Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирусология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

БОЛЕСТ НА ДОПЪЛНИТЕЛНА БРИМЕРА (МАЛИГНАНТНА Анемия, ПЕРНИКОВА АНЕМИЯ, В12-ДЕФИЦИЕНТНА АНМИЯ)

Болестта, описана от Аддисън през 1855 г. и Бирмер през 1868 г., придоби известност сред лекарите като пернициозна анемия, т.е. болестта е фатална, злокачествена. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробна терапия на пернициозна анемия, преобладаващата през века идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника. Обикновено болни хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) нарушения на храносмилателния тракт; 2) нарушения на хематопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват неусетно. Вече много години преди ясно изразената картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.

В началото на заболяването се появява нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от виене на свят, главоболие, шум в ушите, "летящи мухи" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малко усилие, сънливост през деня и нощно безсъние. Тогава се присъединяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите отиват при лекаря вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и парене на езика и се обръщат към специалисти по заболявания на устната кухина. В тези случаи е достатъчно еднократно изследване на езика, разкриващо признаците на типичния глосит, за да се постави правилната диагноза; последният се подкрепя от анемичния вид на пациента и характерна кръвна картина. Симптомът на глосит е много патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Адисон-Бирмер.

Сравнително рядко, според различни автори, в 1-2% от случаите пернициозната анемия започва с явленията на ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за обхождане, изтръпване в дисталните крайници или радикуларна болка.

Появата на пациента по време на обостряне на заболяването се характеризира с остра бледност на кожата с лимоненожълт нюанс. Склерата е субетерична. Често обвивките и лигавиците са по-скоро жълтеница, отколкото бледа. По лицето понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" - по крилата на носа и над зигоматичните кости. Лицето е подпухнало, отоците в глезените и стъпалата доста често се отбелязват. Обикновено пациентите не се изтощават; напротив, те са добре хранени и податливи на затлъстяване. Черният дроб почти винаги е увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен, мека консистенция. Далакът с по-плътна консистенция, обикновено с трудности се палпира; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом, Hunter glossitis, се изразява в появата на езика на яркочервени петна от възпаление, които са много чувствителни към храната и лекарствата, особено киселинните, причинявайки на пациента усещане за парене и болка. Местата на възпаление по-често се локализират по краищата и на върха на езика, но понякога обхващат целия език ("оскъден език"). Често по езика има афтозни обриви, понякога пукнатини. Подобни промени могат да се разпространят върху венците, лигавиците на бузите, мекото небце и в редки случаи върху лигавиците на фаринкса и хранопровода. В бъдеще възпалителните явления отшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав ("лакиран език").

Апетитът при пациенти е капризен. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от усещане за тежест в епигастралната област, обикновено след хранене.

Рентгенологията често определя гладкостта на гънките на стомашната лигавица и ускорената евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездене, рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптом е наличието на така наречените перлени плаки - лъскави огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани главно върху гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържание обикновено разкрива ахилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи се съдържат малки количества свободна солна киселина и пепсин. След въвеждането на хистаминови тестове в клиничната практика случаите на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок стават все по-чести.

Тестът на Сингър - ретикулоцитна реакция на плъх, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия с подкожно приложение на плъх не я кара да увеличава броя на ретикулоцитите, което показва липсата на вътрешен фактор (гастромукопротеин). Жлезистият мукопротеин не се открива със специални методи за изследване.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Основните и париеталните клетки са атрофични и се заместват от лигавични клетки.

Тези промени са най-силно изразени във фундуса, но могат да обхванат и целия стомах. Условно се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсина, в третата - пълна ахилия, включително липсата на гастромукопротеинова секреция. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия като правило персистира по време на ремисия, като по този начин придобива известна диагностична стойност в този период. Глоситът по време на ремисия може да изчезне; появата му предсказва обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, се намалява.

В периоди на обостряне на болестта понякога се наблюдава ентерит с изобилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишеното съдържание на стеркобилин - до 1500 mg в дневно количество.

Във връзка с анемия се развива аноксично състояние на тялото, което засяга преди всичко системата на кръвоносните и дихателните органи. Функционалната миокардна недостатъчност при пернициозна анемия се дължи на нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

На електрокардиограмата могат да се отбележат симптоми на исхемия на миокарда - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, ниско напрежение, разширяване на камерния комплекс. По време на ремисия електрокардиограмата приема нормална форма.

Температурата по време на рецидив често се повишава до 38 ° и по-високи числа, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се свързва главно с процеса на засилено гниене на червените кръвни клетки.

Много важни в диагностичен и прогностичен план промените в нервната система. Патоморфологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и симптоми на табет. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонуси и патологични рефлекси на Бабински, Росолимо, Анкилозиращ спондилит, Опенхайм. Симптомите, които имитират дорзална сухота („псевдотаби“), включват парестезия (пълзене, изтръпване в дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намалени рефлекси до арефлексия, нарушена вибрация и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и дисфункция на тазовите органи ,

Симптомите на лезия на пирамидалните пътища или задните колони на гръбначния мозък понякога са доминиращи; в последния случай се създава картина, наподобяваща табове. При тежки, редки форми на заболяването кахексията се развива с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични разстройства и нарушения на функцията на тазовите органи (нашето наблюдение). По-често е необходимо да се наблюдават пациенти с началните явления на фуникуларна миелоза, изразена в парестезии, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, несигурна походка и леко увеличение на сухожилните рефлекси.

Лезиите на черепните нерви, главно на зрителните, слуховите и обонятелните, се наблюдават по-рядко и следователно съответните симптоми се появяват от страна на сетивните органи (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централен скотома, придружен от загуба на зрението и бързо изчезващ под въздействието на лечение с витамин В12 (S. M. Rysa). При пациенти с пернициозна анемия се среща и лезия на периферния неврон. Тази форма, обозначена като полиневритна, се причинява от дегенеративни промени в различни нерви - седалищни, средни, улнарни и др., Или отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: заблуди, халюцинации, понякога психотични явления с депресивни или маниакални настроения; в напреднала възраст деменцията е по-честа.

