Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение е препоръчително да се обобщят накратко данните за най-често срещаните механизми на резистентност сред основните клинично значими микроорганизми.

Причинители на инфекции, придобити в общността

• Staphylococcus spp. - устойчивост на природни и полусинтетични пеницилини, свързани с производството на а-лактамази.

• S. pneumoniae - резистентност на различни нива към пеницилин (част от щамовете е устойчива на цефалоспорини от трето поколение), свързана с модификацията на PSB; висока честота на свързана резистентност към макролиди, тетрациклини, ко-тримоксазол.

• H.influenzae, M. catarrhalis - резистентност към полусинтетични пеницилини, свързани с производството на а-лактамаза.

• N.gonorrhoeae - резистентност към пеницилини, свързана с производството на а-лактамази, резистентност към тетрациклини, флуорохинолони.

• Shigella spp. - резистентност към ампицилин, тетрациклини, ко-тримоксазол, хлорамфеникол.

• Salmonella spp. - резистентност към ампицилин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол. Появата на резистентност към цефалоспорини и флуорохинолони от трето поколение.

• E.coli - при инфекции с MVP, придобити в общността - възможна е резистентност към ампицилин, ко-тримоксазол, гентамицин.

Причинителите на нозокомиални инфекции

• Enterobacteriaceae - производство на BLRS (най-често сред Klebsiella spp.), Което причинява клиничната неефективност на всички цефалоспорини; много висока честота на свързана резистентност към гентамицин / тобрамицин; в някои институции има тенденция за повишаване на свързаната с тях резистентност към флуорохинолони, амикацин.

• Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., S. maltophilia - свързана резистентност към цефалоспорини, аминогликозиди, флуорохинолони и понякога карбапенеми.

• Enterococcus spp. - асоцииране на резистентност към пеницилини, високо ниво на резистентност към аминогликозиди, флуорохинолони и гликопептиди.

• Staphylococcus spp. (метицилин-устойчив) - свързана резистентност към макролиди, аминогликозиди, тетрациклини, ко-тримоксазол, флуорохинолони.

Механизми на резистентност към противотуберкулозни лекарства

Характеристиките на патогенезата на туберкулозата и биологията на патогена (бавна пролиферация, продължителна персистенция в организма и последваща реактивация на инфекцията) налагат определени отпечатъци върху формирането на резистентност в микобактериите. Поради изключително ограничените възможности за генетичен обмен между микобактериите, образуването на резистентност в тях почти винаги се свързва с натрупването на хромозомни мутации в гените, кодиращи целта на лекарственото действие.

Терминологията на антибиотичната резистентност на микобактериите се отличава с някои характеристики, което е свързано с чисто практически задачи. Според препоръките на СЗО, в зависимост от това дали пациентът е получил специфична антитуберкулозна терапия преди изолиране на патогена, се различават първичната и придобитата резистентност. Микроорганизмите с първична резистентност включват щамове, изолирани от пациенти, които не са получили специфична терапия. Ако стабилен щам е изолиран от пациент на фона на антитуберкулозна терапия, тогава резистентността се счита за придобита. В случаите, когато е невъзможно надеждно да се установи фактът на употребата на противотуберкулозни лекарства, се използва терминът "първоначална" резистентност. Мултирезистентните микобактерии включват микроорганизми, които са устойчиви поне на рифампицин и изониазид.

Рискът от развитие на мутации, медииращи резистентност е: 3.32 х 10-9 на клетъчно делене на рифампицин; 2,56 х 10-8 за изониазид; 2,29 х 10-8 за стрептомицин; 1,0 х 10-7 за етамбутол. Рискът от едновременно развитие на резистентност към две лекарства е по-малък от 10-15. Вероятността от такова събитие е изключително ниска, особено като се има предвид факта, че микобактериалното замърсяване на огнищата на инфекция обикновено не надвишава 108 CFU. Предвид горните факти, формирането на множествена резистентност в микобактериите е свързано с нарушение на режимите на антибиотична терапия, въпреки че няма директни доказателства за това.

От гледна точка на естествената чувствителност към AMP, микобактериите не са напълно хомогенна група. И така, „атипичните“ микобактерии M. avium-intracellulare са устойчиви на изониазид и пиразинамид, микроорганизмите от групата M.chelonae са устойчиви на изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин и етамбутол. Но от друга страна, тези микроорганизми са силно чувствителни към макролидите - азитромицин и кларитромицин, тези АМФ формират основата за лечението на съответните инфекции. Микроорганизмите от групата M.chelonae също са чувствителни към тетрациклини и сулфонамиди.

