Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Медицинска паразитология / Патологична анатомия / Педиатрия / Патологична физиология / Оториноларингология / Организация на здравна система / Онкология / Неврология и неврохирургия / Наследствени, генетични заболявания / Кожни и полово предавани болести / Медицинска история / Инфекциозни заболявания / Имунология и алергология / Хематология / Валеология / Интензивно лечение, анестезиология и интензивни грижи, първа помощ / Хигиена и санитарен и епидемиологичен контрол / Кардиология / Ветеринарна медицина / Вирусология / Вътрешна медицина / Акушерство и гинекология
основен
За проекта
Медицински новини
За автори
Лицензирани книги по медицина
<< Предишна Следващ >>

Кристално отложени артропатии



Вътре-ставни отлагания на кристали са свързани с много остри и хронични промени в ставите. Ендогенните кристали, причиняващи патологични промени, са кристали от мононатриев урат (соли на пикочна киселина), калциев пирофосфат дехидрат и основен калциев фосфат (хидроксиапатит). Екзогенните естерни кристали на кортикостероиди, талк, полиетилен и метилметакрилат също могат да причинят увреждане на ставите. Силикон, полиетилен и метилметакрилат се използват в изкуствени стави (протези), а най-малките фрагменти от такива протези, които се натрупват при продължителна употреба и износване на изкуствен материал, могат да доведат до артрит и недостатъчна функция на протезата. И ендо-, и екзогенните кристали причиняват ставни заболявания чрез включване на механизми, медиирани от цитокини и водещи до разрушаване на ставния хрущял.

Подагра и подагрозен артрит. Подаграта е много честа, отразява последните етапи от развитието на цяла група заболявания, при които се появява хиперурикемия (повишена пикочна киселина в кръвта). Заболяването се проявява в преходни атаки на остър артрит, причинени от кристализация на урати в и около ставите. Развива се хроничен подагричен артрит, уратът се отлага в ставите и други области. На тези места се образуват тофузи (огнища на уплътняване, в случая подагрозни възли). Повечето пациенти с хронична подагра (макар и не всички) също страдат от подагра (уратна) нефропатия. Смята се, че хиперурикемията е необходимо, но не и единствено условие за развитието на подагра. Повече от 10% от хората, които живеят в западните страни, имат признаци на хиперурикемия, но подаграта се среща при по-малко от 0,5% от хората. Плазмените нива на урат над 7 mg / 100 ml се считат за повишени. Той надвишава степента на насищане на плазмата с урати при нормална телесна температура и pH на кръвта.

Има два вида подагра: първична подагра, при която основният метаболитен дефект остава неизвестен или подаграта е главното следствие на известен дефект; вторична подагра (10% от случаите), при която е известна причината за хиперурикемия или заболяването не е основната клинична проява на метаболитно разстройство. Пикочната киселина е белтъчен компонент на азотната плазма и краен продукт на обмяната на пуринови основи. Пурините се синтезират по два механизма: чрез директен синтез от не-нови прекурсори de novo; косвено, когато свободни пуринови бази, производни на разцепване на нуклеинова киселина с ендо- или екзогенен произход се използват повторно. Във втория случай се включва хипоксантин гуанин фосфорибозил трансфераза. Недостигът на този ензим води до увеличаване на синтеза на пуринови нуклеотиди чрез образуване de novo и, следователно, до увеличаване на производството на пикочна киселина. Пълно отсъствие на ензима се наблюдава при редкия X-свързан синдром на Lesch-Nyhen (виж глава 8), наблюдаван изключително при мъжете. Този синдром се характеризира с хиперурикемия, тежки неврологични разстройства с умствена изостаналост и понякога подагрозен артрит. По-малко тежките варианти на дефицит на този ензим също могат да причинят хиперурикемия и подагрозен артрит с незначителни неврологични разстройства, но такива варианти са редки. По-голямата част от случаите на подагра са от първичен тип, при който метаболитният дефект, който стои в основата на повишеното ниво на пикочна киселина, не е известен.

