Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Камерна тахикардия

Както е показано в редица проучвания, най-честата аномалия при пациенти с повтаряща се необяснима синкопа, която се открива чрез електрофизиологично изследване, е камерната тахикардия [19-21]. Вероятността за индуциране на камерна тахикардия при група пациенти с повтаряща се необяснима синкопа е в границите от 36 до 53% [19-21]. Въпреки това не може да се счита, че камерната тахикардия причинява синкоп при всички такива пациенти. Стимулирането на вентрикуларната програма е полезно за изследване на пациенти с необяснима синкоп, само ако е възможно да се предизвика клиничната форма на камерна тахикардия, т.е. такава тахикардия, която възниква при пациент спонтанно. Тъй като програмната камерна стимулация може също да причини неклинични форми на камерна тахикардия и тъй като "клиничната" камерна тахикардия (ако има такава) не е документирана при пациенти с необяснима синкоп, клиничната значимост на индуцираната камерна атака на тахикардия може да е несигурна. При определяне на клиничната значимост на пристъпи на камерна тахикардия, причинени при пациент с необяснима синкоп, тя трябва да се основава на данни за чувствителността и специфичността на използваната стимулираща схема, вида на индуцираната камерна тахикардия, както и резултатите от лечението, проведено в публикувани в клинични проучвания.

При използване на стимулационна схема с един или два допълнителни стимула рядко се появяват неклинични форми на камерна тахикардия [41, 42]. Въпреки това, според последните доклади, често е необходима тройна екстрастимулация за предизвикване на клиничната форма на камерна тахикардия при пациенти с документирана спонтанна тахикардия [43, 44]. Въпреки че чувствителността на програмна камерна стимулация с троен екстрастимул се увеличава, специфичността на метода, за съжаление, намалява. При камерна стимулация, включително използване на троен екстрастимул, камерна тахикардия се индуцира при 37–45% от пациентите с недокументирана или предполагаема (въз основа на анамнеза) камерна тахикардия [44–47]. Неклиничните пристъпи на камерна тахикардия, причинени при такива пациенти, обикновено са полиморфни, нестабилни, с висока честота (период <230 ms) [44–47] и по-често се предизвикват при пациенти с органично увреждане на сърцето [47]. Обратно, при пациенти без спонтанни пристъпи на камерна тахикардия рядко е възможно да се предизвика стабилна мономорфна тахикардия [44–47].







Фиг. 2.8. Стабилна мономорфна камерна тахикардия (VT), причинена при пациент с повтарящ се необяснен синкоп, коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда (анамнеза) и редки камерни екстрасистоли, открити при продължително амбулаторно наблюдение на ЕКГ.

Представен (отгоре надолу) ЕКГ в отворите V1, I и III, електрограми на снопа на Неговата (Неговата) и дясна камера (RV), както и запис на кръвно налягане (скала 200 mm RT. Art.). Троен екстрастимул (S2 S3, S4), подаден на фона на постоянна камерна стимулация (S1 - S1), причинява VT с честота 182 удара / мин. Систолното кръвно налягане бързо спадна от 120 до 0 mmHg. Чл. Пациентът загуби съзнание и VT беше спрян от електрическа дефибрилация. Въз основа на резултатите от електрофармакологичното изследване, прокаинамидът е предписан на пациента и вече не се наблюдават припадъци. Стабилната мономорфна тахикардия има висока диагностична стойност, когато може да бъде причинена при пациенти с необяснима синкоп. Символите са същите като на фиг. 2.1.





