Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Принципи на реформиране на финансирането на производството на медицински услуги в пазарна среда

От края на 80-те у нас се правят опити за реформиране на вътрешната система на здравеопазване. Основният обект на иновациите е системата за финансиране на медицинските грижи. През 1988-1990 г. в редица региони се въвежда т. Нар. Нов механизъм за управление, който промени процедурата за финансиране на държавните медицински институции и техните икономически дейности. От 1991 г. започва процесът на въвеждане на нова система за здравно финансиране, системата на задължителното медицинско осигуряване и стартира развитието на доброволното медицинско осигуряване и платените услуги за населението.

Някои експерти смятат, че руската здравна индустрия се оказа единствената от социално-културните сектори, където до 2005 г. бяха извършени реални мащабни трансформации, които значително промениха организацията на медицинските грижи за населението. Има нови източници и канали за финансиране, нови субекти - фондове за задължително медицинско осигуряване и медицински застрахователни компании, нови форми на финансиране на лечебните заведения и ... нови проблеми.

Преди реформата на фундаменталното финансиране на индустрията

Промените в системата на финансиране настъпиха в контекста на намаляване на публичните разходи за здравеопазване, причинено от продължителната икономическа криза, децентрализация на публичната администрация и намаляване на нейната правоспособност. В резултат на това системата за задължително медицинско осигуряване беше частично въведена и само потисната, но не замести предишната система за финансиране. Очакванията на медицинските работници, че реформата по някакъв начин ще подобри ситуацията в бранша, бяха заменени от разочарование и критика от дейността на застрахователите и фондовете за задължително здравно осигуряване.

Както медицинските работници, така и пациентите се питат за ползите на тези посредници от системата на CHI. За пациентите по принцип е без значение кой точно превежда парите в болниците, пациентите са загрижени за наличието на медицински услуги, качеството на които не се е подобрило, меко казано, през последните години. Пациентите са принудени да плащат за това, което наскоро са получили безплатно, и от тяхна гледна точка е по-добре да изразходват финансови средства за предоставяне на реална медицинска помощ, отколкото за издръжка на длъжностни лица, персонал от фондовете за задължително медицинско осигуряване и застрахователни медицински компании.

Безконтролният мащаб на широкото плащане за медицински грижи и свързаните с това икономически загуби за населението и държавата диктуват необходимостта от преразглеждане на системата от държавни гаранции в здравеопазването. Необходимо е да се търсят по-рационални варианти за привличане на публични средства в системата на здравеопазването.

Всички направления на националната стратегия за развитие на здравеопазването, взети отделно, не решават проблема с финансовото покритие на Държавната гаранционна програма за предоставяне на безплатна медицинска помощ на населението на Руската федерация. Стратегията за умерено преструктуриране на здравните заведения несъмнено трябва да бъде приета, което изисква известна радикализация на „Концепцията за развитие на здравеопазването и медицинската наука“ в посока на по-ясно обосноваване на линията за изтегляне на общественото здраве от финансово неосигурените заведения (здравни заведения). В същото време изчисленията на икономистите показват, че прилагането на стратегии за бюджетно финансиране в комбинация със средствата за задължително медицинско и доброволно медицинско осигуряване може да бъде ефективно само заедно с други мерки, насочени към привличане на лични средства на гражданите. С други думи, необходими са всеобхватни мерки за рационализиране на финансирането на местната здравна индустрия.

Държавното регулиране на пазара и цените на платените услуги (преки и косвени), при цялото му значение, не решава проблема с осигуряването на медицинска помощ за най-нуждаещата се част от населението и следователно може да се разглежда само като допълнителни мерки на стратегия за финансиране и то само за средносрочен план (3-5 години) ). В по-дългосрочен план днес е препоръчително да се проведе курс за предоставяне на директни платени услуги на преобладаващо работещото население в мрежата както на недържавните, така и на държавните болници и 100% финансова подкрепа на държавната гаранционна програма за деца, пенсионери, инвалиди и др. Но дори и при прилагането на тази стратегия, остава необходимостта от по-ясно определяне на границата между безплатната и платената медицинска помощ, както за здравната индустрия като цяло, така и за отделните здравни заведения.

Икономическият характер на т.нар „Безплатна“ медицинска помощ

Икономическата природа на доскоро безплатната и достъпна медицинска помощ беше следната. Средствата, отпуснати за здравеопазване от бюджета, бяха ограничени и представляват малко повече от 3% от брутния вътрешен продукт (БВП). Тези средства осигуряват поддържането на държавните лечебни заведения и възнаграждението на персонала, който работи в тях. Това беше възможно само

• при планиране на обемите на консумация? - броят на болничните легла и посещенията в болницата;

• със строга стандартизация на броя и възнагражденията на персонала;

• със стриктно съотношение на всички разходи? - за лекарства, храна, мека апаратура и други.

