восходящем порядке. Его генерализации способствуют гормональные нарушения, приобретенные иммунодефицитные состояния, а также расстройства рогообразования, возникающие при ихтиозе, кератодермии и гиповитаминозе А. Эритематосквамозная форма микоза характеризуется появлением красных шелушащихся пятен
  14. ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗОВ
    ЛЕЧЕНИЕ
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com