<< Предыдушая Следующая >>

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Носовое кровотечение является одним их самых частых видов кровотечений, с которым может встретиться врач любой специальности.

В военной оториноларингологии наибольшее значение имеет носовое кровотечение, вызванное травмой, нанесенной тупым или острым предметом, либо огнестрельным оружием. Важно однако отметить, что в большинстве случаев носовое кровотечение бывает симптомом каких-либо общих заболеваний. Так, по данным Ю. В. Митина с соавт. (1995), в 83% случаев носовое кровотечение является следствием общих расстройств, и только в 15% оно вызывается местными нарушениями в полости носа и околоносовых пазух.

Причины, вызывающие носовое кровотечение, принято делить на местные и общие. Среди местных причин следует упомянуть: 1) травмы носа и околоносовых пазух; 2) атрофические процессы слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа, сопровождающиеся образованием корок, удаление которых нарушает сосудистую стенку, 3) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух; 4) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы); 5) инородные тела полости носа.

Общие причины, вызывающие носовое кровотечение, особенно многочисленны. К наиболее частым из них относятся следующие: 1)артериальная гипертензия и атеросклероз; 2)острые инфекционные поражения верхних дыхательных путей преимущественно вирусного генеза; 3)септические состояния (хрониосепсис), интоксикации, в т.ч. алкогольные; 4)заболевания внутренних органов (цирроз печени, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз); 5)нейровегетативные и эндокринные вазопатии, наблюдаемые у девочек в период полового созревания, у девушек и женщин при нарушении функции яичников, при токсикозе второй половины беременности, викарные (замещающие) носовые кровотечения при задержке менструаций; 6)гипо- и авитаминоз;7)понижение атмосферного давления, физические перенапряжения и перегревания.

Особо следует остановиться на заболеваниях сосудистой стенки и нарушениях коагуляционных свойств крови. Среди них: тромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая капилляропатия (ангиогемофилия, болезнь Виллебранда), геморрагический ангиопатоз (болезнь Рандю-Ослера), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), лейкемия, полицитемия, пернициозная анемия, лейкоз, лучевая болезнь, передозировка антикоагулянтов.

Следует упомянуть и о нередко встречающемся в клинической практике состоянии, известном как фибринолиз. Он может развиться у лиц с нормальной свертывающей функцией крови в результате спонтанного нарушения баланса ее коагуляционных свойств. При этом повышается активность фибринолитической системы, вызванная травмой либо хирургическим вмешательством. В кровь выделяется большое количество активатора фибринолиза - плазмина (фибринолизина). Активация фибринолиза, наблюдаемая при различных стрессовых состояниях, указывает на то, что фибринолиз является одной из защитных реакций организма, играющий однако в данном случае неадекватную роль. Представляют практический интерес сообщения А. И. Власюка (1969) и Rasmussen (1966) о возможности развития местного фибринолиза при спонтанных носовых кровотечениях, в то время как фибринолитическая активность крови, полученной из локтевой вены, остается в нормальных пределах.

Чаще всего (в 80-90% случаев) носовые кровотечения возникают в передне-нижнем отделе носовой перегородки (locus Kiesselbahii), что связано с особенностью кровоснабжения данной области. Именно в этом месте заканчиваются конечные ветви артерий, снабжающие перегородку носа. Артериальная и венозная сеть образует здесь несколько слоев сосудистого сплетения, которое легко травмируется.

Наиболее тяжелые кровотечения наблюдаются из задне-нижних отделов полости носа (бассейн наружной сонной артерии). Кровотечение из этой области чаще отмечается у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом (Лихачев А. Г.,1963). При травмах носа кровотечение обычно возникает из верхних отделов, снабжающихся из передней решетчатой артерии (бассейн внутренней сонной артерии).

Клиника и диагностика. Диагноз носового кровотечения нетруден, однако найти место кровотечения не всегда легко. Если кровотечение происходит из передне-нижних отделов перегородки носа (locus Kiesselbahii), то его легко удается обнаружить при передней риноскопии. При кровотечении из глубоких отделов полости носа источник геморрагии в большинстве случаев установить не удается.

