<< Предыдушая Следующая >>

Биохимия общей воспалительной реакции при тяжелой сочетанной травме

Сразу же после травмы и гипоперфузии тканей в крови появляются вещества пептидной природы, по своей структуре и функциям относящиеся преимущественно к медиаторам воспаления [55, 56, 93]. Благодаря свойству являться (наряду с катехоламинами) основными регуляторами микроциркуляции медиаторы воспаления причисляются к медиаторам шока. Появившиеся медиаторы в свою очередь вызывают высвобождение и активацию других медиаторов и совместно определяют характер патофизиологических процессов не только в остром периоде, но и в последующих периодах травматической болезни [63, 65, 69, 89, 98].

Высвобождение медиаторов воспаления происходит в результате активирования гуморальной и клеточных систем. Триггерный механизм гуморальной активации не известен. Клеточное активирование происходит чаще всего через гуморальную систему, однако может также осуществляться при непосредственном клеточном взаимодействии: тромбоциты—ПЯЛ (полиморфноядерные лейкоциты) или ПЯЛ-макрофаги [62. 85].

Гуморальная основа медиаторов воспаления представлена тремя системами: системой комплемента, системой свертывания крови и фибринолиза, калликреин-кининовой системой. Каждая из этих систем через свои активированные компоненты может стимулировать не только две другие, но и инициировать метаболизм арахидоноваой кислоты, продукты которого составляют мощную систему медиаторов [90]. Все системы образуют хемотаксические факторы для полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, которым отводят ведущую роль в патогенезе полиорганной недостаточности [70. 72].

Система комплемента. Активирование системы комплемента происходит в механически поврежденных или ишемизированных тканях альтернативным путем. Этот путь приводит к образованию СЗа- и С5а-фрагментов, обладающих важными биологическими свойствами.

Особого внимания заслуживают их анафилатоксические свойства. Анафилатоксины СЗа, С5а. повышая проницаемость сосудистой стенки и выделяя хемотаксические факторы, вызывают диапедез и передвижение ПЯЛ непосредственно в места повреждения. Обладая свойствами лизосомального рилизинг-фактора, С5а-фрагмент стимулирует оксидантный обмен в ПЯЛ, тем самым вызывая дегрануляцию лизосом и высвобождение лизосомальных протеиназ — активных медиаторов воспаления. Таким образом, в очаге повреждения формируется клеточная инфильтрация тканей со значительным воспалительным процессом. Эти механизмы воспаления в случае их функциональной избыточности составляют основу посттравматического респираторного дистресс-синдрома у взрослых [87. 88, 96, 98].

В физиологических условиях 98 % молекулярного кислорода подвергается тетравалентному восстановлению с образованием Н2О в митохондриях в биохимическом процессе, связанном с генерацией АТФ:

02 + 4е- + 4Н+ = 2Н2O.

1—2 % от общего количества потребляемого 02 подвергается последовательному одновалентному восстановлению с образованием так называемых свободнорадикальных соединений, то есть соединений, имеющих неспаренный электрон.

В этом процессе молекулярный О, восстанавливается сначала в супероксидный анион-радикал О2-, который затем может превращаться в Н2О2. Последующее одновалентное восстановление Н2О2 приводит к образованию гидроксильного радикала -ОН и Н2О. На заключительном этапе последовательного одновалентного восстановления кислорода -ОН присоединяет протон и превращается в Н2О (104). Образующиеся в процессе одновалентного восстановления радикальные (О2-, -ОН) и нерадикальные (Н2О2) соединения представляют собой реакционно-способные активированные формы О2.

В нормальных условиях жизнедеятельности активированные формы кислорода необходимы как обязательные компоненты реакций синтеза катехоламинов и простагландинов и воспалительной реакции организма. Однако избыточное образование их ведет к функциональным и структурным нарушениям клетки. Для зашиты клеток от неблагоприятного воздействия активированных форм 02 существует система их инактивации: ферментная (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, пероксидазы) и неферментная (восстановленный глутатион, витамин С, витамин Е и другие токоферолы, таурин, белки, содержащие ионы металлов переменной валентности, — трансферрин, церулоплазмин и альбумин, а также высокомолекулярные гликопротеины слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта [83, 86].

Некомпенсированная антиоксидантной системой генерация активированных форм О2 может оказывать повреждающее действие на эндотелий и базальную мембрану сосудов непосредственно или опосредованно через инактивацию антиоксидантных систем и, таким образом, на активацию перекисного окисления липидов в клеточной мембране [82].