Клиничният ход на подаграта има 4 етапа: безсимптомна хиперурикемия; остър подагрозен артрит; междинен продукт; хроничен с образуването на тофус. Асимптоматична хиперурикемия се открива при мъже по време на пубертета и при жени след менопаузата. След значителен период от време острият подагрозен артрит се проявява под формата на неочаквана атака на болезнена болка в ставите, придружена от локална хиперемия, топлина в засегнатата област и силна болка. Независимо от това, симптомите, показателни за генерализиране на процеса, с изключение на малка температура, са нехарактерни за подагра. По-голямата част от първите атаки на болестта са моноартикуларни по своя характер. Освен това при 50% от всички пациенти е засегната I метатарзофалангеална става. По-късно около 90% от пациентите претърпяват остри атаки в следните стави: задната част на стъпалото, глезена, петата, коляното, китката, междуфаланговата и лунарната. Нелекуваният остър подагрозен артрит може да продължи няколко часа, дни и дори седмици. Но постепенно настъпва пълното разрешаване на процеса и настъпва безсимптомният междинен етап на заболяването. Въпреки факта, че някои пациенти никога не имат втори пристъп на заболяването, повечето пациенти все още изпитват втори пристъп след няколко месеца (или години). При липса на адекватна терапия пристъпите се появяват на по-кратки интервали и често придобиват полиартикуларен характер. С течение на годините процесът вече не достига пълна разделителна способност и приема формата на инвалидизираща хронична подагра с тофус. Средно, като се започне от първата остра атака, отнема около 12 години. В последния стадий на заболяването се откриват характерни периартикуларни костни ерозии, причинени от отлагания на кристали и загуба на ставно пространство. Прогресирането на патологията води до тежък процес на осакатяване. Често по-нататъшните тежки промени се основават на хипертонията. Признаци за увреждане на бъбреците (виж по-долу) се появяват под формата на бъбречна колика, причинена от преминаването на пясък и камъни. Приблизително 20% от пациентите с хронична подагра умират от бъбречна недостатъчност.

Много фактори играят роля за превръщането на безсимптомната хиперурикемия в първична подагра. Ние изброяваме някои от тях: възрастта на пациентите и продължителността на хиперурикемия - подаграта рядко се развива до момента, в който продължителността на хиперурикемията достигне 20-30 години; генетично предразположение - в допълнение към добре дефинираната U-свързана аномалия на хипоксантиновата гуанинова фосфорибозилтрансфераза (виж по-горе), първичната подагра протича с мултифакториален тип наследяване (глава 8) и следователно има семеен характер; тежки форми на хроничен алкохолизъм; затлъстяване; приемане на определени лекарства (като тиазиди); токсични фактори, свързани с експозиция на олово и предразполагащи към оловна подагра.

Централният механизъм в патогенезата на артрита е отлагането на мононатриеви уратни кристали вътре в ставите.
Синовиалната течност е за него много по-лош разтворител от плазмата. Следователно, с хиперурикемия, насищането на ставната течност с урати става твърде високо, което е особено характерно за периферните стави (например глезена). При продължителна хиперурикемия микротофусът на урат се появява в синовиоцитите и ставния хрущял. Тогава някои неизвестни фактори (вероятно травма) инициират отделянето на кристали в синовиалната течност. Следва каскада от събития. Благодарение на свойствата си, освободените кристали осигуряват хемотаксис и активират комплемента. Формират се компонентите на С3 и С5а, което води до натрупване на неутрофили и макрофаги в ставите и синовиалните мембрани. Кристалната фагоцитоза индуцира отделянето на токсични свободни радикали и левкотриени. Когато неутрофилите умират, се отделят лизозомални ензими. Макрофагите и синовиоцитите отделят много медиатори - интерлевкини-1, -6 и -8, фактор на туморна некроза-а, които допълнително засилват възпалителния отговор и увеличават увреждането на ставните структури. Така се развива остър артрит, който обикновено отшумява в рамките на няколко дни или седмици, дори ако не се лекува.

Повтарящите се пристъпи на остър артрит водят до развитие на хроничен артрит и образуване на тофузи в възпалените синовиални мембрани, периартикуларна тъкан и други места. С течение на времето се развиват тежки хрущялни увреждания и ставна дисфункция. Остава неясно защо хроничният артрит, въпреки големия брой кристали в тъканите на ставите, протича безсимптомно за период от няколко дни до няколко месеца.

Добре дефинираните морфологични промени в подагра включват: остър артрит; хроничен артрит с образуването на тофус; наличието на тофус в различни тъкани; подагра нефропатия.

Острият артрит се характеризира с тежка неутрофилна инфилтрация на синовиалната мембрана и голям брой левкоцити в синовиалната течност. Мононатриевите уратни кристали често се намират в цитоплазмата на неутрофилите, както и в тъканта на синовиалната мембрана, където се намират под формата на малки струпвания. Тези дълги тънки кристали са с форма на игла, но не придават двустранно пречупване. В синовиалната мембрана се определя оток и венозен застой, както и разпръснати лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. Когато скоростта на кристализация намалява и много кристали се разтварят, ефектите на острия артрит отшумяват.

Хроничният артрит с образуването на тофус се появява поради многократно отлагане на уратни кристали по време на атаки на остър артрит. Уратът може да инкрустира ставни повърхности изобилно и да образува забележими отлагания в синовиалната мембрана. Синовиалната мембрана претърпява хиперплазия, фиброза и се сгъстява поради възпалителна инфилтрация и образуване на панус, който унищожава подлежащия хрущял. В тежки случаи това води до периартикуларна ерозия на костите. Тогава се развива фиброзна или костна анкилоза с частична или пълна загуба на ставната функция.