Възможно е да се принудят пациентите да „изпълняват” планираните легла и посещения, като ги лишават от всякакъв избор и информация за качеството на предоставяните услуги. Съдбата и животът на човек често се определяха от мястото му на пребиваване, тъй като зависеше от коя болница и при кой лекар ще отиде. В този случай лекарят реши дали пациентът трябва да бъде изпратен в болницата, алтернативата на която по правило също не е. Качеството на предоставяните услуги зависи от оборудването на това лечебно заведение и ако, например, устройство се е повредило, тогава в повечето случаи пациентът не е получил услуги с необходимото ниво на качество. По този начин „крепостта“ на привързаност към определено здравно заведение и лекар предостави на всеки човек достъпна и безплатна медицинска помощ, но адекватността и качеството му не съответстваха на подходящото ниво.

Властните структури, заможните министерства и ведомства не можеха да задоволят ниското ниво на качество на медицинската помощ, а в средата на 20 век в СССР се развива дублираща се мрежа от специални болници за партийни активисти, чиновници, служители на различни ведомства и др. Системата на "специални клиники и специални болници" съществува в различни версии и до днес, наред с други неща, в пазарни условия, често със средства от бюджети на всички нива и задължително медицинско осигуряване, т.е. за сметка на данъкоплатците. Тези институции са оборудвани с най-модерно оборудване, медицинският им персонал има определени предимства и сравнително високи приходи, което, разбира се, се отразява на качеството на услугите.

И така, от икономическа гледна точка, в СССР функционираше система, при която ограничените ресурси за здравеопазване, формирани за сметка на цялото население (бюджет), бяха предоставени почти неограничено и безплатно на тесен контингент от населението, докато мнозинството получи останалата част и не получи никакви гаранции. В същото време лекарите получават оскъдна заплата в сравнение с работниците в други отрасли и не се интересуват от високо ниво на здравето на пациентите. За съжаление през последните 15 години в това отношение се промени малко, медицинските работници в публичния сектор продължават да получават оскъдни заплати най-често за времето, прекарано на работното място, а не за количеството и качеството на предоставяните медицински услуги.

Анализ на дейността на икономическите служби на здравните власти и здравните заведения в Далечния Източен федерален окръг през последните 15 години показва, че когато квалифицираните икономисти се задължават да разсъждават или управляват финансови ресурси в здравеопазването от общо икономически позиции, без да вземат предвид естеството на здравеопазването и здравеопазването, те изпадат в опасни погрешни схващания. Например, повечето икономисти преувеличават ролята на пазарните отношения в здравеопазването. Така че много от тях вярват, че ако започнете да плащате на лекарите за предоставените услуги, всички здравословни проблеми ще бъдат решени, достатъчно е да разработите много от най-точните методи за ценообразуване.

В момента, когато изминаха повече от 12 години от въвеждането на системата за задължително медицинско осигуряване в Руската федерация в грозна и несистематична форма, стана ясно, че тази система не носи очакваното „блаженство“ нито на лекарите, нито на пациентите. Някои експерти излязоха с предложения да се върнат към предишната система за реформи на икономическите отношения, т.е. финансиране на индустрията от един „консолидиран“ източник, независимо дали става въпрос за бюджет или застрахователни фондове. В същото време много от производителите и потребителите на медицински услуги разбират, че това връщане в миналото няма да бъде, какви розови цветове не би било боядисано.

Здравеопазване, здравеопазване и пазарът на медицински услуги

Никой не се съмнява, че здравето е една от най-високите ценности за човек. Лошото здраве не позволява на човек да се наслаждава напълно на живота.

Само по себе си здравето не се продава и не се купува; купуват се стоки и услуги, които позволяват запазването или възстановяването му. В същото време много обикновени стоки и услуги предизвикват положителни емоции у човека? - добро хранене, релакс, спорт. Но специфични ли са здравните услуги? - В повечето случаи те са „отрицателен“ продукт, който болен човек обаче е принуден да използва, защото трябва да възстанови или поддържа здравето си.

На класическия пазар пациентът купува медицински услуги на пазарни цени, избирайки всеки производител, който му е подходящ. Правейки тази покупка (например услугите на козметолог), той се ръководи от собствените си съображения относно стойността за тази покупка за него в сравнение например с посещение на сауна или фитнес център. Изборът му ще се определя от цената на качеството на координатната система. Колкото по-ниска е цената, толкова повече услуги пациентът е готов да плати и едва след това формира своите изисквания за качество.

