<< Предыдушая Следующая >>

ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL

Попытки хирургического лечения недержания мочи и избавления пациенток от этой неприятной проблемы имеют давнюю историю и насчитывают ряд различных методик. Одни были рассчитаны на укрепление лонно-пузырной фасции внизу уретры, другие приподнимали и фиксировали уретру к позадилонным тканям, а третьи — поднимали пузырно-уретральный угол путем его подвешивания на переднем листке влагалища прямой мышцы живота.

Долговременное наблюдение выявило интересные статистические результаты. Большинство хирургических операций по исправлению различных форм недержания мочи имеют степень эффективности приблизительно 40-90%.

Изменить анатомию и соответственно, физиологию мочевыделения можно двумя способами. К первому относятся операции, рассчитанные на повышение внутриуретрального давления, так чтобы оно превосходило внутрипузырное и в покое, и при напряжении. Это операция по Goebell-Stoeckel, с применением лоскута широкой фасции, передняя пластика по Kelly, с формированием складки, подвешивание по Sexton и модифицированная операция по Marshall-Marchetti, при которой ткани вокруг уретры подвешивались на сухожилии. Цель других операций, например, по Marshall-Marchetti-Krantz, — устранить недержание мочи путем превращения шейки мочевого пузыря во внутриабдоминальный орган.

В нашей клинике наилучшие отдаленные результаты были получены после операции по Goebell-Stoeckel. Мы применяем эту операцию в случаях тяжелого первичного недержания мочи у пожилых, нерожавших пациенток, больных с ожирением и у пациенток с врожденным отсутствием или травматической потерей уретры, делая в этих случаях параллельную операцию по формированию уретры. Еще мы выполняем эту операцию в случаях тяжелого вторичного недержания мочи, после неудачных попыток решения этой проблемы при помощи других операций.

Цель операции — устранить тяжелое недержание мочи.

Физиологические последствия. При этой операции достигается повышение внутриуретрального давления по сравнению с внутрипузырным за счет уменьшения диаметра просвета уретры. Однако давление в уретре не должно превышать давление в мочевом пузыре в момент максимального сокращения детрузора при попытке мочеиспускания.

Предупреждение. Есть несколько моментов, на которые следует обратить внимание при выполнении операции.

1. Рассечение влагалища в области пузырно-уретрального угла должно распространяться вверх и кзади от лонной кости, до уровня мочеполовой диафрагмы, чтобы обеспечить разъединение тканей позади лонной кости только тупым способом, с помощью пальцев. Таким образом устраняется риск случайного повреждения мочевого пузыря.

2. Полосу фасции нельзя натягивать слишком туго. Она должна иметь такое натяжение, чтобы можно было легко провести изогнутый зажим между полосой фасции и пузырно-уретральным углом. Если полосу натянуть слишком туго, то пациентка будет испытывать затруднения при мочеиспускании в послеоперационном периоде.

МЕТОДИКА:

1

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обследуя ее с обезболиванием, определяют степень цистоуретроцеле.

2

Пациентку укладывают на левый или правый бок. Ее верхнюю ногу сгибают на 60° в коленном и тазобедренном суставах. Под верхнее колено следует положить подушку, чтобы бедро приняло горизонтальное положение. Двумя широкими лентами пациентку необходимо зафиксировать на операционном столе. Поверхность бедра должным образом готовят к операции. Сплошной линией намечают место первоначального разреза, а пунктирной — место иссечения участка широкой фасции.

З

Фасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие вблизи одного кольца. Край наружной трубки остро заточен для отрезания фасциального лоскута на нужной глубине.

4

Приблизительно на 4 см выше колена делают продольный разрез длиной 5 см. Разрез производят вглубь до широкой фасции. Края раны разводят маленькими крючковидными ретракторами, при этом обнажается широкая фасция.

5

Начальный участок фасциального лоскута выкраивают с помощью скальпеля, он должен быть шириной около 3 см. Рукояткой скальпеля и пальцем этот лоскут отделяют от мышцы и подкожной жировой клетчатки на протяжении 10—12 см.

