<< Предыдушая

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:



5. задержка частей плаценты

6. травмы мягких родовых путей



7. нарушение сократительной способности матки:

- гипотоническое кровотечение

- атоническое кровотечение



8. развитие ДВС-синдрома.





Задержка частей плаценты.

- происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.



Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.



Диагностика.



3) Осмотр материнской части плаценты:

- дефект ткани

- отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки



4) Наличие кровотечения

(поступление крови происходит снизу – в виде родника)







Врачебная тактика:

- операция ручного обследования полости матки

(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).

Травмы мягких родовых путей.



А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:

7. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде



8. Тело матки плотное



9. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения



10. Кровь – алая

11. Кровотечение непрерывное

12. Процесс свертывания крови не нарушен



Диагностика.

- осмотр в зеркалах.



Врачебная тактика:

- ушивание дефекта



Б) Разрыв матки

- характерно развитие массивного кровотечения



Диагностика.

- операция ручного обследования стенок полости матки.



Врачебная тактика:

- немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.



- При наличии значительного дефекта,

- массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,

- при повреждении сосудистых пучков

производится ампутация или экстирпация матки.



При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.



Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.





Гипотонические кровотечения.



Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.



Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.



Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:

3) Атония

- полная утрата сократимости и тонуса матки



4) Гипотония

- частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.



Гипотония.



Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.

Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.



Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.



Атония.

- это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.



Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.



Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.

Оно связано с:

3) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта



4) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.



Причины развития гипотонического кровотечения:



10. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:

• аборты

• роды

• острые и хронические воспалительные процессы в миометрии



11. Аномалии развития матки

- при которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата



12. Генитальный инфантилизм



13. Опухоли матки

- происходит замещение части миометрия опухолевой тканью



14. Рубцы на матке после оперативных вмешательств



15. Перерастяжение миометрия при:

• многоводии

• многоплодии

• крупном плоде



16. Быстрое опорожнение матки

(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)



17. Патологическая локализация плаценты

- низко расположенная плацента

- предлежание плаценты

так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента



18. Аномалии родовой деятельности:

• слабость родовой деятельности

• чрезмерная родовая деятельность

• дискоординация родовой деятельности



При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.



10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)



11) Эндокринопатии, поздние гестозы

- они приводят к формированию плацентарной недостаточности

- нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки



12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,

которое происходит при:

- маточно-плацентарной апоплексии

- эмболии околоплодными водами

- мертвом плоде



13) Травматические и болевые воздействия на организм при:

- разрыве матки

- разрыве шейки матки

- разрыве влагалища.



Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.



Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:



1 вариант.



- Кровотечение с самого начала интенсивное

- большой объем кровопотери

- матка дряблая и гипотоничная



- матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов

При этом:

- быстро прогрессирует гиповолемия

- может развиться геморрагический шок

- а затем – и ДВС-синдром.



Диагностика:

- имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.



2 вариант.



- начальная кровопотеря незначительна

- характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза



- кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические



- размеры матки непостоянны



- матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.



- процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая



- так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере



В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.



С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.


Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.



На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.





Лечение гипотонического кровотечения.



Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.



Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:

4) Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы



5) Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)



6) Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения



В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.



Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:

3) Консервативный гемостаз

4) Хирургическая остановка кровотечения



Консервативная остановка кровотечения.



К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.



Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:



8. Опорожнение мочевого пузыря

– производится его катетеризация



9. Наружный массаж матки



10. Местная гипотермия

- пузырь со льдом на низ живота

11. Метилэргометрин – 1 мл

- внутривенно струйно

- развести в 20% глюкозе или физ. растворе



12. Утеротоники:

- длительная инфузия

- простагландины 1-2 мл

- окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора



13. Простагландины

- длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента



14. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке



Последовательность обследования стенок полости матки:

- дно матки

- передняя стенка

- правая стенка

- задняя стенка

- левая стенка матки.



Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.

Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.



При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.



Хирургическая остановка кровотечения.



- выполняется надвлагалищная ампутация матки.



При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.

Перевязка сосудов:

- применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.

При этом лигируются:

- маточные артерии в области внутреннего зева

- артерии круглых связок матки

- яичниковые артерии

- артерии крестцово-маточной связки.



Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.



Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.



Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:



3) Прижатие брюшной аорты

- уменьшается кровопотеря

- развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки



Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.



Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.



4) Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод

- его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.



Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:



4. Клеммирование параметриев боковых отделов матки



5. Тампонада матки



Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.

Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:

- венозных сплетений

- мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)



6. Шов по Лосицкой

- в зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом
<< Предыдушая
= Перейти к содержанию учебника =

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

  1. Кровотечения в раннем послеродовом периоде
    Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: Группа риска: 1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом 2. Беременность, осложненная гестозом 3. Роды крупным плодом 4. Многоводие
  2. КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
    Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде: 1. задержка частей плаценты 2. травмы мягких родовых путей 3. нарушение сократительной способности матки: - гипотоническое кровотечение - атоническое кровотечение 4. развитие ДВС-синдрома. Задержка частей плаценты. - происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.
  3. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
    Кровотечение из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родоразрешения, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Кровотечения после родов могут быть вызваны различными причинами: 1)задержкой части плаценты в полости матки; 2)гипотонией или атонией матки; 3)разрывом мягких тканей родового канала; 4)нарушением функций системы свертывания крови (гипо и
  4. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
    Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа) может быть обусловлено: • задержкой части последа в полости матки; • гипотонией и атонией матки; • наследственными или приобретенными дефектами гемостаза (см. Нарушения системы гемостаза у беременных); • разрывом матки и мягких тканей родовых путей (см. Родовой травматизм матери).
  5. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (О72.1).
    Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает после рождения плаценты и объясняется главным образом гипотонической дисфункцией матки (атоническое кровотечение). Для патолого-анатомической диагностики этого тяжелого состояния необходимо тщательное изучение плацентарного ложа матки в целях исключения участков приращения плацентарных ворсин и оценки состояния маточно-плацентарных артерий,
  6. Профилактика и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
    Родовой акт у женщин всегда сопровождается потерей крови. Кровотечение связано с отслойкой плаценты в процессе третьего (последового) периода родов. После отделения плаценты и рождения последа кровотечение обычно прекращается благодаря хорошему сокращению матки и связанному с ним сжатию сосудов, а также вследствие образования в их просветах тромбов. Кровопотеря, составляющая 0,5 % массы тела
  7. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).
    Процесс свертывания крови постоянно происходит в организме, но он носит локальный, уравновешенный характер. В норме существует постоянное динамическое равновесие с фибринолитической системой. Избыточный фибриноген захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) – это патологическое состояние гемостаза,
  8. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эта патология также является фактором риска материнской смертности. Прогноз для жизни трудно предсказуем. Частота встречаемости преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,1-0,5%. В последние годы произошло увеличение частоты встречаемости данной патологии до 1,5%. Имеется
  9. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
    Кровотечение в раннем и позднем послеродовом периоде может быть обусловлено следующими причинами: - задержка частей последа (плаценты, оболочек) в полости матки, характер кровотечения описан в предыдущем разделе; - гипо- и атония матки; - коагулопатия (ДВС-синдром); - разрыв матки, шейки матки, влагалища,
  10. Кровотечение в послеродовой период
    Развивается после рождения последа (раннее) или в раз­личные дни послеродового периода (позднее). ДИАГНОСТИКА После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей отмечается кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении объё­ма кровопотери у родильницы развиваются симптомы ге­моррагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое
  11. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГИПО- И АТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
    Определить степень тяжести состояния родильницы и степень кровопотери. Состояние родильницы зависит от исходного состояния организма, от течения патологических родов. Крайне сложно установить объем кровопотери во время родов, которые протекали дома, при родах, когда процесс изгнания плода происходил в водную среду (так называемых альтернативных родах), при родах, протекавших без присутствия
  12. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
    КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ
  13. Измерение кровопотери в послеродовом и раннем послеродовом периоде
    Цель: определение физиологической, пограничной и па­тологической кровопотери. Оснащение: почкообразный лоток, градуированный цилиндр. Обязательное условие: измерение проводить только с помощью градуированного цилиндра. Алгоритм измерения Уложить роженицу (родильницу) на кровать для родов в положении «лежа на спине», ноги согнуты и разведены. Подставить почкообразный лоток под таз женщины
  14. Акушерские кровотечения
    Кровотечения всегда были и, по всей видимости, будут оставаться одной из основных проблем для практического акушерства. В структуре материнской смертности акушерские кровотечения занимают ведущее место в большинстве стран мира. Акушерские кровотечения могут возникать во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах. Под кровотечением при родах через естественные
  15. Лекции. Акушерские кровотечения., 2010
    Кровотечения в первом триместре беременности Основные причины кровотечений в первом триместре беременности Самопроизвольные выкидыши Пузырный занос Шеечная беременность Полипы цервикального канала Рак шейки матки Кровотечения во второй половине беременности Основные причины кровотечений Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной пла-центы Дифференциальная
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com