<< Предыдушая Следующая >>

ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

Широкое локальное иссечение вульвы показано женщинам с микроинвазивной карциномой или карциномой in situ в области вульвы. Цель операции состоит в удалении самой карциномы и еще 2 см здоровой кожи, окружающей патологический очаг. До выполнения операции хирург должен линейкой отмерить границы предстоящего разреза и отметить их маркером; это обеспечит уверенность в полноте объема иссекаемого участка.

Если двухсантиметровую границу предварительно не наметить, то, как правило, размеры посылаемого на исследование макропрепарата оказываются меньше необходимых.

В большинстве случаев прилегающие участки кожи можно мобилизовать и использовать для первичного закрытия дефектов вульвы. Это можно выполнить двумя способами после обеспечения достаточного гемостаза.

Если дефект, образующийся после удаления обширных очагов, слишком велик для первичного закрытия, можно применять Z-образную кожную пластику без использования расщепленного кожного лоскута.

Физиологические изменения. Карцинома in situ удаляется без существенного нарушения физиологии вульвы.

Предупреждение. До операции обязательно надо произвести измерения и очертить патологически измененные зоны. Обязательно выполняют или кожную Z-образную пластику, илиvпервичное закрытие дефектов, так как большие открытые раневые участки в области вульвы не следует оставлять для спонтанной грануляции и эпителизации. Если предполагается первичное закрытие, следует хорошо мобилизовать смежные участки кожи, чтобы их подшивание происходило без натяжения.

Если дефект после иссечения слишком велик для первичного закрытия, что проявляется в натяжении линии швов, следует выполнить Z-образную кожную пластику. В этом случае следует убедиться, что расстояние от точки А до точки В на Z-образном кожном лоскуте короче, чем расстояние от точки В до края дефекта, и что имеется достаточное кровоснабжение основания кожного лоскута. Важно хорошо мобилизовать все ткани, чтобы избежать любого натяжения при наложении швов по всем краям лоскута.

Пациентки, подвергшиеся Z-образной кожной пластике, лучше выздоравливают при соблюдении постельного режима в течение 7 суток. Для профилактики тромбоэмболии на обе ноги накладывают эластичные сдавливающие повязки. Первую дефекацию необходимо отсрочить путем соблюдения низкошлаковой диеты и приема ломотила (1 таблетка 4 раза в сутки в течение 7 дней).

После первичного закрытия относительно небольших дефектов пациентки могут не придерживаться постельного режима и не нуждаются в замедлении кишечной перистальтики.

МЕТОДИКА:

Широкое локальное иссечение

1

Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Промежность обрабатывают и укрывают операционным бельем. Границы вокруг очага отмеряют сантиметровой линейкой на расстоянии 2 см и маркируют раствором бриллиантовой зелени. Часто малая половая губа тоже подлежит удалению.

2

Разрез производят по границам патологически измененного участка вглубь к подлежащему слою, и удаляемые ткани приподнимают на зажиме. Патологический очаг с подлежащей тканью в пределах 2-х сантиметровой зоны полностью иссекают.

Гемостаз производят с помощью тонких зажимов и электрокаутера. Более крупные сосуды осторожно перевязывают синтетической рассасывающейся нитью (4/0,5/0). Теперь, когда видны размеры дефекта, хирург выбирает способ его закрытия.



Первичное закрытие

3

Путем острого и тупого разделения тканей производят достаточную мобилизацию прилегающих участков кожи. Важно закрыть рану без натяжения. Швы должны только фиксировать хорошо отсепарованную и смещенную ткань.

4

С помощью кишечной иглы синтетической рассасывающейся нитью 4/0 накладывают швов на подкожную клетчатку.

5

Для соединения краев кожи можно использовать методику наложения субэпидермального шва синтетической рассасывающейся нитью 4/0.
Можно также накладывать маленькие кожные скобки из нержавеющей стали и удалять их на 7—8-е сутки. Возможно наложение и других наружных швов, например, нейлоновых, которые снимают на 7—8-й день послеоперационного периода.



Z-образная кожная пластика

6

Если после удаления патологического очага остается слишком большой дефект, то его первичное закрытие может оказаться невозможным. В этом случае выполняют пластику Z-образным кожным лоскутом.

7

Размеры дефекта измеряют линейкой. Медиальный его край обычно распространяется от области клитора до задней спайки, и его длине должна быть равна длина края предполагаемого лоскута по линии, обозначенной А— Д. Важно, чтобы основание лоскута, от точки В до наружного края дефекта, было шире, чем длина лоскута. Кровоснабжение лоскута будет происходить через его основание, и, если длина лоскута превысит длину основания, его питание будет недостаточным и возможен некроз верхушки лоскута. Скальпелем выполняют разрез по краям лоскута через всю толщину кожи до подкожно-жирового слоя. Следует обеспечивать тщательный гемостаз.