6

Отсепарованный вручную отрезок фасциального лоскута пропускают через отверстие внутренней трубки фасциального распатора. На край лоскута накладывают одиночный шов нитью 2/0 и используют его в качестве держалки на случай, если лоскут окажется случайно пересеченным в глубине бедра. На край лоскута для натяжения накладывают два прямых зажима Кохера. Наружную трубку распатора надевают на внутреннюю, и они соединяются вместе посредством замка.

7

Натягивая лоскут за оба зажима Кохера, лежащих поперек его конца, распатор продвигают вперед вдоль фасции, пока не будет получен лоскут требуемой длины.
Теперь трубки разъединяют, и внутреннюю трубку резким движением удаляют из наружной, обрезая при этом дальний край фасциального лоскута.

8

Иногда полученный лоскут может оказаться слишком коротким, особенно у пациенток с ожирением. В этом случае один край лоскута складывают вдвойне и укрепляют несколькими узловыми швами проленовой нитью 2/0. С противоположного края лоскут рассекают надвое, удвоив, таким образом, его длину.

9

Разрез на бедре ушивают двухрядным швом: внутренним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 3/0, и наружным — тонкой монофиламентной нитью типа нейлона или пролена.

10

Теперь пациентка переведена в положение для камнесечения на спине. Вульва, влагалище и нижние отделы живота подготовлены к операции.

11

Малые половые губы отведены в стороны и фиксированы узловыми швами. Катетер Фолея введен в уретру и слегка подтянут, чтобы обозначить пузырно-уретральный угол.

12

Вблизи этого угла накладывают 2 зажима, и слизистую влагалища рассекают между ними продольно до лонно-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ).

13

После острой отсепаровки слизистой влагалища от ЛПШФ обычно без труда выполняют тупое пальцевое разъединение тканей по бокам уретры в глубину, до мочеполовой диафрагмы.

14

Хирург делает поперечный разрез длиной 8 см, приблизительно на 8 см выше лобковой кости.

15

Разрез производят вглубь до влагалища прямой мышцы живота, на котором затем делают два небольших косых разреза (достаточных для того, чтобы пропустить один палец).

16

Пальцем тупо разъединяют ткани, чтобы создать пространство позади лонной кости, по направлению к мочеполовой диафрагме, по бокам от уретры.

17

Через слизистую влагалища, сбоку от уретры и вверх к мочеполовой диафрагме, вводят палец. Одновременно следует ввести большой изогнутый зажим вниз через разрез влагалища прямой мышцы живота до точки соприкосновения с пальцем.

18

Затем зажим проталкивают через мочеполовую диафрагму и далее вниз наружу во влагалище. Зажимом захватывают один из концов лоскута.

19

Лоскут протягивают вверх к разрезу влагалища прямой мышцы живота и удерживают там небольшим зажимом. Аналогичные действия выполняют и с другой стороны уретры. Теперь фасциальный лоскут проведен вокруг пузырно-уретрального угла, и оба его конца выведены в разрезы влагалища прямой мышцы живота. Лоскут натягивают до такой степени, чтобы между ним и пузырно-уретральным углом можно было свободно провести зажим.

20

На этом этапе между фасциальным лоскутом и ЛПШФ в области пузырно-уретрального угла накладывают два шва синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Швы накладывают также между лоскутом и передней листком влагалища прямой прямой мышцы живота.

21

В мочевой пузырь через надлобковое отверстие вводят катетер Фолея (см. раздел 3). Рану передней брюшной стенки послойно ушивают; слизистая влагалища — узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Катетер Фолея должен функционировать 5 суток, затем его пережимают и предлагают пациентке мочиться самостоятельно.

22

На рисунке показаны результаты операции и те анатомические и физиологические изменения, которые позволяют контролировать удержание мочи. Основное изменение в анатомии — это уменьшение размеров просвета уретры в проксимальной и средней третях (см. вставку к рисунку). Удер=жание мочи достигается повышением давления в этом участке уретры по сравнению с давлением в мочевом пузыре (М.П.). С — симфиз. Важно отметить, что, в отличие от остальных операций, выполняемых в позадилонном пространстве (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Tenagho), описанная операция не превращает мочевой пузырь во внутрибрюшной орган. Она, наоборот, повышает внутриуретральное давление (ВУД) так, что оно начинает превосходить внутрипузырное давление (ВПД), кроме моментов максимального сокращения детрузора. На рисунке показана ключевая особенность операции. Если фасциальный лоскут натянуть слишком туго, то частота послеоперационных затруднений с мочеиспусканием будет превышать 30%. Эта операция не ставит цели исправления пролапса тазовых органов. Фасциальный лоскут не должен использоваться для перемещения мочевого пузыря и превращения его во внутрибрюшной орган (как при операциях Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Tenagho). Невыполнение указанных рекомендаций приводит к неоправданно высокому уровню послеоперационных затруднений мочеиспускания.