По време на тежък рецидив на заболяването може да се появи кома (кома пернициозум) - загуба на съзнание, спад на температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга корелация между развитието на симптомите на кома и спад в количествените показатели на червената кръв. Понякога пациентите с 10 единици хемоглобин в кръвта не попадат в кома, понякога се развива кома с 20 или повече единици хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля се играе от бързата скорост на анемизация, водеща до остра исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално на областта на третата камера (А. Ф. Коровников).

Фиг. 42.

Хемопоеза и кръвоизлив при пернициозна B12 (фолиева) дефицитна анемия.



Кръвна картина. В центъра на клиничната картина на заболяването са промените в хематопоетичната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушена хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която по време на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: има наблюдения, когато (с благоприятен изход!) Хемоглобинът е намалял до 8 единици (1,3 g%), а броят на червените кръвни клетки - до 140 000.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки спада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единството, достигайки 1,4-1,8 в тежки случаи.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин червени кръвни клетки - макроцити и мегалоцити. Последните, достигащи диаметър 12-14 микрона или повече, са крайният продукт на мегалобластната хематопоеза. Горната част на кривата на червените кръвни клетки е изместена вдясно от нормалното.

Обемът на мегалоцитите е 165 μm3 или повече, т.е. 2 пъти по-голям от обема на нормоцитите; съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите имат донякъде овална или елиптична форма; те са интензивно оцветени; в тях не се намира централно просветление (Таблици 19, 20).

По време на рецидива се наблюдават дегенеративни форми на червени кръвни клетки - базофилно пробити червени кръвни клетки, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, червени кръвни клетки със запазени ядра под формата на тела на Джоли, пръстени на Кебо и др., Както и ядрени форми - еритробласти (мегалобласти). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро ​​(неправилно обозначено като „нормобласти“), по-рядко полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро ​​с типична структура.

Броят на ретикулоцитите през периода на обостряне рязко се намалява.

Появата в кръвта на ретикулоцити в голям брой предвещава близка ремисия.

Не по-малко характерни за пернициозната анемия са промените в бялата кръв. По време на рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от неутрофилната серия се отбелязва „изместване надясно“ с появата на особени гигантски полисегментирани форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместване на неутрофилите вдясно се наблюдава и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите се срещат млади форми - монобласти. Лимфоцитите с пернициозна анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).

Броят на кръвните тромбоцити през периода на обостряне е леко намален. В някои случаи се отбелязва тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите могат да бъдат нетипични по величина; диаметърът им достига 6 микрона или повече (т. нар. мегатромбоцити); възникват и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията с пернициозна анемия, като правило, не се придружава от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хематопоеза на костния мозък. Картината на хематопоезата на костния мозък с пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, a, b; табл. 21, 22).

В периода на обостряне на болестта пунктатът на костния мозък изглежда макроскопски изобилен, яркочервен, което контрастира с бледата водниста поява на периферна кръв. Общият брой на нуклеирани елементи на костния мозък (миелокариоцити) се увеличава. Съотношението между левкоцитите и левко / еритробластите вместо 3: 1-4: 1 обикновено става равно на 1: 2 и дори 1: 3; следователно се наблюдава абсолютно преобладаване на еритробластите.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, Еритропоезата се извършва напълно според мегалобластичния тип. Съществуват и така наречените ретикуломегалобласти - клетки от ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледо синя протоплазма и ядро ​​с мекоклетъчна структура, разположени някак ексцентрично. Очевидно мегалобластите с пернициозна анемия могат да се появят както от хемоцитобласти (през стадия на еритробласти), така и от ретикуларни клетки (връщане към еритробластната еритропоеза на ембриона).

Количествените съотношения между мегалобластите с различна степен на зрялост (или различни "възрасти") са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на „синия“ костен мозък. Напротив, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за "червен" костен мозък.

Характерна особеност на мегалобластичните клетки е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма със запазената все още деликатна структура на ядрото. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. клетката губи присъщата си способност за нормално, диференцирано развитие и окончателна трансформация в червено кръвно. Само незначителна част от мегалобластите узрява до последния стадий на своето развитие и се превръща в мегалоцити без ядрена енергия.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи черти с клетъчната анаплазия при злокачествените новообразувания и левкемия. Морфологичното сходство с клетките на бластома е особено изразено при полиморфонуклеарни, "чудовищни" мегалобласти. Сравнително проучване на морфологичните и биологичните особености на мегалобластите при злокачествена анемия, хемоцитобласти за левкемия и ракови клетки при злокачествени новообразувания ни накара да се замислим за възможни общи патогенетични механизми при тези заболявания. Има причина да се смята, че както левкемията, така и злокачествените новообразувания, като злокачествена анемия, се проявяват в условия на дефицит в организма на специфични фактори, необходими за нормалното развитие на клетките.

Мегалобластите са морфологичен израз на вид „дистрофия“ на червената ядрена клетка, на която „липсва“ специфичен фактор на зреене, витамин В 12. Не всички червени клетки са еднакво анапластични; ; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват специални трудности за диференциране, обикновено се откриват в началния етап на ремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план, а мегалобластните клетки отстъпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата в периода на обостряне се характеризира с забавяне на съзряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чиито размери са 2 пъти по-големи от тези на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушено съзряване и изразен полиморфизъм на ядрата - също се отбелязват в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрели мегакариоцити, така и в "презрели", полиморфни форми, процесите на образуване и лигиране на тромбоцитите са нарушени. Мегалобластозата, мултисегментираните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е липсата на специфичен хематопоетичен фактор - витамин В12.

Костномозговое кроветворение в стадии гематологической ремиссии, при отсутствии анемического синдрома, совершается по нормальному (нормобластическому) типу.

Повышенный распад эритроцитов, или эритрорексис, имеет место во всей ретикулогистиоцитарной системе, в том числе в самом костном мозге, где часть гемоглобинсодержащих эритромегалобластов подвергается процессу карио- и циторексиса, в результате которого образуются осколки эритроцитов — шизоциты. Последние частью поступают в кровь, частью захватываются фагоцитирующими ретикулярными клетками — макрофагами. Наряду с явлениями эритрофагии в органах находят значительные скопления железосодержащего пигмента — гемосидерина, происходящего из гемоглобина разрушенных эритроцитов.