рифамицини

Мишената на рифамицините е ензимната ДНК-зависима РНК полимераза (ген rpoB). Резистентността към рифамицини (рифампицин, рифабутин и др.) В по-голямата част от случаите (повече от 95% от щамовете) е свързана с мутации в сравнително малък фрагмент от β субединицата на този ензим. Размерът на посочения фрагмент е 81 базови двойки (27 кодона). Мутациите в отделните кодони се различават по своето значение. И така, с мутации в кодони 526 и 531 се открива високо ниво на резистентност към рифампицин (BMD <32,0 µg / ml) и други рифамицини. Мутациите в кодони 511, 516, 518 и 522 са придружени от ниско ниво на резистентност към рифампицин и рифапентин, като същевременно се поддържа чувствителност към рифабутин. В малка част от случаите резистентността към рифамицин е свързана с мутации в други региони на rpoB гена.

изониазид

Изониазидът е по същество пролекарство. За проявата на антибактериална активност лекарствената молекула трябва да се активира вътре в микробната клетка, обаче химическата структура на активната форма на изониазид не е окончателно идентифицирана. Активирането става чрез действието на ензима каталаза пероксидаза (katG ген). Мутации в този ген (обикновено в позиция 315), водещи до 50% намаляване на ензимната активност, се намират в приблизително половината от резистентните на изониазид микобактериални щамове.

Вторият механизъм на резистентност на микобактериите към изониазид е свръхпроизводството на мишени под действието на активните форми на лекарството. Тези мишени включват протеини, участващи в транспортирането на прекурсори на миколова киселина и нейната биосинтеза: ацилиран протеинов носител (acpM ген), синтетаза (kasA ген) и редуктаза (inhA ген) на протеина-носител. Миколова киселина е основният компонент на клетъчната стена на микобактериите. Мутациите обикновено се откриват в промоторните региони на тези гени. Нивото на резистентност, свързано с свръхпроизводството на мишени, обикновено е по-ниско, отколкото при мутации в гените на каталаза-пероксидаза.

пиразинамид

Пиразинамид, подобно на изониазид, е пролекарство. След пасивна дифузия в микробната клетка, пиразинамид се превръща в пиразинова киселина под действието на ензима пиразинамидаза (pncA ген). Пиразиновата киселина от своя страна инхибира ензимите за биосинтеза на мастни киселини. Мутациите се откриват в 70-90% от микобактериални щамове, резистентни на пиразинамид, в структурните или промоторните области на пиразинамидаза. Тук трябва да се отбележи, че M. bovis е естествено устойчив на пиразинамид поради специфична точкова мутация в 169 кодона.

стрептомицин

За разлика от повечето други микроорганизми, устойчивостта на микобактериите към аминогликозидите не е свързана с производството на AMP. Два вида мутации са открити в щамове на микобактерии, резистентни към стрептомицин, водещи до промяна на мястото на свързване на антибиотика с малката субединица (23S) на рибозомата: мутации в гените, кодиращи 16S rRNA (rrs) и гени, кодиращи S23 рибозомния протеин (rspL).

етамбутол

Мишената на етамбутола е протеинът ЕМВ (арабинозилотрансфераза), който участва в биосинтезата на компонента на клетъчната стена на микобактериите - арабиногалактан. Резистентността към етамбутол в огромното мнозинство от случаите е свързана с точкова мутация в 306 кодона.

флуорохинолони

Механизмите на резистентност на микобактерии към флуорохинолони не се различават от механизмите, открити в други микроорганизми, и са свързани с мутации в гените на ДНК гираза.

макролиди

Устойчивостта на M. avium-intracellulare към макролиди се определя от модификацията на целта на тяхното действие. При резистентни щамове заместване на аденин се открива в позиция 2058 на молекулата 23S РНК.

В заключение трябва да се отбележи, че механизмите на резистентност на някои микобактерии към противотуберкулозни лекарства не са установени.

