<< Предыдушая Следующая >>

Различные формы геморрагического диатеза, связанные с нарушениями системы коагуляции крови (коагулопатиями)



В главе 3 шла речь о многочисленных и разнообразных причинах кровотечений и кровоизлияний. Часть этих причин обсуждена в тех разделах глав 4, 7 и 11, которые посвящены повреждению и изменению структуры сосудистой стенки при воспалении, опухолях и патологии сосудов. Другая часть, связанная с нарушениями в системе тромбоцитов, обсуждена выше в разделе 12.7. Однако тромбоциты могут способствовать реализации еще одной группы причинных факторов геморрагических состояний — расстройств коагуляции.

Считают, что устойчивая недостаточность любого из известных факторов коагуляции (см. главу 3) может привести к кровотечению. По своему характеру кровотечение при указанной недостаточности отличается от такового при количественных и качественных тромбоцитарных нарушениях. Спонтанное появление петехий или пурпуры отмечается нечасто. Более характерны большие экхимозы или гематомы, возникающие после повреждения. Типичны также долго не прекращающиеся кровотечения при разрывах сосудов, например, травматических или происходящих после любых хирургических вмешательств. Часто отмечаются кровотечения в желудочно-кишечный и мочевой тракт, а также в крупные суставы, особенно нижних конечностей. Расстройства коагуляции могут иметь приобретенную и наследственную природу.

Приобретенные коагулопатии включают множественные аномалии свертывания крови. Недостаточность витамина К (см. главу 9) приводит к подавлению синтеза факторов коагуляции II, VII, IX, X и белка С. Поскольку в печени продуцируются практически все факторы коагуляции, тяжелые поражения этого органа способны вызвать геморрагический диатез. Кроме того, ДВС-синдром приводит к недостаточности сразу многих факторов коагуляции.

Наследственные коагулопатии, как известно из истории, были свойственны отдельным представителям правящих династий Англии и других стран Европы. Возникшие очень давно в результате браков между родственниками, они передавались по наследству потомкам в других монарших домах. На трагическом примере русского цесаревича Алексея, сына императора Николая Второго, особенно ярко видно, какую большую роль сыграли эти заболевания в истории человечества. Наследственные коагулопатии идентифицированы по отношению к каждому конкретному фактору коагуляции, они затрагивают, как правило, лишь один из них. Недостаточность фактора VIII (гемофилия А) и фактора IX (гемофилия В) передается как рецессивное заболевание, связанное с половыми хромосомами. Для большинства других наследственных заболеваний характерен аутосомный тип передачи.

Если опустить обсуждение специальных диагностических тестов для выявления недостаточности того или иного фактора свертывания крови, то природу нарушения гемостаза можно распознать с помощью учета 4 параметров: времени кровотечения, количества тромбоцитов в крови, протромбинового времени [продолжительности (в секундах) формирования свертка плазмы крови в присутствии тромбопластина и солей кальция] и тромбопластинового времени [периода формирования тромбопластина (фактора III тромбоцитов), способствующего превращению протромбина в тромбин]. На основе этих данных выделяют 4 вида коагулопатий.

Недостаточность комплекса фактор VIII — фактор Виллебранда (VIII — vWF). Качественные или количественные дефекты комплекса VIII — vWF, имеющие генетическую природу, вызывают два наиболее частых наследственных заболевания с геморрагическим диатезом — гемофилию А и болезнь Виллебранда (см. главу 3). Плазменный комплекс VIII — vWF состоит из двух отдельных белков — фактора VIII и фактора Виллебранда, каждый из которых можно отличить по функциональным, биохимическим и иммунологическим показателям. Первый компонент необходим для активации фактора X во внутренней системе (внутреннем пути) коагуляции крови (см. главу 3). Его называют либо фактором VIII, либо белком — прокоагулянтом фактора VIII. Недостаточность этого компонента дает начало гемофилии А. Посредством нековалентных связей он соединен с гораздо более крупным белком, фактором Виллебранда (vWF), который составляет 99 % массы комплекса VIII — vWF. Он не является самостоятельным белком, а существует в форме ряда полимеров, содержащих до 100 субъединиц с молекулярной массой, превышающей 20x10 Da.