Повышенный распад эритроцитов не дает оснований относить пернициозную анемию к разряду гемолитических анемий (как это допускалось старыми авторами), так как эритрорексис, происходящий в самом костном мозгу, обусловлен неполноценным кроветворением и носит вторичный характер.

Основными признаками повышенного распада эритроцитов при пернициозной анемии являются желтушная окраска покровов и слизистых оболочек, увеличенная печень и селезенка, интенсивно окрашенная золотистая сыворотка крови с повышенным содержанием «непрямого» билирубина, постоянное присутствие уробилина в моче и плейохромия желчи и кала со значительным повышением содержания стеркобилина в кале.

Патологическая анатомия. Благодаря успехам современной терапии пернициозная анемия на секции в настоящее время встречается весьма редко. При вскрытии трупа бросается в глаза малокровие всех органов при сохранении жировой клетчатки. Отмечается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени, в последней обнаруживаются также центральные жировые некрозы долек.

В печени, селезенке, костном мозгу, лимфатических узлах, особенно забрюшинных, определяется значительное отложение мелкозернистого желто-бурого пигмента — гемосидерина, дающего положительную реакцию на железо. Гемосидероз более выражен в купферовых клетках по периферии печеночных долек, в селезенке же и костном мозгу гемосидероз выражен значительно менее, а иногда и совеем не имеет места (в противоположность тому, что наблюдается при истинных гемолитических анемиях). Много железа откладывается в извитых канальцах почек.

Весьма характерны изменения со стороны органов пищеварения. Сосочки языка атрофичны. Аналогичные изменения можно наблюдать со стороны слизистой глотки и пищевода. В желудке обнаруживается атрофия слизистой и ее желез — анадения. Подобный атрофический процесс имеется и в кишечнике.

В центральной нервной системе, главным образом в задних и боковых столбах спинного мозга, отмечаются дегенеративные изменения, обозначаемые как комбинированный склероз или фуникулярный миелоз. Реже в спинном мозгу находятся ишемические очаги с некротическим размягчением нервной ткани. Описаны некрозы и очаги разрастания глии в коре головного мозга.

Типичным признаком пернициозной анемии является малиново-красный сочный костный мозг, резко контрастирующий с общей бледностью покровов и малокровием всех органов. Красный костный мозг обнаруживается не только в плоских костях и эпифизах трубчатых костей, но и в диафизах последних. Наряду с гиперплазией костного мозга отмечаются экстрамедуллярные очаги кроветворения (скопление эритробластов и мегалобластов) в селезеночной пульпе, печени и лимфатических узлах. Ретикуло-гистиоцитарные элементы в кроветворных органах и экстрамедуллярных очагах кроветворения обнаруживают явления эритрофагоцитоза.

Возможность перехода пернициозной анемии в апластическое состояние, признававшаяся прежними авторами, в настоящее время отрицается. Секционные находки красного костного мозга свидетельствуют, что кроветворение сохраняется до последнего момента жизни больного. Летальный исход наступает не вследствие анатомической аплазии органа кроветворения, а вследствие того, что функционально неполноценное мегалобластическое кроветворение не в состоянии обеспечить жизненно важные для организма процессы кислородного дыхания необходимым минимумом эритроцитов.

Етиология и патогенеза. С тех пор как Biermer выделил «пернициозную» анемию в качестве самостоятельной болезни, внимание клиницистов и патологов привлек тот факт, что при этом заболевании постоянно наблюдается желудочная ахилия (оказавшаяся, по данным последних лет, гистаминоустойчивой), а на секции обнаруживается атрофия слизистой желудка (anadenia ventriculi). Естественно, возникло стремление установить связь между состоянием пищеварительного тракта и развитием анемии.

Согласно современным представлениям, пернициозноанемический синдром следует рассматривать как проявление эндогенного В12-авитаминоза.

Непосредственный механизм анемизации при болезни Аддисона—Бирмера заключается в том, что в связи с дефицитом витамина В12 нарушается обмен нуклеопротеидов, что приводит к расстройству митотических процессов в кроветворных клетках, в частности в эритробластах костного мозга. Замедленный темп мегалобластического эритропоэза обусловливается как замедлением митотических процессов, так и сокращением числа самих митозов: вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, мегалобластический эритропоэз протекает с одним митозом. Это означает, что в то время, как один пронормобласт продуцирует 8 эритроцитов, один промегалобласт продуцирует всего 2 эритроцита.

Распад множества гемоглобинизированных мегалобластов, не успевших «обезъядриться» и превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией («аборт эритропоэза») является основной причиной, приводящей к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения и развивается малокровие, сопровождающееся повышенным накоплением неиспользованных продуктов распада гемоглобина.

Последнее подтверждается данными определения кругооборота железа (при помощи радиоактивных изотопов), а также повышенной экскрецией кровяных пигментов — уробилина и др.

В связи с бесспорно установленной «дефицитной» эндогенно-авитаминозной природой пернициозной анемии коренному пересмотру подверглись господствовавшие прежде взгляды на значение повышенного распада эритроцитов при этой болезни.

Как известно, пернициозную анемию относили к категории гемолитических анемий, а мегалобластический эритропоэз рассматривали как ответную реакцию костного мозга на повышенный распад эритроцитов. Однако гемолитическая теория не получила подтверждения ни в эксперименте, ни в клинике, ни в лечебной практике. Ни одному экспериментатору не удалось получить картины пернициозной анемии при отравлении животных гемолитическим ядром. Анемии гемолитического типа ни в эксперименте, ни в клинике не сопровождаются мегалобластической реакцией костного мозга. Наконец, попытки воздействовать на пернициозную анемию путем спленэктомии, чтобы уменьшить распад эритроцитов, тоже не увенчались успехом.

Повышенная экскреция пигментов при пернициозной анемии объясняется не столько разрушением новообразованных эритроцитов в циркулирующей крови, сколько распадом гемоглобинсодержащих мегалобластов и мегалоцитов еще до их выхода в периферическую кровь, т.е. в костном мозгу и очагах экстрамедуллярного кроветворения. Это предположение подтверждается обнаруженным нами фактом повышенного эритрофагоцитоза в костном мозгу больных пернициозной анемией. Отмечаемое в период рецидива пернициозной анемии повышенное содержание железа в сыворотке крови объясняется в основном нарушенной утилизацией железа, так как в период ремиссии содержание железа крови возвращается к нормальным цифрам.