Механизми за противогъбично съпротивление

Повишената роля на гъбичките в етиологията на болничните и някои придобити в общността инфекции доведе до въвеждането на значителен брой нови лекарства в клиничната практика и широкото им използване, което от своя страна неизбежно доведе до формиране на резистентност. Тъй като гъбичките, за разлика от бактериите, са еукариотни организми, за лечение на инфекциите, които причиняват, е необходимо да се използват лекарства с коренно различни цели и механизми на действие. Фактор, който значително усложнява изследването на резистентността на гъбичките, е липсата на стандартизация на методите за оценка на тяхната чувствителност към противогъбични лекарства и трудности при обосноваване на критериите за чувствителност.

азоли

Механизмът на действие на азолите (миконазол, кетоконазол, флуконазол, итраконазол и др.) Е да инхибира биосинтеза на ергостерол - вещество, участващо в поддържането на структурната цялост на мембраната на гъбичната клетка. Основната цел на действието на азолите са ензими (14β-деметилази), които деметилират прекурсори на ергостерол. За гъбички от рода Candida е доказано, че резистентността към азолите може да бъде свързана с точкови мутации, водещи до заместване на аминокиселини. В резултат на такива мутации свързването на ензимите с азолите рязко намалява, но свързването с естествените субстрати не страда. Стабилността може да бъде резултат от свръхпроизводство на цели от действието на азолите. За гъбички от рода Candida et al. Са известни няколко транспортни системи, които извършват активна екскреция на азоли, което също води до формиране на резистентност на тези гъби. Активирането на екскреционните системи често се свързва с промени в структурата на мембраната, което води до намаляване на притока на азоли в гъбичната клетка.

али-

Механизмът на действие на алиламините (тербинафин), както и азолите, е свързан с инхибиране на биосинтеза на ергостерол. Това инхибиране обаче се случва на много по-ранни етапи на биосинтеза. Понастоящем са съобщени случаи на неуспехи на лечението с тербинафин и са описани резистентни щамове. Генетичните и биохимичните механизми на резистентност към алиламини не са добре разбрани, но е доказано, че лекарствата могат да се екскретират активно от гъбични клетки чрез известни транспортни системи.

полиени

Механизмът на противогъбичната активност на полиените (нистатин, амфотерицин В и др.) Се крие във физикохимичното взаимодействие на тези лекарства със стероли на цитоплазмената мембрана на гъбите. В резултат на това взаимодействие в мембраната се образуват пори, през които настъпва загубата на цитоплазмено съдържание, което води до смъртта на гъбата. Тъй като целта на действието на полиените са структурните елементи на гъбичните клетки, а не на ензимите, образуването на резистентност може да бъде резултат от сложни генетични процеси, водещи до промяна в биосинтезата на мембранните компоненти. Вероятността от подобни събития е сравнително ниска, поради което се свързва ниската честота на резистентност към полиени. Биохимията и генетиката на резистентност към полиени не са достатъчно проучени, но наличните данни като цяло подкрепят хипотезата за намаляване на съдържанието на ергостерол в цитоплазмената мембрана и увеличаване на съдържанието на неговите аналози в резистентни щамове.

Оценка на противогъбична чувствителност

Във връзка с появата на случаи на неефективност на противогъбичната терапия възникна истинска практическа необходимост за определяне на чувствителността на гъбичките към съответните лекарства. За съжаление възможностите за решаване на този проблем са много ограничени. Методът за серийно разреждане на среда RPMI 1640 се счита за стандартен; възпроизводимите резултати се предоставят чрез редица други методи и някои търговски тестови системи. Подробно обсъждане на методите за оценка на чувствителността към гъбите е извън обхвата на тази глава.

Основните точки са:

1. метод на сливане за оценка на чувствителността на гъбичките;

2. липсата на критерии за интерпретация на резултатите от изследванията за повечето комбинации гъба - лекарство;

3. Клинично обосновани критерии са разработени само за оценка на чувствителността на гъбички Candida към азоли и някои други антимикотици.


Трябва да се отбележи, че използването на нестандартни („домашни“ или търговски) методи за оценка на чувствителността на гъбите може да доведе до съзнателно фалшиви резултати и сериозни грешки при избора на лекарства за лечение.

Антивирусни механизми за резистентност към лекарства

Антивирусната терапия е значително по-ниска от антибактериалната по своята ефективност. Това се дължи главно на трудности в разработването на специфични лекарства поради изключително тясното интегриране на вирусен геном и генома на гостоприемника (човек). Досега само много ограничен брой вирусни инфекции са били повече или по-малко податливи на ефективна етиотропна терапия: херпетични и CMV инфекции, ХИВ и някои вирусни хепатити. Съответно, резистентността към най-често срещаните антивирусни лекарства, антигерпетични и антиретровирусни, е от първостепенно клинично значение. Основните механизми на резистентност са образуването и селекцията на мутации в гени, кодиращи ензими, участващи в лекарствения метаболизъм, или които са директни мишени на лекарственото действие.