TPfups (плътни маси, огнища на уплътняване) са характерен признак на подагра. Те се формират от големи струпвания от уратни кристали, заобиколени от струпвания на макрофаги, лимфоцити и гигантски клетки, като чужди тела, които са в състояние напълно или частично да абсорбират кристални маси. Тофусът може да се появи в ставния хрущял, както и в периартикуларните лигаменти, сухожилията и меките тъкани, включително торбичките на ултраларния процес и патела, калканното сухожилие и ушната мида. По-рядко те се намират в бъбреците, носния хрущял и кожата на върховете на пръстите, дланите и ходилата. Повърхностно разположен тофус може да доведе до големи язви на кожата.

Подагра нефропатия (виж глава 18) включва: отлагане на кристали мононатриев урат в стромата на медулата, понякога с образуването на тофузи; утаяване във вътрешността на тубулите от свободни кристали пикочна киселина; образуването на камъни от соли на пикочната киселина (особено при пациенти с повишена екскреция на пикочна киселина). Могат да се появят вторични усложнения, като пиелонефрит, особено в случаите, когато урати водят до запушване на пикочните пътища.

Отлагане на кристали на калциев пирофосфат. Това заболяване, известно като псевдогаут и хондрокалциноза, е едно от най-често срещаните заболявания, при които в засегнатите стави се образуват кристали. Това отлагане на кристали се появява след 50 години и с възрастта честотата нараства до 30-60% при хора, навършили 85-годишна възраст [по данни на Cotran RS, Kumar V., Collins T., 1998]. Не са установени расови или полови различия. Има 3 вида хондрокалциноза: спорадична (идиопатична), вродена и вторична. Последното се свързва с предишни увреждания на ставите, хиперпаратиреоидизъм, хемохроматоза, хипомагнезиемия, хипотиреоидизъм, охроноза и захарен диабет. Условията, водещи до образуването на кристали, не са напълно ясни. Те могат да включват промени в активността на ензимите на хрущялната матрица, които участват в образуването и разграждането на пирофосфата. В резултат на това се получава натрупването на пирофосфат и окончателната му кристализация с калций. Първо, кристалите се отлагат в ставния матрикс, менисци и междупрешленните дискове, а с увеличаване на отлаганията те могат да се освободят от заобикалящата тъкан и да влязат в ставната кухина. Кристалите образуват бели, кредовидни и разпадащи се отлагания, които се определят в хистологичните препарати като овални синьо-виолетови (базофилни) маси. Отделните кристални частици със слаба двуподлъжнялост достигат 0,5-5 микрона в най-големия диаметър.

Хондрокалцинозата често протича без симптоми. Въпреки това се развива остър, подостър или хроничен артрит, който имитира други заболявания, като остеоартрит или ревматоиден артрит. Включването в патологичния процес на ставата може да отнеме период от няколко дни до няколко седмици. Заболяването може да бъде моно - или полиартикуларно. По-често се засягат коленните стави, китката, както и ставите на лакътя, раменете и глезените. В резултат на това приблизително 50% от пациентите развиват значителни ставни заболявания.