В класическия пазарен модел е прието, че от своя страна производителите на медицински услуги могат неограничено да увеличават броя на услугите (когато има търсене на козметоложки услуги, ще се увеличи броят на хората, изучаващи производството на тези услуги). Броят на предлаганите услуги ще бъде по-голям, толкова по-голяма е печалбата, получена от продажбата им.

С увеличаване на търсенето на всякакви услуги, производителите увеличават броя на произведените услуги и в същото време надуват цените. Но купувачите реагират отрицателно на това? - започват да мислят, че „услугите на козметолог? - не винаги е препоръчително и безопасно, по-добре е да плувате в басейна“. Търсенето намалява, производителите започват да понижават цените, някои лекари спешно променят специализацията си, тоест напускат вече разработения сегмент на пазара на медицински услуги.

Всъщност, всеки може да получи всякакви медицински услуги без опашка и на цените, за които може да закупи тези услуги без допълнителни държавни разходи. За съжаление такъв модел е валиден само на идеални пазари, за които трябва да бъдат изпълнени следните условия: сигурност; липса на външни ефекти; пълни знания; свобода на потребителите от съветите на лекарите със собствени интереси и действията на пазара на голям брой малки производители на медицински услуги.

За да функционира идеалният пазар, на него трябва да се появят и изчезнат малки производители под влияние на промените в търсенето и цените. Но медицината винаги изискваше дълбоки специализирани знания и длъжностните лица (лицензирането - комисиите за акредитация и камарите) започнаха да удостоверяват наличието на тези знания (да лицензират и сертифицират) в Русия, а не същите професионални лекари, както в икономически развитите страни, където процесите на акредитация се контролират от професионалисти обществени организации - медицински камари или асоциации на професионални лекари. Така в реална ситуация здравните служители в Русия получиха възможността да ограничат достъпа до пазара на медицински услуги на нови производители, тоест свободната конкуренция изчезна. Освен това по правило в повечето съставни части на руския Далечен Източен федерален окръг лекарите на повечето специалности все още работят като част от големи общински клиники, собственост на общини, което допълнително ограничава свободата на малките производители на медицински услуги от неправителствения сектор.

На пазарите за други стоки в руския Далечен Изток редица условия, характеризиращи свободен (класически) пазар, също не са изпълнени, но на пазара на медицински услуги тези ограничения са особено забележими. Подкрепен от регионалните бюрократични елити, монополът върху производството на медицински услуги и здравно осигуряване в повечето съставни субекти на Руската федерация в региона рязко възпрепятства въвеждането на съвременни медицински технологии в болниците. Монополът не допринася за подобряване на познанията на медицинския персонал, въвеждане на оптимални методи за заплащане на медицински услуги, въвеждане на съвременни методи за управление на качеството и др., Което в крайна сметка формира цялостната изостаналост на сектора на здравеопазването в Далечния Изток в сравнение с регионите на Сибир и европейската част на Русия. Съвсем естествено е, че инхибирането на прилагането на пазарните механизми в здравеопазването в региона прави здравната индустрия икономически несигурна, тъй като на фона на увеличаване на общите медицински разходи се наблюдава намаляване на качествените качества на здравето на населението - физическо развитие, заболеваемост, инвалидност, смъртност и др.

Риск и несигурност на пазара на публично здравно осигуряване

За определен период от време е възможно статистически надеждно да се установи броят на хората, които се нуждаят от медицинска помощ, и сумата, необходима за заплащане на услуги, тоест за оценка на риска. Тогава хората могат да се обединят, да съберат сравнително малки суми и от този застрахователен резерв да изплащат помощ на тези, които се нуждаят. По този начин здравното осигуряване е модел, съобразен с естеството на пазара на здравеопазването, свързан с риск и несигурност.

Този модел предполага, че всички застраховани имат еднакъв риск да се разболеят. В реалния живот обаче, колкото по-възрастен е човек, толкова по-голям е рискът да се разболее, освен това рискът зависи от професията, наличието на хронични заболявания или предразположение към тях.

Следователно на пазара на частно здравно осигуряване (в Русия, VHI пазара) се избират рискове. Това означава, че подгрупата с по-малък риск напуска групата на осигурените и формира застрахователна общност, в която застрахованите плащат по-малко. Останалите в първата общност вече са принудени да събират голяма сума от всяка, за да платят необходимата медицинска помощ. Продължава ли този процес във втората общност? - група застраховани с по-ниски рискове отново се отделя от него. В крайна сметка развитието на частния здравноосигурителен пазар води до факта, че от него изпадат две групи - много богатите, които могат да си купят медицински услуги лично, и твърде бедни, които не могат да инвестират необходимата сума в застрахователната общност.