Фактор Виллебранда может связываться с несколькими белками, участвующими в поддержании гемостаза: коллагеном, гепарином и мембранными гликопротеинами тромбоцитов (Gplb и Ilb/IIIa). Gplb служит главным рецептором для vWF, посредством которого vWF связывается с коллагеном и тромбоцитами. Однако самой важной функцией этого фактора является содействие адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному коллагену; vWF — один из решающих факторов в поддержании гемостаза. Его отсутствие при болезни Виллебранда приводит к геморрагическому диатезу. Кроме того, этот фактор служит переносчиком фактора VIII и стабилизирует его. Период полужизни фактора VIII в кровотоке составляет 12 ч при наличии vWF и лишь 2,4 ч в его отсутствии (например, при болезни Виллебранда). Наличие vWF оценивают с помощью иммунологических методов или так называемого теста агрегации сульфатом ристомицина. Ристомицин, используемый в лечебной практике как антибиотик, связывается с тромбоцитами in vitro и активирует на их поверхности рецепторы для vWF. Если последний способен связывать тромбоциты, то происходит их агрегация — это и есть оценочное «ядро» теста.

Оба названных выше компонента комплекса VIII — vWF кодируются разными генами и синтезируются различными клетками. Фактор Виллебранда продуцируется эндотелием (главный источник плазменного vWF) и мегакариоцитами. Его можно обнаружить также в а-гранулах тромбоцитов. Фактор VIII способны синтезировать клетки нескольких тканей, но в отсутствие паренхиматозных поражений печени основным источником этого белка являются гепатоциты. Таким образом, два компонента комплекса VIII — vWF, продуцируемые по отдельности, соединяются и циркулируют в плазме крови в виде самостоятельной единицы, содействующей коагуляции и взаимодействиям между тромбоцитами и сосудистой стенкой для обеспечения гемостаза.

Болезнь Виллебранда (vWD).
Болезнь встречается с частотой около 1 % среди наследственных видов геморрагического диатеза и характеризуется спонтанными кровотечениями из слизистых оболочек внутренних органов, избыточными кровотечениями из ран и при менорагиях, увеличенным временем кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в крови. В большинстве случаев заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, однако известны и редкие аутосомно-рецессивные варианты. Описано более 20 форм vWD, которые следует разделить на две главные группы. В 1-ю группу объединяют I и III типы, ко II группе относят II тип заболевания.

Типы I и III. Эти типы связаны с уменьшенным количеством фактора Виллебранда (vWF). Около 70 % всех наблюдений относятся к типу I с довольно легким течением и передающимся по аутосомно-доминантному типу. Что касается аутосомно-рецессивного типа III, то он связан с крайне низкими уровнями vWF и с гораздо более тяжелым течением болезни, соответственно. Он встречается значительно реже, чем тип I.

Тип II. Данный тип характеризуется качественным дефектом фактора Виллебранда и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Вследствие точковых мутаций и иногда делеций (см. главу 8) формируется аномальный vWF с дефектным полимерным набором. Крупные и средние полимеры, представляющие собой наиболее активные формы vWF, пропускаются из плазмы. Объемы кровопотерь варьируют от небольших до умеренных.

Следует отметить также, что поскольку vWF стабилизирует фактор VIII путем связывания с ним, недостаточность vWF обусловливает вторичное снижение уровня фактора VIII. Таким образом, у людей с болезнью Виллебранда имеется сложное нарушение функций тромбоцитов и системы коагуляции крови. Однако за исключением тяжелобольных, как правило гомозиготных, последствия недостаточности фактора VIII (например, гемартрозы крупных суставов), столь характерные для гемофилии, встречаются не часто.

Гемофилия А (недостаточность фактора VIII). Гемофилия А является самой частой наследственной болезнью, протекающей с сильными кровотечениями. Она развивается из-за уменьшения количества или активности фактора VIII. Этот белок служит кофактором для активации фактора X в каскаде коагуляции. Гемофилия А наследуется как Х-связанный рецессивный признак и поэтому встречается у мужчин и гомозиготных женщин. Вместе с тем и у гетерозиготных женщин описаны избыточно обильные кровотечения, вызывавшиеся, по-видимому, крайне неблагоприятной лайонизацией (инактивацией нормальной хромосомы X в большинстве клеток, см. главу 8). Поскольку около 30 % больных не имеют ни одного родственника с подобной патологией, остается допустить, что заболевание у них возникло в результате мутаций.