8

Участок лоскута, обозначенный «а», должен быть фиксирован к вентральному краю дефекта тонким узловым синтетическим рассасывающимся швом. Этот шов надо накладывать так, чтобы он захватывал всю толщину кожи на краю дефекта и проходил через лоскут под эпителием. Затем иглу повторно вкалывают в подэпителиальный слой лоскута рядом с предыдущим выколом и проводят через всю толщу края дефекта — от подкожного слоя с выколом на кожу рядом с первым швом. Этот способ подшивания лоскута улучшает его приживление за счет меньшего нарушения кровоснабжения. Второй шов, фиксирующий участок лоскута с вершиной в точке D, накладывают в области задней спайки таким же образом. После этого участок лоскута, обозначенный С, аналогичным швом соединяют с углом ABC, образованным всем Z-образным лоскутом. Завершив наложение швов на все края лоскута, хирург может выполнить, если требуется, дополнительную коррекцию. Если возникает нежелательное натяжение тканей в какой-либо точке, его можно устранить с помощью более широкой мобилизации прилегающих участков кожи.

9

Для соединения кожного лоскута с соседними участками кожи и стенкой влагалища можно использовать различные способы наложения швов. Современные кожные скобки из нержавеющей стали отличаются своей инертностью и незначительным раздражающим действием на ткани. Их можно долго не снимать, что обеспечивает полное закрытие и заживление раны. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы могут полностью рассасываться и в целом дают лучший косметический эффект. Можно применять швы из тонкого нейлона, но их необходимо удалять после полного заживления краев раны. Пациентки, подвергшиеся большой Z-образной пластике промежности, должны соблюдать постельный режим в течение минимум 6—7 дней.

Профилактику тромбоэмболии проводят, накладывая на конечности эластичные давящие повязки. Первую дефекацию отсрочивают на 6—8 дней до заживления краев раны. Для этого назначают низкошлаковую диету и ломотил в таблетках (по 1 таблетке 4 раза в сутки).