Пример е американската частна здравноосигурителна система, при която над 10% от населението не е покрито от застраховка. Правителството на САЩ е принудено да финансира две здравноосигурителни програми за бедните и възрастните хора, за да им осигури медицинска помощ.

Частните пазари включват много малки застрахователи в процеса на здравно осигуряване, чиито дейности също изискват разходи. В Съединените щати тези разходи достигат 20% от всички здравни продукти, тоест възниква неикономичност поради малкия мащаб на застрахователните организации.

В руския Далечен Изток ситуацията е точно обратната. Пазарът на застрахователни услуги в областта на здравеопазването е много строго монополизиран; в повечето региони на руския Далечен Източен федерален окръг 1-2 застрахователни компании работят под задължително медицинско осигуряване и от 5 до 7 - при доброволно медицинско осигуряване. Малките застрахователи не бяха допуснати на пазара днес и със сигурност няма да бъдат допуснати утре. Сегменти от регионалния пазар на здравно осигуряване всъщност са разделени от властите между „техните“ медицински застрахователни организации. Няма избор за работодателите и населението, което прави системата както на задължителното медицинско осигуряване, така и на VHI в Далечния Изток да се регулира от офисите на служители, действащи в техните интереси.

В много здравноосигурителни системи съществува проблемът с „прекомерното потребление“ на медицински грижи, известен като „морални разходи“. Има два вида морални разходи? - Моралните разходи на пациента (потребителя) и моралните разходи на лекаря (производителя).

Моралните разходи на потребителя са свързани основно с два фактора.

Во-первых, человек, застраховавшись на случай заболевания, перестает его опасаться, меньше заботится о здоровом образе жизни и профилактике, в результате чего у него могут развиться хронические заболевания и потребление медицинских услуг возрастет.

Во-вторых, застраховавшись, пациент получает медицинские услуги бесплатно в момент потребления или с небольшими доплатами. Таким образом, исчезают ценовые сигналы, действующие между производителем и потребителем на рынке, и происходит перепотребление «бесплатных» медицинских услуг (то есть пациент обращается за медицинской помощью и тогда, когда мог бы без нее обойтись, затягивает лечение и т.?д.).

Моральные издержки производителей возникают, прежде всего, там, где производители (государственные и муниципальные ЛПУ при производстве платных услуг и негосударственные ЛПУ) получают вознаграждение по гонорарному принципу, и у врачей возникают стимулы рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные обследования и процедуры.
Таким образом, перепотребление медицинских услуг?— неизбежная черта рынка в условиях реализации программ ДМС.

Способы компенсации моральных издержек пациента (перепотребления медицинских услуг) следующие:

• использование соплатежей в момент потребления медицинской помощи;

• ограничение выбора для пациента (создание стимулов использовать ограниченное число производителей медицинских услуг);

• неценовое ограничение процедур врачам;

• листы ожидания для некоторых видов лечения и обследования в ЛПУ;

• использование сострахования;

• неполная компенсация расходов (для схемы возмещения).

Следует отметить, что ценовые регуляторы (сострахование, соплатежи, неполное возмещение) широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования за рубежом. Что же относительно ценовых регуляторов в системе медицинского страхования Дальнего Востока России, то чаще всего в системе ДМС применяются соплатежи населения.

Неценовые регуляторы (ограничение выбора, доступа, листы ожидания) чаще применяются в государственных (интегрированных) системах здравоохранения, в том числе во всех без исключения субъектах РФ ДВФО.

Способы компенсации моральных издержек производителей медицинских услуг (поведение врачей, при котором они стимулируют излишний спрос на медицинские услуги) в региональном здравоохранении используется достаточно часто. Например, выплата заработной платы врачам по жестким ставкам, жесткий контроль за деятельностью производителей медицинских услуг, ограничение перечня выписываемых (бесплатных) медикаментов. В то же время, положительно зарекомендовавшие себя в ряде экономически развитых стран способы оплаты медицинской помощи не используются в регионе. Это применение подушевого финансирования ПМСП, премирование производителей за достижение требуемых результатов, финансирования медицинских услуг методом глобального бюджета, применения методов оплаты по типу тарифа DRG (клинико-статистических групп), использования схем фондодержания, интегрирования схем управления ресурсами и т.п.