Метаболизм арахидоновой кислоты. Типичным примером воздействия радикалов на клеточную мембрану является индуцирование метаболизма арахидоновой кислоты посредством активации мембранной фосфолипазы А.

Метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется двумя путями: липоксигеназным и циклооксигеназным.
Метаболиты липоксигеназного пути — лейкотриены А4, В4, С4, D4 образуются главным образом в лейкоцитах и тромбоцитах и представляют собой короткоживущие соединения с полупериодом жизни, исчисляемым секундами [98]. Они обладают хемотаксическими свойствами (LB4), повышают проницаемость капилляров (ILB4—LD4), вызывают вазо- и бронхоконстрикцию (TC4—TD4). При гипоксии оказывают токсическое действие на печень — место их метаболической инактивации. По характеру патофизиологических свойств лейкотриены относят к медиаторам шока и связывают их появление с его необратимостью [84, 98].

Центральное место в циклооксигеназном обмене арахидоновой кислоты принадлежит простагландиновой эндоперекиси PGG2, образующейся под действием циклоокигеназы. В лабилизированных тромбоцитах под действием активированной микросомальной тромбоксан-синтетазы PGG2 превращается в тромбоксан А2 — вазоконстриктор и мощный индуктор агрегации тромбоцитов. В сосудистом эндотелии под действием активированной специфической простациклинсинтетазы PGG2 метаболизирует с образованием простациклина PGI2 — вазодилататора и мощного ингибитора агрегации тромбоцитов.

При нормальном гемостазе активность этих противоположных по действию процессов уравновешивается простациклинсинтетазой сосудистого эндотелия. При механическом, особенно гипоксическом, повреждении сосудистого эндотелия активность простациклинсинтетазы становится недостаточной. В этих условиях преобладает активность тромбоксансинтетазы и связанные с этим образование тромбоксана А2, агрегация тромбоцитов, тромбоз и спазм сосудов, то есть все типичные симптомы воспаления. Совершенно очевидно, что соотношение простациклин/тромбоксан А, имеет важное значение для нормального функционирования гемокоагуляционной системы.

В процессе метаболизма простагландиновых эндоперекисей PGG, высвобождаются также гидропероксипростагландины РСЕ2, PGI2, PGD2, образующие свободные радикалы с центральным атомом кислорода. Свободные радикалы типа “гидроперокси” считают дополнительными факторами воспаления, вызывающими агрегацию тромбоцитов [5], значительное повреждение клеточных мембран, в том числе лизосомальных, высвобождение лизосомальных ферментов. Неспецифическим, но хорошо измеряемым побочным продуктом этого процесса является малоновый диальдегид.

Высвобождение вазоактивных веществ, таких как тромбоксан А2, эндоперекиси, лейкотриены из активированных тромбоцитов и ПЯЛ приводит к ранней вазоконстрикции в легочном периферическом кровотоке, повышению легочного сосудистого сопротивления — начинающемуся респираторному дистресс-синдрому [107].

Калликреин-кининовая система. Тотчас же после травмы в крови отмечается значительное повышение калликреин-кининовой активности, находящееся в прямой зависимости от величины кровопоте-ри, тяжести шока, тяжести повреждений мягких тканей [41, 97]. Активация калликреин-кининовой системы приводит к потреблению кининогена, образованию кининов, снижению в крови емкости ингибиторов протеаз (альфа-2-макроглобулина, альфа-1-антипротеазы, комплекса антитромбин-3-гепарина). Предполагают, что высокая концентрация кининов, повышая синтез глюкозы и ее утилизацию скелетными мышцами, макрофагами и разными тканями, способствует усилению энергетического обмена и тем самым реализует свою защитную функцию при травматическом шоке. В этой связи отмечаемое при рефракторном шоке резкое снижение уровня кининов в результате неконтролируемой активации калликреина (более чем в 20 раз выше нормальных величин) и полного потребления кининогена приводит к резистентности клеточных рецепторов к глюкозе и к необратимым нарушениям энергетического обмена. Такая концепция участия калликреин-кининовой системы в патогенезе травматического шока [97] потребовала пересмотра некоторых позиций шоковой терапии. А именно, применение препаратов, ограничивающих высвобождение кининов (ингибиторы протеаз), патогенетически оправдано лишь в ранней стадии шока, когда еще имеются достаточные запасы кининогена. В поздней стадии в результате истощения депо кининогена показаны препараты, не лимитирующие образование кининов, а инактивирующие и расщепляющие их.

