КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ: В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и

<< Предыдушая		Следующая >>

Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев. Oнихомикозы грибковые инфекции ногтей, 1998 - перейти к содержанию учебника
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого метода, что зависит от изобретательности врача, стремящегося повысить эффективность доступных методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ Повышение эффективности лечения системными препаратами путем: удаления пораженных структур ногтя; синергизма действия местных и системных препаратов; расширения спектра противогрибкового действия местным препаратом. Сокращение сроков лечения системными препаратами в результате: одновременного назначения местных препаратов при использовании укороченных и прерывистых схем; долечивания местным препаратом. Представленные цели и задачи комбинированной терапии основываются на клинических и лабораторных результатах использования разных схем комбинированной терапии в последнее десятилетие. Ниже мы рассмотрим каждое из приведенных положений. Удаление пораженных структур ногтя - основа успешного лечения как местными, так и системными средствами. Удаляя пораженную ногтевую пластинку, гиперкератотические массы ногтевого ложа, мы тем самым избавляем ноготь от дополнительного источника возбудителя и расчищаем путь для проникновения противогрибковых препаратов. Предварительное, а затем регулярное удаление пораженных частей ногтя должно сопровождать применение любого противогрибкового препарата, особенно гризеофульвина и кетоконазола. При лечении этими двумя препаратами удаление пораженных частей ногтя - лучший способ повышения их довольно низкой эффективности. Синергизм действия проявляется в более высокой эффективности сочетания противогрибковых препаратов с разным механизмом действия. Как правило, это сочетание антимикотика - ингибитора синтеза эргостерола из группы аллиламинов, азолов или морфолинов с антимикотиком иного механизма действия - гризеофульвином или циклопироксом. Возможно сочетание двух ингибиторов синтеза эргостерола, действующих на разные стадии этого синтеза (например, азолов или аморолфина с тербинафином). Большой выбор местных и системных противогрибковых средств - ингибиторов синтеза эргостерола делает возможным множество сочетаний. В настоящее время доказан синергизм действия аморолфина и гризеофульвина, кетоконазола и других системных препаратов. Расширение спектра действия системных препаратов с недостаточно широким спектром возможно с помощью местных средств. Концентрации действующих веществ, которые создаются при нанесении местных средств, губительны для большинства возбудителей. Кроме того, возможно последовательное назначение двух системных препаратов со спектром разной широты, например тербинафина и итраконазола. Комбинации с расширением спектра целесообразно назначать при инфекциях смешанной или неизвестной этиологии. Сокращение сроков лечения при сохранении его эффективности делает системную терапию онихомикозов более безопасной и удобной. Назначение местных препаратов во время и после применения системных средств позволяет, во-первых, ускорить лечение по стандартным схемам, а во-вторых, повысить эффективность укороченных и прерывистых схем. Внедрение методик комбинированного лечения возродило к жизни гризеофульвин и кетоконазол, которые с появлением современных препаратов были исключены из средств выбора при онихомикозах. Комбинированные схемы позволяют на 6-8 мес сократить срок лечения гризеофульвином и кетоконазолом. Особенности кинетики местных и системных средств, допускающие комбинированную терапию, в виде схемы представлены на рис. 4.4.1. Рис. 4.4.1. Пути поступления противогрибковых средств при комбинированной терапии онихомикозов . Противорецидивная терапия местными средствами проводится после окончания курса лечения каким-нибудь системным препаратом. Процент рецидивов все еще высок при использовании многих системных противогрибковых препаратов. В качестве местных средств для противорецидивной терапии лучше назначать современные противогрибковые лаки для ногтей на срок до 5-6 мес. Еще одно основание для проведения комбинированной терапии - добавление к системным противогрибковым препаратам местных многокомпонентных средств, обладающих кератолитическим, противовоспалительным или противомикробным свойством. Назначение многокомпонентных местных средств зависит только от особенностей клинической картины онихомикоза. Несколько высокоэффективных схем комбинированной терапии онихомикозов представлено в табл. 4.4.1. Представленные выше схемы комбинированной терапии - лишь немногие проверенные варианты из множества возможных. Обладая достаточным запасом знаний о противогрибковой активности и особенностях фармакокинетики препаратов, врач может назначить любые иные, на его взгляд, оправданные сочетания препаратов. Мы считаем, что появления новых высокоэффективных, безопасных, удобных в применении и недорогих сочетаний противогрибковых препаратов следует ожидать в ближайшем будущем. Наиболее перспективно сочетание современных методов: укороченных, прерывистых или пульсовых курсов лечения тербинафином и итраконазолом с последующим назначением противогрибковых лаков для ногтей. Помимо применения новых схем комбинированной терапии, врач не должен забывать о необходимости регулярного механического удаления пациентом пораженных частей ногтя как при местной, так и при системной терапии. Таблица 4.4.1 Схемы комбинированной терапии онихомикозов