Характерно за антивирусните лекарства е формирането на резистентност по време на продължителна терапия.

Антигерпетични лекарства

Много антигерпетични лекарства са активни срещу CMV и други вируси. Ацикловир, основното антигерпетично лекарство, е ненормален аналог на нуклеозид гуанозин. Вътре в заразена с вирус клетка ацикловир се подлага на фосфорилиране чрез вирусна тимидин киназа и клетъчни фосфорилази. Ацикловир трифосфатът е включен в нарастващите молекули на ДНК и блокира синтеза им, в допълнение, той е конкурентен инхибитор на вирусна ДНК полимераза. Резистентността към ацикловир се образува в резултат на мутации във вирусната тимидин киназа. Известни са два вида мутации: водещи до дефицит на тимидин киназа и водещи до намаляване на афинитета на ензима към ацикловир. Херпес вирусните щамове с дефицит на тимидин киназа проявяват значително намалена вирулентност и причиняват инфекции главно при хора с имунодефицит.

Мутациите във вирусната ДНК полимераза водят само до умерено намаляване на чувствителността на херпесните вируси към ацикловир, клиничната значимост на такова намаляване на чувствителността не е категорично установена.

В допълнение към ацикловир, в клиничната практика се използват валацикловир, както и фамцикловир и ганцикловир. Механизмите на резистентност при тях са същите като в ацикловир.

Антиретровирусни лекарства

Сред антиретровирусните лекарства се различават инхибитори на обратната транскриптаза и протеазни инхибитори. Обратната транскриптаза катализира синтеза на ДНК от вирусен РНК шаблон. Вирусната протеаза разцепва функционално неактивните полипротеини и произвежда отделните протеини, необходими за сглобяване на вириони.

Исторически първият инхибитор на обратната транскриптаза е тимидиновият аналог зидовудин (азидотидимидин). Към днешна дата в Руската федерация са регистрирани и одобрени други нуклеозидни аналози: диданозин, залцитабин, ставудин и др. Вътре в клетката, под влияние на фосфорилази, нуклеозидните аналози се превръщат в трифосфати, които са конкурентни инхибитори на обратната транскриптаза, в допълнение, включително лекарства във веригата на вирусна ДНК, блокира по-нататъшния му синтез.

ХИВ резистентността към нуклеозидни аналози се формира доста бързо, в тази връзка те се използват в комбинация с лекарства от други класове. Към днешна дата са описани голям брой мутации в гените на обратната транскриптаза, което води до формирането на резистентност. Някои от тези мутации медиират селективна резистентност към зидовудин или други нуклеозидни аналози, докато други предизвикват кръстосана резистентност към всички известни лекарства.

Съединенията, които се различават по химична структура от нуклеозидите (невирапин), също могат да потискат активността на обратната транскриптаза. Те се свързват с ензима на място, различно от каталитичния център. Въпреки факта, че свързването на инхибитора и ензима се осъществява извън активния център, този процес води до потискане на каталитичната активност. Описани са около 10 различни мутации в гени за обратна транскриптаза, водещи до формирането на резистентност.

Резистентността към протеазни инхибитори (ампренавир, индинавир, ритонавир, саквинавир) също се образува доста бързо в резултат на мутации в ензимните гени, така че те не се използват за монотерапия. Известны мутации, опосредующие устойчивость к отдельным ингибиторам, а также вызывающие перекрестную устойчивость к нескольким препаратам.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что специфическая терапия ВИЧ-инфекции во всех случаях должна быть комбинированной и соответствовать разработанным строгим схемам, что позволяет предотвратить селекцию резистентности.

Механизмы резистентности к антипротозойным препаратам

Простейшие (Protozoa) представляют собой обширную и разнообразную по свойствам группу эукариотических микроорганизмов. Некоторые метаболические пути простейших сходны с таковыми у бактерий, этим объясняется наличие антипротозойной активности у таких антибактериальных препаратов, как нитроимидазолы и тетрациклины. В данной главе рассматриваются механизмы устойчивости простейших к наиболее известным ЛС.