Помимо повышенного отложения в тканях железосодержащего пигмента — гемосидерина и повышенного содержания в крови, дуоденальном соке, моче и кале безжелезистых пигментов (билирубина, уробилина), у больных пернициозной анемией в сыворотке крови, моче и костном мозгу обнаруживается повышенное количество порфирина и небольшие количества гематина. Порфиринемия и гематинемия объясняются недостаточной утилизацией кровяных пигментов кроветворными органами, в результате чего эти пигменты циркулируют в крови и выделяются из организма с мочой.

Мегалобласты (мегалоциты) при пернициозной анемии, так же как и эмбриональные мегалобласты (мегалоциты), чрезвычайно богаты порфирином и не могут быть полноценными переносчиками кислорода в такой степени, как нормальные эритроциты. Этому выводу отвечает установленный факт повышенного потребления кислорода мегалобластическим костным мозгом.

Общепризнанная современной гематологией и клиникой В12-авитаминозная теория генеза пернициозной анемии не исключает роли способствующих развитию анемии дополнительных факторов, в частности качественной неполноценности макромегалоцитов и их «осколков» — пойкилоцитов, шизоцитов и «недолговечности» их пребывания в периферической крови. Согласно наблюдениям ряда авторов, 50% эритроцитов, перелитых от больного пернициозной анемией здоровому реципиенту, пребывают в крови последнего от 10—12 до 18—30 дней. Максимальная продолжительность жизни эритроцитов в период обострения пернициозной анемии составляет от 27 до 75 дней, следовательно, в 2—4 раза меньше нормальной.
Наконец, некоторое (отнюдь не первостепенное) значение имеют и слабо выраженные гемолитические свойства плазмы больных пернициозной анемией, доказываемые наблюдениями над эритроцитами здоровых доноров, перелитыми больным пернициозной анемией и подвергшимися ускоренному распаду в крови реципиентов (Hamilton с сотрудниками, Ю. М. Бала).

Патогенез фуникулярного миелоза, как и пернициозноанемического синдрома, связан с атрофическими изменениями слизистой желудка, ведущими к дефициту витаминного комплекса В.

Клинические наблюдения, установившие благоприятный эффект применения витамина В12 в лечении фуникулярного миелоза, позволяют признать нервный синдром при болезни Бирмера (наряду с анемическим синдромом) проявлением В12-витаминной недостаточности организма.

Вопрос об этиологии болезни Аддисона—Бирмера до настоящего времени следует считать еще неразрешенным.

Согласно современным взглядам, болезнь Аддисона—Бирмера представляет собой заболевание, характеризующееся врожденной неполноценностью железистого аппарата фундального отдела желудка, что выявляется с возрастом в виде преждевременной инволюции желез, продуцирующих гастромукопротеин, необходимый для ассимиляции витамина В12.

Речь идет не об атрофичесском гастрите (gastritis atrophicans), а о гастрической атрофии (atrophia gastrica). Морфологическим субстратом этого своеобразного дистрофического процесса является гнездная, редко диффузная атрофия, поражающая главным образом фундальные железы дна желудка (anadenia ventriculi). Указанные изменения, создающие известные еще патологоанатомам прошлого века «перламутровые пятна», обнаруживаются прижизненно при гастроскопическом исследовании (см. выше) или путем биопсии слизистой желудка.

Заслуживает внимания выдвинутая рядом авторов (Taylor, 1959; Roitt и сотрудники, 1964) концепция об аутоиммунном генезе гастрической атрофии при пернициозной анемии. В пользу этой концепции свидетельствует обнаружение в сыворотке крови у большинства больных пернициозной анемией специфических, временно исчезающих под влиянием кортикостероидов антител по отношению к париетальным и главным клеткам желудочных желез, а также данные иммунофлюоресценции, показавшие наличие антител, фиксированных в цитоплазме обкладочных клеток.

Полагают, что аутоантитела по отношению к желудочным клеткам играют патогенетическую роль в развитии атрофии слизистой желудка и последующих нарушений ее секреторной функции.

Путем микроскопического исследования биопсированной слизистой желудка в последней была обнаружена значительная лимфоидная инфильтрация, что рассматривается как доказательство участия иммунокомпетентных клеток в развязывании органоспецифического аутоиммунного воспалительного процесса с последующей атрофией слизистой желудка.

В этом плане заслуживает внимание частота сочетаний характерной для пернициозной анемии Бирмера гистологической картины атрофии и лимфоидной инфильтрации слизистой желудка с лимфоидным тиреоидитом Хашимото. Более того, у умерших больных анемией Бирмера нередко обнаруживаются (на аутопсии) признаки тиреоидита.

В пользу иммунологической общности анемии Бирмера и тиреоидита Хашимото говорит факт обнаружения антитиреоидных антител в крови больных анемией Бирмера, с другой стороны, антител против обкладочных клеток слизистой желудка у больных с поражением щитовидной железы. По данным Irvine и соавторов (1965), антитела против обкладочных клеток желудка обнаруживаются у 25% больных тиреоидитом Хашимото (противотиреоидные антитела у этих же больных обнаруживаются в 70% случаев).

Представляют интерес и результаты исследований родных больных анемией Бирмера: по данным различных авторов, антитела против обкладочных клеток слизистой желудка и против клеток щитовидной железы, равно как нарушение секреторной и адсорбционной (по отношению к витамину В 12) функции желудка, отмечаются не меньше чем у 20% родных больных пернициозной анемией Бирмера.

Согласно новейшим исследованиям, проведенным с помощью радиодиффузионного метода на 19 больных пернициозной анемией, группой американских исследователей было установлено существование в сыворотке крови у всех больных антител, либо «блокирующих» внутренний фактор, либо связывающих как внутренний фактор (ВФ), так и комплекс ВФ+В12.

По данным ряда авторов (Ardeman a. Chanarin, 1963, и др.), противо-ВФ-антитела обнаруживаются в гамма-глобулиновой фракции (IgG) сыворотки крови у 50—65% больных В12-дефицитной анемией.

Противо-ВФ-антитела обнаружены также в желудочном соке и слюне больных анемией Бирмера.