<< Предыдушая		Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ Системная терапия - самое эффективное и надежное лечение онихомикозов. К системной терапии прибегают тогда, когда лечение местными средствами оказывается неэффективным. ПОКАЗАНИЯ К СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ Клинические характеристики онихомикоза: клиническая форма: дистально-латеральная (поздние стадии), проксимальная, тотальная; поражение более половины ногтя; вовлечение в МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде случаев лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно. ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ Клинические характеристики онихомикоза: клиническая форма: дистально-латеральная - начальные стадии, ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно направлены на удаление этиологического агента - патогенного гриба из пораженных ногтей. Этиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей. Виды этиотропной терапии Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на Комбинированная медикаментозная терапия гиперлипидемий. Основные задачи комбинированной терапии: 1. синергический эффект при выраженных гипертриглицеридемиях; 2. усиление гипохолестеринемичекого эффекта; 3. умньшение побочных эффектов, если таковые возникаютпримонотера-пии; 4. оптимизация текущей гиполипидемической терапии с точки зрения стоимости – эффективности (C. Blum, 2001). Таблица 26. Возможные комбинации гиполипидемических ИЗУЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Манина И.В., Сапрыкина Н.С., Перетолчина Н.М., Михайлова И.Н., Козлов А.М. РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, г.Москва Задача исследования: Разработать подходы к увеличению эффективности терапии меланомы путем сочетания вакцинотерапии, химиотерапии и хирургического удаления первичного опухолевого узла. Материалы и методы: Исследование выполнено на мышах линии С57Bl/6, самцах массой 22-25 г с ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В САМОСТОЯТЕЛЬНОМ И КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В САМОСТОЯТЕЛЬНОМ И КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ Около 50 видов грибов могут вызывать инфекции ногтей в качестве единственных возбудителей. Этиология этих заболеваний становится более разнообразной, если учесть случаи смешанной инфекции, когда из пораженного ногтя выделяют сразу несколько видов грибов. Роль многих грибов как возможных возбудителей онихомикоза в настоящее время не установлена. Известные возбудители онихомикозов принято делить ОНИХОМИКОЗ Поражения ногтей, обусловленные плесневыми грибами, не являются редкостью [Шеклаков Н. Д., 1975]. Впервые плесневые грибы были выделены из пораженных ногтевых пластинок Baum и Meissner в 1853 г. В 1910 г. Brumpt и Langeron впервые установили этиологическую роль Scopulario-psis brevicaulis при онихомикозах. Первичное поражение здоровых ногтей плесневыми грибами отмечается сравнительно редко. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ Онихомикозы - очень распространенное заболевание. По европейским данным, заболеваемость достигает 3-5% по обращаемости к врачу. Истинные показатели заболеваемости и распространенности онихомикозов предполагаются много большими. Онихомикозы могут встречаться у 10-20% населения. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ Профилактику онихомикозов делят на общественную и личную. Общественная профилактика включает гигиеническое содержание мест общего пользования: бань, саун, бассейнов, душевых, их регулярную уборку и дезинфекцию. Профилактические осмотры обслуживающего персонала, а также лиц, часто посещающих бассейны, входящих в группы риска (спортсмены, рабочие некоторых профессий, военнослужащие), должны ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ Клинические формы. Различия в этиологии и патогенезе грибковых поражений ногтя предопределяют и основные клинические проявления. В зарубежную классификацию включены 4 формы онихомикоза: дистально-латеральная подногтевая, поверхностная белая, проксимальная подногтевая, тотальная дистрофическая. Эту классификацию предложил N. Zaias в 1972 г., и в настоящее время ей пользуются врачи во всем мире.