Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиенно-санитарно-епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

БЕЗОПАСНОСТ И ДИАБЕТИ

Екстрагениталната патология са всички соматични заболявания, които бременната жена има.



Ако тези заболявания са в етап на компенсация, тогава раждането може да протича нормално.



Проблеми, които трябва да бъдат решени, ако бременната жена има диабет:



1) въпросът за осъществимостта на бременността

2) семейно планиране на диабет



3) въпроси за контрацепция:

- при ВМС рискът от развитие на възпалителни усложнения е висок

следователно, по-добра стерилизация



Коефициентът на смъртност на бременни жени и жени при раждане в началото на 20 век е 50%, а 0,2-0,7% е майчината смъртност от диабет.

Сега честотата на диабета се увеличава, а честотата на усложненията се увеличава (рискът от тяхното развитие при диабет е 5-6 пъти по-висок, отколкото при бременни жени без диабет).



Характеризира се с висока перинатална смъртност при наличие на диабет при жените - 250-150 ppm.



Патогенезата на диабета.



При захарен диабет настъпва развитието на абсолютен или относителен дефицит на инсулин, което води до развитие на нарушения на всички видове метаболизъм.







В този случай се появяват патологични промени във вътрешните органи и тъкани:

1. хипергликемия

2. нарушение на синтеза на протеини, мазнини и въглехидрати



3. тежък оксиден стрес (генерализирана тъканна хипоксия)



Промените във вътрешните органи при всяка, дори нормална бременност, са подобни на промените, които настъпват при диабет.



По време на нормална бременност се наблюдава 10-кратно увеличение на хипофизата.



Когато това се случи:

- повишен синтез на тропични хормони

- надбъбречната активност се увеличава.



Освен това в тялото на бременната жена се появява нов ендокринен орган, плацентата, в който се синтезира голямо количество противохормонални хормони.



По този начин бременността е диабетогенен фактор.



Захарният диабет, който възниква или се открива за първи път по време на бременност, е гестационният диабет.



Появява се на 24-28 гестационна седмица.

Характерно е преходно увреденият глюкозен толеранс.

Гестационният диабет може да изчезне след бременността.



Класификация на диабета при бременни жени:



1) Гестационен диабет

- възниква в 1,5% от случаите



2) Прегестационен диабет

(т.е. захарен диабет, който една жена е имала преди бременността):

• Зависим от инсулин

• Независим от инсулин

Инсулинозависим захарен диабет - захарен диабет тип 1:



1) непълнолетен тип

- възниква в юношеска и детска възраст



2) е генетично обусловена



3) антителата към клетките на островчетата на Лангерганс се определят в кръвта



4) това е тежка форма на диабет

5) остро начало



6) се развива инсулинов дефицит

7) склонност към често развитие на кетоацидоза



8) усложнения:

• микроангиопатии

• макроангиопатия

• невропатия.



Неинсулинозависим захарен диабет - захарен диабет тип 2:



1) възниква след възраст от 30-40 години

2) често - на фона на затлъстяването



3) няма антитела срещу клетки на острови Лангерханс

4) метаболитни нарушения - незначителни



5) често пациентите правят без инсулинова терапия



6) лечение - диета терапия и лекарства за понижаване на захарта (бигуаниди)



По време на бременност при жени с неинсулинозависим захарен диабет, употребата на лекарства за понижаване на захарта е категорично противопоказано, тъй като те имат изразен тератогенен ефект.



Следователно, по време на бременност, инсулинът се използва за коригиране на неинсулинозависимия захарен диабет.



7) усложнения - съдови.

Усложнения на диабета, които напредват с развитието на бременността:



1) хипогликемична кома



2) хипергликемична кома:

- кетоацидотична кома

- хиперосмоларна кома



3) диабетна ангиопатия:

• диабетна гломерулосклероза

• ретинопатия.



Хипогликемична кома.



Има рязко понижаване на кръвната глюкоза.

Възниква, когато:

- предозиране на инсулин

- неправилен подбор на дозата инсулин



- липса на прием на въглехидрати по време на максимално действие на инсулин



Клиника.

1) бледност

2) загриженост

3) чувство на страх

4) обща слабост



5) остро чувство на глад

6) изпотяване

7) тремор

8) парестезия



9) повишена сърдечна честота

10) замъглена реч

11) афазия



12) спазми

13) замъглено съзнание

14) кома, която се развива много бързо.



Хипергликемия.



Кетоацидоза.