Антитела обнаруживаются и в крови младенцев (до 3-недельного возраста), родившихся от больных пернициозной анемией матерей, содержавших в крови анти-ВФ-антитела.

При детских формах В12-дефицитных анемий, протекающих с сохранной слизистой желудка, но с нарушенной продукцией внутреннего фактора (см. ниже), антитела по отношению к последнему (противо-ВФ-антитела) обнаруживаются примерно в 40% случаев.

Не обнаруживаются антитела при детской пернициозной анемии, возникающей в связи с нарушенной абсорбцией витамина В 12 на уровне кишечника.

В свете изложенных выше данных глубокий патогенез B12 дефицитной анемии Бирмера представляется в виде аутоиммунного конфликта.

Схематически возникновение нейроанемического (В12-дефицитного) синдрома при болезни Аддисона—Бирмера можно представить следующим образом.

Особого рассмотрения требует вопрос о взаимоотношениях пернициозной анемии и рака желудка. Этот вопрос издавна привлекал к себе внимание исследователей. Уже со времени первых описаний злокачественного малокровия было известно, что это заболевание нередко сочетается со злокачественными новообразованиями желудка.

По данным статистики США (цит. Wintrobe), рак желудка встречается у 12,3% (в 36 случаях из 293) умерших от злокачественного малокровия в возрасте старше 45 лет. По сводным данным, собранным А. В. Мельниковым и Н. С. Тимофеевым, частота рака желудка у больных злокачественным малокровием, установленная на основе клинико-рентгенологических и секционных материалов, составляет 2,5%, т.е. примерно в 8 раз больше, чем среди населения в целом (0,3%). Частота рака желудка у больных пернициозной анемией, по данным тех же авторов, в 2—4 раза превосходит таковую рака желудка у лиц соответствующих возрастов, не страдающих анемией.

Обращает на себя внимание учащение случаев рака желудка у больных пернициозной анемией в последние годы, что следует объяснить удлинением жизни больных (в связи с эффективной Bia-терапией) и прогрессирующей перестройкой слизистой желудка. В большинстве случаев это больные пернициозной анемией, заболевающие раком желудка. Не следует, однако, упускать из виду и возможность того, что рак желудка сам по себе иногда дает картину пернициозной анемии. При этом необязательно, как предполагали некоторые авторы, чтобы рак поразил именно фундальный отдел желудка, хотя локализация опухоли в этом отделе имеет безусловно «отягощающее» значение. По данным С. А. Рейнберга, из 20 больных с сочетанием рака желудка и пернициозной анемии только у 4 опухоль локализовалась в кардиальном и субкардиальном отделах; у 5 была обнаружена опухоль в антральном отделе, у 11 — в теле желудка. Пернициозноанемическая картина крови может развиться при любой локализации рака желудка, сопровождающейся диффузной атрофией слизистой с вовлечением в процесс желез дна желудка. Известны случаи, когда развившаяся пернициозноанемическая картина крови являлась единственным симптомом рака желудка (подобный случай описан нами)1.

Признаками, подозрительными в смысле развития раковой опухоли желудка у больного пернициозной анемией, следует считать, во-первых, изменение типа малокровия с гиперхромного на нормогипохромный, во-вторых, развивающуюся у больного рефрактерность к терапии витамином B12, в-третьих, появление новых симптомов, нехарактерных для пернициозной анемии как таковой: исчезновение аппетита, похудание. Появление указанных симптомов обязывает врача незамедлительно исследовать больного в направлении возможной бластомы желудка.

Следует подчеркнуть, что даже отрицательный результат рентгенологического исследования желудка не может служить гарантией отсутствия опухоли.

Поэтому при наличии даже одних клинико-гематологических симптомов, внушающих обоснованные подозрения на развитие бластомы, необходимо считать показанным оперативное вмешательство — пробную лапаротомию.

Прогноза. Печеночная терапия, предложенная в 1926 г., и современное лечение витамином В i2 в корне изменили течение болезни, утратившей свою «злокачественность». Теперь летальный исход злокачественного малокровия, наступающий при явлениях кислородного голодания организма (аноксии) в состоянии комы, представляет большую редкость. Хотя не все симптомы болезни исчезают во время ремиссии, тем не менее стойкая кровяная ремиссия, наступающая в результате систематического приема антианемических препаратов, фактически равносильна практическому выздоровлению. Известны случаи полного и окончательного выздоровления, особенно тех больных, у которых еще не успел развиться нервный синдром.

Лечение. Впервые Minot и Murphy (1926) сообщили об излечении 45 больных злокачественным малокровием при помощи специальной диеты с богатым содержанием сырой телячьей печени. Наиболее активной оказалась нежирная телячья печень, пропущенная дважды через мясорубку и назначаемая больному по 200 г в день за 2 часа до приема пищи.

Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление эффективных печеночных экстрактов. Из парентерально вводимых экстрактов печени наибольшей известностью пользовался советский камполон, добываемый из печени рогатого скота и выпускаемый в ампулах по 2 мл. В связи с сообщениями об антианемической роли кобальта были созданы печеночные концентраты, обогащенные кобальтом. Подобный советский препарат — антианемин — был с успехом применен в отечественных клиниках для лечения больных пернициозной анемией. Дозировка антианемина — от 2 до 4 мл в мышцу ежедневно до получения гематологической ремиссии. Практика показала, что однократное введение массивной дозы камполона в 12—20 мл (так называемый «камполоновый удар») равносильно по эффекту полному курсу инъекций того же препарата по 2 мл ежедневно.

По данным современных исследований, специфичность действия печеночных препаратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина кроветворения (В12). Поэтому основой стандартизации антианемических препаратов служит количественное содержание витамина B12 в микрограммах или гаммах на 1 мл. Камполон различных серий содержит от 1,3 до 6 мкг/мл, антианемин — 0,6 мкг/мл витамина B12.

В связи с получением синтетической фолиевой кислоты последняя была использована для лечения пернициозной анемии. Назначаемая per os или парентерально в дозе 30—60 мг и больше (максимально до 120—150 мг pro die), фолиевая кислота вызывает у больного пернициозной анемией быстрое наступление ремиссии. Однако отрицательное свойство фолиевой кислоты заключается в том, что она приводит к повышенному расходованию тканевого витамина B12. По некоторым данным, фолиевая кислота не предотвращает развития фуникулярного миелоза, а при длительном применении даже способствует ему. Поэтому фолиевая кислота при анемии Аддисона—Бирмера не получила применения.