Въз основа на резултатите от проучвания, оценяващи специфичността на схемите за камерна стимулация, може да се предположи, че стабилната мономорфна камерна тахикардия, причинена от електрофизиологично изследване при пациенти с необяснима синкоп, трябва да има по-голямо клинично значение от полиморфна нестабилна тахикардия. Това се посочва от резултатите от работата на Morady et al. [21], при който 53 пациенти с повтаряща се необяснима синкоп бяха подложени на електрофизиологично изследване, включително камерна стимулация с тройни допълнителни стимули. Нестабилната (обикновено полиморфна) камерна тахикардия е причинена при 15 пациенти (28%), стабилна (обикновено мономорфна) камерна тахикардия при 9 пациенти (17%) и камерна фибрилация е индуцирана при 4 пациенти (8%). При повечето пациенти стабилната и нестабилна камерна тахикардия, както и камерната фибрилация, се причиняват от тройни екстрастимули. Въз основа на данните от електрофармакологичното изследване на пациентите е предписана антиаритмична лекарствена терапия. Честотата на рецидивите на синкоп намалява до 40% през периода на наблюдение от 22 ± 6 месеца в групата на пациенти с нестабилна камерна тахикардия, причинена от нея, до 0% през периода на наблюдение от 30 ± 12 месеца при групата на пациенти със стабилна стабилна камерна тахикардия и до 25% при пациенти с индуцирана камерна фибрилация. Отличен отговор на лечението при група пациенти със стабилна камерна тахикардия, причинена от него, показва правилното определяне на причината за синкоп и точния избор на терапия (фиг. 2.8). Въпреки това, 25–40% честота на рецидиви при пациенти с полиморфна нестабилна камерна тахикардия и камерна фибрилация, показва, че поне при някои пациенти причинената аритмия може да бъде неспецифична реакция на агресивна стимулация, която не е свързана с припадък (фиг. 2.9).







Фиг. 2.9. Полиморфна нестабилна камерна тахикардия (VT) с цикъл (DC) от 170 ms се причинява от троен екстрастимул (S2, S3, S4) при пациент с пролапс на митралната клапа и повтарящ се необясним синкоп.

Представен (отгоре надолу) ЕКГ в отворите V1, I и III, две хистограми (ГИС), електрограма на дясната камера (RV) и запис на кръвното налягане (скала 200 mmHg). С помощта на ЕКГ мониторинг е потвърдено наличието на синусов ритъм при пациент по време на типичен синкоп, който се е развил след електрофизиологично изследване. Следователно VT, причинен при този пациент, най-вероятно беше лабораторен артефакт, който няма нищо общо с припадък. Този тип полиморфни нестабилни VT често са неспецифичен отговор на програмно стимулиране, използвайки тройни допълнителни стимули.





Клиничната значимост на камерната тахикардия, причинена по време на електрофизиологично изследване при пациенти с необясним синкоп, остава неясна, поради което е особено важно да се използва стимулираща схема, която е не само силно чувствителна, но и възможно най-специфична за индуциране на камерна тахикардия.
Схемата на стимулация включва много променливи (например интензивност на стимулацията, брой допълнителни стимули, брой цикли на стимулация с базова честота, брой точки на стимулация в дясната камера и използване на лявата камера). Идеална схема, която отчита всички тези променливи, все още не е разработена. Въз основа на наличните им данни изглежда много разумно да се прилага стимулация със сравнително малка сила на тока (между двойния диастоличен праг и 5 mA) поне в две точки на дясната камера, като се използват поне две основни честоти на стимулация и включително стимулация на лявата камера случай, когато камерната тахикардия не се индуцира по време на дясна камерна стимулация, както и при наличие на органично сърдечно заболяване при пациента. Последната препоръка се основава на факта, че вероятността от предизвикване на камерна тахикардия при пациенти с необяснима синкоп, при която няма органично увреждане на сърцето, е изключително малка [19, 21]; при такива пациенти, очевидно, няма смисъл да се провеждат допълнителни изследвания, като се има предвид възможността за смърт при стимулация на лявата камера.

Прилагането на изопротеренол повишава чувствителността на електрофизиологичното изследване по време на камерна стимулация [48], но ефектът на лекарството върху спецификата на метода остава неясен. Изопротеренол трябва да се използва като допълнителен провокиращ ефект, особено при пациенти, чийто припадък се наблюдава при условия на повишени катехоламини (например по време на упражнения или непосредствено след него).

Що се отнася до броя на използваните екстрастимули, тъй като единичните и двойните екстрастимули причиняват неклинични форми на камерна тахикардия по-рядко от тройната, изглежда разумно да се стимулират вентрикулите в две или повече точки с единични и двойни екстрастимули и да се използват тройни екстрастимули само когато камерната тахикардия не се индуцира от по-малко екстрастимули. Както е показано, подобна схема на стимулация минимизира вероятността от предизвикване на неклинични форми на камерна тахикардия, като увеличава максимално вероятността от клинични форми [49].