В постшоковом периоде с 3-х по 7-е сутки (период наибольшего риска для развития осложнений) отмечается повторное повышение активности калликреин-кининовой системы с последующей ее нормализацией к 21-м суткам (при неосложненном течении травматической болезни) [41, 47].

Как уже отмечалось, активирование калликреин-кининовой системы связано с активацией свертывания крови и фибринолиза, системы комплемента, метаболизма арахидоновой кислоты, с высвобождением из ПЯЛ неспецифических протеаз.
<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

Биохимия общей воспалительной реакции при тяжелой сочетанной травме

  1. СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И СЕПСИС У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (КАК ПОСЛЕДЕЙСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЭКСТРЕМАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ)
    “Прямое подтверждение сепсиса. обычно запаздывает, а решает исход быстрое лечение, раннее его начало. Полному диагноз должен ставиться на основании косвенных признаков сепсиса — клинических и лабораторных”. А.П.Колесов “Госпитальная инфекция” Главное отличие современного этапа изучения хирургической инфекции состоит в формировании углубленных представлений о механизмах взаимодействия
  2. Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме
    В клинической медицине достаточно часто заходит речь о феномене. или синдроме, взаимного отягощения. Он безусловно присутствует всегда в случае сосуществования нескольких патологических процессов. Патогенетические факторы этих процессов не просто складываются, но и накладываются один на другой благодаря общности отдельных патогенетических механизмов. В результате создается усугубляющий эффект,
  3. Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжелыми соматическими заболеваниями
    НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Терапию проводят с учётом психического состояния и соматической патологии. · Коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, рас­стройств гемодинамики и др.). · При психомоторном возбуждении — транквилизаторы (диазепам до 20—40 мг внутримышечно), нейролепти­ки: хлорпромазин (аминазин*) или левомепромазин (тизерцин*) 25—75 мг
  4. Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной травме
    Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной
  5. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни
    Разностороннее изучение различных этапов посттравматического периода при тяжелой сочетанной травме показало, что травматическая болезнь является по существу патологией адаптации, имеющей свою последовательность развития и периодизацию. Это позволило определить и сформулировать ряд принципов лечебно-диагностической тактики, которые относятся не только к травматическому шоку, соответствующему
  6. ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА КАК ФОРМА ЭКСТРЕМАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА
    ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА КАК ФОРМА ЭКСТРЕМАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
  7. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования
    Понятие о принципах (от латинского “principium” — начало, основа) может восприниматься как в широком, так и в более узком смысле. В предыдущем разделе оно использовано для обозначения основных нормативов профессиональной деятельности, вытекающих из доктрины неотложной клинической, а также военной медицины. В этом смысле указанные принципы отражают главные направления императивного воздействия на
  8. И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы, 1997

  9. Функциональный компьютерный мониторинг при синдроме системной воспалительной реакции
    Проведенными исследованиями продемонстрировано существование довольно тесных клинико-патогенетических параллелей в динамике посттравматического периода между общим состоянием раненого, данными его лабораторных анализов и динамическими оценками в системе функционального компьютерного мониторинга при неосложненном течении, а также при переходных, “угрожающих” развитием ССВР, состояниях. Вместе с
  10. СИСТЕМА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КОМПЬЮТЕРНОГО МОНИТОРИНГА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ
    “Физиологический ответ на тяжелый сепсис — это результат комплексного взаимодействия между симпатически обусловленными сердечными, сосудистыми и легочными компенсаторными механизмами в ответ на фундаментальные нарушения промежуточного метаболизма, вызванного септическим процессом”. J.H.Siegel “Physiological and metabolic correlations in human sepsis” По существу в данной главе речь
  11. Задача 8. СОЧЕТАННЫЙ ГЕСТОЗ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
    Роженица 3., 27 лет, поступила в родильный дом 27 октября по поводу развившейся родовой деятельности 5 часов назад Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. Страдает хроническим пиелонефритом с детства Менструации с 15 лет, по 3 дня, через 30 дней, умеренные Последняя менструация 3-6 февраля Настоящая беременность первая. В женской консультации наблюдалась с 30 недель
  12. Множественные и сочетанные повреждения (травмы)
    Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно­двигательного аппарата. Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com