Носовое кровотечение может возникнуть внезапно. Иногда ему предшествуют продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, общая слабость). Обычно кровоточит одна сторона. Интенсивность кровотечения бывает разная от небольшого- «капля за каплей» (по-гречески -epistaxis), что и дало общее название всем носовым кровотечениям, вплоть до массивного, профузного. Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни являются т.н. сигнальные носовые кровотечения, они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. После самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс. Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целости крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основания черепа при тяжелой травме, расслаивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли. Такие носовые кровотечения являются показанием для срочной госпитализации больного в стационар и проведения мероприятий для предотвращения последствий тяжелой кровопотери, профилактики возможного рецидива и выявления его источника (Григорьев Г. М., Пискунов С. 3. с соавт.,1991).

В ряде случаев возникает проблема дифференциальной диагностики между носовым кровотечением и кровотечением из нижних отделов дыхательных путей, а также из пищевода и желудка. Кровь при легочном кровотечении пенистая, кровотечение сопровождается кашлем, при желудочном кровотечении - темная, свернувшаяся. Следует иметь в виду, что заглатываемая кровь при носовом кровотечении сопровождается рвотой со сгустками темной, бурого цвета свернувшейся крови с примесью желудочного содержимого, как и при желудочном кровотечении. Однако стекание по задней стенке алой крови подтверждает носовое кровотечение.

Лечение. Независимо от причины, вызвавшей носовое кровотечение, его прежде всего следует остановить. Для этого существует целый ряд приемов, последовательность и объем которых зависит от интенсивности, продолжительности кровотечения и успешности проводимых мероприятий.

Остановка кровотечения - ответственная процедура. При правильном ее осуществлении предотвращается дальнейшая кровопотеря, и больной избавляется от повторных неприятных манипуляций.

При кровотечении из переднего отдела перегородки носа - следует попытаться его остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа можно дополнительно ввести адекватный комок ваты - сухой или смоченный 3% р-ром пероксида водорода. Важно заметить, что больной не должен запрокидывать голову назад, т.к. при этом на шее пережимаются яремные вены, и кровотечение может усилиться. При продолжающейся кровопотере, особенно в тех случаях, когда видно место кровотечения, рекомендуется, после проведения местной анестезии, прижечь кровоточащий сосуд электрокаутером, углекислым или ИАГ-ниодимовым лазером.

С целью прижигания кровоточащего сосуда перегородки носа издавна используется и т.н. ляписная "жемчужина", изготовляемая следующим образом. К кристаллику ляписа (нитрат серебра), хранящегося в затемненной стеклянной банке с притертой пробкой, прикасаются концом нагретого на спиртовке пуговчатого зонда. Ляпис наплавляется на зонд в виде "жемчужины", которой и тушируют кровоточащий сосуд под контролем зрения. Однако такой способ, особенно при его неоднократном повторении, чреват развитием атрофических процессов в переднем отделе перегородки носа.

Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности - к задней тампонаде носа. Наиболее известны способы Микулича, Воячека и Лихачева. Все виды тампонады носа, при носовом кровотечении, производятся после предварительной анестезии слизистой оболочки 5-10% р-ром кокаина или 2% р-ром дикаина. Однако во время продолжающегося кровотечения произвести удовлетворительную анестезию не всегда удается. Тампонада, в зависимости от состояния больного, производится в сидячем или лежачем положении.

Передняя тампонада носа по Микуличу.

Осуществляется наиболее быстро и просто. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом. В полость носа, с помощью корнцанга, вводится приготовленный из марлевого бинта тампон шириной 1-2 см и длиной до 70 см , и пропитанный вазелиновым маслом, на глубину до 6-7 см. Необходимо, как и при всех видах передней тампонады, следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен к хоанам по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Постепенно весь тампон укладывается в полость носа в виде "гармошки" (рис. 2.5.1) снизу вверх, до тех пор, пока он плотно не заполнит соответствующую половину носа. Излишек тампона срезают, а оставшийся конец наматывается на ватку ("якорь").
Недостаточность передней тампонады носа по Микуличу заключается в том, что внутренний конец тампона может сместиться через хоану в глотку и вызвать позывы к рвоте, что часто является причиной возобновления кровотечения. Устраняется этот недостаток при проведении передней тампонады носа по Воячеку и Лихачеву.

Передняя тампонада носа по Лихачеву.

Более простой в техническом отношении является тампонада носа по Лихачеву. Ее отличие от тампонады по Микуличу заключается в том, что к концу марлевого тампона, вводимого в полость носа, привязывается нить, с помощью которой этот конец подворачивается кпереди и не выпадает в носоглотку (рис. 2.5.2).

Передняя петлевая тампонада носа по Воячеку.