Въпреки че мономорфната камерна тахикардия в сравнение с полиморфната е по-вероятно да се превърне в клинично значима аритмия, когато се индуцира при пациенти с необяснима синкоп, клиничната значимост на полиморфната камерна тахикардия, провокирана във всеки случай, е доста трудна за оценка. При някои пациенти полиморфната камерна тахикардия е артефакт на тестване, докато при други може да причини припадък; проблемът е в тяхната диференциация (фиг. 2.10). Въз основа на наличните данни за специфичността на схемата на индукция на камерната тахикардия, може да се предположи, че вероятността от полиморфна камерна тахикардия като причина за припадък е обратно обвързана с броя на допълнителните стимули, необходими за иницииране на камерна тахикардия; с други думи, колкото повече допълнителни стимули са необходими за предизвикване на полиморфна камерна тахикардия, толкова по-малка е вероятността да причини припадък. При липса на други потенциални причинители на синкоп може да се предпише антиаритмична терапия за потискане на полиморфната камерна тахикардия. Ако синкопът продължава въпреки медицинското лечение, ефективността на който се определя въз основа на данните от електрофармакологичните изследвания, тогава полиморфната камерна тахикардия не може да се счита за причина за синкоп.







Фиг. 2.10. Полиморфната нестабилна камерна тахикардия (VT) с продължителност на цикъла (DC) от 180 удара / мин се причинява от троен екстрастимул (S2, S3, S4) при пациент с конгестивна кардиомиопатия и повтаряща се синкоп и припадък. По време на амбулаторната ЕКГ са регистрирани пароксизми на чести полиморфни VT (DC 200 ms), придружени от състояние на предварително синкоп.

Показан (отгоре надолу) ЕКГ в отворите V1, I и III, както и електрограми на дясното предсърдие (PP) и дясната камера (RV). При този пациент полиморфният нестабилен VT, причинен от троен екстрастимул, очевидно е клинична аритмия. Ако обаче мониторингът с ЕКГ не открие подобни епизоди на полиморфен нестабилен VT при пациента, тогава индукцията му с EFI може да бъде сбъркана за неспецифична реакция към агресивна схема на стимулация, както в случая, показан на фиг. 2.9.





Необходимо е отделно внимание при пациенти с блокада на клоновия клон на снопа, при които се наблюдава необяснима синкоп. Ezri et al. [50] съобщават, че са успели да причинят камерна тахикардия при 4 от 13 пациенти със снопче на крака и необяснима синкоп. В проучване на 32 пациенти с пакет от клонове и необясним синкоп, Morady et al отбелязват, че мономорфната камерна тахикардия е причинена при 9 пациенти (28%); един от тях (с неоткриваеми симптоми) умира внезапно, докато при останалите 8 пациенти, лекувани с антиаритмични лекарства за потискане на камерна тахикардия, синкоп вече не се наблюдава [51]. Трябва да се отбележи, че при 4 от 9 пациенти е определен интервал от HV> 70 ms, което показва втората възможна причина за синкоп: краткосрочна AV блокада. Тези резултати показват, че пациентите с блоков клон на сноп и необяснима синкоп трябва да бъдат изследвани, като се използва програмирана камерна стимулация, дори ако увеличаването на интервала на HV показва, че AV блокът може да е причината за синкопа. При някои пациенти с блокада на блока на клончето на снопа могат да се определят два потенциални причинителни фактора на синкоп наведнъж; в този случай може да се наложи комплексно лечение (например имплантиране на пейсмейкър с антиаритмична терапия).
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Камерна тахикардия