В кръвта се наблюдава повишаване на нивото на глюкоза, ацетон, ацетооцетна киселина, бета-хидроксимаслена киселина.

Прекомата се развива.



Клиника.

1) жажда

2) повръщане

3) сънливост

4) адинамия

5) мирис на ацетон в издишан въздух.



Ако кетоацидозата не е компенсирана, тогава тя се развива:

значителна дехидратация

- загуба на електролити

- развива се остра бъбречна недостатъчност

- остра чернодробна недостатъчност.



Кетоацидотична кома.

1. олигурия

2. меки очни ябълки

3. намален тургор на кожата

4. суха кожа и лигавици



5. намалени сухожилни рефлекси

6. адинамия

7. повишена сърдечна честота

8. понижаване на кръвното налягане



9. шумно дишане (като Kussmaul)

10. загуба на съзнание

11. кома

12. рядко - коремна болка.



Хиперосмоларна кома.



1. рязко повишаване на глюкозата

2. повишена осмоларност

3. дехидратация

4. Нормалното съдържание на кетонови тела в кръвта.

Диабетна ангиопатия



Генерализирани промени настъпват в мазевите мембрани на малки съдове, които съдържат много мукополизахариди.

Особено характерно увреждане на бъбречните гломерули.



Най-често със захарен диабет са засегнати:



1. съдове на фундус

- диабетна ретинопатия



2. съдове на бъбреците

- диабетна гломерулосклероза



3. нервни влакна и окончания

- полиневрит



Освен това са засегнати и съдовете на мускулите, стомашно-чревния тракт, кожата и други органи.



Диабетна ретинопатия.



Различават се три етапа на диабетна ретинопатия:



Етап 1:

• разширяване на ретиналните вени

• микроаневризми



Етап 2:

• кръвоизливи в ретината

• намаляване на зрителната острота

На този етап бременността вече е противопоказана.



Етап 3:

• пролиферативна ретинопатия (необратим процес)

• може да се появи отлепване на ретината и да се развие амовроза (слепота)



Диабетна гломерулосклероза.



Следните промени са характерни:

• протеинурия

• повишаване на кръвното налягане

• хиперхолестеролемия

• уремия



На фона на гломерулосклерозата се развиват тежки форми на късна гестоза.



Курсът на бременността и раждането с диабет.



По време на бременността диабетът е много лабилен.

Характерно е редуването на периоди на подобрение и влошаване на бременната жена.



Има повишена склонност към развитие на кетоацидоза и хипогликемия.



Характерно е, че плодът понася хипогликемия по-добре от кетоацидозата, при която съществува риск от смърт на плода.



Курсът на диабет през първата половина на бременността.



• хода на диабета без промени (както преди бременността) или дори подобрение на общото състояние



• това се дължи на факта, че има подобрение на поносимостта на въглехидрати поради синтеза на хорион гонадотропин



• дозата инсулин трябва да бъде намалена



Курсът на диабет през втората половина на бременността.



• курсът на диабета е лабилен



• има рязко влошаване на общото състояние, появяват се оплаквания от диабет:

- полидипсия

- полифагия

- полиурия

- сърбеж по кожата

- Появата на сърбеж в областта на гениталиите е особено характерна



• това се дължи на факта, че на 24 гестационна седмица има синтез на голям брой контраинсуларни хормони



• дозата инсулин трябва да се увеличи



Курсът на диабет в третия триместър на бременността.



• курс на диабет - подобрение на общото състояние



• това се дължи на факта, че има подобрение на поносимостта на въглехидратите поради синтеза на плодов инсулин



• плодът развива хиперинсулинизъм - хиперплазия на островчетата на Лангерханс



• дозата инсулин трябва да бъде намалена



Курсът на диабет при раждане.



Раждането е стрес, при който има увеличение на енергийните разходи, повишена работа на мускулите и се развива бърза умора.



Състояние на хипергликемия или хипогликемия бързо възниква.

При продължително раждане бременната жена развива кетоацидоза.



Затова при раждане е необходимо динамично проследяване на нивата на кръвната захар - на всеки 2 часа.



Присъствието на ендокринолог по време на раждане е задължително.





Курсът на диабет в следродилния период.



През първата седмица след раждането се наблюдава намаляване на кръвната глюкоза, но след това бързо се наблюдава повишаване на нивото му, развива се хипергликемия.



Това се дължи на факта, че в организма на майката няма фетален инсулин, следователно дозата инсулин трябва да се увеличи и пуерперата трябва да бъде прехвърлена в отделението по ендокринология.