Ее отличительной особенностью от описанных выше является предварительное введение на всю глубину полости носа более широкого марлевого тампона (шириной 2 см), сложенного вдвое в виде петли (рис. 2.5.3). Образующуюся наподобие мешка петлю заполняют меньшими по длине и более узкими вставочными тампонами (шириной 1-1,5 см). Выступающие наружу концы петлевого тампона должны быть надежно закреплены снаружи ноздри с помощью ватного или марлевого "якоря".

При удалении петлевой тампонады - вначале извлекают внутренние тампоны, а затем и петлевой тампон.

Задняя тампонада носа.

Предложена Беллоком. Как уже упоминалось, к ней прибегают в тех случаях, когда исчерпаны все другие способы остановки носового кровотечения. Задний ватно-марлевый тампон для носоглотки готовят и стерилизуют заблаговременно. В исключительных случаях его приготовляют ex tempore из стерильного материала. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе (рис. 2.5.4). Тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. Из образовавшихся четырех концов один может быть срезан (не обязательно).

После местной анестезии через кровоточащую половину носа в ротоглотку вводится резиновый катетер, конец которого с помощью корнцанга выводится через рот наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити. При выведении катетера обратно через нос, благодаря привязанным к нему нитям, тампон вводится в носоглотку, плотно подтягиваясь к хоанам (рис. 2.5.5). Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду носа. Заканчивается тампонада завязыванием нитей над ватным или марлевым "якорем" обязательно "бантом", что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Третью нить тампона без натяжения укладывают между щекой и десной нижней челюсти и фиксируют ее конец полоской лейкопластыря на щеке или в области уха на стороне тампонады. За эту нить производят удаление тампона из носоглотки после предварительного развязывания или срезания "банта" и удаления передних тампонов. Носоглоточный тампон желательно пропитать антибиотиками, а также гемостатическими препаратами. Он должен быть, как и другие тампоны, смазан вазелиновым маслом. Во избежание инфицирования, тампоны в полости носа держат в течение 2 суток. Более продолжительное пребывание тампонов в полости носа и в носоглотке чревато развитием синуитов и среднего отита. При необходимости, особенно в военно-полевых условиях, оставления тампонов в носу и носоглотке на более продолжительное время - следует помимо назначения общей антибиотикотерапии, регулярно орошать тампоны растворами антибиотиков. В этих случаях, при отсутствии признаков воспаления околоносовых пазух и среднего уха, тампоны могут быть оставлены на срок до 7-8 суток.

Все виды тампонады носа завершаются наложением горизонтальной (рис. 2.5.6), а при ранении спинки носа - вертикальной пращевидной повязки (рис. 2.5.7).

Заканчивая техническое описание рассмотренных видов тампонады носа нельзя не отметить, что при проведении их нет "мелочей". Пренебрежение каждой, казалось бы, незначительной деталью (несоблюдение правильного положения головы пациента, неправильный выбор носоглоточного тампона, завязывание нитей над "якорем" на "узел", а не "бантом", срезание третьей нити, предназначенной для удаления тампона из носоглотки и др.) чревато серьезными последствиями. У больного продолжается и даже усиливается кровотечение. С каждой минутой усугубляется его состояние, особенно у лиц старшей возрастной группы, отягощенных заболеваниями сердечно-сосудистой системы и болезнями крови, либо тяжелой травмой. Всегда надо помнить, что остановка носового кровотечения - ответственное дело, требующее от врача не только ловкости и быстроты, но и полной сосредоточенности и пунктуальности при соблюдении всех деталей тампонады.

В настоящее время за рубежом и в нашей стране (Марков Г.И., Козлов В.С.,1990) предложены промышленные образцы пневматических тампонов, которые однако еще не нашли широкого применения. Пневматический тампон, предложенный отечественными авторами Марковым Г.И. и Козловым B.C. (т.н. "ЯМиК" - от первых букв авторов и города, где он был изготовлен - Ярославль) имеет в ринологии более широкую область применения, т.к.используется и при лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух.

Хирургические способы остановки носового кровотечения.

Применяются при неэффективности тампонады и рецидивирующих носовых кровотечениях. С целью облитерации сосудов слизистом оболочки перегородки носа используются различные склерозирующие препараты, например, 0,5-1 мл 5% раствора двусолянокислого хинина (Лихачев А. Г.,1963; Невский Б. Н.,1976).