Асимметрия информации и лицензирование

Поскольку в отрасли здравоохранения России информация распределена асимметрично между врачами и пациентами, возникает вопрос, являются ли врачи идеальными посредниками, действующими исключительно в интересах пациентов. Ведь по своим возможностям оказывать влияние на спрос на медицинские услуги роль врачей уникальна. Это явление называется «спрос, стимулируемый производителями».

Теоретически лечащий врач (участковый врач, врач общей практики), как идеальный посредник, должен дать пациенту всю информацию, чтобы тот мог сам принять решение. Фактически врачи зачастую руководствуются собственными экономическими интересами, особенно при гонорарной системе оплаты, которая повсеместно доминирует в коммерческом секторе медицинской помощи населению региона. Поэтому в большинстве случаев медицинские услуги в интересах пациентов должны приобретать квалифицированные посредники – страховщики, но вот их–то как раз на Дальнем Востоке и мало, что продолжает формировать политику патернализма в отношениях врача и пациента.

Другая форма защиты пациентов?— это лицензирование врачей, удостоверяющее, что их знания и умения соответствуют установленным стандартам.

Основные способы финансирование систем здравоохранения

Практически все системы здравоохранения имеют сложные смешанные системы финансирования и предоставления медицинской помощи. Поэтому их можно классифицировать по преобладающему виду финансирования и предоставления помощи, например: по способу финансирования?— общественный/частный; по производителям медицинских услуг?– частные / государственные или некоммерческие.

Применение методов оплаты медицинских услуг возможно с точки зрения решения следующих задач:

• ограничения излишнего спроса, стимулируемого врачами;

• повышения заинтересованности врачей в удовлетворении потребностей пациентов, повышении производительности и качества труда, а также квалификации.

Эти требования внешне противоречивы, однако в целом их можно определить как создание стимулов для врачей и медицинских учреждений в экономически эффективном (с позиции общества) поведении. Система оплаты медицинской помощи?— один из важнейших механизмов обеспечения эффективности функционирования системы здравоохранения и ограничения роста затрат.

Ключевым элементом системы оплаты медицинской помощи являются методы оплаты амбулаторно-поликлинического звена. Как уже отмечалось, амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе и стоматологическая, является самым массовым видом помощи, к которой в течение года обращается подавляющая часть населения. Стоимость завершенного случая лечения при этом виде помощи относительно невелика, поэтому затраты на ее оплату (слабо зависящие от вида помощи) могут составить значительную долю общих расходов.

Звено ПМСП должно выполнять не только лечебную, но и профилактическую работу, а также обеспечивать организацию медицинской помощи прикрепившемуся населению на всех этапах. Если же звено не выполняет должным образом организационные задачи, то эти функции (организации медицинской помощи застрахованным) вынуждены брать на себя страховщики, что ведет к росту затрат и конфликтам с органами управления здравоохранением. Система финансирования этого звена должна предусматривать оплату организационной деятельности и, соответственно, ответственность звена за недостатки в этой работе. Очень опасно, если система финансирования этого звена построена таким образом, что чем больше пациентов болеет (и чем больше пролеченных больных), тем больше получают работники первичного звена. В этом случае система финансирования всей медицинской помощи приобретает затратный характер.

Таким образом, с точки зрения экономических интересов общества и страховщиков звено ПМСП должно быть экономически заинтересовано в том, чтобы его пациенты меньше болели, а средства на оплату медицинской помощи им использовались наилучшим образом. Если создать такую систему стимулов у врачей этого звена, лучше всех знающих состояние здоровья своих пациентов и организующих оказание им медицинской помощи, это будет способствовать эффективному расходованию средств во всей системе здравоохранения.

В то же время необходимо учитывать, что на выбор системы оплаты медицинских услуг влияет значительное число факторов, в том числе уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и ряд других.

В последние годы на Дальнем Востоке России при условии значительного снижения ассигнований на профилактические программы большая часть врачей охотно выполняет услуги, связанные с лечением заболеваний и выполнением реставрационных работ. Для системы здравоохранения это экономически не выгодно, поскольку стимулируется рост числа заболеваний и, соответственно, формируется необоснованный рост затрат как в целом по отрасли, так и отдельного пациента. Особенно в сложном положении оказалось большинство субъектов РФ ДВФО, где весьма низкий уровень плотности населения и укомплектованности ЛПУ штатных должностей ограничивает доступность квалифицированной помощи жителям сельских и отдаленных северных районов. В этих районах в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъекта РФ возможно применение подушевого финансирования услуг врачей общей практики преимущественно профилактической направленности (коллективная и индивидуальная профилактика) и др.