<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL

  1. РАССЕЧЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ GOEBELL-STOECKEL
    Наиболее существенным недостатком операции по Goebell-Stoeckel является затрудненное мочеиспускание в послеоперационном периоде. Чаще всего это происходит из-за того, что хирург слишком сильно натянул фасциальный лоскут, или из-за чрезмерного сокращения самого лоскута в процессе заживления. Как правило, хирурги в течение трех месяцев, прежде чем решиться на рассечение лоскута, проводят
  2. Операции при недержании (неудержании) мочи
    Неудержание мочи может быть легкой (при подъеме тяжести, кашле), средней (при небольшом напряжении) и тяжелой (в вертикальном и даже горизонтальном положении) степени. Термины «недержание» и «неудержание мочи» многими авторами отождествляются. Отдельные авторы недержанием мочи считают третью степень неудержания (спонтанное, без напряжения выделение мочи). Причинами этой патологии считаются
  3. ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
    Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка
  4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА
    Одним из основных методов лечения гинекологических раковых заболеваний является лучевая терапия. В результате облучения развиваются эндартерииты, приводящие к ишемии и склерозированию тканей малого таза, а также ректосигмовидного отдела толстой и терминального отдела подвздошной кишок. Если накопительная уростома формируется из облученного участка кишки, имеющего обычно плохую растяжимость, то
  5. Ночное недержание мочи
    У детей с органическим поражением центральной нервной системы часто отмечается энурез (ночное недержание мочи). Мочевой пузырь иннервируется парасимпатическими волокнами, которые берут начало в крестцовой части спинного мозга от третьего, четвертого и пятого поясничных сегментов. Симпатические волокна вызывают расслабление гладких мышц мочевого пузыря и сокращение внутреннего сфинктера,
  6. ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
    Широкое локальное иссечение вульвы показано женщинам с микроинвазивной карциномой или карциномой in situ в области вульвы. Цель операции состоит в удалении самой карциномы и еще 2 см здоровой кожи, окружающей патологический очаг. До выполнения операции хирург должен линейкой отмерить границы предстоящего разреза и отметить их маркером; это обеспечит уверенность в полноте объема иссекаемого
  7. ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ КОЖНО-МЫШЕЧНЫМИ И КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА
    Нефедов О.Н., Гащенко А.Д., Абоян П.И., Костюк Р.Е., Забунян Г.А., Овсиенко П.Г. Краевой онкологический диспансер №1 ДЗ Краснодарского края Актуальность: Радикальные операции, при местно-распространенном раке орофарингеальной зоны, связаны с высокой травматичностью и грубыми функциональными нарушениями, косметическими дефектами, что относит эту категорию больных к
  8. УДАЧНЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ВНУТРИТАЗОВОГО ЛУЧЕВОГО ФИБРОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПЕРАЦИИ БРИКЕРА
    Терехов О.В., Сафиуллин К.Н., Пасов В.В., Евдокимов Л.В., Бойко И.Н. Медицинский радиологический научный центр РАМН, г.Обнинск Задача исследования: Разработать оптимальные подходы в лечении поздних лучевых повреждений мочевыводящей системы. Материалы и методы: Проведено лечение двух больных с поздними осложненными циститами в сочетании с внутритазовым лучевым фиброзом и сдавлением
  9. Из-за неудачной любви у меня развилось психосома­тическое заболевание, а именно недержание мочи. Как мне понимать мою ответственность за это и как избавиться от этой болезни?
    Начните с того, что согласитесь с тем, что эта физическая болезнь послана с целью помочь вам понять, что ваша реакция на неудачную любовь неблаготворна для вас. От­ветственный человек — это тот, кто допускает и признает, что его физическая проблема вызвана его образом сущес­твования, тем, что он внутренне переживает. Недержание мочи обычно вызвано потерей контроля на физическом и эмоциональном
  10. ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
    Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удаление сочеталось с облучением. Они представляют собой источник необлученных тканей с непораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для закрытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее
  11. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА
    Для лечения пузырно-влагалищных свищей, возникающих после облучения и/или рецидивирующих после повторных попыток их закрытия, требуется неординарное хирургическое вмешательство. Таковым является пересадка островкового кожного лоскута, располагающегося на луковично-пещеристой мышце. Этот кожно-мышечный трансплантат обеспечит нормальное кровоснабжение и заживление тканей, пострадавших от тяжелого
  12. Лечение AB реципрокных тахикардии с широкими комплексами QRS
    При ПТ с предвозбуждением желудочков (антидромная и др.) основное значение для успеха лечения приобретает антероградная блокада ДП. Она становится жизненно важной для тех больных, у которых ДП путь имеет короткий ЭРП. Н. Wellens и соавт. (1980) показали, что под воздействием новокаинамида, хинидина, аймалина блокада достигается достаточно часто (в 84% случаев), если антероградный ЭРП добавочного
  13. ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА ДЛЯ СБЛИЖЕНИЯ КРАЕВ КОЖНОЙ РАНЫ ВМЕСТО ПЕРЕСАДКИ КОЖНОГО ЛОСКУТА
    В онкогинекологической практике пересадка кожного лоскута является не частой, но нужной операцией. Процессы заживления раны происходят значительно лучше, если раневая поверхность закрывается сразу, а не оставляется для открытого гранулирования в течение нескольких месяцев. В арсенале хирургов-гинекологов появился новый аппарат для сближения краев раны, который называется «sureclosure». Цель
  14. Препараты для дезинфекции и стерилизации, разрешенные для использования в ЛПУ
    Обозначение Обрабатываемых предметов: — Инструмент, Оборудование, поверхности, посуда, белье. — Эндоскопы, оптика, термолабильные изделия. — Стоматологический инструмент. — Руки, кожа и слизистые. 80" src="/files/uch_group35/uch_pgroup18/uch_uch830/image/96.gif"> В последние годы все большее распространение для обра­ботки помещений и санитарно-технического оборудования по­лучает отечественный недорогой и высокоэффективный
  15. Использование интеллект-карт для нужд менеджмента
    Интеллект-карты могут использоваться лицом, занятым в бизнесе или профессиональной деятельности, в любой ситуа­ции, в которой в ином случае потребовалась бы «линейная» запись информации. Начнем с того, что интеллект-карты могут использоваться при планировании рабочего дня (см. главу 20). Кроме того, учет всей существенной информации по имевшим место теле­фонным звонкам, деловым встречам,
  16. Использование сроков физиологической аменореи для профилактики беременности
    Физиологическая аменорея (отсутствие менструации) имеет место до периода половой зрелости, во время беременности, в послеродовом периоде и в постменопаузе. В течение аменореи отсутствует овуляция и беременность не наступает. Поэтому в периоды физиологической аменореи возможна свободная половая жизнь без предохранения. До периода полового созревания аменорея не должна использоваться для
  17. Приборы и инструменты для эндоскопических операций
    Эндоскопическая операция (от греч. endo — внутри + skopeo — смотреть) — это хирургическая операция, выполняемая с помощью эндоскопических устройств и инструментов через прокол стенок тела: брюшной стенки — лапароскопическая операция, грудной клетки — торакоскопическая и т.д. В гинекологической практике используются лапароскопический и кульдоскопический (через задний свод влагалища — кульдоскопия)
  18. Использование методик рисуночного теста для развития аутопсихологической компетентности
    Использование проективных психологических методик является, на наш взгляд, эффективным инструментом формирования аутопсихологической компетентности, так как позволяет довести до сознания обучаемого некоторые неосознаваемые особенности его индивидуально-личностных особенностей. В комплексной экспериментальной программе формирования оптимального уровня аутопсихологической компетентности работа с
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com