Усложнения на бременността, възникващи на фона на диабет.

Усложнения, възникващи през първата половина на бременността:



1) Ранна гестоза

- тъй като една жена е дехидратирана, е възможно развитието на хипергликемична кома



2) Спонтанен аборт

- във връзка с развитието на ангиопатия



3) Аномалии в развитието на плода

- следователно е необходимо да се извърши скрининг ултразвуково сканиране за период от 22 седмици.



Усложнения, възникващи през втората половина на бременността:



1) Късна гестоза

са комбинирана гестоза

- развиват се в 50-80% от случаите

- характеризира се с ранно начало - след 18 седмици от бременността

- нивото на перинаталната смъртност рязко се повишава



2) Полихидрамиони

- развива се в 30-50% от случаите



- развитието му се дължи на:

а) полиурия на плода

(тъй като глюкозата има диуретичен ефект)



б) реакцията на амниона към високо съдържание

околоплодна течност

(нарушение на водния транспорт и неговото увеличаване

синтез)



3) Гестационен пиелонефрит

- развива се в 5% от случаите

- увеличена матка компресира пикочния мехур



- следователно е необходимо да се препоръча на бременните жени периодично да заемат положението на коляното и лакътя

- в допълнение, съдържанието на прогестерон се увеличава, което намалява тонуса на уретерите



- всичко това допринася за застоя на урината и с добавянето на бактериална инфекция се развива възпалителен процес в бъбречния таз и чашката



4) Кандидозен колит



5) Късен спонтанен аборт



6) Преждевременна бременност и преждевременно раждане.



Усложнения, възникващи в третия триместър на бременността:



1) Късна гестоза

2) Полихидрамиони

3) Преждевременна бременност

4) Диабетна фетопатия.



Усложнения, възникващи при раждане:



Причини:

1) Късна гестоза

2) Полихидрамниози - усложненията се развиват възможно най-често

3) Големи плодове.

Усложнения, възникващи в първия етап на раждането:

1) преждевременно изхвърляне на околоплодната течност

2) пролапс на бримки на пъпната връв, малки части от плода



3) привързване към инфекция

- развитие на хорионамнионит



4) слабост на труда

- тъй като матката е пренаселена

- хормонални нарушения



5) преждевременното отделяне е нормално

разположена плацента

- поради бързия изтичане на вода

- чупливост на кръвоносните съдове



6) хипоксия на плода



Усложнения, възникващи във втория етап на раждането:

1) Клиники тесен таз

- несъответствие на главата на плода с размера на таза, така че

като:

а) има напречен таз

б) едър плод



2) Слабост на опитите

3) Наранявания на родилния канал



4) Продължително стоене на главата на плода в една равнина



5) Остра фетална хипоксия

6) Обструкция на раждането на раменния пояс на плода



7) Висока честота на наранявания на плода:

- наранявания на главата

- периферна парализа

- фрактури на крайниците



Характерно увеличение на честотата на хирургичните интервенции:

- Цезаровото сечение се извършва в повече от 50% от случаите.







Усложнения в третия етап на раждането:

- кървене.



Усложнения, развиващи се в следродилния период:



1) Хипотонично кървене



2) Тежка хипогалактия или агалактия (липса на кърма)



3) Гнойно-възпалителни усложнения:

- ендометрит

- язви след раждане

- супурация на следоперативна рана и др.

• поради нарушения на микроциркулацията

• метаболитни нарушения



Характеристики на деца, родени от жени с диабет.



Диабетна фетопатия е комплекс от промени, които настъпват в тялото на плода под въздействието на захарен диабет, който майката има.



При диабетна фетопатия се наблюдава тройка на промените (DON):

1) дисбаланс

2) подуване

3) незрялост на плода



характеризиращ се с:

1. Висока перинатална смъртност



2. Висока честота на малформации (2 пъти по-голяма вероятност, отколкото по време на бременност без диабет)



3. Отклонения от нормалния ход на перинаталния период



4. Голямо тегло и голям размер на плода - макросомия

Ако е имало синдром на забавяне на растежа на плода, тогава може да има микросомия.

5. Характерен външен вид.



Малформации на плода, произтичащи от диабет:

1) сърдечни дефекти



2) недоразвитие на каудалния гръбначен стълб



3) spina bifidum - наличието на гръбначна херния (гръбначният мозък е отворен отзад)



4) Малформации в ЦНС



Външен вид на плода.

- Прилича на синдрома на Иценко-Кушинг.