<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

  1. ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ ШИРОКОГО ЛОКАЛЬНОГО ИССЕЧЕНИЯ КОЖИ ВУЛЬВЫ
    Начальные внутриэпителиальные неоплазии вульвы часто имеют многоочаговую локализацию. Для адекватного удаления этих очагов следует широко иссекать кожу вульвы на требуемом расстоянии 2 см от очага. При таком варианте разрезов образующийся дефект можно закрыть за счет мобилизации кожи из латеральных участков и выполнения дополнительных послабляющих разрезов, сделанных в соответствующем месте. Эта
  2. ИССЕЧЕНИЕ КОЖИ ВУЛЬВЫ С ПЕРЕСАДКОЙ РАСЩЕПЛЕННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА
    Иссечение кожи вульвы показано молодым женщинам с распространенной карциномой in situ в области вульвы. Цель операции заключается в удалении патологического очага с сохранением вульвы в функциональном отношении. Это важно для пациентки как в физиологическом, так и в психологическом отношении. Для выполнения этой задачи хирург удаляет раковый Бульварный эпителий и заменяет его расщепленным кожным
  3. РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА
    Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэктомии или других обширных операций на промежности, приводящих к большим оголяющим дефектам, первичное закрытие которых, вероятнее всего, приведет к расхождению краев раны. Простой пластики Z-образным кожным лоскутом на ножке, которая обычно дает хорошие результаты, при таких обширных дефектах оказывается
  4. ФОРМИРОВАНИЕ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА НА НОЖКЕ
    J-Образный лоскут сальника через свои необлученные сосуды помогает обеспечить кровоснабжение при формировании межкишечных анастомозов, при пластике пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей, при создании тазового дна после удаления тазовых органов и при формировании цилиндра нового влагалища. Смысл операции состоит в формировании лоскута сальника путем его отсечения от желудка, но с сохранением
  5. ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА
    Операции по созданию нового влагалища на протяжении многих лет являются общепринятыми. Mclndoe описал методику операции для случаев, когда и мочевой пузырь, и прямая кишка находятся на своих обычных местах (см. гл. 2, стр. 91). Но эта методика неприемлема для пациенток, которые подверглись полной тазовой экзентерации с последующей колоректостомией или без нее. Для таких случаев Berek и Hacker
  6. ИССЕЧЕНИЕ УЧАСТКОВ ВУЛЬВЫ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ
    Этот метод используют для удаления небольших патологических очагов в области вульвы, например остроконечных кондилом, карциномы in situ, причем его возможности постоянно технически совершенствуются. В настоящее время используются различные методы — от острого ножевого до лазерного и весьма распространенного электрохирургического иссечения. Достоинства электрохирургического способа заключаются в
  7. ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL
    Попытки хирургического лечения недержания мочи и избавления пациенток от этой неприятной проблемы имеют давнюю историю и насчитывают ряд различных методик. Одни были рассчитаны на укрепление лонно-пузырной фасции внизу уретры, другие приподнимали и фиксировали уретру к позадилонным тканям, а третьи — поднимали пузырно-уретральный угол путем его подвешивания на переднем листке влагалища прямой
  8. ПЛАСТИКА УРЕТРОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА
    Уретровагинальные свищи, как правило, являются следствием двух причин: 1) хирургической травмы во время операции передней кольпорафии; 2) акушерской травмы. Во многих случаях при существующем свище пациентки способны нормально удерживать мочу и не испытывают затруднений при опорожнении мочевого пузыря. Другие же пациентки, особенно со свищом в проксимальной трети уретры, страдают от сочетания
  9. УДАЛЕНИЕ СУБУРЕТРАЛЬНОГО ДИВЕРТИКУЛА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА
    Субуретральные дивертикулы могут обнаруживаться у пациенток, страдающих хроническими или рецидивирующими воспалениями мочевых путей. Дивертикулы могут быть врожденными или приобретенными в результате травмы уретры. Цель операции — удалить дивертикул, не сужая уретру. Эту операцию можно выполнять при дивертикулах, располагающихся в средней и проксимальной третях уретры. Дивертикулы,
  10. БОЛЕЗНИ С ВЫЯСНЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ БИОХИМИЧЕСКИМ ДЕФЕКТОМ
    К настоящему времени наследственные дефекты найдены приблизительно для 140-150 ферментов, то есть для 1-2% от числа теоретически возможных. Анализ состава ферментов, для которых известны генетические дефекты, позволяет охарактеризовать обнаруженные генетические дефекты и наметить перспективы дальнейших их поисков. Обмен любых веществ в организме складывается из двух сопряжённых процессов –
  11. Болезни с первичным биохимическим дефектом
    Болезни с первичным биохимическим
  12. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ С НЕВЫЯСНЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ БИОХИМИЧЕСКИМ ДЕФЕКТОМ
    Подавляющее число моногенных наследственных болезней – это болезни с неизвестным первичным биохимическим дефектом. Для многих из них установлены те или иные обменные нарушения в организме на уровне патологических метаболитов, однако, остаётся неясным место обнаруживаемых биохимических отклонений в патогенезе болезни или последовательность отклонений. В других случаях нет никаких сведений о
  13. ИССЕЧЕНИЕ БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
    Иссечение бартолиновой железы называется «самой кровавой из малых операций в гинекологии». Оно показано при персистировании и рецидивах абсцессов или кист бартолиновой железы. Ключом к успешному иссечению является контроль за гемостазом обильно кровоснабжаемой железы. Цель операции — полное удаление бартолиновой железы. Физиологические последствия. Двустороннее удаление бартолиновых желез
  14. ИССЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРЕДДВЕРИЯ ВЛАГАЛИЩА
    Неспецифическое воспаление желез преддверия влагалища, именуемое вульводинией, по классификации Международного комитета по изучению болезней влагалища делится на три категории: 1) вестибулит; 2) плоскоклеточный папилломатоз (дерматоз вульвы, периодический кандидоз); 3) эссенциальная вульводиния. Как правило, все пациентки имеют длительный анамнез (от 6 месяцев и более) лечения
  15. ИССЕЧЕНИЕ УРЕТРАЛЬНОЙ КАРУНКУЛЫ
    Уретральные карункулы (разрастания слизистой оболочки мочеиспускательного канала) у пациенток пожилого возраста часто сочетаются с атрофией эпителия гениталий. Они могут стать причиной хронической гематурии, инфекции и уретрита. Когда консервативное лечение эстрогенсодержащими свечами и мазями не дает эффекта, следует применять хирургическое иссечение. Патологический участок иссекают, и
  16. Реальность образно-знаковых систем
    Человечество в своей истории породило особую реальность, которая развивалась вместе с предметным миром, - реальность образно-знаковых систем. Знак- любой материальный чувственно воспринимаемый элемент действительности, выступающий в определенном значении и используемый для хранения и передачи некоторой идеальной информации о том, что лежит за пределами этого материального образования. Знак
  17. Диагностика образной и логической памяти
    Методика «Память на образы» Предназначена для изучения образной памяти. Методика применяется при профотборе. Сущность методики заключается в том, что испытуемому экспонируется таблица с 16 образами в течение 20 с. Образы необходимо запомнить и в течение 1 минуты воспроизвести на бланке. Инструкция: «Вам будет предъявлена таблица с образами. Ваша задача заключается в том, чтобы за 20 с
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com