Противомалярийные препараты

Появление резистентности к противомалярийным препаратам во многом связано с их массовым применением в рамках кампаний по глобальной ликвидации малярии, проводимых под эгидой ВОЗ. Наибольшее значение имеет распространение устойчивости среди P.falciparum и, в меньшей степени, среди P.vivax к дешевым препаратам массового применения: хлорохину и пириметамину/сульфадоксину.

Частота устойчивости к хлорохину варьирует в различных географических регионах даже в пределах одной страны. Так, в Кении резистентность колеблется от 18% до 70%.

Резистентность к хлорохину связана с двумя процессами: снижением транспорта препарата внутрь плазмодия и его активным выведением. Наиболее вероятным геном, ответственным за активное выведение хлорохина является pfmdr (P.falciparum multidrug resistance) - гомолог гена множественной лекарственной устойчивости млекопитающих. У устойчивых штаммов выявляется либо увеличение копийности указанного гена, либо точечные мутации. Увеличение числа копий гена pfmdr вероятно также опосредует устойчивость и к мефлохину. Генетические исследования свидетельствуют, что в формировании резистентности участвуют и другие неустановленные механизмы.

Резистентность к ингибиторам фолиевой кислоты формируется в результате мутаций в генах ферментов биосинтеза фолиевой кислоты: дигидроптероатсинтетазы и дигидрофолатредуктазы. С точечными мутациями в этих генах, а также в генах тимидилат синтетазы связана устойчивость к препарату группы бигуанидов - прогуанилу.

Активное выведение, опосредуемое продуктом гена pfmdr, вероятно, является причиной феномена множественной устойчивости P.falciparum к противомалярийным препаратам.

Нитроимидазолы

Ряд простейших, прежде всего T.vaginalis, G.lamblia и E.histolytica, характеризуются анаэробным метаболизмом, во многом сходным с метаболизмом анаэробных бактерий. Чувствительность этих простейших к нитроимидазолам (прежде всего к метронидазолу) объясняется способностью микроорганизмов к восстановлению нитрогруппы препаратов и, таким образом, трансформации их в активную форму, повреждающую ДНК. Донором электронов, участвующим в активации нитроимидазолов, является ферредоксин. Устойчивость анаэробных простейших к нитроимидазолам связана со снижением уровня экспрессии ферредоксина и, следовательно, со снижением способности микроорганизмов активировать препараты.

Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России

На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к АМП. Возникновение антимикробной резистентности является естественным биологическим ответом на использование АМП, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов.

Резистентность к АМП имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать средства второго или третьего ряда, которые, зачастую, более дороги, менее безопасны и не всегда доступны. Все это увеличивает прямые и непрямые экономические затраты, а также повышает риск распространения резистентных штаммов в обществе.

Выделяют несколько уровней резистентности к АМП - глобальный, региональный и локальный. Прежде всего, необходимо учитывать глобальные тенденции в развитии резистентности. Примерами микроорганизмов, которые во всем мире стремительно вырабатывают резистентность к существующим АМП, являются стафилококки, пневмококк, гонококк, синегнойная палочка и др. При этом следует помнить, что антибиотикорезистентность не является тотальной, не распространяется на все микроорганизмы и АМП. Так, S.pyogenes и T.pallidum остаются универсально чувствительны к ?-лактамам; H.influenzae - к цефотаксиму или цефтриаксону.

Однако при всей важности учета глобальной картины при планировании политики антимикробной терапии более рационально опираться на данные, полученные в конкретной стране (региональные данные). Несомненно, что в такой огромной стране, как Российская Федерация, существуют значительные территориальные вариации распространения резистентности к АМП. В связи с этим неоспоримо значение территориального мониторирования резистентности и доведение его результатов до врачей различных специальностей.

В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо иметь локальные данные по рези-стентности (паспорт резистентности). В первую очередь это относится к отделениям с высокой частотой применения АМП: ОРИТ, ожоговые, урологические и др. Сведения о резистентности следует приводить дифференцированно, по различным отделениям и микроорганизмам. Паспорт резистентности должен быть изложен в письменном виде и его следует регулярно, минимум один раз в год, обновлять. Удобным является его издание в виде приложения к формулярному справочнику.

Данные о состоянии резистентности в России носят разрозненный характер, зачастую они получены с нарушением методологии определения чувствительности, что ставит под сомнение их достоверность. Кроме того, наряду с этим абсолютно необходимо знать и преобладающие механизмы резистентности, в том числе на локальном уровне, что необходимо для выбора рациональной терапии.