Гемофилия А проявляется в формах, весьма отличающихся по тяжести течения и соответствующих активности фактора VIII. При активности менее 1 % нормы проявляется тяжелая форма, 2—5 % — умеренно тяжелая, 6—50 % — легкие формы гемофилии А.

Различная степень недостаточности, отражающаяся в уровне прокоагулянта фактора VIII, обусловлена определенным типом мутации гена этого фактора. Как и при р-талассемиях, обнаружены несколько генетических поражений: делеции, нонсенсмутации, создающие стоп-кодоны, ошибки сплайсинга (см. главу 8). У больных с делениями и точковыми мутациями, создающими стоп-кодоны, фактор VIII не определяется, следовательно, они страдают тяжелыми формами гемофилии А. У отдельных лиц мутации не повреждают синтез фактора VIII, но изменяют функциональные домены. В этих случаях уровень фактора VIII при биологической оценке остается нормальным, однако сам белок неактивен. Примерно у 15 % больных тяжелой гемофилией А с низким количеством фактора VIII или отсутствием имеются антитела к этому фактору, что может затруднить применение заместительной терапии. Механизм возникновения этих антител не изучен.

Во всех случаях отчетливой симптоматики прослеживается тенденция к массивным кровоизлияниям после травм или хирургических вмешательств. Так называемые спонтанные кровотечения в наиболее крупные суставы, несущие наибольшую механическую нагрузку, приводят к гемартрозам без видимой травмы. Повторные гемартрозы заканчиваются деформациями и инвалидизацией суставов. Ни петехии, ни экхимозы для гемофилии А нехарактерны. Обычно у больных время кровотечения и количество тромбоцитов нормальные, но увеличено неполное тромбопластиновое время. Для диагностики нужна оценка содержания фактора VIII.

Для лечения гемофилии А используют вливания фактора VIII, выделяемого из плазмы крови человека. Такая заместительная терапия небезупречна и связана с риском передачи патогенных вирусов. До середины 80-х годов, т.е. до эпохи скрининга крови на ВИЧ-антитела, тысячи больных гемофилией получили концентраты фактора VIII, содержавшие ВИЧ, и многие из них заболели СПИДом. В настоящее время такая угроза в развитых странах исключена, но возможность передачи возбудителей других неопознанных инфекций остается. Немало сделано для осуществления такой заместительной терапии, при которой будет использован рекомбинантный фактор VIII, полученный с помощью клонированного гена.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса, недостаточность фактора IX). Синоним «болезнь Кристмаса» возник по имени первого обследованного больного, но не в связи с Рождеством (англ. Christmas). Тяжелая степень недостаточности фактора IX представляет собой заболевание, клинически не отличимое от гемофилии А. Более того, оно тоже наследуется как Х-связанный рецессивный признак и может протекать бессимптомно или с кровоизлияниями. Примерно у 14 % больных фактор IX обнаруживается, но в нефункциональном состоянии. Как и при гемофилии А, время кровотечения нормально, а неполное тромбопластиновое время увеличено.

<< Предыдушая Следующая >>
= Перейти к содержанию учебника =

Различные формы геморрагического диатеза, связанные с нарушениями системы коагуляции крови (коагулопатиями)