Наиболее часто, при повторных носовых кровотечениях из переднего отдела перегородки носа, производят отслойку слизистой оболочки в области кровотечения с последующей тампонадой.

Если источником носового кровотечения являются решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии), возможно эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения. Образовавшуюся полость, после вскрытия решетчатых клеток, туго тампонируют. Описан и метод клипирования решетчатых артерий на медиальной стенке глазницы подходом через медиальный параорбитальный разрез.

В случае упорного кровотечения, исходящего из бассейна наружной сонной артерии, возможно клипирование челюстной артерии подходом через верхнечелюстную пазуху.

Среди методов остановки носового кровотечения путем перевязки магистрального сосуда на протяжении наиболее распространенным является перевязка наружной сонной артерии (при условии кровотечения, исходящего из сосуда, принадлежащего ее бассейну).

Перевязка наружной сонной артерии - серьезное хирургическое вмешательство, требующее достаточной хирургической подготовки и знания топографической анатомии шеи, - описана в соответствующих руководствах. Отметим только, что наиболее распространенный подход к наружной сонной артерии осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т.н."классический подход"). Однако он удобен прежде всего для доступа к внутренней яремной вене и общей сонной артерии. Между тем, еще в 1886 г. на кафедре оперативной хирургии Военно-медицинской академии Э.Г.Салищевым, ассистентом проф. И.И.Насилова, был разработан наиболее рациональный подход к наружной сонной артерии, в литературе известный как подход по Насилову. Особенностью его является разрез, который начинается от нижней челюсти, отступя кпереди на 2 см от ее угла, и продолжается вертикально вниз до пересечения с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Этот разрез точно соответствует ходу наружной сонной артерии. Э.Г.Салищевым был установлен и ее постоянный топографо-анатомический ориентир - расположение артерии кзади от капсулы подчелюстной слюнной железы. Горячим сторонником этого подхода был крупный отечественный ЛОР онколог Д.И.Зимонт (1957).

Успехи эндоваскулярной нейрохирургии позволяют в тяжелых случаях, после предварительной ангиографии и установления источника кровотечения, произвести внутрисосудистую баллонизацию поврежденного сосуда и выключение его из кровотока (В.А.Хилько).

Наряду с описанными способами остановки носового кровотечения, при значительной кровопотере, прибегают к гемостатической терапии, переливанию крови и кровезаменяющих жидкостей по правилам общей и военно-полевой хирургии. Кроме того, при повышенной местной фибринолитической активности, А. Н. Власюк (1970) и И.А.Курилин с соавт. (1976) рекомендуют пропитывать тампоны 3% раствором аминокапроновой кислоты - ингибитора фибринолиза.

Необходимо иметь в виду, что у больных, страдающих теми или иными общими заболеваниями, носовое кровотечение возникает в результате нарушения известного равновесия (гомеостаза), имевшего место, несмотря на наличие общего хронического заболевания. Поэтому, наряду с общими и местными мероприятиями по остановке кровотечения и компенсации кровопотери, необходимо приложить усилия для устранения (смягчения) причин, вызвавших носовое кровотечение.

Назначение седативных средств, успокаивающих психику больного, потрясенного кровопотерей и мероприятиями по остановке кровотечения, крайне желательно, как и создание благоприятного психологического климата вокруг больных этого профиля, часто находящихся в критическом положении.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