Основной проблемой определения чувствительности микроорганизмов в России является отсутствие стандартизированных методик тестирования. Единственные существующие в нашей стране официальные рекомендации - "Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" Минздрава СССР (1983 г.) - не описывают методики определения чувствительности "прихотливых" микроорганизмов, в частности S.pneumoniae, H.influenzae и N.gonorrhoeae, не содержат методик определения МПК, не включают критерии интерпретации для современных антибиотиков (цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы). Более того специальные исследования показали, что рекомендуемая в этих документах среда АГВ непригодна для определения чувствительности к ряду АМП.

В связи с этим значительное число данных о чувствительности различных микроорганизмов к антибиотикам, полученных в микробиологических лабораториях страны, не может быть оценено и проанализировано. С осторожностью также следует относиться к публикациям в отчественных и зарубежных источниках, в которых отсутствует информация о методах определения чувствительности и критериях интерпретации.

В данной главе приведены результаты только тех исследований, которые выполнялись в соответствии с наиболее часто используемыми в мире стандартами NCCLS. Для удобства восприятия и с учетом сложившейся клинической практики, рассматриваемые микроорганизмы были подразделены на внебольничные и нозокомиальные.

Более подробную информацию по предоставленным в настоящей главе данным можно получить в Научно-методическом центре Минздрава РФ по мониторингу антибиотикорезистентности
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  1. Заключение
    На основании анализа содержания статьи можно сделать следующие выводы: Самое главное закаливание важно начинать в раннем возрасте, когда организм находится в стадии формирования, и развиваются механизмы иммунобиологической защиты. Для полноценного закаливания необходимо использовать комплекс закаливающих процедур с учётом индивидуальных особенностей организма. Как, например возраст,
  2. Заключение
    В заключении, можно привести пример (из многих), показывающий, что метод Сытина действительно уникален и эффективен. Так, в Институте нормальной физиологии им. акад. П. К. Анохина РАМН в присутствии академика К. В. Судакова в результате применения данного метода в течении десяти минут у сотрудницы (28 лет) была снята многолетняя устойчивая тахикардия с частотой пульса 120 ударов в минуту. После
  3. Заключение
    В заключение диссертации подводятся итоги исследования, обобщаются результаты решения поставленных задач, указываются перспективы дальнейшего научного поиска и перспективы использования полученных результатов, а так же формулируются основные выводы: 1. Готовность к профессиональной деятельности представляет собой совокупное психологическое новообразование начальных этапов профессионализации,
  4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    В заключение необходимо заметить следующее. Внутренний мир человека, которого мы рассчитываем видеть в качестве своего покупателя, сложен и многогранен. В повседневной работе с покупателями нельзя ограничиваться интуитивными, подчас поверхностными знаниями и представлениями о покупательском поведении, поскольку подлинные мотивы поведения кроются значительно глубже, чем это кажется на
  5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    В заключение мы попытаемся подвести итоги проделанной нами работы и выдвинуть некоторые общие положения, которые, как мы думаем, вытекают из теоретического и экспериментального исследования, проведенного нашим научным коллективом. Однако раньше, чем приступить к этому, надо поставить вопрос о степени доказанности тех положений, которые мы намерены выдвинуть. В монографии затронут очень широкий
  6. Заключение.
    В заключение следует подчеркнуть важность сбалансированного содержания охарактеризованных пищевых веществ в составе любого рациона. В среднем физиологически наиболее приемлемо соотношение белков, жиров и углеводов как 1:1:4. Для людей же, занятых физической работой, это соотношение должно примерно равняться 1:1:5, а для работников умственного труда - 1:0,8:3. Учитывая особенности углеводного
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    В заключение даю ответ на еще один вопрос, который вы, конечно, задаете себе: Почему так много чувства вины на нашей Земле, если от этого мы только страдаем? Чувство вины появилось на планете одновременно с разделением полов. Раньше мы просто были, не имея понятий о добре или зле, поскольку этих понятий, порождаемых ментальной сферой, в самом начале истории человечества еще не существовало.
  8. Вместо заключения
    Если Вы прочли эту книгу, то «Заключение» Вам не нужно. Вы сами его уже сделали. Если же Вы из тех людей, кто как Александр Македонский, заглядывает в конец книги и решает читать ли ее, то для Вас - несколько строк. Чтобы читателю по-своему понять эту книгу, ее надо прочесть. Не обязательно читать подряд, сначала. Начать чтение можно с любой главы. Даже с любого небольшого раздела. Выберите