В настоящее время в связи с введением в широкую практику витамина В12 указанные выше средства в лечении пернициозной анемии, применявшиеся на протяжении 25 лет (1925—1950), утратили свое значение.

Наилучший патогенетический эффект при лечении пернициозной анемии достигается от парентерального (внутримышечного, подкожного) применения витамина B12. Следует различать терапию насыщения, или «ударную терапию», проводимую в период обострения, и «терапию поддержания», проводимую в период ремиссии.

Терапия насыщения. Первоначально, исходя из суточной потребности человека в витамине B12, определявшейся в 2—3 мкг, было предложено вводить сравнительно малые дозы витамина B12 — по 15 ? ежедневно или по 30 ? через 1—2 дня. При этом считали, что введение больших доз нецелесообразно ввиду того, что большая часть полученного сверх 30 ? витамина В12 выводится из организма с мочой. Последующими исследованиями, однако, было показано, что В12-связывающая емкость плазмы (зависящая в основном от содержания ??-глобулина) и степень утилизации витамина B12 варьируют в зависимости от потребностей организма в витамине B12, иначе говоря, от степени дефицита витамина B12 в тканях. Нормальное содержание витамина B12 в последних, по данным Ungley, составляет 1000—2000 ? (0,1—0,2 г), из которых половина приходится на долю печени.

По данным Mollin и Ross, при выраженной В12-недостаточности организма, проявляющейся клинически картиной фуникулярного миелоза, после инъекции 1000 ? витамина B12 в организме удерживается 200—300 ?.

Клинический опыт показал, что хотя малые дозы витамина B12 практически приводят к клиническому улучшению и восстановлению нормальных (или близких к нормальным) показателей крови, все же они недостаточны для восстановления тканевых резервов витамина B12. Недонасыщенностъ организма витамином B12 проявляется как в известной неполноценности клинической и гематологической ремиссии (сохранение остаточных явлений глоссита и особенно неврологических явлений, макроцитоз эритроцитов), так и в наклонности к ранним рецидивам болезни. В силу указанных выше причин применение малых доз витамина B12 признано нецелесообразным. С целью ликвидации В12-витаминного дефицита в период обострения пернициозной анемии в настоящее время предложено применять средние— 100—200 ? и большие — 500—1000 ? — дозы витамина B12.

Практически в качестве схемы при обострении пернициозной анемии можно рекомендовать инъекции витамина B12 по 100— 200 ? ежедневно в течение первой недели (до наступления ретикулоцитарного криза) и в дальнейшем через день до наступления гематологической ремиссии. В среднем при продолжительности курса лечения 3—4 недели курсовая доза витамина B12 составляет 1500—3000 ?.

При фуникулярном миелозе показаны более массивные (ударные) дозы витамина B12 — по 500—1000 ? ежедневно или через день в течение 10 дней, а в дальнейшем 1—2 раза в неделю до получения стойкого терапевтического эффекта — исчезновения всех неврологических симптомов.

Положительные результаты — выраженное улучшение у 11 из 12 больных фуникулярным миелозом (причем у 8 больных с восстановлением трудоспособности) — получены Л. И. Яворковским при эндолюбальном введении витамина B12 в дозе 15—200 МКГ с интервалами в 4—10 дней, всего на курс лечения до 840 мкг. Учитывая возможность возникновения осложнений, вплоть до выраженного менингеального синдрома (головная боль, тошнота, ригидность затылка, повышение температуры), следует ограничивать показание к эндолюбальному введению витамина B12 исключительно тяжелыми случаями фуникулярного миелоза. Применявшиеся в недавнем прошлом другие методы лечения фуникулярного миелоза: диатермия позвоночника, сырой свиной желудок в больших дозах (по 300—400 г в день), витамин B1 по 50—100 мг в день — в настоящее время утратили свое значение, за исключением витамина B1, рекомендуемого при неврологических расстройствах, особенно при так называемой полиневритической форме.

Продолжительность курса лечения витамином B12 при фуникулярном миелозе составляет обычно 2 месяца. Курсовая доза витамина B12 — от 10000 до 25000 ?.

Chevallier рекомендовал для получения стойкой ремиссии проводить длительное лечение витамином B12 в массивных дозах (по 500—1000 ? в день) до получения наивысших показателей красной крови (гемоглобин — 100 единиц, эритроциты — свыше 5000000).

В связи с длительным применением массивных доз витамина B12 возникает вопрос о возможности гипервитаминоза B12. Этот вопрос решается отрицательно ввиду быстрого выведения витамина B12 из организма. Накопленный богатый клинический опыт подтверждает практическое отсутствие признаков перенасыщения организма витамином B12 даже при длительном его применении.

Пероральное применение витамина B12 эффективно в сочетании с одновременным приемом желудочного антианемического фактора — гастромукопротеина. Получены благоприятные результаты лечения больных пернициозной анемией путем применения внутрь таблетизированных препаратов, содержащих витамин B12 в сочетании с гастромукопротеином.

В частности, положительные результаты отмечены при использовании отечественного препарата муковит (препарат выпускался в таблетках, содержащих 0,2 г гастромукопротеина из слизистой оболочки пилорического отдела сниного желудка и 200 или 500 мкг витамина B12).

В последние годы появились сообщения о положительных результатах лечения больных пернициозной анемией витамином B12, назначаемым перорально в дозе не менее 300 ? в день без внутреннего фактора. При этом можно рассчитывать на то, что всасывание даже 10% введенного витамина B12, т. е. примерно 30 ?, вполне достаточно для того, чтобы обеспечить наступление гематологической ремиссии.

Предложено также вводить витамин B12 и другими путями: сублингвально и интраназально — в виде капель или путем распыления — в дозе 100—200 мкг ежедневно до наступления гематологической ремиссии с последующей поддерживающей терапией 1—3 раза в неделю.

По нашим наблюдениям, трансформация кроветворения наступает в первые же 24 часа после инъекции витамина B12, а окончательная нормализация костномозгового кроветворения завершается спустя 48—72 часа после введения витамина B12.