  1. Носовые кровотечения
    Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может возникать без видимой внешней причины - так называемое спонтанное носовое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и послеоперационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывают общие и местные причины. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления
  2. Носовое кровотечение
    Носовое кровотечение является следствием травмы, опухоли носа, артериальной гипертонии и геморрагических диатезов. Часто встречаются носовые заболевания при острых респираторных заболеваниях, гриппе. Тактика зависит от этиологии кровотечения и направлена на устранение основной причины. Местно в легких случаях прижимают края носа к перегородке и вводят в носовой ход кусочки ваты или марли,
  3. Носовое кровотечение
    Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом местного повреждения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Кровотечения из других отделов дыхательных путей бывают намного реже, чем из носа. Источник носовых геморрагий может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто
  4. Носовое кровотечение
    Истечение крови из носа может быть спонтанным (вследствие общих или местных патологических процессов), травматическим или послеоперационным. К местным причинам спонтанного кровотечения из носа от­носятся повреждения небольшого участка слизистой оболочки в области носовой перегородки в ее передненижней части. Обилие сосудов в этой зоне обусловливает частые кровотечения не толь­ко при травмах,
  5. Носовые кровотечения
    ДИАГНОСТИКА Основана на наличии кровотечения из носа. При за­прокидывании головы — стекание крови по задней стенке ротоглотки или её боковым поверхностям, откашливание сгустков и свежей крови. Возможна рвота кровью со сгуст­ками. Различают кровотечения из передних (85% случаев) и задних отделов полости носа. Объём кровотечения от незначительного до массивного, с появлением признаков острой
  6. Носовое кровотечение
    Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием ее по задней стенке глотки. Больные с кровотечением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины носового кровотечения (табл. 9-1) подразделяют на местные и общие (системные). Таблица
  7. Носовое кровотечение
    Носовые кровотечения чаще обусловлены повреждением сосудистых сплетений передней части перегородки носа (область Киссельбаха). Возможны симптоматические кровотечения при геморрагических диатезах (тромбоцитопении, в т. ч. при лейкозах, тромбоцитопатии, гемофилии), при инфекционных заболеваниях (ОРВИ, грипп, сеп­сис и др.), при местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды,
  8. Носовые кровотечения
    Д - ка: Наличие кровотечения из носового отверстия. При запрокидывании головы назад — откашливании сгустков и свежей крови, отекание крови по боковой или задней стенке ротоглотки по маленькому язычку. Рвота темной кровью и сгустками, бледность кожных покровов. Затруднение или выключение носового дыхания через одну или обе половины носа. При отсмаркивании — выделение сгустков с примесью свежей
  9. Носовое кровотечение
    Кровотечение из носа - симптом местного поражения носа или общего заболевания. Наиболее часто кровоточащий участок - передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха): кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Среди причин кровотечения из носа выделяют травму, хирургические вмешательства, доброкачественные и злокачественные
  10. Носовые кровотечения. Этиология. Методы остановки
    Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обуславливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений. Этиология: 1. Местные причины: • Травматические повреждения (в том числе хирургические); • Инородные тела носа; • Злокачественные образования; • Атрофические процессы в полости носа; • Кровоточащие
  11. НАБОР ДЛЯ ОСТАНОВКИ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
    1. Носовой корнцанг 1 шт. 2. Ушной пинцет 1 шт. 3. Носовое зеркало 1 шт. 4. Турунды широкие 20 мл 5. Адреналин 0,1% раствор 20 мл 6. Эфедрин 3% раствор 20 мл
  12. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
    Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде: 5. задержка частей плаценты 6. травмы мягких родовых путей 7. нарушение сократительной способности матки: - гипотоническое кровотечение - атоническое кровотечение 8. развитие ДВС-синдрома. Задержка частей плаценты. - происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.
  13. Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
    Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50. % случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 9-2). Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь
  14. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).
    Процесс свертывания крови постоянно происходит в организме, но он носит локальный, уравновешенный характер. В норме существует постоянное динамическое равновесие с фибринолитической системой. Избыточный фибриноген захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) – это патологическое состояние гемостаза,
  15. Строение носовой полости
    Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон – между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной,
  16. Исследование носового истечения.
    Вначале исследуют ноздри (могут быть сужены или расширены), а затем приступают к изучению носового истечения с помощью осмотра, обоняния и при необходимости микроскопии. У здоровых животных носовое истечение или незаметно, или оно выделяется в очень незначительном количестве в виде серозного или серозно-слизистого истечения, которое слизывается животным или удаляется фырканьем. При наличии
  17. НОСОВАЯ И РОТОВАЯ ПОЛОСТИ ЛОШАДИ
    Предыдущие два рисунка (рис. 33 и 34) имели дело с носовой и ротовой полостями, а также кровоснабжением головы в целом. Хотя вы, я уверен, сможете визуализировать положение внутренних полостей с поверхности головы, но вы, несомненно, испытаете больше затруднений при визуализации расположения и хода кровеносных сосудов. Я мог бы попытаться предоставить вам иллюстрации, срисованные с препаратов,
  18. Исследование слизистой оболочки носовой полости.
    Вначале обращают внимание на контуры носовых отверстий и наличие изменений их в связи с отечностью кожи, переломами носовых костей или новообразованиями. Исследуют слизистую оболочку носовой полости простым осмотром или с помощью носового зеркала, глазного зеркала, рефлектора, рино-скопа или ларингоскопа. Для осмотра слизистой оболочки носа захватывают пальцами крылья носа, раскрывают
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com