  9. Вместо заключения
    А вместо заключения хочется привести слова Рудольфа Загайнова: «Многолетние раздумья о своей профессии дают основания считать ее не только труднейшей (по технологиям, вкладываемым усилиям и другим составляющим), но и жестокой, безжалостно отсеивающей психологов, не справляющихся с теми задачами, за решение которых волею судьбы им пришлось браться, не соответствующих им. Быть
  10. Оформление клинико-патологоанатомического эпикриза и заключения о причине смерти
    Мнение патологоанатома о танатогенезе, механизмах наступления смерти с учетом клинических и морфологических данных излагается в клинико-патологоанатомическом эпикризе, содержащем суждение врача о причине смерти. Заключение о причине смерти более доступно для понимания родственниками и представителями немедицинских ведомств, по долгу службы знакомящихся с патологоанатомической документацией. още
  11. Заключение
    Уважаемый читатель! Вы прочитали всю книгу. Мы надеемся, что приведенные в ней сведения помогли Вам выработать клиническое мышление, т.е. умение правильно собрать необходимую информацию и переработать ее в развернутый клинический диагноз. Общеизвестно, что достижения науки и техники последнего времени значительно улучшили распознавание внутренних болезней и углубили понимание многих вопросов их
  12. Заключение
    Диагностика и лечение гастритов у животных, в частности собак, является особо актуальной задачей, решение которой выступает важным условием повышение уровня жизни животного. В данной работе были рассмотрены такие понятия как хронический, острый и особые формы гастрита. Приведены отличительные черты хронического гастрита от язвенной болезни, рака желудка и функциональных расстройств.
  13. Заключение
    Подводя итоги приведенных в монографии данных, следует подчеркнуть следующие моменты. Наряду со все возрастающей профилизацией в медицине создаются новые специальности. И одной из первых обособилась акушерская анестезиология. Первые анестезиологи в области акушерства и гинекологии появились в конце 50-х годов, а самостоятельные отделения в родовспомогательных учреждениях появились в середине 60-х
  14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Эффективная неотложная медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям в острейшем периоде акушерских и гинекологических ситуаций на догоспитальном этапе является необходимым условием успешного их лечения в стационаре. В ее задачи входит правильное распознавание патологических состояний и умелое выполнение лечебных и тактических мероприятий. Материалы, приведенные в
  15. Заключение
    При оценке генплана молочно-товарной фермы на 800 коров совхоза «Ильинский» были замечены следующие недостатки: отсутствует озеленение территории в пределах животноводческого объекта лиственными породами деревьев, существует пересечение «чистых» и «грязных» путей, отсутствуют санпропускники и дезбарьеры. Также при обследовании животноводческого объекта были обнаружены: твердые покрытия в
  16. Заключение
    Несмотря на то что модель ишемической болезни сердца в эксперименте на животных во многих отношениях отличается от ее клинических аналогов, она тем не менее обеспечивает получение важной информации и позволяет углубить наше понимание механизмов потенциально летальных нарушений ритма желудочков. С одной стороны, экспериментальные данные позволяют по-новому оценить наблюдаемые клинические
  17. Заключение
    Со времени первой идентификации данного нарушения появилось немало обзоров, посвященных этому вопросу; среди множества опубликованных данных определенный интерес для будущих исследователей представляют два аспекта, заслуживающие отдельного рассмотрения. На клиническом уровне основная диагностическая проблема у больных с хронической рекуррентной желудочковой тахикардией состоит в определении
  18. Заключение
    Электрофизиологическое исследование с программной желудочковой стимуляцией, первоначально использовавшееся для изучения механизмов желудочковой тахикардии, сегодня является неотъемлемой частью клинического обследования и лечения больных с желудочковой тахиаритмией. Чувствительность и специфичность различных методов стимуляции, используемых при ЭФИ, теперь уже неплохо изучены. Адекватное
  19. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    В ходе достижения цели нашей работы проведенный анализ доступных литературных источников позволяет нам сделать следующие выводы: 1. КВЧ-терапия нашла заслуженное признание в современной медицине. Успех ее применения определяется меньшими сроками излечения, высоким его качеством, экономичностью (связанной не только со значительным уменьшением сроков лечения, но и с резким снижением
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com