Следует отметить, что за рубежом, в частности в США, все большая часть здравоохранения финансируется через подушевую оплату, при которой производитель медицинских услуг получает фиксированную оплату в обмен на обеспечение помощи «при необходимости». Примерами могут служить:

• частные организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) (Health Maintainance Organization, HMO);

• эксперименты Medicaid и Medicare по подушевой оплате.

Однако, несмотря на важность этого вопроса, до сих пор проработанных до конца теоретических моделей подушевой оплаты нет. Существует много интересных предположений относительно подушевой оплаты. Имеется ряд работ, которые представляют собой попытку разработки такой модели, где изучается оптимальный для потребителя выбор возмещения производителю затрат. При некоторых упрощающих предположениях формируется мнение о том, что существует логика смешанной оплаты, которая может быть успешно распространена на подушевую оплату. В территориях ДВФО подушевое финансирование в здравоохранении внедряется неоправданно медленно.

Исходя из общих принципов оплаты медицинских услуг, систему оплаты производителя в медицине следует строить так, чтобы она в целом отвечала вышеперечисленным задачам. Следует обеспечивать экономический интерес поликлиник в переносе части помощи, оказываемой в стационарных ЛПУ на свой уровень. Это, например, означает, что услуги поликлиник, замещающие аналогичные услуги стационаров, следует оплачивать за законченный случай лечения (а в ряде случаев?— и по гонорарному методу).

В будущем, по-видимому, придется шире использовать элементы фондодержания средств врачами общей (семейной) практики, направляя эти средства в большей мере на профилактику, раннее выявление заболеваний у детей и социально необеспеченных групп населения, передавая им часть средств на оплату специализированной помощи и реабилитацию.

Для интегрированных производителей медицинских услуг, оказывающих и амбулаторную, и стационарную помощь, можно применять метод глобального бюджета с разделением подушевого норматива между структурными подразделениями пропорционально объему и стоимости планируемых к оказанию услуг. Вариантом этого способа является частичное финансирование подразделений по подушевому нормативу с формированием резервного объема средств в страховой компании или фонде ОМС, из которого страховщик оплачивает случаи, которые может лечить как поликлиника, так и стационар в рамках внутриотраслевой конкуренции.

Затраты на оказание медицинской помощи и их калькуляция

По-видимому, самой большой и тщательно скрываемой «тайной» российской модели реформирования здравоохранения является то, что на самом деле активно эксплуатируемая «проблема недофинансирования» не является главной причиной неисполнения Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан.

Сегодня уже многие специалисты по управлению понимают, что те принципы отношений в здравоохранении, которые Правительство РФ активно внедряет в последние годы, мягко говоря, не стимулируют отрасль работать в интересах общества. Несоответствие формальных функций и реальных мотиваций участников процесса реформ (производители и потребители, посредники и собственники) будет и в будущем негативно влиять на систему нашего здравоохранения независимо от состояния экономической конъюнктуры и размеров бюджета как РФ в целом, так и субъектов РФ в частности. Многие специалисты по реформе отечественного здравоохранения связывают следующие шаги с модернизацией системы медицинского страхования, особенно с программами добровольного медицинского страхования.

Ахиллесовой пятой этих предложений с ориентацией на рынок является смещенный отбор. Предоставление людям возможности выбора между конкурирующими программами ДМС приводит к неравномерному распределению рисков между этими программами. Некоторые программы вовлекают непропорциональное число лиц со средним низким уровнем риска, а в других программах оказываются люди, у которых риск использования медицинской помощи выше среднего. Если не предпринять действий по коррекции, программы с благоприятным составом пациентов получат незаработанные прибыли, а программы, страдающие от неблагоприятного отбора, понесут незаслуженные убытки и, возможно, будут вынуждены покинуть рынок.

Растет общее согласие в отношении того, что смещенный отбор составляет большую проблему на рынке медицинских услуг и становится все более серьезным по мере возрастания конкуренции цен. Существует мнение, что проблемы смещенного отбора можно смягчить, если медицинские программы, получающие участников с непропорционально большим риском, будут получать также непропорционально большие доходы от взносов, а программы с участниками с малым риском получат, соответственно, малые взносы.

В США Управление Финансирования Здравоохранения (Health Care Financing Administration) уже с конца 80-х годов прошлого века корректирует свои взносы в систему Medicare в соответствии с возрастом, полом, общественным положением, благосостоянием и округом проживания. Наниматели, однако, не спешат с введением аналогичной коррекции взносов с учетом риска, частью – из-за отсутствия методики предсказания медицинских расходов по имеющимся обычным данным..