<< Предишна Следващ >>
= Преминете към съдържанието на учебника =

Кристално отложени артропатии

  1. Етиология на артропатията artjculatio cuvіtі
    Считаме за целесъобразно да посочим следните основни причини за артропатия в изследваната област: • функционално претоварване на опорно-двигателния апарат в периода на интензивен растеж на кученцата; • асинхронен растеж на костите на предмишницата по време на онтогенезата; • нарушение на фосфор-калциевия баланс при хранене на кученце; • генетични
  2. Отлагане (съхранение) на мазнини.
    Има два механизма за съхранение на мазнини; тяхното улавяне (триацилглицериди) от плазмата и липогенезата - синтез на мазнини от други източници, по-специално глюкоза. Мастната тъкан е вид самозареждаща се акумулаторна батерия, тя постоянно участва в метаболизма. В състояние на покой, след хранене, в мастните клетки (адипоцити) глюкозата се трансформира в мастни киселини и триглицериди
  3. УРАТИ АМОНИЙ И АМОРФИЧНИ УРАТНИ КРИСТАЛИ
    Характеристики Амониеви уратни кристали (наричани още амониев биурат) обикновено се намират в леко кисела, неутрална или алкална урина. Обикновено са с жълт или жълтеникав цвят, сферична форма с дълги неправилни издатини (така наречената бодлива ябълка) (фиг. 43-51). Соли натрий, калий, магнезиев урат могат да се утаяват под формата на аморфни образувания в кисела урина
  4. КРИСТАЛИ НА АТЛАС
    ATLAS
  5. Тирозин Кристалурия
    Тирозиновите кристали се намират като огнеупорни, безцветни или жълти иглени кристали, подредени в групи (фиг. 42). При хората те се срещат при тежки чернодробни заболявания. {foto41} Фиг. 42. Микрография на иглени кристали в уринарната утайка на куче. Кристалите с игла могат да се състоят от тирозин, калциев сулфат, натриев урат, ампицилин или радиоконтраст
  6. КРИСТАЛУРИЯ НА ЛЮКИН
    Левциновите кристали обикновено се появяват като големи жълти или кафяви сфери с радиално концентрично наслояване (Фигура 31). Такива сфери обаче може да не са чисто левцинови, тъй като беше съобщено, че кристали от чист левцин наподобяват шестоъгълни плочи. При хората кристалите на левцин показват тежко чернодробно заболяване. Значението на левциновите кристали за котки и кучета е добро
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Минералите, които се утаяват в урината, често образуват кристали с характерна форма, което помага за идентифицирането им. Познаването на минералния състав на кристала има диагностична, прогностична, терапевтична стойност. Микроскопската оценка на кристалите в урината обаче дава само приблизителна представа за техния състав, тъй като процесът на образуване, растеж и разтваряне на кристал се влияе много
  8. КРИСТАЛУРИЯ НА ХИПУРНА КИСЕЛИНА
    Кристалите от хипурова киселина са безцветни, продълговати образувания с различни размери. Обикновено те имат шест страни, които са свързани чрез заоблени ъгли. Тези кристали отново привлякоха вниманието на ветеринарните лекари поради възможната им връзка с отравяне с етиленгликол при кучета и котки. Въпреки това, в последните проучвания на котки и кучета с отравяне с етиленгликол, кристали в урината
  9. КРИСТАЛУРИЯ НА КАЛЦИЙСКИЯ КАРБОНАТ
    Калциевият карбонат може да кристализира в урината на коне, зайци, кози, като образува големи жълто-кафяви или безцветни сфероиди с радиално напрежение или малки кристали с кръгла, овална или дъмбелова форма (фиг. 2 и 3). При кучета и котки тези кристали обикновено не се намират. Ако в урината се открие кристал с дъмбел, тогава това е по-скоро калциев оксалат монохидрат. Фиг.
  10. Уратна нефропатия
    Хората с хиперурикемични заболявания имат три вида уратна нефропатия. Остра нефропатия на пикочната киселина. Възниква, когато кристали от пикочна киселина се утаяват в бъбречните канали, главно в събирателни епруветки, което води до запушване на нефроните и развитие на остра бъбречна недостатъчност. Този вид нефропатия се среща по-често при пациенти с левкемия и лимфоми, които са претърпели
  11. Уратна нефропатия.
    Уратната нефропатия (остра и хронична) е заболяване, което се развива в резултат на отлагането на кристали от соли на пикочната киселина в лумените на тръбите или в интерстициума. Уратната нефропатия обикновено се проявява клинично в две форми: остра бъбречна недостатъчност или хронично интерстициално заболяване. Всяко състояние, свързано с повишаване на нивата в урината, може да доведе до уратна нефропатия.
  12. ХОЛЕСТЕРОЛ КРИСТАЛУРИЯ
    Характеристики Кристалите на холестерола обикновено са големи, плоски, правоъгълни плочи с характерни прорези в ъглите (фиг. 24). Под лека микроскопия те са безцветни и прозрачни. При поляризованном свете наблюдаются различные блестящие цвета. Интерпретация У людей холестероловые кристаллы обычно связаны с массивным разрушением ткани и с нефротическим синдром и хилурией (наличие лимфы в
  13. КРИСТАЛЛУРИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
    Особенности Кристаллы мочевой кислоты часто встречаются желтого или желто-коричневого цвета различных форм. Наиболее характерная форма - алмаза или ромбической пластины с концентрическими кругами (рис. 57-61). Также они могут встречаться в виде розеток, состоящих из нескольких агрегированных кристаллов мочевой кислоты. Иногда они встречаются как ромбические пластины с одним или несколькими
  14. Уратная нефропатия
    У лиц с гиперурикемическими заболеваниями встречаются три вида уратной нефропатии. Острая мочекислая нефропатия. Она возникает при выпадении кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах, в основном в собирательных трубках, что приводит к обструкции нефронов и развитию острой почечной недостаточности. Этот тип нефропатии чаще встречается у больных лейкозами и лимфомами, подвергшихся
  15. Патология обмена пуринов. Подагра
    Главный клинический синдром, вызванный расстройством пуринового обмена – это подагра. Под подагрой понимают гетерогенную группу нарушений пуринового метаболизма, проявляющихся выраженной гиперурикемией, приступами артрита (как правило, моносуставного характера), отложением кристаллов моногидрата мочекислого натрия в тканях (подагрические шишки – tophi urici), уратурической нефропатией и
Медицински портал "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com