1) прекомерно развитие на подкожни мазнини

2) голямо лице с форма на луна

3) цианоза



4) голям брой петехии по кожата на лицето и лигавиците



5) тежка хипертрихоза

- дълга коса



6) дисбалансът между размера на главата и тялото

(обиколката на раменния пояс е много по-голяма

диаметър на главата)



7) голяма маса на плода



Незрялостта на всички системи е характерна.



По време на неонаталния период:



1) закъснели, дефектни механизми за адаптация

2) често - асфиксия

3) хемодинамични нарушения



4) нарушение на циркулацията на цереброспиналната течност

- може да се развие мозъчен оток



5) липса на упражнения



6) често има склонност към хипогликемия

- това се дължи на наличието на хиперинсулинизъм в плода



В първите часове след раждането нивото на кръвната захар е 1,2-2,6 mmol / L, след което се повишава.



Ето защо е необходимо веднага след раждането да се определи нивото на захарта в кръвта и да се коригира въглехидратният метаболизъм.





Медицинска тактика за овладяване на бременността с диабет.



1) Необходимо е да се търси компенсация за диабет една година преди бременността

и през цялата бременност









2) Ранно откриване на ясно и скрито възникващи форми на диабет



- идентифициране на рискови групи за развитие на гестационен диабет:

1. обременена фамилна история

2. анамнеза за гестационен диабет



3. глюкозурия или клинични симптоми на диабет по време на бременност



4. ако нивото на кръвната захар на гладно е повече

6-8 mmol / l или нивото на глюкоза в кръвта 2 часа след хранене повече от 7,8 mmol / l, е необходимо да се следи гликемичният профил през деня:

- определяне на нивата на кръвната захар на всеки 3-4 часа - 5 пъти на ден



- определяне на нивото на захарта в 5 порции урина



5. индекс на телесна маса (телесно тегло / височина в квадрат)

• над 27 (затлъстяване)



6. история на голям плод

(теглото на новороденото е повече от 4 кг)



7. история на необяснима фетална смърт



8. полихидрамниони

9. малформации при деца

10.
малформации на плода

Превенция и лечение на усложнения на бременността.



1) Рационален избор на време и начин на доставка



2) Внимателно кърмене и лечение на новороденото



3) Организиране на ендокринологичен мониторинг на деца, родени от майки с диабет.



Тактика за управление на бременността при диабет.



Бременната жена трябва да бъде хоспитализирана най-малко три пъти (по време на критични периоди).



Първата хоспитализация.



Хоспитализацията се провежда в отделението по ендокринология при първото явяване в предродилна клиника - с гестационен период до 12 седмици.



Целта на хоспитализацията:

1. щателно изследване на бременната



2. инсталиране на подробна диагноза

- посочване на вида, тежестта и наличието на усложнения на диабета



3. Решението за възможността за поддържане на бременност



4. определяне на оптималната доза инсулин



5. провеждане на курс на превантивно лечение



Противопоказания за запазване на бременността при захарен диабет:



1) наличието на бързо прогресиращи съдови усложнения



2) наличието на диабет и при двамата родители



3) комбинация от захарен диабет с Rh несъвместимост



4) комбинация от диабет с активна туберкулоза

- тъй като процесът се влошава бързо



5) наличието на лабилен или инсулинорезистентен захарен диабет, неподлежащ на компенсация, склонност към кетоацидоза.



Превантивно лечение на диабет.



1) Витаминотерапия

- витамини С, Е

- аскорутин

- витамини от група В



2) липотропна терапия

- метионин

3) кислородна терапия.



Втората хоспитализация.



Провежда се на 24-28 седмица от бременността, първо в ендокринологичния отдел, а след това в отделението по патология на бременни жени.



В отделението по ендокринология се определя оптималната доза на инсулин.



В отделението по патология на бременността:



1) диагностика, профилактика и лечение на късна гестоза



2) определяне на състоянието на плода

3) диагностика на малформации на плода





Трета хоспитализация.



Извършва се на 32-36 бременност с цел:



1) лечение на късна гестоза

2) компенсация на диабета

3) решаване на въпроса за времето и начина на доставка.







Амбулаторно наблюдение.



Първата половина на бременността:

- 2 пъти месечно



Втората половина на бременността:

- седмичен мониторинг от акушер-гинеколог и ендокринолог.



Избор на срок и начин на доставка.



Според критериите на СЗО, доставката трябва да се извърши на 38 гестационна седмица (тоест с бременност при бременност).