Не так давно, когда нам все чаще приходилось участвовать в дискуссиях о пределах затрат в здравоохранении региона, мы иногда приходим к заключению, что очень многие рассматривали подход к решению проблемы сдерживания роста стоимости медицинских услуг как совершенно новый и используемый впервые, по крайней мере, в России. А данный подход состоит прежде всего в диктуемом здравым смыслом рассуждении о том, что доля внутреннего валового продукта, которая используется на цели здравоохранения, должна быть не менее 7-8%. При этом имелось в виду, что принятый предел затрат будет ограничивать уровень используемой доли ВВП заранее определенным объемом средств.

Некоторые политики не соглашались с этой идеей, поскольку она предусматривала признание принципа регулирования, в то время как другие восхищались ею, так как она в значительной мере избегала именно детального регулирования. Должно быть, многие сегодня удивились тому, что самым сведущим людям в России до сих пор не приходила на ум столь «блестящая» и, самое главное, «оригинальная идея», которая относительно недавно пришла на ум правительственным чиновникам самого высокого уровня в России - ограничить расходы на здравоохранение уровнем 2,5% от ВВП. И не важно, что в результате этой «оригинальной» идеи более 30% населения родного отечества были лишены доступной и качественной медицинской помощи. На Дальнем Востоке России появились населенные пункты, где основным медицинским работников ПМСП стал фельдшер, а налогоплательщики последний раз видели «живого» врача лет 5-7 назад.

По мере того, как дискуссии о сдерживании расходов на здравоохранение продолжались, все больше и больше специалистов начинали понимать, что пределы затрат не сводятся исключительно к сдерживанию стоимости медицинских услуг, а скорее представляют собой механизм отработки параметров, лежащих в основе политики сдерживания. Например, если политика сдерживания стоимости медицинских услуг заключается в нормировании тарифов на услуги, то лимитирование затрат влияет на уровень расходов.

Лимитирование расходов является одним из ключевых компонентов предложений по реформированию системы здравоохранения России, разработанных ещё в недрах Правительства РФ, возглавляемого премьер–министром М.М. Касьяновым. Использование принципа ограничения расходов на уровне национального и региональных бюджетов влечет за собой разработку целого ряда мер по ограничению роста расходов на финансирование программ государственных гарантий косвенным путем за счет снижения тарифов производителей медицинских услуг. Члены этого правительства представляли бюджет здравоохранения как фактор, ограничивающий рост стоимости медицинского обслуживания населения, что может быть достигнуто только при условии значительных ограничений финансирования производителей медицинских услуг.

В условиях жесткого лимитирования финансирования отрасли здравоохранения за счет средств бюджета и ОМС важное значение приобретает формализация составления финансового плана ЛПУ. Естественно, что формирующуюся нехватку средств на производство медицинских услуг высокого качества ЛПУ компенсировали за счет потребителя, «исследуя» содержимое его карманов при обращении за медицинской помощи. В некоторых учреждениях здравоохранения Дальнего Востока уже не один год бытует спорный с точки зрения потребителя лозунг «Хочешь жить – плати!». Следует отметить, что население платит, однако уровень качества медицинских услуг, к сожалению не поднимается.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Принципы реформы финансирования производства медицинских услуг в условиях рынка