Возможность трансформации мегалобластического типа кроветворения в нормобластический решается в свете унитарной теории с точки зрения генеза эритробластов того и другого типа из единой родоначальной клетки. В результате наступающего насыщения костного мозга «фактором созревания эритроцитов» (витамин B12, фолиновая кислота) изменяется направленность развития базофильных эритробластов. Последние в процессе дифференцирующего деления превращаются в клетки нормобластического ряда.

Уже через 24 часа после инъекции витамина B12 происходят радикальные сдвиги в кроветворении, выражающиеся в массовом делении базофильных эритробластов и мегалобластов с дифференциацией последних в новые формы эритробластов — преимущественно мезо- и микрогенерации. Единственным признаком, указывающим на «мегалобластическое прошлое» этих клеток, является диспропорция между высокой степенью гемоглобинизации цитоплазмы и сохранившим еще свою рыхлую структуру ядром. По мере созревания клетки диссоциация в развитии ядра и цитоплазмы сглаживается. Чем ближе клетка к окончательному созреванию, тем больше она приближается к нормобласту. Дальнейшее развитие этих клеток — их обезъядривание, окончательная гемоглобинизация и превращение в эритроциты — совершается по нормобластическому типу, в ускоренном темпе.

Со стороны гранулопоэза наблюдается усиленная регенерация гранулоцитов, особенно эозинофилов, среди которых отмечается резкий сдвиг влево с появлением значительного количества эозинофильных промиелоцитов и миелоцитов. Напротив, среди нейтрофилов отмечается сдвиг вправо с абсолютным преобладанием зрелых форм. Наиболее важным является исчезновение характерных для пернициозной анемии полисегментоядерных нейтрофилов. В этот же период наблюдается восстановление нормальной морфофизиологии гигантских клеток костного мозга и нормального процесса образования тромбоцитов.

Ретикулоцитарный криз наступает на 5—6-й день.

Гематологическая ремиссия определяется следующими показателями: 1) наступление ретикулоцитарной реакции; 2) нормализация костномозгового кроветворения; 3) нормализация периферической крови; 4) восстановление нормального содержания витамина B12 в крови.

Ретикулоцитарная реакция, выражаемая графически в виде кривой, в свою очередь зависит от степени анемии (она обратно пропорциональна исходному количеству эритроцитов) и быстроты ответной реакции костного мозга. Чем быстрее происходит подъем кривой, тем медленнее ее спадение, прерываемое иногда вторым подъемом (в особенности при нерегулярном лечении).

Isaacs и Friedeman предложили формулу, по которой в каждом отдельном случае можно вычислить ожидаемый под влиянием лечения максимальный процент ретикулоцитов:

где R — ожидаемый максимальный процент ретикулоцитов; En — исходное количество эритроцитов в миллионах.

Пример. Количество эритроцитов в день начала терапии равнялось 2 500 000.

Непосредственный эффект терапии витамином B12 в смысле пополнения периферической крови вновь образованными эритроцитами начинает сказываться лишь с 5—6-го дня после введения антианемического препарата. Процент гемоглобина возрастает медленнее, чем количество эритроцитов, поэтому цветной показатель в стадии ремиссии обычно снижается и становится меньше единицы (рис. 44). Параллельно с прекращением мегалобластического эритропоэза и восстановлением нормальной картины крови убывают и симптомы повышенного распада эритроцитов: исчезает желтушность покровов, печень и селезенка сокращаются до нормальных размеров, снижается количество пигментов в сыворотке крови, желчи, моче и кале.

Фиг. 44.

Динамика показателей крови под воздействием витамина B12.



Клиническая ремиссия выражается в исчезновении всех патологических симптомов, включая анемические, диспепсические, неврологические и глазные. Исключение составляет гистаминоустойчивая ахилия, которая обычно сохраняется и в период ремиссии.

Улучшение общего состояния: прилив сил, исчезновение поносов, падение температуры — наступает обычно раньше исчезновения анемических симптомов. Несколько медленнее ликвидируется глоссит. В редких случаях отмечается и восстановление желудочной секреции. До некоторой степени уменьшаются нервные явления: исчезают парестезии и даже атаксия, восстанавливается глубокая чувствительность, улучшается состояние психики. При тяжелых формах нервные явления малообратимы, что связано с дегенеративными изменениями нервной ткани. Эффективность терапии витамином B12 имеет известный предел, по достижении которого рост количественных показателей крови прекращается. Благодаря более быстрому росту количества эритроцитов по сравнению с повышением гемоглобина цветной показатель снижается до 0,9—0,8, а иногда и ниже, анемия приобретает гипохромный характер. Создается впечатление, что терапия витамином B12, способствуя максимальному использованию железа для построения гемоглобина эритроцитов, приводит к израсходованию его запасов в организме. Развитию гипохромной анемии в этом периоде благоприятствует и пониженное усвоение пищевого железа вследствие ахилии. Поэтому в данный период болезни целесообразно перейти к лечению препаратами железа — Ferrum hydrogenio reductum по 3 г в день (обязательно запивать соляной кислотой) или гемостимулина. Показанием к назначению железа больным пернициозной анемией может служить снижение железа плазмы с повышенных (до 200—300 ?%) в период обострения цифр до субнормальных в период ремиссии. Показателем полезного действия железа в этот период является повышение утилизации радиоактивного железа (Fe59) с 20—40% (перед лечением) до нормы (после лечения витамином B12).

Вопрос о применении гемотрансфузий при пернициозной анемии в каждом случае решается согласно показаниям. Безусловным показанием является пернициозная кома, представляющая угрозу жизни больного вследствие нарастающей гипоксемии.

Несмотря на блестящие достижения в лечении пернициозной анемии, проблема окончательного ее излечения до сих пор остается неразрешенной. Даже в стадии ремиссии при нормальных показателях крови можно обнаружить характерные изменения эритроцитов (анизо-пойкилоцитоз, единичные макроциты) и сдвиг нейтрофилов вправо. Исследование желудочного сока выявляет в большей части случаев перманентную ахилию. Изменения со стороны нервной системы могут прогрессировать даже при отсутствии анемии.

С прекращением введения витамина B12 (в той или иной форме) возникает угроза рецидива болезни. Клинические наблюдения показывают, что рецидивы болезни возникают обычно в срок от 3 до 8 месяцев после прекращения лечения.