  1. Широка сложна тахикардия (персистираща камерна тахикардия)
    В развитите страни широко се използват радикални нелекарствени методи за лечение на злокачествени камерни аритмии: радиочестотна аблация на извънматочни огнища и имплантиране на изкуствен кардиовертер-дефибрилатор. Препоръчително ли е да се използват антиаритмични лекарства за повишаване на ефективността на реанимационните мерки за спиране на сърцето, особено в случаите, когато след
  2. EFI при пациенти с камерни екстрасистоли, сдвоени екстрасистоли и нестабилна камерна тахикардия
    Таблица 5.8 Препоръки за EFI при пациенти с камерни екстрасистоли, сдвоени екстрасистоли и нестабилна камерна тахикардия
  3. Пароксизмална камерна тахикардия
    1. Наличието на предсърднокамерна дисоциация, което се записва на електрограмата на снопчето на His. Този критерий е много важен, но не и абсолютен, тъй като се открива, макар и много рядко, с надвентрикуларна тахикардия с аберрантна камерна проводимост. 2. Липса на Н потенциал пред камерните комплекси или значително скъсяване на I - U интервала на хистограмата. 3. Често
  4. Камерна тахикардия
    Пароксизмалната тахикардия с широк QRS комплекс може да представлява както истински камерни аритмии (т.е. да възникнат дистално до разделянето на снопчето на His в краката му), така и суправентрикуларна пароксизмална тахикардия с нарушена проводимост по краката на снопа на Него. Разширяването и деформацията на камерните комплекси показва само нарушение на нивото на възбуждане
  5. Камерна тахикардия
    Обхват на изследване 1. История на вродени или придобити сърдечни заболявания. 2. Клиничната картина: тревожност, чувство на страх, виене на свят; бледност на кожата, артериална хипотония, пулсация на вените във врата, сърцебиене, усещане за стягане зад гръдната кост; сърдечните звуци са отслабени, различна звучност на 1-ви тон, ненормални тонове, пулс 2-3
  6. Радиочестотна катетърна аблация за камерна тахикардия
    Ефективността на радиочестотната аблация при камерна тахикардия е различна при пациенти с коронарна артериална болест, кардиомиопатия, както и при различни форми на идиопатична камерна тахикардия. Технологиите за картографиране и аблация са различни, в зависимост от вида на камерната тахикардия. При пациенти без структурна сърдечна болест обикновено се определят само единични огнища на камерна тахикардия и катетърна аблация
  7. Камерна тахикардия
    Източникът на VT е разположен на разстояние от разклоняването на снопа на His и може да бъде разположен както в проводящата система (крака на снопа на His, влакна на Purkinje), така и в миокарда на вентрикулите. Таблица 36 Класификация на камерна тахикардия {foto103} Причини за диагностика = ИХД (инфаркт на миокарда, постинфарктна кардиосклероза, аневризма, ангина пекторис). = Дилатирана кардиомиопатия и миокардит. =
  8. Пароксизмална камерна тахикардия
    Вентрикуларната тахикардия е тясно свързана с камерната екстрасистола и тяхната патогенеза също се основава на: 1) повторно навлизане на възбуждане (локализация) в сърдечната проводима система или в самия камерен миокард; 2) извънматочен фокус на повишен автоматизъм в вентрикулите; 3) извънматочен фокус на тригерната осцилаторна активност. VT се среща по правило при индивиди с
  9. Пароксизмална камерна тахикардия
    Диагноза. Сърцебиене на сърцето над 140 удара / минута. С това! Всички контракции са камерни екстрасистоли. Епизодичната поява на "оръдие" 1 тон със съвпадението на систолите на предсърдията и вентрикулите. Провал на "вагусните проби." На ЕКГ - всички контракции на екстрасистолите, комплексът C * K.8 се разширява до 0,12 - 0,14 s или повече и се деформира. С камерна тахикардия сложна
  10. Двупосочна шпинделна камерна тахикардия
    Двупосочен шпиндел с VT („torsade de pointes“) се характеризира с постепенна промяна в полярността на QRS комплекси от положителна към отрицателна и обратно. Такава картина може да не се вижда във всички канали на ЕКГ. Фигура 86 показва случая на двупосочен VT с форма на вретено при млада жена на възраст 19 години с амиодарон. Въпреки че развитието на такива аритмии се счита за рядко
  11. 26. ПАРАКСИЗМАЛЕН ВЕНТРИКУЛЕН ТАЧИКАРДИЯ
    ГИ тракт - внезапно започват и внезапно спират атаки на тахикардия, причинени от патологични огнища на автоматизъм в миокарда на вентрикулите. Сърдечна честота -> 100 на минута. Етиология • Придобит стомашно-чревен тракт • коронарна болест на сърцето • инфаркт на миокарда • постинфарктна кардиосклероза • аневризма на лявата камера • алкохолна кардиомиопатия • миокардит • сърдечни дефекти • кардиомиопатии • отравяне на сърдечен гликозид • хипокалиемия •
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com