  1. Разработка и применение стандартов при производстве медицинских услуг
    Возрастающее значение медицинских стандартов обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров в процессе совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного медицинского вмешательства, формирования адекватного ресурсного обеспечения. Определение сущности процесса стандартизации в медицине является
  2. Рынок — источник инноваций по управлению качеством производства медицинских услуг
    Внедрение инноваций в ЛПУ по реализации современных методов управления качеством формирует постановку и решение новых задач. Как врачам, так и администраторам потребуются новые знания, которые будут включать в себя: способность работать в междисциплинарных группах. Управление отраслью здравоохранения придется рассматривать как постоянно меняющийся и модернизируемый процесс, решающий проблемы
  3. Экономическая оценка эффективности производства медицинских услуг
    Анализ затрат отрасли здравоохранения и их соотношение с получаемыми атрибутами здоровья сопряжен с определенными сложностями и допущениями. Однако вопрос о результатах производства качественных медицинских услуг не менее сложен. И хотя обычно считается, что результаты различных медицинских воздействий известны, на деле это не совсем так. Часто выбор лечения основывается на мнениях авторитетов,
  4. Основы оценок эффективности затрат при производстве медицинских услуг
    … Нереально надеяться и ждать, что по мере расширения исследовательских работ, увеличения ассигнований на нужды здравоохранения, увеличение числа врачей, медсестер, больниц и лекарств заболеваемость снизится, а плата за медицинскую помощь и расходы на нее со временем уменьшатся Джон Фрай Современное положение в здравоохранении России характеризуется все возрастающей насущной необходимостью
  5. Качество и эффективность – объективная потребность развития производства медицинских услуг
    «В здравоохранении уровень качества невысок не потому, что врачи делают правильные вещи неправильно, а скорее потому, что они делают неправильные вещи правильно». G. Labovitz В последние несколько лет в здравоохранении России происходят преобразования, оценка которых неоднозначна. Существовавшая в течение длительного периода и существующая ныне система здравоохранения имеет ряд положительных
  6. Предпосылки внедрения перспективной модели управления качеством и эффективностью медицинской помощи в условиях рынка
    Каждая страна должна рассчитывать, прежде всего, на свой собственный природный, трудовой и интеллектуальный потенциал Р. Нигматуллин Всем, кто не остался равнодушным к падению престижа и деградации отечественной медицины, следует задуматься. Ведь за относительно короткий промежуток времени с 1986 по 2000 год уровень состояния здоровья населения России опустился с 26 места до 130 (между Перу
  7. Перспективы применения в управлении качеством производства медицинских услуг стандартов ИСО 9000/2000
    Одной из главных отличий стратегии сегодняшнего развития системы здравоохранения от стратегии развития в предыдущие годы, является поиск качественно новых моделей инфраструктуры и схем управления, основывающихся на применении инновационных технологий и применяемых в соответствии с основными стратегическими целями и задачами ЛПУ отрасли. В этом контексте наиболее актуальной проблемой становится
  8. Основные принципы совершенствования медицинского законодательства в условиях реформирования здравоохранения РФ
    Трансформация форм и методов государственного управления в сфере здравоохранения происходит в условиях реформирования не только здравоохранения. С каждым годом все более ощутимой становится потребность в приведении нормативно-правовой базы здравоохранения в соответствие с требованиями рыночной экономики, современного международного права, в обобщении практического опыта и накопленных
  9. Рынок медицинских услуг – основа мотиваций по качеству
    В системе медицинской помощи населению региона пока еще превалирует производство т.н. «бесплатных» медицинских услуг, т.е. услуг, производство которых оплачивается из средств бюджетов всех уровней и системы социальных внебюджетных фондов в рамках исполнения региональной программы государственных гарантий. Это специфический социально-ориентированный рынок, где потребителю гарантируется
  10. Рынок медицинских услуг
    Рынок как экономическая категория характеризует совокупность экономических отношений, возникающих по поводу продажи и купли товара (или услуги). Рынок также можно определить как пространственный локус соединение спроса и предложения товара (или услуги). Рынок здравоохранения – это развитая система отношений товарного и нетоварного обмена, которая представляет собой объединение отдельных,
  11. Маркетинг медицинских услуг
    Важнейшими составляющими анализа любого рынка, в том числе и рынка медицинских услуг, являются маркетинговые исследования, представляющие собой систематический сбор, регистрацию и анализ данных в области рынка медицинских услуг и товаров. Применительно к сфере здравоохранения маркетинг можно определить как комплексный процесс планирования, экономического обоснования и управления
  12. Программа государственных гарантий и рынок медицинских услуг
    Между ЛПУ в настоящее время вообще ценовая конкуренция минимальна в силу того, что оплата оказанных услуг осуществляется или по твердо установленным тарифам/нормативам, или при предоставлении платных услуг населению существует «ценовой сговор» производителей. Что же относительно условий предоставления медицинской помощи, то они также определены рамками территориальной программы государственных
  13. Финансирование службы скорой медицинской помощи
    Поскольку станция СМП — государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, осуществляющее функции некоммерческого характера (бесплатность и общедоступность СМП), то она является бюджетной организацией. СМП оказывается за счет средств бюджетов муниципальных образований, за исключением специализированной санитарно-авиационной СМП, финансовое обеспечение которой — расходное обязательство
  14. Исторические аспекты идеологии непрерывного управления качеством в производстве услуг
    Термин «качество» является гораздо более многозначным, чем, пожалуй, любой другой применяющийся в науке и технике, - утверждали авторы фундаментального труда «Что такое качество», считая качество функцией времени и динамической категорией. Одна из трудностей определения качества в медицине заключается в том, что разные субъекты рыночных взаимоотношений (врачи, пациенты, страховые компании и др.)
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com