В редких случаях рецидивы болезни бывают через несколько лет. Так, у наблюдавшейся нами больной 60 лет рецидив наступил только через 7 (!) лет со времени полного прекращения приема витамина В12.

Терапия поддерживания заключается в назначении профилактического (противорецидивного) приема витамина B12. При этом следует исходить из того, что суточная потребность в нем человека составляет, по наблюдениям разных авторов, от 3 до 5 ?. На основании этих данных можно рекомендовать с целью профилактики рецидива пернициозной анемии вводить больному 2—3 раза в месяц по 100 ? или еженедельно по 50 ??витамина B12 в виде инъекций.

В качестве поддерживающей терапии в состоянии полной клинической и гематологической ремиссии и для профилактики рецидивов могут быть рекомендованы также препараты перорального действия — муковит с наличием или без внутреннего фактора (см. выше).

Предотвратяване. Профилактика обострений пернициозной анемии сводится к систематическому введению витамина B12. Сроки и дозировки устанавливаются индивидуально (см. выше).

Учитывая возрастные особенности (обычно пожилой возраст больных), а также существующий патоморфологический субстрат болезни — атрофический гастрит, рассматриваемый как преканкрозное состояние, необходимо проявлять по отношению к каждому больному пернициозной анемией разумную (не чрезмерную!) онкологическую настороженность. Больные пернициозной анемией подлежат диспансерному наблюдению с обязательным контролем крови и рентгеновским исследованием желудочно-кишечного тракта не реже одного раза в год (при наличии подозрений — чаще).
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА—БИРМЕРА (ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ МАЛОКРОВИЕ, ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ, В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ)

  1. ГЛИСТНАЯ В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ДИФИЛЛОБОТРИОЗНАЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ)
    С. П. Боткин (1884) впервые высказал предположение о патогенетической связи пернициозной анемии с инвазией широким лентецом (Diphyllobothrium latum). Статистические данные в отношении заболеваемости дифиллоботриозной анемией среди носителей широкого лентеца весьма противоречивы, что зависит от различной методики учета заболеваний. Приводимые во многих руководствах как классические данные
  2. В12-дефицитная анемия
    Сущность Вп-дефицшпной анемии (В12ЦА) состоит в нарушении образования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в связи с нехваткой в организме витамина В12 (цианокобаламина), что приводит к нарушению кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутрикостномоз-говому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а
  3. ПЕРНИЦИОЗНАЯ (ФОЛИЕВО-B12-ДЕФИЦИТНАЯ, МЕГАЛОБЛАСТНАЯ) АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ
    Под этим названием описана тяжелая анемия пернициозного типа, прогрессирующая в течение беременности и приводящая в нелеченых случаях к летальному исходу. Патогенеза. Пернициозная анемия беременных, как правило, возникает на IV—V месяце беременности, т. е. в период, когда эмбриональное кроветворение в печени плода сменяется нормобластическим (Е. В. Кравкова, наши наблюдения). Как уже было
  4. B12 - ахрестична анемия
    При тази анемия процесът на развитие на вътрешен антианемичен фактор не се нарушава, няма промени в храносмилателната и нервната система. Развитието на тази анемия се свързва с нарушение на метаболизма на метилкобаломин, в резултат на което костният мозък губи способността си да използва хематопоетични вещества, възниква мегалобластна еритропоеза. Кръвна картина, както при B12 и
  5. В12 - ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
    Описана впервые в середине 19 века. В 1929 г. Кастл показал, что мясо, обработанное желудочным соком, оказывает лечебное действие. Высказал предположение, что в мясе внешний фактор, в соке - внутренний. в 1948 г. открыт витамин В12. В12 нужен для нормального синтеза ДНК кроветворных клеток и клеток, желудочно-кишечного тракта; также участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот. при
  6. Фолиево-дефицитная анемия
    Метаболически активной (коферментной) формой фолиевой кислоты является тетрагидрофолевая кислота, необходимая для регуляции образования тимидинмонофосфата, входящего в структуру ДНК, синтеза глутаминовой кислоты, пиримидиновых и пуриновых оснований. Причиной развития данного заболевания является недостаточное поступление в организм фолиевой кислоты с пищей (голодание, особенно в детском
  7. ПЕРНИЦИОЗНЫЕ (В12-ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ) АНЕМИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
    Пернициозно-анемический синдром в детском возрасте встречается весьма редко. Анализ литературного материала и собственных наблюдений позволяет выделить следующие формы пернициозных (В12-фолиеводефицитных) анемий детского возраста. 1. Нутритивная мегалобластная анемия детей раннего (грудного) возраста. Встречается главным образом у недоношенных детей и у детей, находившихся на искусственном
  8. Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). Острая постгеморрагическая анемия
    Шифр по МКБ-10 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая) D50.0 Острая постгеморрагическая анемия D62 Диагностика При установлении диагноза Обязательная Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, пульс, АД, анамнез, тщательное физикальное обследование, состояние кожных покровов, суставов Лабораторные исследования: гемоглобин, ПТВ (ПТИ), АЧТВ,
  9. 76. В12 ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
    Пернициозная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 (суточная потребность 1-5 мкг). В большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Пернициозная анемия - аутоиммунное заболевание с образованием AT к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла, однако существуют В|2-дефицитные анемии алиментарного генеза. Пернициозная анемия может быть врождённой
  10. Наследственные формы витамин В12 дефицитных анемий
    Встречаются редко. Основные причины наследственных форм витамин В|2-дефицитной анемии представлены в табл. 23. Клинически характеризуются типичной картиной мегалобластной анемии с наличием симптоматики поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Таблица 23 Причины врожденных (наследственных) форм витамин Вв-дефицитной анемии [LanzkoWsky Р., 2000] I. Нарушение абсорбции
  11. Приобретенные формы витамин В12-дефицитной анемии
    Встречаются значительно чаще, чем наследственные. Причины приобретенных витамин В12-дефицитных анемий: I. Неадекватное поступление витамина В12. 1. Дефицит витамина В12 у матери (вегетарианство, пернициозная анемия, спру), приводящий к дефициту витамина Bt2 в грудном молоке — мегалобластная анемия у детей на грудном вскармливании развивается в 7-24 мес (иногда в более раннем возрасте). 2.
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com