Но диабетът трябва да възникне без усложнения или без сериозни усложнения.



Показания за ранно раждане (доставка за период от 36-37 седмици от бременността):

1) натоварена акушерска анамнеза

2) много осложнений беременности

3) выраженная гипоксия плода

4) диабетическая фетопатия



5) если нет условий для ежедневного мониторинга состояния плода (кардиотонография, УЗИ)



Методы родоразрешения.



1. Родоразрешение через естественные родовые пути

2. Кесарево сечение.



Родоразрешение через естественные родовые пути.



Принципы консервативного ведения родов:

1) адекватное обезболивание



2) длительность родов не должна превышать 8-10 часов



3) проведение постоянного мониторинга состояния плода и родовой деятельности

4) профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода

5) контроль за уровнем сахара в крови и его коррекция



6) профилактика кровотечения



7) профилактика развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде



8) лечение сахарного диабета после родов.



Показания к кесареву сечению при сахарном диабете:

1) акушерские показания



2) наличие сосудистых осложнений сахарного диабета, прогрессирующих во время беременности



3) лабильное течение сахарного диабета со склонностью к развитию кетоацидоза (даже если кетоацидоз развивался только один раз за всю беременность)



4) тяжелая форма позднего гестоза

5) тазовое предлежание плода

6) гигантский плод

7) прогрессирующая гипоксия плода.
<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

  1. ПРОБЛЕМА САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
    Сахарный диабет является одной из наиболее частых экстрагенитальных заболеваний у беременных. Значительный рост заболеваемости сахарным диабетом среди населения и соответствующее увеличение числа родов у женщин с этой патологией, наряду с высокими показателями перинатальной смертности и большим количеством осложнений беременности, ставят проблему сахарного диабета в ряд актуальных вопросов
  2. Сахарный диабет при беременности (О24).
    Сахарный диабет при беременности имеет столь важное значение в акушерстве, что выделен в составе 15-го класса, в то время как остальная эндокринная патология фиксируется среди экстрагенитальных заболеваний. Это обусловлено тем, что обменные и гормональные перестройки, свойственные физиологической беременности, оказывают диабетогенное влияние и повышают потребность в инсулине, особенно во II и III
  3. , Сахарный диабет и беременность
    Анатомия и физиология поджелудочной железы Поджелудочная железа расположена на задней стенке брюшной полости, позади желудка, на уровне LI—LII и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее составляет около 15 см, масса около 100 г. В поджелудочной железе выделяют головку, расположенную в дуге двенадцатиперстной кишки, тело и хвост, достигающий ворот селезенки и
  4. Течение беременности и родов при сахарном диабете.
    Несмотря на достижения в акушерской помощи больным СД, частота гестозов у этих женщин остаётся без существенных изменений. Этот факт имеет очень большое значение, поскольку при тяжелых формах гестозов значительно ухудшается исход беременности и родов для матери и плода. Перинатальная смертность при сочетании СД с гестозом достигает 38 %. Для больных СД тяжелые формы позднего
  5. Течение сахарного диабета при беременности,в родах и в послеродовом периоде.
    Развитие характерных изменений обменных процессов и состояния беременных больных СД можно условно разделить на три периода. Однако необходимо помнить, что в некоторых случаях клиническая картина может не соответствовать статистической, характерной для конкретного периода, а быть абсолютно противоположной. Первый период продолжается до 16-й недели. Он характеризуется
  6. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
    Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин.
  7. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
    Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин.
  8. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
    В последние годы проблема сахарного диабета (СД) у беременных и их потомства приобрела важное медико-социальное значение. Осложненное течение беременности и родов при СД, крайне неблагоприятное влияние этого заболевания на внутриутробное развитие плода приводят к инвалиди-зации беременных, а также к повышению частоты пороков развития, высокой перинатальной заболеваемости и смертности. Несмотря на
  9. Сахарный диабет
    Критерии диагноза сахарного диабета (Американская диабетологическая ассоциация, 1997) •????Симптомы диабета: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря в весе, повышение уровня глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л при случайном определении. •????Уровень глюкозы в плазме крови натощак (не менее 8 ч голодания) > 7 ммоль/л. •????Уровень глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л при проведении теста
  10. Резюме. Сахарный диабет в акушерстве, 2010
    Течение беременности и родов при сахарном диабете, Ведение и лечение больных сахарного диабета во время беременности, Динамическое применение ультразвуковой диагностики, Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом, Акушерская или диабетическая ситуация Тактика
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com