  1. Патология свертывающей системы крови (коагулопатии)
    Коагулопатии бывают наследственными и приобретенными. Наследственные коагулопатии – это заболевания, обусловленные дефицитом факторов VIII и IX, являются наиболее распространенными наследственными коагулопатиями (более 95% случаев). Дефицит факторов VII, X, V, XI составляет до 1,5%; дефицит других факторов (XII, II, I, XIII) встречаются крайне редко (в единичных
  2. 79.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ГЕМОФИЛИЯ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ.
    Гемм-кие диатезы – формы паталогии, х-ся склонностью к повышенной кровоточивости. Классиф: 1). наследственные (гемофелии, б-нь Виллебранда) , приобретенные (тромбоцитопении). 2). По патогенезу: А). Обусловленные нарушениями свертываемости кр., стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом. Б). Обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопении). В).Обусловленные
  3. Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния
    Шифр по МКБ-10 D65 - D69 Диагностика При установлении диагноза Обязательная Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, пульс, АД, анамнез, тщательное физикальное обследование, состояние кожных покровов, суставов Лабораторные исследования: гемоглобин, ПТВ (ПТИ), АЧТВ, тромбоциты, фибриноген, продукты деградации фибрина, D – димеры Дополнительная (по показаниям) Лабораторные
  4. ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ
    К ним относятся гипергликемия и гипогликемия. Чаще всего медики встречаются с гипергликемией (содержание глюкозы в крови выше 6,1 ммоль/л). Гипергликемия (hyperglicaemia; греч. hyper – чрезмерное повышение, увеличение чего-либо + греч. glykys – сладкий + греч. haima – кровь) возникает в результате действия следующих факторов: • Алиментарная – развивается при избыточном поступлении
  5. Геморрагические диатезы
    ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (ГД) - группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим проявлением которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм. Повышенная кровоточивость может быть: 1) основным проявлением заболевания (например, тромбоцитопениче-ской
  6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
    4 механизма гемостаза: 1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Связан с тромбоцитами. Их функция прежде всего ангиотрофическая, им принадлежит ведущая роль в поддержании нормальной резистентности и функции микрососудов. Они являются естественными кормильцами сосудистой стенки; если эндотелиальные клетки не получают тромбоцитарной подкормки, то наступает дистрофия, сосудистая стенка начинает
  7. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
    — группа приобретенных или наследственных заболеваний, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость. Основные клинические проявления При тромбоцитопенической пурпуре основными симптомами заболевания являются кожные геморрагии и кровотечения из слизистых оболочек. Симптомы жгута и щипка обычно положительные. Кожные геморрагии возникают спонтанно или после
  8. Кровотечения при геморрагических диатезах
    Гемофилия Гемофилия — наследственно обусловленное заболева­ние, при котором имеется дефицит VIII, IX или XI факто­ров свертываемости крови. Симптомы: • обильные и длительные кровотечения при травмах; • кровоизлияния в крупные суставы; • подкожные, внутримышечные’ гематомы; • боли в суставах и мышцах; • гематурия; • желудочно-кишечные кровотечения; • анемический синдром (слабость,
  9. Заболевания центральной нервной системы, связанные с различными видами недостаточности, интоксикации и лучевой терапии
    Витаминная недостаточность. Витаминные дефициты являются довольно частой причиной неврологических заболеваний. Последствия таких поражений, однажды возникнув, часто остаются навсегда. Несмотря на то что витаминные дефициты могут развиваться у лиц, в прочих отношениях здоровых, они все же встречаются в основном у людей с нарушениями питания или пищеварения. Недостаточность тиамина (витамина В1).
  10. Нарушения коагуляции
    1. Какие нарушения коагуляции возникают у пациентов со злокачественными опухолями? Нарушения гемостаза — частые причины тяжелого состояния и гибели у животных и людей, страдающих раком. Условно эти нарушения можно разделить на следую­щие категории: • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром); • фибринолиз, обусловленный опухолевым процессом; • нарушение функции
  11. РАСТЕНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ (МНОЖЕСТВЕННЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ)
    Донник— Melilotus (рис. 31). Одно- или двулетнее бобовое растение. При растирании между пальцами издает резкий специфический запах. Стебель прямой, ветвистый. Цветки белые или желтые. Наиболее распространенными видами являются донник желтый, или лекарственный, с желтыми цветками и донник белый с белыми цветками, который часто культивируется как кормовое растение. Оба эти вида донника довольно
  12. Патология системы коагуляции
    Причины нарушений гемокоагуляции •????Врожденные: — гем офилия А; — гем офилия В; — болезнь Виллебранда; — афиброиногенем ия; — дефицит V фактора свертывания крови; — дефицит XIII фактора свертывания крови; — врожденные геморрагические телеангиоэктазии; — дефицит протеина С; — дефицит антитромбина III. •????Приобретенные: — дефицит витамина К; — лекарственно
  13. Семиотика нарушений в лейкоцитарной системе крови.
    Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции при разнообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма. Безудержная пролиферация лейкоцитов (лейкемия) по типу злокачественного опухолевого процесса или болезненная недостаточность содержания лейкоцитов могут выступать и как самостоятельные заболевания. Лейкоцитоз Общим лейкоцитозом называется содержание лейкоцитов всех
Медицинский портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com